מפרצת קרועה בבית החזה ובבטן: סיכויי הישרדות, טיפול

מערכת הלב וכלי הדם, שבה זורם נוזל ארגמן (דם), התומכת בכדאיות גוף האדם כולו, מורכבת מהלב ומכלי דם רבים בגדלים שונים. הגדול שבהם הוא אבי העורקים. באבי העורקים נמדד לחץ הדם המרבי, ואם דפנות כלי הדם נחלשות, הופכות פחות אלסטיות, הדבר גורם למתיחת יתר בלתי הפיכה שלהם עם היווצרות מפרצת. המפרצת עצמה עשויה שלא להתבטא במשך זמן רב, ולא להפריע לחייו הרגילים של אדם, אך יש לדעת שבמקרים מסוימים, עלולה להתרחש דיסקציה או קרע של מפרצת אבי העורקים, וזהו מצב מסכן חיים ביותר הדורש עזרה מקצועית מיידית של מנתח כלי דם.

מידע שימושי מתחום האנטומיה

בהקשר לאמור לעיל, הביטוי "קרע באבי העורקים או מפרצת שנוצרה עליו" נשמע מפחיד. לכן, אין זה מפתיע אם הקורא מתעניין בשאלה היכן נמצא אבי העורקים, מהו, וכן מהי מפרצת ואילו גורמים יכולים לעורר את קרעתו.

מערכת הדם האנושית מתחילה באיבר שרירי חלול, המתכווץ בקצב, ופועל כמשאבה. איבר זה נקרא הלב ומטרתו להבטיח זרימת דם רציפה המספקת חמצן וחומרים מזינים לכל איברי האדם.

כלי דם גדולים המתקשרים עם הלב מחולקים לעורקים וורידים. הראשונים מנקזים דם מהלב, האחרונים אחראים על אספקת דם לאיבר המרכזי של מערכת הדם. העורק האנושי הגדול ביותר הוא אבי העורקים, שהוא חלק מהמחזור הדם הסיסטמי, המספק דם לכל הגוף, בעוד שהקטן אחראי רק על אספקת הדם למערכת הריאות.

את אבי העורקים, היוצא מהחדר השמאלי של הלב והוא מעין המשך שלו, ניתן להשוות לצינור משאבה. עורק גדול זה ארוך מאוד ומשתרע לאורך כל גוף האדם.

נהוג להבחין בין 3 חלקים עיקריים של אבי העורקים:

• עולה (מקורו בחדר השמאלי של הלב ויוצא מהחלק המורחב הנקרא הבול),
• קשת אבי העורקים (מתחילה איפשהו בסנטימטר השביעי של כלי הדם, בעלת צורה מעוקלת),
• יורד (באזור החוליה החזי הרביעית הקשת הופכת לקו ישר).

אבי העורקים העולה מוסתר מאחורי גזע הריאה, העורק שמתחיל את מחזור הדם הריאה הקטן, ומכוסה על ידי קרום הלב. קוטר העורק בחלק זה הוא כ-2.5-3 ס"מ.

באזור הצומת בין הסחוס הצלעי השני לעצם החזה (עצם החזה הראשית), אבי העורקים מצטמצם ל-2 ס"מ ולובש צורה של קשת, פונה מעט שמאלה ואחורה. בהגיעו לחוליה הרביעית של בית החזה, הוא יוצר מצר קטן, ולאחר מכן מיקומו הופך כמעט אנכי.

אבי העורקים היורד מחולק בתורו לשני חלקים:

• אזור בית החזה, הנמצא בחלל החזה במדיאסטינום האחורי,
• אזור הבטן, הנחשב להמשך של אזור בית החזה ומתחיל בגובה חוליית בית החזה ה-12.

החלק הראשוני של אבי העורקים החזי ממוקם במיקום הקדמי-שמאלי של הוושט. לאחר מכן, באזור החוליה השמינית, הוא מתכופף סביב הוושט בצד שמאל וזורם לאורך הדופן האחורית של הוושט.

תחילתו של החלק הבטן נחשבת לפתח אבי העורקים של הסרעפת. צולל לתוך פתח זה, אבי העורקים משתרע עד לחוליה המותנית הרביעית.

לאורך אבי העורקים, מתפצלים ממנו ענפים בגדלים שונים - עורקים. בחלק העולה, אלו הם העורקים הכליליים הימניים והשמאליים. באזור קשת אבי העורקים, הם מתחילים:

• גזע הברכיוצפלי, אשר בתורו מתחלק לעורק התרדמה הימני ועורק התת-בריחי הימני,
• עורק התרדמה המשותף השמאלי ועורק התת-בריחי.

החלק היורד מחולק לחלק החזי, שם מתחילים העורקים הבין-צלעי, הקנה ועורקים רבים אחרים, ולחלק הבטן. מהחלק הבטן עולים הדברים הבאים:

• גזע הצליאק, אשר לאחר כמה סנטימטרים מתחלק לעורקי הקיבה השמאליים, הכבד המשותף והטחול,
• כלי דם מזנטריים האחראים על אספקת הדם למעיים וללבלב,
• עורק הסרעפת התחתון, המספק את הסרעפת ואת בלוטות יותרת הכליה,
• עורק האדרנל,
• עורקים מותניים,
• עורק הכליה.

באזור חוליות המותניות 4-5, החלק הבטני של אבי העורקים מחולק לשני חלקים (ההתפצלות שלו מתרחשת): עורקי הכסל המשותפים הימניים והשמאליים, שהמשכם הם עורקי הירך.

היחלשות דפנות כלי הדם הגדולים שחווים לחץ דם מקסימלי יכולה להתרחש בכל חלק של אבי העורקים או בעורקים המתפצלים ממנו. מתיחה יתר של דפנות אבי העורקים מובילה לכך שהם נחלשים ונוטים לקרע באזור זה. קרע של מפרצת של אבי העורקים או עורקים המתפצלים ממנו מסוכן בכל מקרה. אך הפרוגנוזה במקרה זה תלויה בגורמים רבים: מיקום המפרצת, צורתה וגודלה, ומידת הנזק לדפנות העורקים.

מפרצת והשלכותיה

מפרצת של אבי העורקים ועורקים גדולים אחרים נקראת בדרך כלל קטע שבו כלי הדם עובר שינוי פתולוגי בצורה ובגודל. בקטע זה נוצרת התרחבות חריגה עם עלייה בלומן של כלי הדם העורקי. אבחנה של מפרצת נעשית במקרה של עלייה בלומן של כלי הדם פי 2 או יותר.

מבחינים בין מפרצת בצורת כישור לבין מפרצת שקלית. צורת הציר נצפית כאשר יש בליטה מפושטת של דפנות העורק לאורך כל קוטרו. צורת השקלית של מפרצת מאופיינת בהופעת בליטה כזו באזור מוגבל של כלי הדם וצורתה דומה לשק הבולט מצד העורק.

לאבי העורקים, כמו לכל כלי הדם, דופן בת שלוש שכבות. תחת לחץ דם, בנוכחות גורמי סיכון לנזק לאבי העורקים, שתי השכבות הבודדות של כלי הדם וכל שלוש השכבות עלולות להיקרע. במקרה הראשון, מדובר על דיסקציה של אבי העורקים. בדרך כלל, מצב כזה נצפה במקום של מפרצת והמפרצת נקראת דיסקציה.

מפרצת היא בליטה פתולוגית של דפנות אבי העורקים, שיכולה להיות נרכשת או מולדת. הגורמים למפרצות נרכשות הם:

• פתולוגיות דלקתיות של דופן כלי הדם הנגרמות על ידי גורם זיהומי (דלקת אבי העורקים, המתפתחת על רקע עגבת, שחפת, זיהומים לאחר הניתוח),
• שינויים ניווניים ברקמות אבי העורקים (טרשת עורקים של כלי הדם, פגמים במבנה דופן אבי העורקים המתעוררים לאחר ניתוח כלי דם),
• נמק אבי העורקים המדיאלי (פתולוגיה שסיבותיה אינן ידועות, המתבטאת ביצירת חללים ציסטיים (מוקדים נמקיים) בשכבה הפנימית של דופן אבי העורקים),
• נזק מכני ופגיעה בכלי הדם הגדול ביותר

מפרצות מולדות יכולות להופיע בפתולוגיות תורשתיות כגון תסמונת מרפן, תסמונת אהלרס-דנלוס, חוסר אלסטין מולד ופתולוגיות אחרות של רקמת החיבור שממנה מורכבים כלי הדם.

יש לציין כי הסיכון למפרצת גבוה יותר בקרב אנשים עם לחץ דם גבוה (יתר לחץ דם עורקי) ונטייה תורשתית. מעשנים וחובבי משקאות אלכוהוליים נמצאים בסיכון. באשר להעדפות מיניות, פתולוגיה זו שכיחה יותר בקרב גברים. והיא נמצאת לרוב בקרב אנשים מבוגרים (60 ומעלה).

מפרצת קטנה עצמה עלולה לא לגרום לתסמינים כלשהם עד שהיא גדלה ומתחילה לדחוס איברים סמוכים. לאחר מכן אדם מתחיל לחוות כאב בעוצמה משתנה, בנוסף מופיעים תסמינים המצביעים על בעיות באיברים הדחוסים. אם המפרצת ממוקמת באזור החזה, מופיעים שיעול וקשיי נשימה, הקול הופך צרוד, והכאב ממוקם בעצם החזה, הגב והצוואר. אם המפרצת ממוקמת בבטן, אדם חש כאב באזור האפיגסטרי, כמו גם תחושה של נפיחות ובחילה חזקים. הוא עלול להיתקל בגיהוקים, בעיות במתן שתן ועצירות.

זהו מצב לא נעים, אך לא המסוכן ביותר. הסכנה הגדולה ביותר היא קרע במפרצת אבי העורקים. אך במקום זה דפנות כלי הדם הן הכי פחות עמידות, ולכן שלמות אבי העורקים בדרך כלל מתפרקת באזורים כאלה. סיבוך זה של מפרצת נחשב מסכן חיים ומטופל בניתוח בלבד.

ההערכה היא שקרע באבי העורקים באזור החזה קודם לריבוד של דפנות כלי הדם, כאשר רק השכבות הפנימיות נוטות לקרע. אך בחלק הבטני של אבי העורקים, קרעים מתרחשים ברוב המקרים באופן בלתי צפוי, וכל 3 השכבות של דופן אבי העורקים ניזוקות. במקרה זה, מתרחש דימום חמור, וברוב המכריע של המקרים החולים מתים. ניתן לומר כי מפרצת באבי העורקים הבטני היא מצב שעלול להיות מסוכן מאוד הדורש טיפול גם בשלבים המוקדמים של ההתפתחות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה, מפרצות בצורת כישור נוצרות לרוב. יתר על כן, ב-37 אחוז מהמקרים, בליטות כאלה מתרחשות בחלק הבטני של כלי הדם. מעט פחות, מפרצות מאובחנות בחלק העולה של אבי העורקים (כ-23 אחוז). אזורים פתולוגיים על הקשת והענף היורד של העורק הגדול ביותר מזוהים בפחות מ-20% מהמקרים. הרבה פחות, מפרצות מאובחנות באזור עורקי המפשעה והירך.

קרע של מפרצת אבי העורקים הפורצת מאובחן בתדירות גבוהה הרבה יותר מאשר נזק למפרצת שדפנותיה שלמות. ברור שדופן תלת-שכבתית יכולה לעמוד בעומסים גבוהים יותר מאשר כזו שבה השכבה הפנימית או שתיהן, השכבה הפנימית והאמצעית, ניזוקה. מפרצת פורצת, שהיא קרע לא שלם של דופן אבי העורקים, היא בעלת הסיכון הגבוה ביותר לקרע ואת הפרוגנוזה הגרועה ביותר.

המסוכן ביותר נחשב לקרע של אבי העורקים באזור הבטן, בעל מהלך חמור יותר וקשיים מסוימים באבחון.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון לקרע של מפרצת בכל כלי דם גדול כוללים:

• טרשת עורקים של כלי הדם, מכיוון שהיווצרות רובד כולסטרול על דפנות העורקים הופכת אותם לפחות אלסטיים,
• לחץ דם גבוה, הגורם להיווצרות מפרצת ובהמשך מגביר את המתח באזור זה עוד יותר,
• שינויים פיזיולוגיים הקשורים לגיל, כלומר בלאי של רקמות שונות בגוף,
• מחלות מולדות של רקמת חיבור, וכתוצאה מכך נצפית חוסר התפתחותה, מה שאומר שהיא אינה יכולה לבצע ביעילות את הפונקציות שהוקצו לה,
• פתולוגיות דלקתיות של כלי הדם, אשר מחלישות בנוסף את הרקמות הפנימיות של דופן כלי הדם (עגבת מתקדמת, למשל, יכולה לעורר התפתחות של תהליך דלקתי כרוני בעורקים, וזה מגביר את הסיכון לפגיעה בקירות עם הלחץ הקל ביותר),
• היווצרות מוגברת של פקקת, מכיוון שפקקת קשה יותר תפעיל לחץ גבוה יותר על דופן המפרצת מאשר דם נוזלי (ופקקות נמשכות פשוטו כמשמעו לתוך חלל המפרצת, שם הן מצטברות לאחר מכן, מה שמקטין את החלל ומגביר את הלחץ על הדפנות החלשות)
• אלכוהוליזם ועישון (הרגלים רעים אלה יוצרים עומס גבוה על הלב, מעלים את לחץ הדם ובהתאם, יכולים להפוך לגורם סיכון לקרע בדפנות הלב וכלי הדם)
• מחלות אוטואימוניות ואנדוקריניות המובילות להרס מהיר של כלי דם (לרוב, קרעים באבי העורקים מתרחשים אצל חולי סוכרת, במיוחד אם הפתולוגיה משולבת עם טרשת עורקים בכלי הדם, האופיינית לסוכרת).

יש לציין שכל עומס מוגבר על הלב יכול לעורר קרע בדפנות אבי העורקים. השפעה שלילית כזו על הלב יכולה להיגרם על ידי:

• רגשות חזקים ולחץ,
• פעילות גופנית מוגזמת (במקרה של מפרצת, אפילו מתח מתון ומוגבר קלות על כלי הדם מספיק לעתים קרובות כדי לגרום להם לקרע בנקודת התורפה),
• הריון ולידה (במקרה זה, לא רק הלב, אלא גם איברים אחרים של האישה חווים לחץ מוגבר, לכן, נשים הרות עם פתולוגיות קרדיווסקולריות נרשמות בנפרד, בעוד שמפרצת יכולה להיווצר הן לפני ההתעברות והן בחודשים ובימים האחרונים של ההריון, וקרע בזמן הלידה),
• עודף משקל, השמנת יתר, חוסר פעילות גופנית, אשר משפיעים לרעה על הלב וכלי הדם, ומחלישים אותם בהדרגה.
• פגיעות בחזה ובצפק (לדוגמה, מפרצת אבי העורקים נקרעת לעתים קרובות בתאונות דרכים כתוצאה ממכה חדה בעמוד ההגה או במהלך קטטה, כאשר המכה נופלת באזור בו עוברים חלקים שונים של אבי העורקים). אם המכה חזקה, אפילו חלק שלם של כלי הדם עלול להיקרע. במקרה זה, כל 3 שכבות אבי העורקים ניזוקות בדרך כלל, מה שמוביל למותו של הקורבן.

מדוע נוצרים מוקדים פתולוגיים, אשר הופכים לאחר מכן לגורם סיכון לקרע בדופן אבי העורקים? הפתוגנזה של תהליך זה מבוססת על רב-גורמיות. תהליכים דלקתיים וניווניים ברקמות, היווצרות רובד כולסטרול על הדפנות ופגיעות טראומטיות גורמים לשינויים פתולוגיים במבנה דופן כלי הדם.

שינויים מבניים וגיאומטריים בסיבים של קולגן ואלסטין המרכיבים את קרום כלי הדם מובילים להרס בלתי מורגש של דפנות העורקים, ולכן אין זה מפתיע שכאשר הם נמתחים, הם אינם יכולים לחזור למיקומם הרגיל. יחד עם זאת, צורת הדופן שניזוקה בעבר אינה ניתנת לתיקון טבעי, אלא עשויה בהחלט להתקדם, כלומר גודל המפרצת עשוי לגדול בהדרגה, וככל ששטח הנזק בכלי הדם גדול יותר, כך הסיכון לקרע שלו גבוה יותר, וכך קשה יותר להציל את חייו של המטופל.

קוטר המפרצת הוא ביחס ישר ללחץ על דפנות כלי הדם ולכוח הקריעה. בקוטר מפרצת של פחות מ-5 ס"מ, הסיכון לקריעת דופן מתקרב ל-1%, בעוד שמפרצת של שבעה סנטימטרים מגדילה את הסיכון לקריעת רקמה ל-30 אחוז או יותר.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

פתוגנזה

ההערכה היא כי הופעת מוקד של מתיחה פתולוגית של דופן כלי הדם היא בעצמה אחד מגורמי הסיכון העיקריים לקרע באבי העורקים, משום שבמקום זה הרקמה הופכת דקה יותר ופחות אלסטית, כך שהיא עלולה להיקרע עם כל עלייה בלחץ עליה. ברור כי הגורמים לקרע באבי העורקים יהיו קשורים קשר הדוק לגורמים הגורמים להופעת המפרצת עצמה, המתרחשת לרוב באזור של מתח מוגבר של דפנות כלי הדם.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תסמינים של מפרצת אבי העורקים קרועה.

יש לציין שאדם אפילו לא יכול לחשוד בפתולוגיה כמו מפרצת אבי העורקים במשך זמן רב, מכיוון שתסמינים בולטים של המחלה מופיעים בדרך כלל כאשר האזור הפתולוגי מגיע לגדלים גדולים ומתחיל להשפיע לרעה על עבודתם של איברים אחרים. אבל קרע במפרצת לא יכול להתקיים ללא תסמינים.

הסימנים הראשונים לקרע באניוריזמה נחשבים לכאב בעוצמה גבוהה. עם זאת, מיקום הכאב עשוי להשתנות בהתאם למיקום המפרצת. מפרצת קרועה באבי העורקים החזי תופיע לראשונה בהתקפי כאב באזור עצם החזה, בעוד שהתסמין עשוי להקרין לגב, לכתפיים או לצוואר, ופחות לעתים קרובות לבטן, לגפיים העליונות והתחתונות.

מצב דומה נצפה עם קרע של מפרצת של אבי העורקים העולה, קשתו או החלק היורד שלו.

לרוב, במקרה זה, לא מדובר בקרע מוחלט, אלא במפרצת ניתוחית, שתסמיניה נחשבים ל:

• כאב נודד (תסמונת כאב עם לוקליזציה קשה לקביעה, הנגרמת על ידי דימום לתוך החלל שבין קרומי אבי העורקים), הם נצפים לאורך מהלך היווצרות ההמטומה),
• טכיקרדיה (דופק מהיר, השונה בגפיים העליונות והתחתונות),
• תנודות בלחץ הדם, תחילה עלייה ואז ירידה,
• תסמינים נוירולוגיים הנגרמים על ידי איסכמיה של המוח וחוט השדרה (היחלשות שרירי מחצית הגוף, ירידה ברגישות או שיתוק של הגפיים), פגיעה בתודעה, סחרחורת, נזק לעצבים היקפיים,
• הופעת קוצר נשימה,
• קול צרוד,
• חולשה והזעה חמורות,
• צבע עור חיוור או כחלחל,
• היווצרות בצקת וכו'.

במקרים חמורים של דליפת דם מחוץ לאבי העורקים, עלולים להתפתח הפרעת דם, איסכמיה של שריר הלב, אי ספיקת לב וטמפונדה לבבית.

אם דיסקציה של המפרצת מתרחשת באאורטה היורדת של בית החזה או באבי העורקים הבטני, עלולים להופיע תסמינים של אי ספיקת כליות חריפה, איסכמיה של איברי העיכול או הגפיים התחתונות.

קרע של מפרצת בטנית מאופיין בכאבי בטן. התמונה הקלינית של פתולוגיה זו מאופיינת בתסמינים של בטן חריפה: כאב חמור באזור זה ומתח של דופן הבטן. לרוב מדובר בקרע מוחלט של קרומי אבי העורקים עם תסמינים אופייניים:

• הופעת כאב חריף ובלתי נסבל באפיגסטריום (אם הקרע התרחש בחלק החזי של אבי העורקים, מיקום הכאב יהיה שונה),
• סחרחורת קשה עד לאובדן הכרה ותרדמת,
• בחילות עם התקפי הקאות,
• יובש של רירית הפה,
• צבע עור כחלחל,
• הדופק חלש, דמוי חוט,
• זיעה קרה,
• נשימה כבדה, לסירוגין,
• קצב הלב מוגבר,
• נצפית ירידה חדה בלחץ הדם, ועלולה להתרחש קריסה.

עוצמתם ומיקומם של תסמיני קרע באנוריזמה של אבי העורקים מושפעים ממיקום הפגיעה בשלמות הרקמה ומגודל ההמטומה שנוצרת. קרע באבי העורקים הרטרופריטונליים מאופיין בכאב חמור ומתמשך בבטן ובגב התחתון. ככל שההמטומה גדולה יותר, כך היא לוחצת יותר על גזעי העצבים. זה גורם לתסמונת כאב בלתי נסבלת שלא ניתן להקל עליה באמצעות משככי כאבים.

אם קרע ברקמת כלי הדם התרחש בחלק העליון של אזור הבטן או בחלק היורד של אבי העורקים החזי, הכאב עלול להקרין ללב, בדומה לתמונה הקלינית של מפרצת לבבית קרועה. התפשטות ההמטומה לאזור האגן תגרום לכאב לא רק באזור המותני, אלא גם באזור המפשעה, חיץ הנקבים. הקרנה לירך אפשרית.

לדוגמה, קרע של מפרצת בעורק הטחול היוצא מאבי העורקים הבטני, עם קרע רטרופריטונאלי, מתבטא בכאב במחצית השמאלית של הבטן ובגב התחתון. היווצרות המטומה עוצרת במידה מסוימת את הדימום, אך מלווה בהופעת חבורות בצד, בבטן, בירכיים ובמפשעה (בהתאם לגודל והיקף ההמטומה). חולים חווים ירידה בלחץ הדם וסימני אנמיה. תסמינים מהבטן במקרה זה אינם כה עזים, דבר המקושר לכמות קטנה של דם הזורמת מאבי העורקים (לא יותר מכוס אחת).

דליפת דם לחלל הבטן מלווה בהתפתחות של קריסה, אובדן הכרה, זיעה קרה, עור חיוור, דופק חלש ותסמינים מסוכנים אחרים, בעוד שכאב מורגש בכל רחבי הבטן. חדירת דם מהעורק למערכת העיכול מלווה בכאב בקיבה, במעיים או בלבלב. במקרה האחרון, הכאב יהיה בעל אופי חגורתי.

תסמינים של קרע מפרצת תוך-צפקית בולטים יותר, הם מלווים בהתפתחות של הלם דימומי וביטויים של דימום פנימי. יש נפיחות קשה וכאבי בטן, הדופק הופך תכוף אך חלש מאוד, העור חיוור, מכוסה בזיעה קרה. התמונה הקלינית עשויה להידמות לדלקת חריפה של התוספתן או דלקת הצפק. בנוסף, הפתולוגיה מאופיינת בתסמין שצ'טקין-בלומברג, כאשר הכאב מתעצם בעת לחיצה והסרה של היד מהבטן.

התסמינים של קרע תוך-צפקי מתפתחים במהירות, ולכן בדרך כלל לא נותר זמן לאמצעי אבחון.

אם מפרצת של אבי העורקים נקרעת לתוך הווריד הנבוב, נצפית התקדמות הדרגתית של התסמינים: חולשה, קוצר נשימה, דופק מהיר, כאבים בבטן ובאזור המותני, נפיחות המתפשטת לחלק התחתון של הגוף ולרגליים. בצפק ניתן לחוש בקלות אזור פועם; האזנה תראה את הופעת הרשרוש הסיסטולי-דיאסטולי מעליו.

קרע של מפרצת אבי העורקים או עורקים גדולים המתפצלים ממנו יכול להתרחש גם בתריסריון או באיברים אחרים במערכת העיכול. במקרה זה, סימפטומים של דימום במערכת העיכול ניכרים: צואה שחורה הנוצרת מתערובת של דם ותוכן מערכת העיכול, הקאת דם, קריסה מהירה (ירידה חדה בלחץ הדם). תסמונת כאב הממוקמת באזור האפיגסטרי אינה מכרעת כאן, אם כי לא ניתן לכנות כאבים אלה חלשים.

חשוב להבין כי מפרצת, אשר לרוב ממוקמת באזור כלי דם גדולים עם לחץ דם גבוה, יכולה להיווצר גם בעורקים קטנים יותר המתפצלים מהאבי העורקים. לכן, עורקי הכסל מתפצלים מהחלק הבטני של אבי העורקים, ועוברים בצורה חלקה לאזור הירך. באזור זה, מפרצת אינה מתרחשת לעתים קרובות כל כך, וקרע של מפרצת בעורק הירך יכול להיחשב לפתולוגיה נדירה. אך זה אפשרי, כפי שמעידים התסמינים הבאים: כאבים ברגליים, נימול בגפיים התחתונות, התכווצויות, תחושת קור בכפות הרגליים ועור לבן בכפות הרגליים, הופעת כיבים מדממים וחבורות באזור דופן הבטן הקדמית, מפשעה, חולשה, ירידה בלחץ, טכיקרדיה.

למרות העובדה שעורק הירך אינו כלי דם גדול כמו אבי העורקים, דימום במקרה של קרע שלו יכול להיות חמור למדי, ומוקדי נמק ונמק עשויים להופיע במקום ההמטומה.

טפסים

כבר ציינו כי קרע במפרצת אבי העורקים יכול להתרחש בכל מקום בכלי דם גדול זה, ומיקום הקרע קובע את הפרוגנוזה לא רק של בריאות, אלא גם של חיים. לעתים קרובות, רופאים משתמשים בסיווג פשוט, המחלק את אבי העורקים לשני חלקים גדולים:

• קרע/דיסקציה של אבי העורקים העליון (הפרוקסימלי) או החזי,
• קרע/דיסקציה של אבי העורקים התחתון (דיסטלי) או הבטני.

כפי שאנו רואים, רופאים שוקלים 2 סוגים של נזק לדופן אבי העורקים הנחשבים מסכני חיים:

• קרע מוחלט, כאשר שלמות כל שכבות דופן כלי הדם שבורה והדם זורם מחוץ לעורק,
• קרע או דה-למינציה לא שלמים עם נזק ל-1-2 שכבות פנימיות וחדירת דם לחלל שבין שכבות כלי הדם.

על פי הסיווג של מנתח הלב האמריקאי מייקל דה-בייקי, ניתן לראות נזק לא שלם לדפנות אבי העורקים מנקודת מבט זו:

• דיסקציה של דפנות אבי העורקים בו זמנית בחלקים העולים והיורדים (צורה כללית או סוג 1)

• קרע של הקרומים הפנימיים של כלי הדם, הממוקם בעיקר בחלק העולה ובקשת של אבי העורקים (סוג 2),
• דיסקציה ממוקמת באאורטה היורד (סוג 3).

הסיווג של סטנפורד מתחשב רק ב-2 סוגי חבילות:

• דיסקציה של אבי העורקים העולה (סוג A),
• קרע של הקרומים הפנימיים של כלי הדם באזור הקשת והחלק היורד (סוג B).

מכיוון שדופן אבי העורקים מורכבת מרקמת חיבור בת שלוש שכבות, הקרע שלה נחשב להפרה רציפה של שלמות השכבות, החל מהשכבה הפנימית וכלה בחיצונית, שהיא האחרונה להיקרע. הפגיעה בשכבה הפנימית מובילה לכך שהדם מתחיל לדלוף לחלל בינה לבין השכבה האמצעית. רכיבים בודדים של הדם ולחץ מוגבר מתחילים להרוס את השכבה האמצעית, שגם היא עלולה להינזק, ולשחרר דם הלאה לחלל שבין תת-האנדותל לקליפה החיצונית. הריבוד מתעצם ובסופו של דבר השכבה החיצונית אינה יכולה לעמוד בפניה, אשר, כמו האחרות, נקרעת, והדם יוצא מעבר לאבי העורקים.

כל השלבים הללו מתרחשים בזה אחר זה, אך המרווח ביניהם עשוי להשתנות. אדם עם אבי העורקים הפורק עלול למות בדקות הראשונות לאחר הקרע או לחיות עם פתולוגיה זו במשך מספר שנים.

יש סיווג שלבים, או ליתר דיוק צורות של קרע באבי העורקים:

• צורה חריפה, כאשר מתרחש שינוי עוקב בשלבי הקרע במהלך היומיים הראשונים. כמעט ואין תקווה שאדם ישרוד עם צורה זו של קרע, שכן 9 מתוך 10 חולים אפילו לא מספיקים להגיע לבית החולים (מוות מתרחש בבית או בדרך למוסד רפואי).
• צורה תת-אקוטית. משך שינוי השלבים של דיסקציה של אבי העורקים במקרה זה יכול להגיע ל-2-4 שבועות, מה שנותן לאדם זמן מה לזהות את המחלה ולבקש עזרה.
• צורה כרונית. במקרה זה, הקרעים קטנים ויש פער גדול בין שלבי הדה-למינציה. התהליך יכול להימשך בין מספר חודשים למספר שנים, מה שמאפשר להציל את חייו של אדם בעזרת ניתוח, שהוא הכרחי ללא קשר לצורת המחלה.

ניתן לומר שככל שהשלבים משתנים מהר יותר, כך הסיכוי של אדם לשרוד קטן יותר. במכה חזקה בלב או בבטן, למשל, במהלך תאונת דרכים או קטטה, אבי העורקים נקרע כל כך מהר שהקורבן יכול למות תוך מספר דקות עקב דימום חמור.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

סיבוכים ותוצאות

אם תכה חזק ברגל או בזרוע, תיווצר עליהן המטומה גדולה, אשר כואבת מאוד בעת לחיצה ומתנפחת עקב דימום באזור זה. אם החבורה קטנה, היא אינה מהווה סכנה מיוחדת, אך המטומה גדולה, הגדלה בהדרגה, יכולה להוות בעיה חמורה, הכרוכת בנמק רקמות, התפתחות של תהליכים מוגלתיים מתחת לעור והגבלת ניידות הגפיים.

כאשר שלמות הרקמה נפגעת, הדם מתחיל לזלוג החוצה, וככל שזה יימשך זמן רב יותר, כך המטופל ירגיש גרוע יותר. אפילו עם דימום קל, אנו מנסים תחילה לעצור את הדימום.

מצב זהה נצפה גם עם מפרצת קרועה באבי העורקים, אך חשוב להבין שהאבי העורקים אינו כלי דם היקפי, שקוטרו אינו משמעותי, ולחץ הדם בו גבוה בהרבה. כלומר, לא מדובר בדימום קטן, אלא בדימום חמור, כאשר כ-200 מ"ל או יותר של דם מצטברים בחללים הפנימיים.

דיסקציה של אבי העורקים כשלעצמה לא תמיד מובילה לדימום חמור, אך ישנן הפרעות במחזור הדם שעלולות בסופו של דבר להוביל לאוטם שריר הלב איסכמי או שבץ מוחי. העובדה היא שמפרצת יוצרת תנאים להיווצרות קרישי דם, אשר בתורם יכולים לסתום כלי דם, ולמנוע את זרימת הדם הנושא חמצן לרקמות הגוף. והמוח והלב הם הראשונים לסבול מהיפוקסיה. הפרעות איסכמיות הופכות את רקמות האיברים לחלשות ולא מסוגלות לבצע את תפקידיהן.

לעיתים קרובות, כלי דם קטנים יותר, האחראים בדרך כלל על תזונה ונשימה של רקמות הגפיים התחתונות, נחסמים. הרגליים מתחילות לקפוא לעתים קרובות יותר, הסיכון לכוויות קור ולהתפתחות תהליכים כיביים עולה.

חדירת הדם בין שכבות דופן אבי העורקים גורמת גם לתהליכים נמקיים ברקמות, המחלישים אותן ומובילים לקרע, הנחשב לסיבוך שכיח למדי ומסוכן ביותר.

חדירת דם לחלל החזה או הבטן גורמת לתוצאות לא נעימות. במקרה הראשון, מתרחשת דחיסה של רקמת הריאה ותזוזה של איברי המדיאסטינום, אי ספיקת נשימה גוברת, והסיכון להלם דימומי הנגרם מדימום פנימי עולה. דם קרוש גורם להתפתחות של תהליכים מוגלתיים בפלאורה. חזה דם נחשב למצב חירום שיכול להוביל למותו של המטופל.

חדירת חומרים ונוזלים שונים, כולל דם, לחלל הבטן הופכת לגורם סיכון להתפתחות תהליכים מוגלתיים-דלקתיים שם. דלקת הצפק היא אחד המצבים המסכנים ביותר לחיים עבור אדם, שיכול להסתיים במהירות במוות. במיוחד אם יש אובדן דם חמור עם ירידה בלחץ וסימנים חריפים של אנמיה. זו הסיבה שקרע במפרצת תוך בטנית נחשב למצב המסוכן ביותר, שברוב המקרים מסתיים במותו של המטופל.

מסתבר, שלא משנה איך מסתכלים על זה, מפרצת קרועה באבי העורקים לא חולפת ללא עקבות, ומותו של אדם הוא עניין של זמן אם לא יינתן לו סיוע בזמן. ומוטב שסיוע זה יינתן בשלב היווצרות המפרצת, ולא כאשר מאובחן קרע בקרומיה.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

אבחון של מפרצת אבי העורקים קרועה.

מפרצת כשלעצמה היא מצב שעלול להיות מסוכן, אשר מגביר את הסיכון לקרע ברקמות של כלי הדם הגדול ביותר פי כמה. לכן, ככל שיתגלה מוקדם יותר קטע מתוח פתולוגי כזה של דופן כלי הדם, כך גדלים הסיכויים למנוע את קרעו.

מפרצת באבי העורקים היא מצב שניתן לאתר הן במהלך בדיקה שגרתית (לדוגמה, במהלך אסימפטומטי) והן כאשר מטופל פונה לטיפול רפואי עקב כאבים בלב או באפיגסטריום במהלך צילום רנטגן של בית החזה והבטן. מפרצת באבי העורקים העולה יכולה להתגלות במהלך אקו לב טרנס-תוראקלי או טרנס-ושטלי, ובאבי העורקים היורד - באמצעות אולטרסאונד דופלר של כלי בית החזה או חלל הבטן.

טומוגרפיה ממוחשבת בתהודה מגנטית ואאורטוגרפיה מסייעות להבהיר פרמטרים שונים של המפרצת. האחרונה, למרות שנחשבת לשיטה פולשנית, מאפשרת לזהות את מיקום החלק הראשוני של הקרע, להעריך את אורך החלק המנותק, הפרעות שונות במבנה כלי הדם המובילות לדיסקציה של רקמות דופן אבי העורקים, את גודל החלל ופרמטרים חשובים אחרים מבחינה אבחנתית. בעוד שטומוגרפיה מאפשרת לקבוע את כיוון הדיסקציה, את מעורבות ענפי אבי העורקים בתהליך ואת מצב מסתם אבי העורקים.

אבל אם, ברוב המקרים, מטופלים מגיעים ברגל כדי לאבחן מפרצת אבי העורקים תקינה וניתחת, אז כשהיא נקרעת, האדם מובא בדרך כלל באמבולנס, ונהלי האבחון מתבצעים ישירות על שולחן הניתוחים.

משימתו של הרופא במקרה זה היא להעריך את מיקום הקרע ואת גודל ההמטומה בהקדם האפשרי על מנת להחליט על תוכנית הטיפול הנוסף. במקרה זה, הדמיה ממוחשבת ותהודה מגנטית, בדיקת אולטרסאונד, לפרוסקופיה, אאורטוגרפיה ושיטות זמינות אחרות מגיעות לעזרה. העובדה היא שכאשר אבי העורקים נקרע, כל דקה חשובה, ולכן לעתים קרובות לא נותר זמן להסיע חולים למרכזים המצוידים בציוד MRI ו-CT.

ברור שתלונותיו של המטופל ועורו החיוור לא יספיקו כדי לבצע אבחנה ראשונית. במהלך המישוש, הרופא עשוי לזהות דחיסה פועמת בצפק, דבר המצביע על נוכחות של מפרצת באבי העורקים הבטני (אם כי לא תמיד מורגשת פעימה). האזנה לקולות הלב תראה נוכחות של אוושות סיסטוליות בהשלכה של החלק המורחב של אבי העורקים. בדיקות דם יצביעו על סימנים של אנמיה.

אבחון אינסטרומנטלי מאפשר לרופא לראות את חשדותיו ולהעריך את מידת הסכנה בהם. לפיכך, אנגיוגרפיה באולטרסאונד מאפשרת הערכה ויזואלית של גודל המפרצת, מיקום הקרע וגודל ההמטומה ליד אבי העורקים. בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית, ניתן להעריך לא רק את מיקום וגודל הקרע, אלא גם את הקשר שלו לעורקים שונים המתפצלים מכלי הדם הגדול ביותר, שהוא אבי העורקים, ולהבדיל בין המטומה ישנה לחדשה. נוכחות של קרע תצוין גם על ידי תזוזה של איברים סמוכים ביחס לאבי העורקים.

סריקת מחשב או דימות תהודה מגנטית לא רק מסייעת לקבוע את שיטת הטיפול בקרע, אלא גם, אם יש צורך בהתקנת סטנט באבי העורקים, מאפשרת לקבוע את גודל התומכן.

חשוב להבין שלא כל המרפאות מצוידות לביצוע CT או MRI, ולכן לרוב מדובר בצילומי רנטגן ואולטרסאונד. אם בדיקות אלו אינן אפשריות, ומדד הלחץ העליון (לחץ דם סיסטולי) אינו פחות מ-90 מ"מ כספית, טכניקות אנדוסקופיות (לפרוסקופיה) מגיעות לעזרה, היעילות במקרה של קרע באבי העורקים הבטני. במקרה זה, קרע בכלי הדם יסומן על ידי גילוי של המטומה באזור אבי העורקים ליד המעי הדק, כמו גם נוכחות של דם הצובע את הנוזל הסרוזי בצבע ארגמן.

לפרוסקופיה יכולה להיות שימושית גם בתקופה שלאחר הניתוח כדי להעריך את איכות הניתוח ותהליכי ההחלמה.

אאורטוגרפיה (צילום רנטגן בניגוד) היא שיטת אבחון המשמשת במצבים בהם האבחון קשה או שהרופא זקוק למידע נוסף על:

• הקשר בין המפרצת לענפי אבי העורקים,
• התפשטות המוקד הפתולוגי לאתר ההתפצלות של החלק הדיסטלי של כלי הדם ומעברו לעורקי הכסל,
• כדי להבהיר את אופי הנזק לענפים היוצאים מאבי העורקים,
• כדי לזהות פתולוגיה נדירה כמו פיסטולות אבי העורקים-קבאליות.

יש לציין כי קרע באנוריזמה של אבי העורקים הוא מצב מורכב למדי מבחינה אבחנתית. מצד אחד, יש לפעול במהירות, מכיוון שזמן המושקע באבחון יכול לעלות לאדם בחייו, אך מצד שני, תסמיני הפתולוגיה יכולים להידמות למחלות רבות אחרות, והתמונה הקלינית יכולה להשתנות באופן משמעותי בהתאם למיקום הקרע, גודלו ואופיו.

[ 35 ]

אבחון דיפרנציאלי

הקושי הגדול ביותר הוא אבחנה מבדלת של קרע באנוריזמה של אבי העורקים הבטני. תסמינים של מפרצת בטן חריפה האופייניים לה ניתן לראות בנמק הלבלב, דלקת כיס מרה חריפה, דלקת התוספתן, דלקת הצפק הנגרמת מניקוב כיב קיבה או קרע בצקום וכו'. כאבים בגב התחתון, האופייניים לקרע באבי העורקים בחלק הבטן שלו, הם גם סימנים למחלות כליות חריפות ודרכי השתן, רדיקוליטיס וכאבי חגורה אופייניים להחמרות של דלקת הלבלב. תסמינים של דימום פנימי דורשים הבחנה בין דימום באבי העורקים לדימום במערכת העיכול.

אבחנה משוערת במקרה זה עשויה להיות "חסימה חריפה של התפצלות אבי העורקים וענפיו המזינים את הגפיים התחתונות". באופן עקרוני, פקקת של כלי הדם הגורמת לחסימה היא בהחלט אפשרית, אך אם שמים לב רק לנקודה זו, הגורמת לאיסכמיה של הגפיים התחתונות, ייתכן שלא תבחינו בזמן בסכנה גדולה בהרבה, שהיא קרע באבי העורקים.

אם מדובר בפריקה או קרע באבי העורקים באזור בית החזה, אז התסמינים שלה, כגון שיעול וקשיי נשימה, יכולים להטעות את הרופא, בדומה לתסמינים של מחלות דלקתיות בדרכי הנשימה. לפיכך, המטופל עשוי להיבדק על ידי מטפל או רופא ריאות, בעוד שיש לו בבירור בעיה קרדיולוגית.

טעויות ועיכובים כאלה בקביעת אבחנה סופית גורמים לעיתים קרובות לתוצאות טרגיות. עם זאת, אשמתם של הרופאים אינה גדולה כפי שהיא נראית. פתולוגיה מסוכנת עם ביטויים כה שנויים במחלוקת גורמת לעיתים לקשיים באבחון אפילו עבור קלינאים מנוסים בעלי ניסיון רב שנים, שלא לדבר על פרמדיקים ומטפלים שאין להם ידע כזה.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

יַחַס של מפרצת אבי העורקים קרועה.

אם אפילו רופא מנוסה לא תמיד יכול לאבחן ולהעריך במדויק את מידת הסכנה של פתולוגיה נתונה לפי העין, אז מה נוכל לומר על אנשים שאינם מנוסים בבעיות רפואיות. עם זאת, חולים עם קרעים באבי העורקים, לידם אדם לא מנוסה כזה עשוי להיות, יכולים לסמוך רק עליו וחייו של המטופל יהיו תלויים בנכונות הפעולות למתן עזרה ראשונה לקורבן.

עזרה ראשונה לקרע באבי העורקים

יש לעשות את אותו הדבר אם מופיעים תסמינים שהם חלק מהתמונה הקלינית של מפרצת אבי העורקים קרועה ומהווים סכנה לחיים? ראשית, אין צורך להיכנס לפאניקה או לנסות להשוות תסמינים אלה עם ביטויים של מחלות אחרות בתקווה לטוב, בהנחה שמדובר בהחמרה של מחלות במערכת העיכול או במערכת הנשימה. עור חיוור, ירידה חדה בלחץ הדם, דופק פתאומי, בעיות נשימה וכאב פתאומי חמור במקומות שונים אינם תסמינים בטוחים כלל, שפרשנותם היא תפקידו של מומחה. לכן, בכל מקרה, כאשר הם מופיעים, יש צורך:

• יש להתקשר מיד לאמבולנס, תוך זכור לציין את מצבו החמור ביותר של המטופל ואת החשד לפתולוגיה קרדיווסקולרית חריפה (במקרה זה, יש להגיע להחייאה, ובזמן קצר).
• אם אדם אובחן בעבר עם מפרצת, חיוני לספר למפעיל האמבולנס ולאחר מכן לפרמדיק על אבחנה זו.
• כמו כן, יש להבטיח גישה חופשית לרופא לכניסה ולדירה (בית) כדי שהעזרה תוכל להגיע בהקדם האפשרי.
• יש להניח את המטופל מיד על משטח אופקי ישר, כאשר הראש מורם מעט ביחס לכפות הרגליים.
• בגדי הקורבן לא צריכים להצר את החזה וחלל הבטן: יש לפתוח את כפתורי הצווארון והכפתורים העליונים של החולצה (במידת הצורך, לפתוח את כפתורי הבגד לחלוטין או להסיר אותם), לשחרר את המחוך או החגורה.
• המטופל עלול לחוות תסיסה נפשית ומוטורית, לכן יש לנסות למנוע ממנו תנועות מיותרות ולהבטיח תנוחה ללא תנועה, שתשפיע על עוצמת הדימום, מכיוון שמדובר בדימום חמור שלעתים קרובות גורם למותו של המטופל.
• בעיות במחזור הדם הנגרמות כתוצאה מקרע באבי העורקים גורמות לכך שרקמות אינן מקבלות מספיק חמצן, לכן כדי להפחית את תסמיני המחסור בחמצן, יש צורך להגביר את תכולת החמצן בדם על ידי מתן אוויר צח לחדר בו נמצא המטופל (זה גם יקל על הנפגע לנשום).
• המחשבה הראשונה של רבים כאשר מתרחשות בעיות בריאותיות היא הרצון להקל על מצבו של המטופל באמצעות כדורים, אך מכיוון שאבחון המחלה אינו ידוע, קשה לנווט עם תרופות לעזרה ראשונה. מתן תרופות ללחץ דם, משככי כאבים, משלשלים ותרופות אחרות אינו מומלץ. האפשרות הטובה ביותר לסייע בהפחתת כאבים בפתולוגיות לב וכלי דם חריפות היא טבלית ניטרוגליצרין מתחת ללשון.
• לפני הגעת האמבולנס, אין לתת למטופל אוכל או שתייה.
• הופעת כאב חמור, במיוחד בלב ובבטן התחתונה, היא לעתים קרובות סיבה לפאניקה אצל המטופל עצמו. במקרה זה, יש לנסות להרגיע את האדם, מכיוון שדאגות יכולות רק להגביר את הלחץ בלב ובכלי הדם, מה שיגביר את עוצמת הדימום.

מכיוון שאיננו יודעים בדיוק עם מה אנו מתמודדים, עדיף לא לעשות ניסיונות נוספים לעזור למטופל. הדבר היחיד שאנו יכולים לעשות הוא לספק לו מנוחת מיטה ושלווה, והטיפול בנפגע ושמירה על תפקודיו החיוניים צריכים להינתן על ידי מומחים, במיוחד מכיוון שהטיפול בקרע במפרצת הוא כירורגי, מכיוון שמכלי דם כה גדול היוצא ישירות מהלב, כמות גדולה של דם יכולה לזרום החוצה תחת לחץ ואי אפשר לעצור את התהליך הזה באמצעות תרופות.

קרע במפרצת אבי העורקים הוא מצב הדורש טיפול חירום, וזו תהיה הצלחה גדולה אם האדם יועבר לבית החולים בחיים. עם זאת, הרופאים תמיד מקווים לטוב. המאבק על חייו של המטופל מתחיל באמבולנס ובחדר המיון, שם נקבעים גורם ה-Rh וקבוצת הדם, מדדי המוסטאזיס, וצנתרים מוכנסים לווריד המרכזי ולשלפוחית השתן.

עם ההגעה למתקן רפואי, המטופל נשלח לעיתים קרובות כמעט מיד ליחידה לטיפול נמרץ, שם מתבצעים אמצעי אבחון תוך זמן קצר, המאפשרים פיתוח תוכנית טיפול יעילה לקורבן, הערכה של תפקודי איברים חיוניים: לב, כליות, ריאות. יחד עם האבחון, נמדדים פרמטרים שונים: לחץ דם, קצב לב, טמפרטורת גוף, קצב ותדירות נשימה וכו'. במידת הצורך, מחוברים מיד מכשירי תמיכה בחיים.

לרופאים יש מבחר מוגבל של שיטות לטיפול בקרע במפרצת אבי העורקים. מדובר בניתוח תוך-חללי או בהתקנת סטנט (אנדופרוסטזה) של אבי העורקים, שהוא ניתוח בכל מקרה. למרבה הצער, טיפולים תרופתיים ופיזיותרפיה מסורתיים נותרים חסרי אונים במקרה זה.

ניתוח תוך-חללי כרוך בפתיחת עצם החזה או חלל הבטן (בהתאם למיקום הקרע), הסרת החלק של אבי העורקים שבו נפגעה שלמות דופן כלי הדם (כריתת מפרצת), והתקנת תותבת סינתטית באזור זה. זהו ניתוח נפוץ למדי, שמאפייניו ידועים היטב למנתחי לב (חשוב להבין שניתוח בכלי דם גדולים יכול להתבצע רק על ידי מומחה, כלומר מנתח כלי דם או לב).

אבל לניתוחים כאלה יש חסרונות רבים: שיעור הישרדות נמוך עקב הטראומה הגבוהה של ההתערבות וסיכון גבוה לפתח כל מיני סיבוכים. העובדה היא שרוב החולים עם קרע באבי העורקים סובלים מבעיות אחרות במערכת הלב וכלי הדם. אלה הן איסכמיה של שריר הלב, שבץ מוחי, הפרעות קצב, יתר לחץ דם עורקי, טרשת עורקים בעורק התרדמה וכו', אשר יכולים להפוך לגורם סיכון לפתח כל מיני סיבוכים ואף להיות התווית נגד לניתוח. על הרופא להעריך את הסיכון בביצוע ניתוח כזה, והוא לעתים קרובות גבוה ביותר, מה שמוביל לתוצאה קטלנית.

בשונה מניתוח בטן, ניתוח אנדופרוסטטי נחשב לשיטה קלה-טראומטית לביצוע פעולות כירורגיות, המאפשרת לבצעה בחולים עם מחלות לב וכלי דם. במקרה זה, נעשה שימוש בהחדרה טרנס-וסקולרית של תותבות (סטנטים), המחזקות את דפנות כלי הדם ומחליפות את הרקמות של האזור הפגוע. בדרך כלל, התומכן מוחדר לעורק הירך תחת הרדמה מקומית, הנסבלת הרבה יותר טוב מהרדמה כללית הנדרשת לניתוח תוך-חללי. הסטנט-גרף מוחדר במצב מקופל באמצעות מערכת מוליכה, אשר מוסרת לאחר פתיחת התומכן במקום הקרע. ניתוח אנדופרוסטטי מבוצע תחת בקרת רנטגן.

המטרה הראשונה והעיקרית של ניתוח אבי העורקים היא לעצור דימום פנימי, וניתן לעשות זאת במגוון דרכים:

• על ידי הפעלת מלחציים מיוחדים על העורקים,
• על ידי החדרת קטטר בלון מיוחד למיטת העורקים,
• דחיסה של אבי העורקים וכו'.

אם אין אפשרות לבצע ניתוח דחוף, ועיכוב שקול למוות, מתבצעת דחיסה פנאומטית של הגוף, המאפשרת להרוויח בין 2 ל-5 שעות של זמן.

אבל זה לא מספיק כדי לעצור את הדימום בניתוח. יש צורך גם לשקם את שלמות אבי העורקים ואת זרימת הדם התקינה בו, וזה מה שפרוטזות סינתטיות עוזרות לעשות. בנוסף, יש צורך להסיר את תסמיני המחלה: להקל על כאבים, לנרמל את לחץ הדם, לבצע אמצעי מניעה למניעת אי ספיקת כליות וכמה אמצעים אחרים המשפרים את מצבו של המטופל ומזרזים את ההחלמה לאחר הניתוח.

השלכות לאחר ניתוח

למרות הניסיון הרב של מנתחי כלי דם ושיטות הטיפול הנפוצות בקרע באנוריזמה של אבי העורקים, ניתוחים כאלה רחוקים מלהיות מוצלחים תמיד. קורה שהמטופל מת פשוט על שולחן הניתוחים או לאחר הניתוח. הסטטיסטיקה שלילית במיוחד עבור אנשים מבוגרים ואנשים עם מחלות לב וכלי דם.

החלמה ושיקום לאחר קרע באנוריזמה של אבי העורקים יכולים להתנהל בדרכים שונות. בהתאם לסוג הניתוח, על המטופל להישאר בבית החולים למשך פרק זמן מסוים. לאחר התערבות תוך-חללית, חובה אשפוז של שבועיים, ולאחר התקנת סטנט וסקולרי, המטופל יכול לחזור הביתה לאחר 2-3 ימים. לאחר התערבות מסורתית, התקופה שלאחר הניתוח הוארכה עד 14 ימים, ולאחר מכן ניתן לשחרר את המטופל לביתו, אך רק אם התותבת במצב משביע רצון לאחר הסרת התפרים. אך אנדופרוסטטיקה מספקת קיצור של תקופת השיקום כולה ל-14 ימים.

השלכות לא נעימות לאחר ניתוח המכריחות את המטופל להישאר בבית החולים תחת פיקוחו של רופא נחשבות ל:

• דימום באזור בו הוצבו התפרים,
• חסימה של כלי דם על ידי קרישי דם,
• דלקת של רקמות באזור תפרים כירורגיים,
• בצקת ריאות,
• נדידה דיסטלית (תזוזה) של הסטנט,
• חסימה של התותבת,
• חסימה של עורקי הכליה בעזרת אוהל,
• תפקוד לקוי של מערכת השתן (סימן פרוגנוסטי גרוע המצביע על אי ספיקת כליות מתקדמת, אשר שוב עלולה לגרום למותו של המטופל).

סיבוכים במהלך ניתוחי אנדופרוסטטיקה מתרחשים בתדירות נמוכה בהרבה מאשר במהלך ניתוח בטן (לא יותר מ-20% מהמקרים). על מנת שהמטופל ישוחרר מבית החולים, נתוני הרנטגן והמעבדה חייבים להיות תקינים.

לאחר השחרור מבית החולים, נדרש החולה לעבור בדיקות חודשיות אצל קרדיולוג, ובמידת הצורך, לבקר אצל רופא במקרה של תסמינים חריגים. זהו תנאי הכרחי שיש להקפיד עליו במהלך השנה הראשונה.

כדי להימנע מסיבוכים אפשריים, אדם יצטרך לעקוב כל הזמן אחר רמת לחץ הדם, ואם היא עולה, ליטול תרופות להורדת לחץ דם, להימנע ממאמץ פיזי כבד וממצבים מלחיצים, ולאכול נכון. רופאים אינם מגבילים את התנועה של מטופלים, אך עבודה יתר במקרה זה אינה מקובלת, והמטופלים מתעייפים מהר מאוד אפילו מעבודות בית פשוטות רגילות.

אם מטופל שסבל מקרע באנוריזמה של אבי העורקים מופנה לאחר מכן לניתוח באיברים אחרים, כולל ניתוח שיניים, נדרש טיפול אנטיביוטי למניעת סיבוכים שונים, כמו גם תרופות להורדת לחץ דם ותרופות נוגדות קרישה, אשר ימנעו היווצרות קרישי דם.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

מְנִיעָה

מניעת קרע באנוריזמה של אבי העורקים לפני ניתוח יכולה לכלול טיפול בזמן במחלות לב וכלי דם מתפתחות, ויתור על הרגלים רעים ובדיקות רפואיות מונעות.

מאחר ש-90% ממקרי היווצרות מפרצת אבי העורקים נגרמים עקב טרשת עורקים של כלי הדם, ניתן להימנע מפתולוגיה מסוכנת כזו על ידי ביצוע מניעת טרשת עורקים: תזונה הכוללת כמות מינימלית של שומנים וכולסטרול מזיק, פעילות גופנית מתונה אך סדירה, הפסקת עישון ושתייה של אלכוהול, שימוש במתכונים עממיים לניקוי כלי הדם מפלאק כולסטרול.

אם זוהתה מפרצת, על אדם לבקר באופן קבוע אצל קרדיולוג אשר יעקוב אחר מצבו של המטופל, ויקבע את הבדיקות הנדרשות (לדוגמה, דופלרוגרפיה או סריקת דופלקס של כלי דם). כעת יהיה צורך לעקוב כל הזמן אחר רמת לחץ הדם והכולסטרול בדם.

אם אדם מגלה על מפרצת רק כשהיא נקרעת או פשוט מתעלם מהדרישות למניעת קרע במפרצת אבי העורקים, לא ניתן עוד להימנע מניתוח. אך גם לאחר הניתוח, המטופל יצטרך לעמוד בדרישות מסוימות שימנעו הישנות המחלה, מכיוון שהגורם למפרצת אינו מוסר בניתוח:

• דחייה מוחלטת של הרגלים רעים (עישון, שתיית אלכוהול),
• משטר טיפול עדין למשך חודש לפחות לאחר הניתוח (הגבלת פעילות גופנית, הימנעות מחוויות רגשיות ומתח עצבי),
• שמירה על משקל במסגרת תקנת הגיל,
• מדידה קבועה של לחץ דם (פעמיים או יותר ביום) והפחתה שלו אם הקריאות עולות על 130/85 מ"מ כספית,
• תזונה נכונה (ארוחות חלקיות, מזון צריך להיות קצוץ מספיק, מבחר קפדני של מוצרים ומנות).

באשר לתזונה של חולים לאחר ניתוח אבי העורקים. אסור להם לאכול מאכלים חריפים ומטוגנים, מוצרים המכילים שומנים מן החי, בשר ודגים שמנים, מרקים עשירים, פסולת, תה וקפה חזקים, קקאו ושוקולד בכמויות גדולות. מוצרים הגורמים להגברת היווצרות גזים (שעועית וקטניות, כרוב טרי וכרוב כבוש, לחם לבן וכו'), כמו גם משקאות מוגזים, אסורים גם כן.

יש להגביל את כמות המלח במנות ל-4-5 גרם ליום, את כמות המים הנצרכת - עד ליטר אחד ליום. אבל מוצרים בעלי השפעה משלשלת יועילו לאנשים כאלה. משמשים מיובשים ושזיפים מיובשים נחשבים שימושיים במיוחד, אשר משתלבים היטב עם זרעי פשתן.

במשך שישה חודשים לאחר הניתוח, יש להימנע מפעילות גופנית נמוכה, אך יש להימנע גם מהיפודינמיה. אם הרופא מאפשר, 4-5 חודשים לאחר הטיפול, ניתן לתרגל הליכה בריאה, שחייה וריצה איטית. עדיף להתחיל להתאמן תחת פיקוח של מומחים כחלק מתוכניות שיקום.

כמו כן, כדאי להגביל את הרמת החפצים הכבדים. המשקל המרבי של חפצים המורמות הוא 5 ק"ג, אחרת לא ניתן להימנע מלחץ מוגבר או נזק לתפרים.

כעת האדם יצטרך להיות זהיר במיוחד, כי ייתכן שהוא פשוט לא ישרוד את היווצרותה וקרעה החוזרים ונשנים של מפרצת אבי העורקים. שיעור התמותה אפילו בניתוחים הראשונים גבוה מאוד, ומה נוכל לומר על התערבויות דומות בעבודת הגוף המוחלש על ידי המחלה והטיפול בה.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

תַחֲזִית

קרע באנוריזמה של אבי העורקים הוא פתולוגיה המותירה חולים ללא סיכוי הישרדות ללא טיפול מקצועי. שום כדורים, תרופות עממיות או פיזיותרפיה לא יכולים לעזור במצב כזה. רק עצירה בזמן של דימום וניתוח תותב כלי דם נותנים לאדם תקווה, אם כי היא חלשה מאוד. כ-90 אחוז מהחולים שעברו ניתוח בטן מתים בעתיד הקרוב. הפרוגנוזה לאחר התקנת סטנט בכלי הדם היא חיובית יותר, אם כי ייתכן שיידרשו ניתוחים נוספים בהמשך (לתומכן יש תקופה מוגבלת שבמהלכה הוא יכול לבצע את תפקידיו היטב).

יש לציין כי ניתוח אבי העורקים מאפשר ל-50% מהמטופלים לחיות עוד 5 שנים או יותר, וזה גם חשוב. אך גם בהיעדר סיבוכים מיד לאחר הניתוח, עלולות להתרחש השלכות ארוכות טווח, כגון:

• היווצרות פקקת וחסימה של כלי דם על ידי פקקות,
• היווצרות פיסטולות במעי (זה אפשרי לאחר ניתוח על אבי העורקים הבטני),
• התנפחות רקמות באזור התותבת,
• הידרדרות בתפקוד המיני ובמערכת השתן.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]