קדחת לבנה, או דליריום אלכוהולי.

דליריום רעידתי, או פסיכוזה חריפה הנגרמת על ידי אלכוהול, נצפית בחולים עם תלות באלכוהול בשלבים II-III של המחלה ומאופיינת בשילוב של תסמונת דליריום והפרעות סומאטו-וגטטיביות ונוירולוגיות בולטות.

מה גורם לדליריום רעד?

הגורמים העיקריים לדליריום רעד:

• אכילת יתר כבדה וממושכת;
• שימוש בתחליפי אלכוהול;
• פתולוגיה סומטית בולטת;
• נזק מוחי אורגני.

הפתוגנזה של דליריום אלכוהולי אינה ידועה במלואה; יש להניח כי השפעה עיקרית מופעלת על ידי שיבוש במטבוליזם של נוירוטרנסמיטרים במערכת העצבים המרכזית ושיכרון חמור, בעיקר אנדוגני.

תסמינים של דליריום רעד

על פי מחקרים אפידמיולוגיים, הדליריום הרעידי הראשון מתפתח לרוב לא לפני 7-10 שנים של שלב מתקדם של אלכוהוליזם. דליריום אלכוהולי מתפתח בדרך כלל בשיא תסמונת הגמילה מאלכוהול (לרוב ביום השני-רביעי) וככלל, מתבטא בערב או בלילה. סימנים מוקדמים להופעת דליריום הרעידי הם חוסר שקט ועצבנות של המטופל, חרדה קשה ונדודי שינה מתמשכים. סימנים של עירור מוגבר של מערכת הסימפתוטרדנלית - חיוורון העור, לעתים קרובות עם גוון כחלחל, טכיקרדיה ויתר לחץ דם עורקי, הזעת יתר, היפרתרמיה בינונית. הפרעות וגטטיביות (אטקסיה, היפוטוניה שרירית, היפררפלקסיה, רעד) מתבטאות במידה זו או אחרת. נצפות הפרעות אופייניות באיזון מים-אלקטרוליטים (התייבשות, היפראזוטמיה, חמצת מטבולית וכו'), שינויים בתמונת הדם (לויקוציטוזיס, תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, עלייה בקצב שקיעת כדוריות הדם האדומות, עלייה ברמות הבילירובין וכו') וטמפרטורה נמוכה מחום.

הפרעות צמחוניות ונוירולוגיות מתרחשות לפני הופעת הפרעות תודעה ונמשכות זמן רב לאחר צמצומן. לאחר מכן, אשליות פארידוליות (תמונות שטוחות של תוכן משתנה, לעתים קרובות פנטסטי, המבוססות בדרך כלל על ציור, קישוט וכו' קיימים באמת) מצטרפות להפרעות שתוארו לעיל. תפיסה אשלית של הסביבה הסובבת מפנה במהירות את מקומה להופעת הזיות חזותיות. הפרעות פסיכוטיות יכולות להיות לא יציבות: כאשר המטופל מופעל, הפרעות הזיות יכולות להצטמצם לזמן מה ואף להיעלם לחלוטין.

צורות מופחתות של דליריום רעד

דליריום היפנגוגי מאופיין בחלומות חיים רבים, דמויי סצנה, או הזיות חזותיות בעת הירדמות או עצימת עיניים. בערב ובלילה נצפית עלייה בתסמינים פסיכוטיים, המאופיינים בפחד קל, הפתעה ותסמינים סומטווגטטיביים האופייניים להפרעת דליריום. תוכן ההזיות מגוון: ייתכנו תמונות מפחידות (לדוגמה, מרדף מסוכן) והרפתקאות הרפתקניות. במקרים מסוימים, המטופל מועבר לסביבה הזייתית, דבר המצביע על דיסאוריינטציה חלקית. בעת פתיחת העיניים או התעוררות, הגישה הביקורתית כלפי מה שנראה אינה משוחזרת באופן מיידי, וזה יכול להשפיע על התנהגותו והצהרותיו של המטופל. דליריום היפנגוגי רעד נמשך בדרך כלל 1-2 לילות ויכול להיות מוחלף בפסיכוזות אלכוהוליות בעלות מבנה וצורה משתנים.

דליריום היפנגוגי רועד בעל תוכן פנטסטי (אונייריזם היפנגוגי) שונה מהגרסה המתוארת לעיל בתוכן הפנטסטי של הזיות חזותיות שופעות, חיות מבחינה חושנית, הפרעות הזיות דמויות סצנה עם שינוי רציף של מצבים. ראוי לציין: כאשר פותחים את העיניים, החלומות נקטעים, וכאשר סוגרים אותן, הם מתחדשים שוב, וכך, התפתחות הפרק ההזיתי אינה נקטעת. בצורה זו של דליריום, לעתים קרובות שולטת השפעת הפחד, ולא עניין והפתעה. מאפיין מובהק נוסף הוא חוסר התמצאות בסביבה (כסימפטום קבוע). משך הזמן והתוצאות דומים לגרסה של דליריום היפנגוגי.

דליריום רעידות היפנגוגי ואוניריזם היפנגוגי אינם מזוהים ב-ICD-10 כצורות נוסולוגיות נפרדות.

דליריום ללא דליריום, דליריום רועד ללא דליריום רועד (דליריום מחזיר אור, תסמונת רעד) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - צורה לא טיפוסית המאופיינת בהיעדר הזיות ודליריום בתמונה הקלינית. היא מופיעה באופן אקוטי. ההפרעות העיקריות כוללות תסמינים נוירולוגיים המתבטאים במידה משמעותית: רעד גס וברור, אטקסיה, הזעה. חוסר התמצאות בזמן ובמרחב הוא חולף. השפעת החרדה והפחד היא קבועה. בלבול, עצבנות, חוסר שקט וסערה שוררים בהתנהגות. מהלך צורה זו של דליריום הוא קצר טווח - 1-3 ימים, ההחלמה היא לעתים קרובות קריטית. מעבר לצורות אחרות של דליריום אפשרי.

בדליריום רעד כושל (F0.46*), תופעות פרודרומליות בדרך כלל נעדרות. התמונה הקלינית כוללת אשליות ראייה מבודדות והזיות מיקרוסקופיות; בהפרעות הזייתיות אחרות, נצפות לרוב אקואזמות ופונמות. השפעת החרדה והפחד אופיינית בדומה לצורות אחרות של עכירות תודעה דלירית. הפרעות הזיות הן ראשוניות, הפרעות התנהגותיות הן לא קבועות וחולפות. הפרעות נוירולוגיות אינן באות לידי ביטוי באופן חד.

במקרה של דליריום כושל וערפול תודעה שטחי יחסית, למטופלים עשויים להיות ספקות קריטיים לגבי מציאות המתרחש, אפילו במהלך חוויות הזייתיות. מידת הקריטיות של המטופל לחוויות שחווה עולה ככל שהוא מתאושש וההיעלמויות הנלוות של תסמיני הדליריום. משך הדליריום הכושל הוא עד יום אחד. היציאה היא קריטית.

רעד דליריום טיפוסי או קלאסי

עם דליריום רעד טיפוסי, התסמינים מרצדים בין מספר שעות ליום, ולאחר מכן ההזיות הופכות לקבועות. דליריום אלכוהולי עובר מספר שלבים עוקבים בהתפתחותו.

תקופה פרודרומלית

במהלך תקופה זו, הנמשכת בדרך כלל מספר ימים, שולטות הפרעות שינה (סיוטים, חלומות מפחידים, פחדים), אופייני לתחושת שינוי עם שכיחות, תלונות על אסתניות הן קבועות. ב-20% מהמקרים, התפתחות של דליריום רועד מקדמת התקפים אפילפטיים גדולים, ולעתים רחוקות יותר, כושלים, המתרחשים לרוב ביום הראשון או השני של קיום תסמונת הגמילה מאלכוהול. ביום השלישי-רביעי מתחילת תסמונת הגמילה מאלכוהול, התקפים אפילפטיים הם נדירים. במקרים אחרים, דליריום עלול להתפתח לאחר פרק של הזיות מילוליות או התפרצות של דליריום חושי חריף. בעת אבחון דליריום אלכוהולי, אין לשכוח את היעדר האפשרי של תקופה פרודרומלית.

שלב ראשון

שינויי מצב הרוח הקיימים בתחילת המחלה הופכים בולטים יותר, שינוי מהיר של רגשות מנוגדים נצפה: דיכאון, חרדה או ביישנות מוחלפים בקלות באופוריה, שמחה חסרת סיבה. החולים דברנים יתר על המידה, חסרי מנוחה, עצבניים (אקתזיה). הדיבור מהיר, לא עקבי, מעט לא קוהרנטי, תשומת הלב מוסחת בקלות. הבעות פנים ותנועות תוססות, מהירות, משתנות בחדות. לעתים קרובות נצפים דיסאוריינטציה או התמצאות לא שלמה במקום ובזמן. התמצאות באישיות, ככלל, נשמרת גם בשלבים מתקדמים של דליריום רועד. החולים מאופיינים בהיפרסתזיה נפשית - עלייה חדה ברגישות להשפעת גירויים שונים, לפעמים אפילו אדישים. יש שטף של זיכרונות חיים, ייצוגים פיגורטיביים, אשליות חזותיות; לפעמים מתרחשים אפיזודות של הזיות שמיעתיות בצורת אקואזמות ופונמות, נצפים אלמנטים שונים של דליריום פיגורטיבי, עד הערב כל התסמינים עולים בחדות. שנת הלילה מופרעת, נצפות התעוררויות תכופות במצב של חרדה.

תסיסה רגשית ופסיכו-מוטורית, שינוי מהיר ברגש הם סימנים אבחנתיים משמעותיים להבחנה בין דליריום רועד לבין תסמונת גמילה מאלכוהול עם דומיננטיות של המרכיב הנפשי. באבחון דיפרנציאלי, יש להבחין בין השלב הראשוני של התפתחות דליריום רועד לבין מצב הנגאובר, המאופיין ברגש דיכאוני-חרדתי מונוטוני טיפוסי.

שלב שני

לתמונה הקלינית של שלב 1 מצטרפת פארידוליה - אשליות חזותיות בעלות תוכן פנטסטי. הן יכולות להיות בשחור-לבן או צבעוניות, סטטיות או דינמיות. הזיות היפנגוגיות בעוצמה משתנה אופייניות. השינה עדיין לסירוגין, עם חלומות מפחידים. במהלך התעוררות, המטופל אינו יכול להבחין מיד בין חלום למציאות. היפר-סתזיה גוברת, פוטופוביה גוברת. מרווחי אור אפשריים, אך הם קצרי מועד. חוויות דמויות חלומות מתחלפות במצב של ערות יחסית, עם היעדר תחושה.

שלב שלישי

בשלב III, נצפית נדודי שינה מוחלטים, ומתרחשות הזיות ראייה אמיתיות. מאפיינים הזיות זואולוגיות ראייה (חרקים, מכרסמים קטנים וכו'), הזיות מגע (לרוב בצורה של תחושה מציאותית מאוד של נוכחות של חפץ זר - חוט או שיער בפה), הזיות מילוליות אפשריות, בעיקר בעלות אופי מאיים. ההתמצאות במקום ובזמן אובדת, אך האדם שומר על אישיותו. הרבה פחות, הזיות מתרחשות בצורה של חיות גדולות או מפלצות פנטסטיות. הפרעות רגשיות הן לא יציבות, פחד, חרדה ובלבול גוברים.

בשיאן של הפרעות דליריום, המטופל הוא צופה מעוניין. הזיות הן בעלות אופי דמויות סצנה או משקפות מצבים מסוימים. הן יכולות להיות בודדות או מרובות, ולעתים קרובות הן חסרות צבע. ככל שדליריום רעד מעמיק, מתווספות הזיות שמיעתיות, חוש ריח, תרמיות, מגע וחושיות כלליות. על פי ספרות שונות, תופעות הזייתיות אינן מגוונות רק, אלא משולבות באופן מורכב. לעתים קרובות נתקלים בהזיות חזותיות בצורת רשת, חוטים, תיל וכו'. הפרעות בסכמת הגוף מצטמצמות לתחושות של שינוי במיקום הגוף במרחב: עצמים מסביב מתחילים להתנדנד, ליפול ולהסתובב. תחושת הזמן משתנה; עבור המטופל, היא יכולה להתקצר או להתארך. התנהגות, רגש והצהרות דליריום תואמות את תוכן ההזיות. המטופלים בררנים ומתקשים להישאר במקום. בשל הרגש השורר של הפחד, המטופלים מנסים לברוח, לנסוע, להסתתר, לנער דברים, להפיל או לשדוד, לפנות לבני שיח דמיוניים. הדיבור במקרה זה הוא פתאומי, מורכב ממשפטים קצרים או מילים בודדות. תשומת הלב הופכת להיות מוסחת ביותר, מצב הרוח משתנה ביותר, הבעות הפנים אקספרסיביות. תוך זמן קצר, בלבול, שאננות, הפתעה וייאוש מחליפים זה את זה, אך פחד נוכח לרוב ובצורה מתמדת. בדליריום, הדליריום הוא מקוטע ומשקף הפרעות הזיות, בתוכן כאן שולט דליריום של רדיפה, הרס פיזי, לעתים רחוקות יותר - קנאה, בגידה בנישואין. הפרעות הזיות בדליריום אינן מוכללות, הן רוויות רגשית, ספציפיות, לא יציבות, תלויות לחלוטין בחוויות הזיות.

מטופלים נוטים להיות בעלי נטייה גבוהה לסוגסטיות. לדוגמה, אם מטופל מקבל דף נייר לבן ונקי ומתבקש לקרוא את הכתוב, הוא רואה את הטקסט שעל הדף ומנסה לשחזר אותו (סימפטום רייכרדט); המטופל מתחיל שיחה ארוכה עם בן השיח אם הוא מקבל מקלט טלפון כבוי או חפץ אחר הנקרא מקלט טלפון (סימפטום אשפנבורג). כאשר לוחצים על עיניים עצומות ושואלים שאלות ספציפיות, המטופל חווה הזיות ראייה תואמות (סימפטום לילמן). יש לזכור שסימנים של עלייה בסוגסטיות מופיעים לא רק בשיא הפסיכוזה, אלא גם ממש בתחילת התפתחותה, ובסופה, כאשר התסמינים החריפים פוחתים. לדוגמה, הזיות ראייה מתמשכות יכולות להיגרם אצל מטופל לאחר סיום הדליריום, אם הוא נאלץ להציץ בחפצים מבריקים (סימפטום בכטרב).

נקודה מעניינת נוספת: תסמיני הפסיכוזה יכולים להיחלש תחת השפעת גורמים חיצוניים - הסחות דעת (שיחות עם רופא, צוות רפואי). תסמין ההתעוררות הוא אופייני.

בשלב III של דליריום רעד טיפוסי, ניתן לראות מרווחי שינה צלולים, והמטופלים חווים תסמינים אסתניים משמעותיים. בערב ובלילה, הפרעות הזיות והזיות הופכות בולטות יותר, ותסיסה פסיכומוטורית גוברת. חרדה יכולה להגיע לרמה של התרגשות. עד הבוקר, המצב המתואר הופך לשינה רדומה.

כאן מסתיימת התפתחות הדליריום רועד ברוב המקרים. היציאה מפסיכוזה היא בדרך כלל קריטית - לאחר שינה עמוקה וממושכת, אך היא יכולה להיות ליטית - הדרגתית; התסמינים יכולים לרדת בגלים, עם היחלשות וחידוש מתחלפים של תסמינים פסיכופתולוגיים, אך ברמה פחות עוצמתית.

זיכרונותיו של המטופל מההפרעה הנפשית שחווה הם מקוטעים. הוא יכול לזכור (לעתים קרובות בפירוט רב) את תוכן החוויות הכואבות, הזיות, אך אינו זוכר ואינו יכול לשחזר את מה שקרה סביבו במציאות, את התנהגותו. כל זה כפוף לאמנזיה חלקית או מלאה.

סוף הדליריום רעד מלווה בחולשה רגשית-היפר-אסתטית חזקה. מצב הרוח משתנה: נצפים לסירוגין דמעות, דיכאון, אלמנטים של חולשה עם שביעות רצון סנטימנטלית חסרת סיבה והתלהבות; תגובות אסתניות הן הכרחיות. 

לאחר שהתמונה הקלינית של דליריום הופחתה, נצפות במקרים מסוימים תסמונות מעבר. אלו כוללות דליריום שיורי (גישה לא ביקורתית כלפי החוויה או רעיונות הזיות אישיים), היפומאניה קלה (שכיחה יותר אצל גברים), כמו גם מצבים דיכאוניים, תת-דיכאוניים או אסתנודיפרסיביים (שכיחים יותר אצל נשים).

מאפיינים מבניים ודינמיים של תהליך החשיבה הם חלקית וחלקיים, אך לא נצפים חוסר קוהרנטיות מובהק או התפוררות חשיבה. לאחר היציאה מהמצב הפסיכוטי, נצפית האטה, תופעה קטנה של חשיבה, אך היא תמיד עקבית למדי וקוהרנטית. ייתכנו ביטויים של חשיבה אלכוהולית מוזרה והומור אלכוהולי.

מהלך הדליריום רעד הוא בדרך כלל רציף (ב-90% מהמקרים), אך יכול להיות לסירוגין: נצפות 2-3 התקפים, המופרדים במרווחים קלים הנמשכים עד יום.

משך הדליריום האלכוהולי הוא בממוצע בין יומיים ל-8 ימים, באחוז קטן מהמקרים (עד 5) הדליריום יכול להימשך עד ימים.

צורות מעורבות של דליריום רעד

דליריום אלכוהולי עלול להפוך למסובך יותר מבחינה מבנית: חוויות הזיות עשויות להתווסף, רעיונות של האשמה עצמית, נזק, גישה, רדיפה עשויים להופיע. הזיות עשויות להפוך מורכבות יותר, דמויות סצנה (יומיומיות, מקצועיות, לעתים רחוקות יותר דתיות, קרביות או פנטסטיות). במקרים כאלה, מותר לדבר על צורות מעורבות של דליריום רועד, ביניהן דליריום שיטתי ודליריום עם הזיות מילוליות בולטות. צורות אלה אינן נבדלות ב-ICD-10.

רעד דליריום שיטתי

התפתחות שלבים I ו-II אינה שונה ממהלך דליריום רעד טיפוסי. בשלב III, הזיות חזותיות מרובות דמויות סצנות מתחילות לשלוט בתמונה הקלינית. התוכן נשלט על ידי סצנות של רדיפה, כאשר המטופל הוא תמיד מושא לניסיון ולרדיפה. התנהגות המטופל מוכתבת על ידי החוויות שהוא חווה: הוא מנסה לברוח, להסתתר, למצוא מקום בטוח להסתתר מרודפיו. השפעת הפחד בולטת, קבועה ומתמשכת. פחות שכיחות הן הזיות חזותיות עם דומיננטיות של מופעים פומביים או סצנות ארוטיות, אותן עד המטופל. חלק מהמחברים מדגישים את הקביעות של סצנות השתייה. במקרים כאלה, שולטת השפעת ההפתעה והסקרנות. הזיות חזותיות מתקיימות במקביל לאשליות שונות, פארידוליה, זיהוי כוזב, אוריינטציה כוזבת, המשתנה ללא הרף בסביבה הסובבת. במקרה זה, אנו מדברים על התפתחות הזיות חזותיות במבנה של דליריום אלכוהולי.

הצהרות הזיות קשורות זו בזו לתוכן ההזיות, הן בעלות אופי מצהיר ומשתנות בהתאם לשינוי בהזיות. פגיעה, עקב עקביות הסיפור ו"פרטים הזויים", דומה לפגיעה שיטתית.

עכירות התודעה אינה מגיעה לרמה עמוקה, שכן המטופל, כאשר הוא יוצא ממצב כואב, מסוגל לשחזר את תוכן החוויות הכואבות. הפרעות וגטטיביות ונוירולוגיות אינן עמוקות. משך הפסיכוזה הוא מספר ימים עד שבוע או יותר. אם מהלך הפסיכוזה קיבל אופי נסיכותי, אז היציאה תמיד הגיונית, עם דליריום שיורי.

דליריום רעד עם הזיות מילוליות בולטות

במקרה זה, אנו מדברים על התפתחות של הזיות מילוליות במבנה הדליריום. יחד עם הזיות חזותיות, תרמיות ומישושיות עזות האופייניות, הפרעות בסכמת הגוף, אשליות ראייה, ישנן הזיות מילוליות מתמידות. תוכן ההזיות דומה לסוגים אחרים של דליריום רועד, בדרך כלל בעל אופי מפחיד. זו הסיבה שהרגש נקבע בעיקר על ידי חרדה, מתח, פחד. הצהרות הזיות דומות לאלו שבדליריום שיטתי. עם זאת, במקרה זה יש לציין: הצהרות הזיות אינן נתמכות בטיעונים, ולכן אין צורך לדבר על דליריום שיטתי. בנוסף, מתגלים סימנים של דליריום פיגורטיבי - בלבול, רעיונות של בימוי הזיות, סימפטום של כפול חיובי, המתפשט לאנשים רבים. ההתמצאות במקום ובזמן מופרעת מעט: עומק ערפול התודעה, למרות שפע ההפרעות היצרניות, אינו משמעותי. גם הפרעות נוירולוגיות וגטטיביות אינן באות לידי ביטוי. משך הפסיכוזה הוא בין מספר ימים למספר שבועות. במקרה האחרון, ההפרעות הכואבות נעלמות בהדרגה, עם דליריום שיורי.

רעד דליריום חמור

הקצאת קבוצת דליריום טרומן חמור קשורה להפרעות סומאטו-ווג'טטיביות ונוירולוגיות בולטות, מאפיינים של הפרעות פסיכופתולוגיות, כמו גם אפשרות לתוצאה קטלנית. דליריום חמור מתרחש בדרך כלל עם אלכוהוליזם בשלב II-III או III עם שמירה על סבילות גבוהה וצורה קבועה של צריכת אלכוהול. התפתחות דליריום חמור מקדימה לעתים קרובות עוויתות. ישנן שתי צורות של דליריום חמור - מקצועי וממלמל.

דליריום רעד מקצועי (דליריום עם מחשבות שווא מקצועיות) F10.43*

פסיכוזה עשויה להתחיל בהפרעות אופייניות, ולאחר מכן נצפית שינוי בתמונה הקלינית, ככלל, החמרה שלה. במקרה זה, עוצמת התופעות ההזיות פוחתת, הזיות רדיפה נחלשות או נעלמות. הפרעות רגשיות הופכות מונוטוניות. הפרעות תנועה והתנהגות המטופל משתנות גם הן. במקום פעולות שונות בתוכן, מתואמות היטב, הדורשות מיומנות, כוח, מרחב משמעותי, מתחילות להשתלט תנועות מונוטוניות בקנה מידה מוגבל ובעלות אופי סטריאוטיפי. המטופלים מבצעים פעולות המוכרות להם, כולל פעולות מקצועיות: להתלבש ולהתפשט, לספור כסף, לחתום על מסמכים, לשטוף כלים, לגהץ וכו'. הסחת דעת על ידי גירויים חיצוניים במצב זה פוחתת בהדרגה, ומאוחר יותר עשויה להיעלם לחלוטין. בתקופה הראשונית של דליריום עם דליריום מקצועי, נצפית זיהוי כוזב משתנה של אנשים מסביב ואוריינטציה כוזבת משתנה ללא הרף בסביבה. המודעות לאישיות של האדם נשמרת תמיד. ככל שהמצב מחמיר, זיהוי כוזב נעלם, התנועות הופכות לאוטומטיות יותר ויותר. תסמיני הלם מופיעים במהלך היום, מה שמצביע גם על החמרה במצב.

דליריום מקצועי רועד מלווה בדרך כלל באמנזיה מוחלטת. לעתים רחוקות יותר, זיכרונות אישיים הקשורים להופעת הפסיכוזה נשמרים בזיכרון. כאשר המצב מחמיר, דליריום מקצועי יכול להפוך למלמול; מצבי מעבר בצורת דיסמנסטיקה חולפת, תסמונת קורסקוב או פסאודו-שיתוק יכולים להתרחש גם כן.

דליריום רועד מלמול (דליריום עם מלמול) F10.42*

בדרך כלל מתרחש לאחר דליריום מקצועי, בתדירות נמוכה יותר - לאחר צורות אחרות של דליריום טרנס עם מהלך שלילי אוטוכתוני או תוספת של מחלות בין-זמניות. דליריום טרנס מוסיפיקטיבי יכול להתפתח מהר מאוד, תוך מספר שעות או ימים, כמעט ללא חוויות הזיות-הזיות. מצב זה מאופיין בשילוב של עכירות עמוקה של התודעה, הפרעות ספציפיות של התחום המוטורי והפרעות סומטונאורולוגיות בולטות. עירור מוטורי נצפה אצל רוב המתמחים, הוא מוגבל לתנועות בסיסיות של אחיזה, משיכה, החלקה, איסוף (קרפולוגיה). לעתים קרובות נצפים עוויתות מיוקלוניות של קבוצות שרירים שונות, היפרקינזיס כוריאפורמית. עירור דיבור - קבוצה של מילים פשוטות וקצרות, הברות, מילות ביניים; הקול שקט, ללא אפנון. תסמיני ההימום עולים עם חומרת המצב, הם מופיעים בלילה ובמהלך היום. החלמה אפשרית, ולאחר מכן כל תקופת הפסיכוזה היא אמנסטית.

יש לציין כי במקרה של דליריום רעד מלמל, הפרעות נוירולוגיות ואוטונומיות עשויות לתפוס מקום מוביל בתמונה הקלינית. היא מלווה בטכיקרדיה, שינויים חדים בלחץ הדם, לרוב ירידה בו עד להתפתחות קריסה, צלילי לב עמומים, הזעת יתר, התפתחות אוליגוריה עד אנוריה (סימפטום קליני שלילי); לעיתים קרובות מתרחשות המטומות תת עוריות (שבירות נימים, הפרעת קרישת דם); נצפות היפרתרמיה (עד 40-41 מעלות צלזיוס), טכיפניאה, נשימה רדודה לסירוגין. תסמינים נוירולוגיים מיוצגים על ידי אטקסיה, רעד, היפרקינזיס, תסמינים של אוטומטיזם של הפה, הפרעות טונוס שרירים, נוקשות של שרירי העורף; בריחת שתן וצואה אפשרית (סימן קליני שלילי).

ככל שהתמונה הקלינית מחמירה, מופיעות הפרעות דמויות אמנטיה, חוסר קוהרנטיות בדיבור ובמוטוריקה.

רעד דליריום אטיפי

צורות לא טיפוסיות של דליריום טרנס כוללות מצבים פסיכוטיים עם נוכחות של הפרעות בתמונה הקלינית האופייניות לתהליך אנדוגני (סכיזופרניה). במקרים אלה, תסמינים האופייניים לדליריום טרנס מתקיימים במקביל לתסמינים של אוטומטיזם מנטלי או מלווים בעכירות תודעתית אונאירואידית. דליריום טרנס לא טיפוסי מתרחש לעיתים קרובות לאחר פסיכוזות חוזרות ונשנות. צורות קליניות דומות אינן מזוהות ב-ICD-10 כתסמונות המתוארות; במקרה זה, מוצדק לסווג מצבים כאלה כתסמונת גמילה עם דליריום אחר (F10.48*).

דליריום רועד עם תוכן פנטסטי (דליריום פנטסטי, אונאירואיד אלכוהולי, דליריום אונאירואידי)

התקופה הפרודרומלית מאופיינת בפוטופסיות מרובות, אקואזמות, הזיות ראייה אלמנטריות ואפיזודות של דליריום פיגורטיבי. התפתחות של אונאירואיד אלכוהולי מתרחשת כסיבוך של התמונה הקלינית. פסיכוזה יכולה להתחיל כדליריום היפנגוגי פנטסטי או קלאסי. הזיות ראייה ומילוליות, דליריום פיגורטיבי ודיסאוריינטציה הזויה עשויים להתרחש במהלך היום. מרווחי זמן צלולים אופייניים. ביום השני או השלישי, בדרך כלל בלילה, התמונה הקלינית הופכת מסובכת יותר: מתרחשות הזיות ראייה ומילוליות דמויות סצנה, נצפות הפרעות הזיות בעלות תוכן פנטסטי, מתרחשות מספר הכרות שווא, עירור מוטורי מפעולות מתואמות מורכבות הופך למופרע וכאוטי.

תוכן ההזיות הנחווים הוא לעתים קרובות פנטסטי באופיו, עם חזיונות מפחידים של מלחמה, אסון, נסיעות למדינות אקזוטיות. בתודעתם של המטופלים, אירועים יומיומיים ואירועים הרפתקניים-פנטסטיים שזורים זה בזה באופן ביזארי, ללא רצף ספציפי. תמונות הזייתיות הן בדרך כלל מקוטעות, לא גמורות. תצפית מעניינת נוספת: בעיניים פקוחות, המטופל הוא צופה, בעיניים עצומות - משתתף באירועים המתרחשים. יחד עם זאת, למטופלים תמיד יש תחושה של תנועה מהירה במרחב.

עם שכיחות הזיות חזותיות דמויות סצנה בתמונה הקלינית, גוברים הנמנום הכללי וחוסר התנועה; המצב דומה לסאבסטופור או קהות. עם זאת, במצב של עיכוב, המטופל עונה על שאלות, אך רק לאחר חזרות מרובות, בלשון אחת. כמו בסוגים אחרים של דליריום, האוריינטציה האוטופיסית נשמרת, האוריינטציה במקום ובזמן היא שקרית. לעיתים קרובות נצפית אוריינטציה כפולה - קיום משותף של רעיונות נכונים ושקריים. הבעות הפנים של המטופל דומות לאלה של אוניירואיד - הבעת פנים קפואה הופכת להבעת פנים מפוחדת, מודאגת ומופתעת. בשלבים הראשונים של הפסיכוזה, גוברת השפעת הפחד. עם סיבוך נוסף של התמונה הקלינית, הפחד נעלם, ומוחלף בסקרנות, הפתעה, קרוב לשאננות. מעת לעת, המטופל מנסה ללכת לאנשהו, אך נרגע בעזרת שכנוע או כפייה קלה. השליליות נעדרת.

משך הפסיכוזה הוא בין מספר ימים לשבוע, היציאה קריטית, לאחר שינה עמוקה וארוכה. זיכרונות כואבים נשארים זמן רב, המטופל מדבר עליהם בפירוט גם לאחר תקופה ארוכה. לאחר פסיכוזה, במקרים מסוימים, נשאר דליריום שיורי.

[ 1 ], [ 2 ]

דליריום רועד עם הפרעות אוניריות (אוניריזם אלכוהולי)

דליריום רועד עם הפרעות אונייריות מאופיין בעומק קטן של ערפול תודעה, ביטוי פחות משמעותי של המרכיב האשלייתי-הזוי בהשוואה לדליריום אוניירואידי. כבר מההתחלה, הזיות הן בהירות. לדברי מחברים שונים, עם אונייריזם אין הזיות מדומה של תוכן רגיל, אוטומטיזמים נפשיים אינם באים לידי ביטוי. פסיכוזה מסתיימת באופן קריטי, לאחר שינה עמוקה, ביום ה-6-7 מתחילתה.

דליריום רעד עם אוטומטיזם נפשי

אוטומטיזמים נפשיים מתרחשים כאשר דליריום טיפוסי מסתבך יותר או כאשר דליריום שיטתי נמצא בשיאו, כאשר דליריום משולב עם הזיות מילוליות בולטות או במצבים אונאירואידיים. אוטומטיזמים נפשיים הם חולפים, לא שלמים, וכמעט כל הווריאנטים שלהם נצפים - אידיאולוגיים, חושיים ומוטוריים. אוטומטיזמים מתרחשים לרוב בבידוד, לפעמים בשילוב (אידיאולוגיים עם חושיים או מוטוריים עם חושיים); עם זאת, לדברי מחברים רבים, שלושה סוגים של אוטומטיזמים אינם נתקלים בו זמנית. כאשר הדליריום מצטמצם, האוטומטיזמים נעלמים תחילה. משך הפסיכוזה משתנה עד 1.5-2 שבועות. היציאה היא קריטית, עם הווריאנט הליטי, דליריום שיורי עשוי להיווצר.

אבחנה מבדלת של דליריום טרמנס

יש צורך לבצע אבחון מבדל של דליריום אלכוהולי והפרעות דליריום הנובעות כתוצאה משיכרון חריף מתרופות בעלות השפעה אנטיכולינרגית (אטרופין, דיפנהידרמין וכו'), ממריצים (קוקאין, זפרידין וכו'), חומרים אורגניים נדיפים, במחלות זיהומיות, פתולוגיה כירורגית (דלקת לבלב חריפה, דלקת הצפק) וחום ממקורות שונים.

אבחון מבדל של דליריום רועד עקב אלכוהול ושיכרות

	דליריום טרמנס בהתמכרות לאלכוהול	דליריום רעד במקרה של שכרות
אנמנזה	שימוש לרעה שיטתי באלכוהול לטווח ארוך, סימנים של תלות באלכוהול	היסטוריה אפידמיולוגית, נתונים על פרודרום של מחלה זיהומית, פתולוגיה כירורגית, שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים (ממריצים, תרכובות אורגניות נדיפות, אנטיכולינרגים).
נתונים קליניים	היעדר סימנים: שיכרון חריף עם חומרים פסיכואקטיביים; מחלה זיהומית; פתולוגיה כירורגית; חום	סימני שכרות מחומרים פסיכואקטיביים מחלה זיהומית פתולוגיה כירורגית חריפה טמפרטורה גבוהה
נתוני מעבדה	סימנים של נזק כבד אלכוהולי (עלייה ברמות אנזימי כבד), שיכרון כרוני (עלייה ב-ESR, לויקוציטוזיס יחסית)	קביעת חומרים פסיכואקטיביים בסביבות ביולוגיות זיהוי גורם זיהומי סימנים של פתולוגיה כירורגית (למשל, רמות עמילאז גבוהות בלבלב חריף)

אם מתעוררות בעיות באבחון מצב דלירנטי, ייתכן שיהיה צורך בעזרתו של מומחה למחלות זיהומיות או מנתח.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול בדליריום טרומן ואנצפלופתיה אלכוהולית (F10.40*)

טקטיקות מודרניות לטיפול בדליריום טרנס, ללא קשר לחומרתו, מכוונות להפחית את הרעלת הגוף, לשמור על תפקודים חיוניים או למנוע את הפרעותיהם. כבר עם התפתחות סימנים מוקדמים של דליריום, נקבעת פלסמפרזיס עם הסרת 20-30% מנפח הפלזמה במחזור הדם. לאחר מכן מתבצע טיפול עירוי. טקטיקות כאלה יכולות להקל משמעותית על מהלך הפסיכוזה, ובמקרים מסוימים למנוע את התפתחותה הנוספת. השיטה המועדפת לטיפול ניקוי רעלים בדליריום טרנס טיפוסי היא דיאורזה כפויה: עירויים מסיביים של תמיסות בנפח של 40-50 מ"ג/ק"ג תחת שליטה של לחץ ורידי מרכזי, מאזן אלקטרוליטים, מאזן חומצה-בסיס בדם, גלוקוז בפלזמה ודיאורזה; במידת הצורך, נקבעים משתנים ואינסולין. אנטרוסורבנטים משמשים גם כחלק מטיפול ניקוי רעלים.

יש צורך לחדש את אובדן האלקטרוליטים ולתקן את מאזן החומצה-בסיס. אובדן אשלגן מסוכן במיוחד, מכיוון שהוא עלול לגרום לטכיאריתמיה ודום לב. במקרה של מחסור באשלגן ובאלקלוזיס מטבולית, תמיסת אשלגן כלורי 1% ניתנת באיטיות תוך ורידית, לא יותר מ-150 מ"ל/יום. במקרה של תפקוד כלייתי לקוי, תכשירי אשלגן אינם ניתנים בכל מצב קליני; המינונים נקבעים בהתאם לאינדקציות של מאזן מים-אלקטרוליטים ואיזון חומצה-בסיס. כדי למנוע חמצת מטבולית, משתמשים בתמיסות בופר המכילות אניונים מטבוליים של חומצות אורגניות (אצטט, ציטרט, מלאט, גלוקונאט), לדוגמה, סטרופונדין, אסול ותמיסות אחרות הניתנות באיטיות תוך ורידית תחת שליטה של מאזן חומצה-בסיס.

מינונים גדולים של ויטמינים (תיאמין - עד 1 גרם/יום, פירידוקסין, חומצות אסקורביות וחומצות ניקוטיניות) מתווספים לתמיסות לעירוי תוך ורידי.

תרופות מרשם המגבירות את חילוף החומרים (תמיסה של 1.5% של מגלומין נתרן סוקצינט 400-800 מ"ל תוך ורידי בטפטוף 4-4.5 מ"ל/דקה למשך 2-3 ימים או ציטופלאבין 20 40 מ"ל ב-200-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% תוך ורידי בטפטוף 4-4.5 מ"ל/דקה למשך 2-3 ימים).

ציטופלבין היא התרופה הנוירומטבולית המורכבת הראשונה שפותחה על סמך ידע ותגליות מודרניות בתחום הביולוגיה המולקולרית של הנשימה התאית והרפואה הקלינית.

ציטופלבין הוא הרכב נוירו-פרוטקטיבי הרמוני המקדם החלמה בטוחה ומהירה מגמילה.

לאחר היום הראשון לטיפול, כאבי ראש, הזעה, חולשה ועצבנות נעלמים. לאחר מהלך הטיפול, השינה מתנרמלת, הפרעות רגשיות מופחתות. ציטופלבין נסבל היטב ובטוח.

• הרכב: 1 מ"ל של התכשיר מכיל: חומצה סוקסינית - 100 מ"ג, ניקוטינאמיד - 10 מ"ג, ריבוקסין - 20 מ"ג, ריבופלבין - 2 מ"ג.
• אינדיקציות: אנצפלופתיה רעילה (כולל אלכוהולית), תסמונת גמילה מאלכוהול.
• התוויות נגד: אי סבילות אישית למרכיבי התרופה.
• אופן מתן ומינון: 10 מ"ל של תמיסה דרך הווריד בטפטוף מדוללת ב-200 מ"ל גלוקוז פעמיים ביום למשך 5 ימים.
• אריזה: אמפולות עם תמיסת הזרקה מס' 10, מס' 5.

כמו כן נדרשים חומרים המשפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם (דקסטרן (ראופוליגלוצין) 200-400 מ"ל/יום), מחזור הדם המוחי (תמיסת אינסטנון 2 מ"ל 1-2 פעמים ביום או תמיסת פנטוקסיפלין 2% 5 מ"ל בתמיסת גלוקוז 5% 1-2 פעמים ביום). תרופות נוטרופיות שאינן מגרות את מערכת העצבים המרכזית משמשות [סמקס - תמיסת 0.1% 2-4 טיפות ולאף 2 פעמים ביום או חומצה הופנטנית (פנטוגם) 0.5 גרם 3 פעמים ביום), ומגנים על הכבד | אדמטיונין (הפטרל) 400 מ"ג 1-2 פעמים ביום, חומצה תיאוקטית (אספה-ליפון) 600 מ"ג פעם ביום|. תרופות ואמצעים שמטרתם למנוע היפוקסיה ובצקת מוחית מסומנים גם כן: תמיסת מלדוניום 10% (מילדרונט), 10 מ"ל פעם ביום או תמיסת מקסידול 5%, 2 מ"ל 2-3 פעמים ביום. תמיסת מגנזיום גופרתי 25%, 10 מ"ל 2 פעמים ביום, טיפול בחמצן, חמצון היפרברי, היפותרמיה גולגולתית וכו'. יש צורך במעקב קפדני אחר התפקודים החיוניים של המטופל (נשימה, פעילות לבבית, דיאורזה) וטיפול סימפטומטי בזמן שמטרתו לשמר אותם (לדוגמה, מתן גליקוזידים לבביים לאי ספיקת לב, תרופות אנלפטיות לאי ספיקת נשימה וכו'). בחירה ספציפית של תרופות ותמיסות לעירוי, טיפול תרופתי ולא תרופתי צריכה להתבסס על ההפרעות הקיימות בכל מקרה ספציפי.

טיפול בדליריום רעד ואנצפלופתיה חריפה

מדינות	טיפול מומלץ
פרדליריום, תקופה פרודרומלית של אנצפלופתיה אלכוהולית חריפה	טיפול שמטרתו להפחית שכרות, תיקון הפרעות אלקטרוליטים ושיפור הריאולוגיה של הדם: פלסמפרזיס (20-30% מנפח הפלזמה במחזור הדם); פובידון 5 גרם 3 פעמים ביום מדולל במים דרך הפה; סטרופונדין איזוטוני 500 מ"ל, או דיסול 400 מ"ל; תמיסת אשלגן כלורי 1% 100-150 מ"ל, בטפטוף תוך ורידי (עם היפוקלמיה, דיאורזיס מספק); דקסטרן ריאופוליגלוצין 200-400 מ"ל בטפטוף תוך ורידי
	טיפול שמטרתו להקלה על תסיסה פסיכומוטורית והפרעות שינה: תמיסת דיאזפאם 0.5%, 2-4 מ"ל תוך שרירית או תוך ורידית בטפטוף עד 0.08 גרם/יום; תמיסת פנאזפאם 0.1%, 1-4 מ"ל תוך שרירית ותוך ורידית בטפטוף עד 0.01 גרם/יום
	טיפול בוויטמינים: תמיסת תיאמין 5% (ויטמין B1), 4 מ"ל תוך שרירית; תמיסת פירידוקסין 5% (ויטמין B6), 4 מ"ל תוך שרירית; תמיסת חומצה ניקוטינית 1% (ויטמין PP), 2 מ"ל תוך שרירית; תמיסת חומצה אסקורבית 5% (ויטמין C), 5 מ"ל תוך ורידי; תמיסת ציאנוקובלמין 0.01% (ויטמין B12), 2 מ"ל תוך שרירית.
	טיפול נוירומטבולי: סמקס - תמיסה 0.1% 2-4 טיפות באף 2 פעמים ביום או חומצה הופנטנית 0.5 גרם 3 פעמים ביום
	מגנים על הכבד: אדמטיונין 400 מ"ג T-2 פעמים ביום; חומצה תיאוקטית (אספה-ליפון) 600 מ"ג פעם אחת ביום
דליריום רעד מלא, אנצפלופתיה אלכוהולית חריפה	קיבוע של המטופל
	טיפול עירוי בנפח של 40-50 מ"ל/ק"ג תחת שליטה על לחץ ורידי מרכזי, מאזן אלקטרוליטים, מאזן חומצה-בסיס בדם, גלוקוז בפלזמה ודיאורזה, במידת הצורך, ניתן לרשום משתנים ואינסולין. יש להשתמש בתמיסה של 1.5% של מגלומין נתרן סוקצינט (רימברין) 400-500 מ"ל תוך ורידי בטפטוף בקצב של 4-4.5 מ"ל/דקה למשך 2-3 ימים או ציטופלאבין 20-40 מ"ל ב-200-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% תוך ורידי בטפטוף בקצב של 4-4.5 מ"ל/דקה למשך 2-3 ימים, דקסטרן (ריאופוליגלוצין) 200-400 מ"ל/יום, סטרופונדין, אצסול דיסול.
	מניעת היפוקסיה ובצקת מוחית; תמיסת מדניום 10%, 10 מ"ל פעם ביום או תמיסת מקסידול 5%, 2 מ"ל 2-3 פעמים ביום, תמיסת מגנזיום גופרתי 25%, 10 מ"ל פעמיים ביום
	במקרה של התרגשות בלתי נשלטת, מצבים עוויתיים - ברביטורטים קצרי טווח (נתרן תיופנטל, טקסוברביטל (הקסנל) עד 1 גרם/יום תוך ורידי בטפטוף תחת ניטור מתמיד של נשימה וזרימת הדם)
	טיפול בחמצן או טיפול בחמצן ביתר לחץ דם
	טיפול סימפטומטי בסיבוכים סומטיים
צורות חמורות של דליריום רועד, אנצפלופתיה ורניקה.	ניטור תפקודים חיוניים (נשימה, קצב לב, דיאורזה), בקרה סדירה של מאזן חומצה-בסיס, קביעת ריכוזי אשלגן, נתרן וגלוקוז בפלזמת הדם.
	טיפול עירוי מאוזן
	היפותרמיה גולגולתית
	חומרים נוטרופיים: פירצטם 5-20 מ"ל של תמיסה 20% תוך ורידי, קורטקסין 10 מ"ג תוך שרירי ב-1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%.
	טיפול בוויטמינים
	קורס חמצון היפרברי
	טיפול סימפטומטי בסיבוכים סומטיים

יש לציין כי הפעילות האנטי-פסיכוטית של תרופות פסיכוטרופיות קיימות בדליריום רועד לא הוכחה. הן נקבעות לטיפול בתסיסה פסיכומוטורית, חרדה קשה ונדודי שינה, כמו גם בנוכחות והיסטוריה של עוויתות. התרופות המועדפות הן תרופות בנזודיאזפינים: תמיסת דיאזפאם 0.5% (רלניום), 2-4 מ"ל תוך שרירית או תוך ורידית בטפטוף עד 0.06 גרם ליום; תמיסת פנאזפאם 0.1%, 1-4 מ"ל תוך שרירית או תוך ורידית בטפטוף עד 0.01 גרם ליום וברביטורטים קצרי טווח נתרן תיופנטל, הקסוברביטל (הקסנל) עד 1 גרם ליום תוך ורידית בטפטוף תחת ניטור מתמיד של נשימה ומחזור הדם. בדליריום רועד חמור (מקצועי, מוסיפיקציוני) ואנצפלופתיה אלכוהולית חריפה, מתן תרופות פסיכוטרופיות אינו התווית.