פולינוירופתיה - אבחון

אבחון של פולינוירופתיה

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אנמנזה

כאשר מתגלה פולינוירופתיה סנסומוטורית מתקדמת באיטיות, אשר הופיעה לראשונה בקבוצת שרירי הפרונאוס, יש צורך להבהיר את ההיסטוריה התורשתית, במיוחד נוכחות של עייפות וחולשה של שרירי הרגליים, שינויים בהליכה ועיוותים בכף הרגל (גבוהה בכף הרגל) אצל קרובי משפחה.

אם מתפתחת חולשה סימטרית של שרירי מותחי שורש כף היד, יש לשלול הרעלת עופרת. ככלל, פולינוירופתיה רעילה מאופיינת, בנוסף לתסמינים נוירולוגיים, בחולשה כללית, עייפות מוגברת ולעיתים תלונות בבטן. כמו כן, יש צורך לברר אילו תרופות נוטל המטופל כדי לשלול פולינוירופתיה הנגרמת על ידי תרופות.

פולינוירופתיה דמיאלינטית דלקתית כרונית מאופיינת בהתפתחות איטית יחסית של המחלה (במשך מספר חודשים), עם החמרות לסירוגין ושיפורים זמניים אופייניים. שלא כמו תסמונת גילאן-בארה, קשר לזיהום ויראלי קודם מתגלה לעיתים רחוקות (20%). ב-16% מהמקרים נצפית התפתחות חריפה של תסמינים הדומים לתסמונת גילאן-בארה. במקרה זה, האבחנה של פולינוירופתיה דמיאלינטית דלקתית כרונית נקבעת במהלך מעקב דינמי (הופעת החמרה 3-4 חודשים לאחר תחילת המחלה מאפשרת אבחון נכון).

התפתחות איטית והדרגתית של חולשת שרירים אסימטרית מצביעה על נוירופתיה מוטורית רב מוקדית.

פולינוירופתיה סוכרתית מאופיינת בהיפוסטזיה הולכת ומתקדמת באיטיות של הגפיים התחתונות, בשילוב עם תחושת צריבה וביטויים כואבים אחרים בכפות הרגליים.

פולינוירופתיה אורמית מתרחשת בדרך כלל על רקע מחלת כליות כרונית, מלווה באי ספיקת כליות.

בהתפתחות של פולינוירופתיה חושית-וגטטיבית, המאופיינת בצריבה, דיססתזיה, על רקע ירידה חדה במשקל הגוף, יש צורך לשלול פולינוירופתיה עמילואידית.

התפתחות של מונונאורופתיה עם תסמונת כאב חמורה אצל מטופל עם סימנים של תהליך מערכתי (נזק ריאתי, מערכת העיכול, מערכת הלב וכלי הדם, חולשה כללית, ירידה במשקל, חום) אופיינית לדלקת כלי דם מערכתית וקולגנוזות.

פולינוירופתיה דיפתרית מתפתחת 2-4 שבועות לאחר דלקת גרון דיפתרית. לאחר 8-12 שבועות, התהליך הופך להיות כללי עם נזק לשרירי הגפיים, לאחר מכן מצבם של החולים משתפר במהירות, ולאחר מספר שבועות או חודשים מתרחש שחזור מלא (לעיתים לא שלם) של תפקוד העצבים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

פולינוירופתיות תורשתיות מאופיינות בדומיננטיות של חולשה של שרירי האקסטנסור של כף הרגל, תנועת גב תחתון, היעדר רפלקסים של גיד אכילס. במקרים מסוימים, נצפית קשת גבוהה של כף הרגל או עיוות שלהן מסוג "סוס". בשלב מאוחר יותר, היעדר רפלקסים של גיד הברך והקרפורדיאלי, מתפתחת ניוון של שרירי כף הרגל והשוקיים. 15-20 שנים לאחר הופעת המחלה, מתפתחת חולשה ואטרופיה של שרירי הידיים עם היווצרות "כף רגל עם טפרים".

חולשת שרירים בפולינוירופתיה דמיאלינטית כרונית דלקתית, כמו בתסמונת גילאן-בארה, לרוב בולטת יותר בגפיים התחתונות, עם נזק סימטרי יחסית לשרירים הפרוקסימליים והדיסטליים כאחד. עם מהלך ארוך טווח של המחלה, ניוון שרירים עשוי להתפתח בהדרגה. הפרעות חושיות שולטות לרוב בחלקים הדיסטליים של הגפיים התחתונות, כאשר נזק אפשרי הן לסיבים דקים (ירידה ברגישות לכאב ולטמפרטורה) והן לסיבים עבים (פגיעה ברטט וברגישות של מפרק לשריר). תסמונת הכאב ב-CIDP נצפית בתדירות נמוכה יותר מאשר בתסמונת גילאן-בארה (20%). רפלקסים של גידים נעדרים ב-90% מהחולים. חולשת שרירי פנים והפרעות קלות בבולבר אפשריות, אך הפרעות בליעה ודיבור קשות ונזק לשרירי הנשימה אינם אופייניים לפולינוירופתיה דמיאלינטית כרונית דלקתית.

נזק שרירי התואם לעצבוב של עצבים בודדים, ללא הפרעות חושיות, אופייני לנוירופתיה מוטורית מרובה. ברוב המקרים, הגפיים העליונות מושפעות בעיקר. הפרעות סנסומוטוריות התואמות לאזור העצבים של הגפיים, עם תסמונת כאב בולטת, אופייניות לדלקת כלי דם. הגפיים התחתונות מושפעות לרוב.

פולינוירופתיה חושית מאופיינת בהיפוסטזיה דיסטלית (כמו "גרביים וכפפות"). בשלבים הראשוניים של המחלה, היפרסטזיה אפשרית. רפלקסים של גידים דיסטליים בדרך כלל נעלמים מוקדם.

נוירופתיות אקסונליות סנסומוטוריות (הרעילות והמטבוליות ביותר) מאופיינות בהיפוסטזיה דיסטלית וחולשת שרירים דיסטלית.

במקרה של פולינוירופתיה וגטטיבית, גם אובדן וגם גירוי של סיבי עצב וגטטיביים אפשריים. היפרהידרוזיס, הפרעות בטונוס כלי הדם של הידיים (תסמיני גירוי) אופייניות לפולינוירופתיה של רטט, בעוד שפולינוירופתיה סוכרתית, לעומת זאת, מאופיינת בעור יבש, הפרעות טרופיות, תפקוד לקוי של איברים פנימיים (ירידה בקצב הלב, הפרעות במערכת העיכול) (תסמיני אובדן).

מחקר מעבדתי

מחקר נוגדנים לגנגליוזידים

מומלץ לחקור נוגדנים לגנגליוזידים של GM2 _לחולים עם נוירופתיות מוטוריות. טיטרים גבוהים (מעל 1:6400) ספציפיים לנוירופתיה מוטורית רב-מוקדית. טיטרים נמוכים (1:400-1:800) אפשריים ב-CIDP, תסמונת גיליאן-בארה ונוירופתיות אוטואימוניות אחרות, כמו גם ב-ALS. יש לזכור כי טיטר מוגבר של נוגדנים לגנגליוזידים של GM1 _מזוהה ב-5% מהאנשים הבריאים, במיוחד אצל קשישים.

עלייה בטיטר הנוגדנים לגנגליוזיד GD _1b מזוהה בנוירופתיה סנסורית (פולינוירופתיה כרונית סנסורית, תסמונת גיליין-בארה ולעיתים פולינוירופתיה דלקתית כרונית דה-מיאלינטינג).

עלייה בטיטר הנוגדנים לגנגליוזיד GQ _1b אופיינית לפולינוירופתיה עם אופתלמופרזיס (בתסמונת מילר-פישר הן מזוהות ב-90% מהמקרים).

נוגדנים לגליקופרוטאין הקשור למיאלין (נוגדנים אנטי-MAG) מתגלים ב-50% מהחולים עם פולינוירופתיה פאראפרוטאינמית (עם גמופתיות חד שבטיות של IgM) ובמקרים מסוימים עם פולינוירופתיות אוטואימוניות אחרות.

_{ריכוז ויטמין B12} בדם. בפולינוירופתיה עקב מחסור בוויטמין B12 _, ריכוז ויטמין B12 _בדם עשוי לרדת (מתחת ל-0.2 ננוגרם/מ"ג), אך במקרים מסוימים הוא עשוי להיות תקין, ולכן מחקר זה נמצא בשימוש לעיתים רחוקות.

בדיקת דם כללית. במחלות מערכתיות, נצפית עלייה ב-ESR ולויקוציטוזה, בפולינוירופתיה עקב מחסור בוויטמין B12 אנמיה היפרכרומית.

בדיקות דם ושתן למתכות כבדות מבוצעות אם יש חשד לפולינוירופתיה הקשורה להרעלה עם עופרת, אלומיניום, כספית וכו'.

בדיקות שתן. אם יש חשד לפורפיריה, מבוצעת בדיקה פשוטה - צנצנת שתן של המטופל נחשפת לאור שמש. בפורפיריה, השתן הופך לאדום (ורוד). אם הבדיקה חיובית, ניתן לאשר את האבחנה באמצעות מבחן ווטסון-שוורץ.

מחקרים על נוזל מוחי שדרתי

תכולת החלבון בנוזל השדרה עולה בתסמונת גילאן-בארה, פולינוירופתיה דמיאלינטיבית דלקתית כרונית ופולינוירופתיות פאראפרוטאינמיות. דיסוציאציה של חלבונים-תאים אופיינית גם היא (לא יותר מ-10 לויקוציטים חד-גרעיניים/מיקרוליטר). בנוירופתיה מוטורית רב-מוקדית, עלייה קלה בריכוז החלבון אפשרית. בפולינוירופתיה דיפתרית, לעיתים קרובות מתגלה פליוציטוזיס לימפוציטי עם תכולת חלבון מוגברת. פולינוירופתיות הקשורות ל-HIV מאופיינות בפלוציטוזיס חד-גרעיני קלה (מעל 10 תאים במיקרוליטר אחד), ותכולת חלבון מוגברת.

אבחון DNA

ניתן לבצע ניתוח גנטי מולקולרי עבור כל הצורות העיקריות של NMSN מסוג I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

מחקר אינסטרומנטלי

אלקטרומיוגרפיה של גירוי

מחקר של תפקוד ההולכה של סיבים מוטוריים וחושיים מאפשר לנו לאשר את האבחנה של פולינוירופתיה, לקבוע את אופייה (אקסונלית, דה-מיאלינטיבית) ולזהות חסימות הולכה לאורך העצבים.

היקף המחקר נקבע על סמך התמונה הקלינית. במקרה של פגיעה בתפקוד המוטורי, יש צורך לחקור את העצבים המוטוריים של הגפיים התחתונות והעליונות כדי להעריך את הסימטריה והיקף התהליך. העצבים הנבדקים בתדירות הגבוהה ביותר הם העצבים הפרונאליים, הטיביאליים, המדיאניים והאולנריים. בנוכחות פגיעה תחושתית, מומלץ לחקור את העצבים הסוראליים, המדיאניים והאולנריים. כדי לאבחן פולינוירופתיה, יש צורך לבדוק לפחות 3-4 עצבים. אם יש חשד למונונרופתיה מרובה, מתבצע מחקר של עצבים שנפגעו קלינית ושלמים, וכן זיהוי חסימות הולכה באמצעות שיטת "אינצ'ינג" - מחקר שלב אחר שלב של העצב. כדי לאבחן נוירופתיה מוטורית רב-מוקדית, יש צורך לזהות חסימות הולכה חלקיות מחוץ לאתרי הדחיסה האופייניים בשני עצבים לפחות.

בעת גילוי נזק מערכתי לעצבים היקפיים, יש צורך להבהיר את סוג התהליך הפתולוגי (אקסונלי או דה-מיאלינציה).

• הקריטריונים העיקריים של התהליך האקסונלי:
  • ירידה במשרעת תגובת ה-M;
  • מהירות הולכה תקינה או מעט מופחתת של עירור לאורך האקסונים המוטוריים והחושיים של עצבים היקפיים;
  • נוכחות של בלוקים מוליכי עירור;
  • עלייה במשרעת של גלי F, הופעת גלי F גדולים בעלי משרעת העולה על 5% ממשרעת תגובת ה-M.
• הקריטריונים העיקריים של תהליך הדה-מיאלינציה:
  • ירידה במהירות הולכת העירור לאורך האקסונים המוטוריים והחושיים של עצבים היקפיים (פחות מ-50 מטר/שנייה בזרועות, פחות מ-40 מטר/שנייה ברגליים);
  • עלייה במשך ובפוליפאזיה של תגובת ה-M;
  • עלייה בלטנסיה שיורית (יותר מ-2.5-3 מטר/שנייה);
  • נוכחות של בלוקי הולכה עירור;
  • הרחבת טווח השהיית גל F.

אלקטרומיוגרפיה של מחטים

מטרת EMG באמצעות מחט בפולינוירופתיה היא לזהות סימנים לתהליך הדנרבציה-רי-עצבוב הנוכחי. לרוב, נבדקים השרירים הדיסטליים של הגפיים העליונות והתחתונות (למשל, שריר השוקה הקדמי, שריר המיישר המשותף של האצבעות), ובמידת הצורך, השרירים הפרוקסימליים (למשל, שריר הארבע ראשי של הירך).

חשוב לזכור כי הסימנים הראשונים לתהליך הדנרבציה מופיעים לא לפני 2-3 שבועות לאחר תחילת המחלה, וסימנים לתהליך חידוש העצבוב - לא לפני 4-6 שבועות. לכן, בשלבים המוקדמים של תסמונת גיליאן-בארה, EMG במחט אינו מגלה שינויים פתולוגיים. יחד עם זאת, יישומו מוצדק, שכן גילוי תהליך חידוש-חידוש עצבוב נסתר מתמשך מסייע באבחון המבדיל של פולינוירופתיה דמיאלינטית דלקתית כרונית ותסמונת גיליאן-בארה במקרים שנויים במחלוקת.

ביופסיה של העצבים

ביופסיה עצבית (בדרך כלל סוראלית) מבוצעת לעיתים רחוקות באבחון פולינוירופתיה. המחקר מוצדק במקרה של חשד לפולינוירופתיה עמילואידית (גילוי משקעי עמילואיד), דלקת כלי הדם (נמק של דפנות כלי הדם המזינים את העצב).

סט מלא של קריטריונים לאבחון כל פולינורופתיה כולל:

ביטויים קליניים (העיקריים שבהם הם: כאב, נימול, חולשת שרירים, היפוטרופיה, לחץ דם נמוך, ירידה ברפלקסים, הפרעות אוטונומיות, הפרעות רגישות מסוג "כפפה" ו"גרב").

ביופסיה של עצבים ושרירים (אופי השינויים המורפולוגיים כגון אקסונופתיה או מיאלינופתיה חשוב).

מחקרים אלקטרופיזיולוגיים. נעשה שימוש בגירוי ובאלקטרומיוגרפיה פני השטח. כדי לקבוע את אופי ורמת הנזק לעצב ההיקפי, חשוב לחקור את מהירות הולכת העירור לאורך הסיבים המוטוריים והחושיים של העצבים ההיקפיים, וכן לנתח את המאפיינים הקליניים של תסמונת פולינוירופתית.

מחקרים ביוכימיים של נוזל מוחי שדרתי, דם ושתן.

ביטויים של פולינוירופתיה עשויים לכלול גם אטקסיה תחושתית, רעד נוירופתי, כמו גם קשקשים, מיוקימיה, התכווצויות ואפילו מתח שרירים כללי (נוקשות). במקרה האחרון, ככלל, מתגלה עיכוב בהרפיית שרירים לאחר התכווצות רצונית ("פסאודומיוטוניה") ונצפית בחלק מהאקסונופתיות. יש להבדיל בין צורות אלו לבין נזק לתאי הקרן הקדמית של חוט השדרה ותסמונת שוורץ-ג'אמפל.

כל תסמונת פולינוירופתית כפופה לעקרונות מסוימים של תיאור קליני. בפרט, פולינוירופתיה מסווגת קלינית תמיד לשלוש קטגוריות קליניות: לפי סימנים קליניים בולטים (אילו סיבי עצב מושפעים בעיקר או באופן סלקטיבי), לפי פיזור הנגע, ולפי אופי מהלך המחלה. תשומת לב ניתנת לגיל הופעת המחלה, להיסטוריה משפחתית ולנוכחות של מחלות סומטיות נוכחיות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון דיפרנציאלי

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

פולינוירופתיה תורשתית

מחלת שארקו-מארי-טות' מאופיינת בחולשה הדרגתית והולכת של שרירי הפרונאוס עם אובדן רפלקסים של גיד אכילס. בתחילת המחלה (בגילאי 10-20), קל לחשוד במקור תורשתי: זיהוי סף מוגבר בחדות של תגובות M מעוררות במהלך גירוי EMG, ירידה ניכרת במהירות ההולכה העצבית (פחות מ-38 מטר/שנייה לאורך העצב המדיאני), קשורה ככל הנראה ל-NMSN מסוג I. האבחנה מאושרת באמצעות שיטות גנטיות מולקולריות. אם מתגלים שינויים אקסונליים בעיקר (מהירות ההולכה לאורך העצב המדיאני היא יותר מ-45 מטר/שנייה), מומלץ לבצע ניתוח גנטי ל-NMSN מסוג II. זיהוי ירידה ניכרת במהירות ההולכה העצבית (פחות מ-10 מטר/שנייה) בשילוב עם עיכוב ניכר בהתפתחות המוטורית מאפיין NMSN מסוג III (תסמונת דז'רין-סוטאס), המאופיינת גם בעיבוי גזעי העצבים. השילוב של ירידה ניכרת באותה מידה במהירות ההולכה העצבית עם אובדן שמיעה חושי-עצבי, איכטיוזיס, ניוון פיגמנטרי של הרשתית וקטרקט עשוי להיות קשור למחלת רפסום (NMSN סוג IV).

במחלת Charcot-Marie-Tooth מסוג אקסונלי, חקר תפקוד ההולכה של העצבים מגלה ירידה במשרעת של תגובות M עם SR כמעט שלם; EMG מחט מגלה תסמונת דנרבציה-רי-עצבוב, שלעתים קרובות משולבת עם פוטנציאלי קשירה, אשר במקרים מסוימים מובילה לפרשנות שגויה של הפתולוגיה כאטרופיה של שרירים בעמוד השדרה. שלא כמו ניוון שרירים בעמוד השדרה, מחלת Charcot-Marie-Tooth מאופיינת בהתפלגות דיסטלית של חולשת שרירים ואטרופיה. קריטריון נוסף עשוי להיות גילוי של פגיעה תחושתית (קלינית או באמצעות EMG). באמיוטרופיה של עמוד השדרה קנדי, מתגלה גם הפרעה בתפקוד ההולכה של עצבי החישה, אך ניתן להבחין בה על ידי סימנים אחרים: פגיעה בולברית, גינקומסטיה וכו'. לניתוח גנטי יש חשיבות מכרעת.

אם יש חשד לפולינוירופתיה תורשתית ואין היסטוריה משפחתית ברורה, בדיקת קרובי משפחה של החולים מסייעת בזיהוי צורות תת-קליניות של NMSN. רבים מהם אינם מציגים תלונות פעילות, אך כאשר נשאלים, הם מצביעים על כך שקשה להם לבחור נעליים בגלל הקשת הגבוהה של כף הרגל, ורגלייםיהם מתעייפות בערב. רפלקסים של אכילס נעדרים או מופחתים לעיתים קרובות, אך כוח השרירים, כולל הקבוצה הפרונאלית, עשוי להספיק. מחקר של CRV מגלה לעיתים קרובות שינויים דה-מיאלינטיביים בהיעדר אקסונלים, בעוד ש-CRV יכול להיות מופחת משמעותית. באמצעות EMG מחט, סימנים של חידוש עצבוב בדרגות שונות מתגלים בדרך כלל ללא שינוי בולט, כלומר, תהליך החידוש מפצה לחלוטין על השינוי הבולט מעט של סיבי שריר, מה שמוביל למהלך תת-קליני ארוך טווח של המחלה.

פולינוירופתיה פורפיריטית

פולינוירופתיה פורפירית יכולה לחקות פולימיוזיטיס. אבחנה מבדלת מבוססת על תוצאות EMG מחטי, אשר מגלה שינויים שריריים ראשוניים בפולימיוזיטיס. בפולימיוזיטיס, נצפית עלייה חדה בפעילות CPK בדם. פולינוירופתיה פורפירית שונה מתסמונת גילאן-בארה על ידי נוכחות הפרעות בבטן, נזק למערכת העצבים המרכזית (נדודי שינה, דיכאון, בלבול, פגיעה קוגניטיבית) ושימור תכוף של רפלקסים של אכילס. במקרים מסוימים, פולינוירופתיה פורפירית יכולה להידמות להרעלת עופרת (חולשה כללית, תסמיני בטן וחולשה דומיננטית בשרירי הזרוע). בוטוליזם נשלל על סמך נתוני אנמנזה ועל ידי לימוד העברה עצבית-שרירית.

פולינוירופתיות אוטואימוניות

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

פולינוירופתיה דמיאלינטית דלקתית כרונית

השילוב של חולשת שרירים דיסטלית ופרוקסימלית עם היפוסטזיה דיסטלית שהתפתחה במשך 2-4 חודשים מצביע על פולינוירופתיה כרונית דלקתית דה-מיאלינטיבית. אפיזודות של הפוגות והחמרות ספונטניות הן אופייניות. EMG גירוי מגלה שינויים סנסומוטוריים אקסונליים-דה-מיאלינטיביים. זיהוי עלייה מתונה בנוגדנים לגנגליוזידים GM ₁, GM ₂, ותכולת חלבון מוגברת בנוזל השדרה מאשרים את האופי החיסוני של פולינוירופתיה. עם התפתחות מהירה של פולינוירופתיה ומהלך חמור שלה, יש צורך לשלול את תסמונת גילאן-בארה. עלייה ניכרת בפרמטרים של MUAP במהלך בדיקה עם אלקטרודת מחט מצביעה על מהלך מחלה ארוך יותר ממה שצוין על ידי המטופל.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

פולינוירופתיה של פרפרוטאינמיגס

דומיננטיות של הפרעות חושיות, מהלך מתקדם ללא רמיסיות, ושינויים דה-מיאלינטיביים ב-EMG מאפשרים לנו לחשוד בפולינוירופתיה פארא-פרוטאינמית. האבחנה מאושרת על ידי גילוי גמופתיה חד-שבטית באלקטרופורזה/אימונואלקטרופורזה של פלזמת דם ונוגדנים לגליקופרוטאין הקשור למיאלין. בנוסף, גילוי חלבון בן-ג'ונס בשתן, ריכוז חלבון מוגבר וגילוי IgM חד-שבטי בנוזל השדרה חשובים.

מונונוירופתיה מוטורית רב-מוקדית

התפתחות של ניוון בולט, חולשת שרירים אסימטרית, קשקשים והיעדר הפרעות חושיות במונונאורופתיה מוטורית רב-מוקדית הם לעיתים קרובות הגורם לאבחון שגוי של מחלת נוירונים מוטוריים. באבחנה מבדלת, גילוי חסימות הולכה בשני עצבים מוטוריים או יותר בשיטת "אינצ'ינג" (מחקר שלב אחר שלב של תפקוד ההולכה של עצבים) מסייע. נגעים במונונאורופתיה מוטורית רב-מוקדית משתלבים באזורי העצבוב של עצבים בודדים, וברמת הנזק הנוירוני, תלות זו מופרעת. בנוסף, מחלות נוירונים מוטוריים מאופיינות בנוכחות פוטנציאלי קשקשים בולטים, כולל בשרירים שלא הושפעו קלינית.