פעולות דישון

ניתוחים להרס עובר (עוברים) מבוצעים כדי להקטין את גודל העובר, מה שמאפשר את הוצאתו דרך תעלת הלידה הטבעית עם טראומה מינימלית לאם.

כל פעולות השמדת הפירות מחולקות לשלוש קבוצות:

1. ניתוחים המפחיתים את נפח העובר: קראניוטומיה, ניתוח ניתוחי אוורטריניה:
2. פעולות של ביתור העובר לחלקים וחילוצתו חתיכה אחר חתיכה: עריפת ראש, ספונדילוטומיה, כריתה;
3. ניתוחים המפחיתים את נפח גוף העובר על ידי מקסום הניידות בין חלקיו השונים: קליידוטומיה, ניקור גולגולתי לאיתור הידרוצפלוס, שברים בעצמות הגפיים.

ניתוח קראניוטומיה, עריפת ראש וקליידוטומיה מבוצעות בתדירות גבוהה יותר ולכן נחשבות לאמבריוטומיות אופייניות.

ספונדילוטומיה וכריתת עיניים, או ניתוח איברציה, הן ניתוחי אמבריוטומיה לא טיפוסיים. האינדיקציה העיקרית לביצוע ניתוחים להרס העובר במיילדות מודרנית היא נוכחות של עובר מת. במצבים חריגים, ניתוחי אמבריוטומיה מבוצעים גם בעובר חי (מומים עובריים חמורים שאינם תואמים את החיים). בנוסף, ניתוח אמבריוטומיה מבוצע בתנאים קיצוניים המאיימים על חיי האם בלידה, בהיעדר תנאים ללידה בשיטות אחרות.

קראניוטומיה

המונח "קראניוטומיה" כולל את ההתערבויות הרצפיות הבאות:

• ניקוב הראש (פרפורציו קפיטיס);
• הפרשת ראש (excerebratio capitis) - הרס המוח והסרת חומר מוחי;
• קרניוקלזיה - דחיסה של הראש המחורר ולאחר מכן הסרה דרך תעלת הלידה.

אינדיקציות לניתוח קראניוטומיה: כל מקרי מוות עוברי עם משקל גוף צפוי מעל 2500 גרם, מניעת טראומה בתעלת הלידה, פער בין גדלי אגן האם לראש העובר, החדרה והצגה שגויים של הראש (הצגת פנים קדמית, הצגת גבות, החדרה פריאטלית אחורית), חוסר יכולת לשכב על ראש העובר לאחר מכן במצג עכוז.

תנאים מוקדמים לביצוע ניתוח קרניוטומיה:

• היעדר אגן צר לחלוטין (בערך 6 ס"מ);
• פתיחת צוואר הרחם במהלך ניקוב והפרשת הראש צריכה לעלות על 6 ס"מ, ובמקרה של קרניוקלזם - להיות שווה לגודל העובר המופק;
• יש לקבע את ראש העובר על ידי עוזר בכל שלושת רגעי ניתוח הקרניוטומיה;
• קרניוטומיה מבוצעת בהרדמה כללית, המספקת אפקט משכך כאבים, מגנה על נפש האישה בלידה, ומקלה על קיבוע ראש העובר על ידי עוזר דרך דופן הבטן;
• יש לבצע את הניתוח תחת פיקוח ויזואלית, גם במקרים בהם ראש העובר מקובע היטב בחלל האגן כאשר צוואר הרחם פתוח לחלוטין.

כדי לבצע ניתוח קרניוטומיה, נדרשים הכלים המיוחדים הבאים:

• מקדחת הפטיש של פנומנוב, או מקדחת הפטיש של בלו, או מקדחת הפטיש דמוית המספריים של סמלי;
• כף-קטטר (אקסרבטור אגאפונוב), או כף קהה גדולה, או קורטה קהה;
• קרניוקלסט של בראון;
• ספקולומים והרמה של הנרתיק;
• מלקחיים דו-שיניים או כדוריים;
• סכין מנתחים;
• מספריים של פנומנוב או סיבולד.

[ 1 ]

ניקוב ראש העובר

באמצעות ספקולומים רחבים ושטוחים של הנרתיק, נפתחת הגישה לצוואר הרחם ולקוטב התחתון של ראש העובר. אם ראש העובר נמצא בתנוחה לא יציבה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשלמות הקיבוע שלו על ידי עוזר. כדי להבטיח קיבוע טוב יותר, מניחים שני זוגות מלקחיים דו-שיניים חזקים (או מלקחיים כדוריים) על עור הראש, רצוי במרכז, ולאחר מכן פותחים את העור בעזרת סכין מנתחים או מספריים עד לעצם גולגולת העובר ב-2-3 ס"מ, רצוי בניצב לתפר הסגיטלי. לאחר מכן, בעזרת אצבע, מקלפים את העור מעצמות הגולגולת דרך הפתח. המחורר מובא בניצב (אנכית) לעצם החשופה, אך לא באלכסון, שכן אחרת הוא עלול להחליק ולפגוע בתעלת הלידה. המחורר Blo מחורר בקלות את התפרים ואת הכתר, אך קשה הרבה יותר לנקב את עצמות הגולגולת. העצם קודחת בזהירות רבה עד שהחלק הרחב ביותר של המחורר שווה לקוטר חור הניקוב. לאחר מכן, הקצה בצורת חנית של המחורר עם לוחות הזזה מוכנס לחור המחורר ומסובב במרץ בכיוון אחד ובכיוון השני (כ-90 מעלות), תוך השגת התרחבות חור המחורר בגולגולת לקוטר של 3-4 ס"מ.

מחורר ה-HH Fenomenov דומה למקדחה. בקצה אחד של המכשיר, הידית מצוידת במוט רוחב, ובקצה השני - קצה בצורת חרוט דמוי מקדחה. המכשיר מורכב מפתיל בצורת שרוול, המונח על המחורר. קצוות חור הניקוב המתקבל במהלך ניקוב באמצעות מחורר Blo חדים ויכולים לגרום לפגיעה בתעלת הלידה. לקצוות החור בגולגולת לאחר ניקוב המבוצע על ידי מחורר ה-Fenomenov יש משטח חלק יחסית ולכן פחות מסוכן בעת הוצאתו דרך תעלת הלידה.

ניקוב מתבצע באזור הראש הממוקם לאורך הציר המוביל של האגן הקטן. במקרה של החדרה סינקליטית של הראש והצגה עורפית, התפר הסגיטלי או המפואר הקטן נגישים לניקוב. במקרה של החדרה אסינקטית, הראש מחורר דרך העצם. במקרה של הצגה צפאלית קדמית, אתר הניקוב הוא המפואר הגדול, במקרה של הצגה בצורת מצח - עצם החזית או התפר הקדמי, במקרה של הצגה בפנים - פתח העין או החיך הקשה, במקרה של הצגה של חלקים אחרים של הראש - גומת העורף או האזור התת-לסתי.

הפרעות

כף גדולה וקהה (כפית פנומנוב) או קורטה גדולה מוחדרת לחור הניקוב, המשמשת להשמדה ופינוי מוח העובר. ניתן להשתמש בשואב ואקום.

במקרה של הידרוצפלוס חמור, מספיק לנקב את הראש ולרוקן את הנוזל. לאחר מכן, גודל הראש יורד, ובעתיד, לידה ספונטנית של העובר אפשרית.

על מנת לחלץ את הראש המחורר, ניתן להשתמש במלקחיים מסוג עור-ראש או בכמה מלחציים רב-שיניים מסוג תנין. אם מצבה של האם משביע רצון והלידה תקינה, הלידה עשויה להסתיים באופן ספונטני. 

אם יש אינדיקציות להשלמה מיידית של הלידה, אזי מתבצעת קראניוקלזיה תחת הרדמה. לשם כך משתמשים בקראניוקלסט של בראון.

הקרניוקלאסט בנוי כמו קרניוקלאסט ומורכב משני ענפים - חיצוני ופנימי. כמו מלקחיים מיילדותיים, הקרניוקלאסט מורכב מענפים, מנעול, ידית עם מתקן בורג ואום. לכפות הקרניוקלאסט יש עקמומיות של האגן. הכף הפנימית מסיבית, מוצקה, ישנם חריצים רוחביים על המשטח הפנימי. הכף החיצונית פתחית, היא רחבה יותר מהפנימית.

הכף הפנימית מוכנסת תמיד לפתח הנקב תחת שליטת אצבעות יד שמאל תחילה. לאחר מכן, ידית הכף המוכנסת מועברת לעוזר. הכף החיצונית מוכנסת גם היא תחת שליטת יד שמאל כדי לא לפגוע בדפנות הנרתיק, ומונחת על המשטח החיצוני של הגולגולת כך שיתאים למיקום הענף הפנימי. הענף החיצוני מונח בזהירות רבה וכיוונו מנוטר כדי לא לטעות ולא להיתפס ברקמות הרכות ליד עצם הצוואר. לאחר שוודאו שענפי הקרניוקלסט מונחים כהלכה, מנגנון הבורג והאום מופעל ונסגר על ידי הברגה. הנסיבות מאלצות להניח את הקרניוקלסט על החלק הנגיש ביותר בגולגולת, אך אם יש ברירה, עדיף למרוח את הקרניוקלסט על החלק הפנים או העורפי של הגולגולת.

לפני תחילת המתיחה, הרופא המיילד בודק שוב את נכונות יישום ענפי הקרניוקלאסט. ניסיון המתיחה הראשון, בדרך כלל מראה עד כמה הקרניוקלאסט מופעל בצורה נכונה, האם הראש גמיש. כיוון ואופי המתיחה צריכים להיות זהים לאלו בעת הפעלת מלקחיים מיילדותיים: אם הראש גבוה - כלפי מטה, אם הראש על רצפת האגן - אופקית; כאשר מופיעה גומת עור הפנים - כלפי מעלה. כפיות הקרניוקלאסט מוסרות ברגע שהראש יוצא מחריץ איברי המין.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

עֲרִיפַת רֹאשׁ

לאחר ניתוק הראש מהגוף, הגוף והראש הכרות מופקים בזה אחר זה. לאחר הניתוח, נדרשת בדיקה ידנית של הרחם ובדיקת תעלת הלידה. עקב הטראומה האפשרית לתעלת הלידה של האם, במקרים מסוימים, למרות מות העובר, ניתנת עדיפות לניתוח קיסרי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אינדיקציה לעריפת ראש

תנוחה עוברית רוחבית מתקדמת.

תנאים מוקדמים ליישומו:

• פתיחה מלאה של מערכת העצבים הצווארית;
• נגישות לצוואר העובר לבדיקה ומניפולציה;
• מידות אגן מספקות (s. vera > 6 ס"מ).

כלים - וו חום ומספריים של סיבולד.

טכניקת ניתוח עריפת ראש

זרועו הצנוחה של העובר מקושרת בלולאת גזה ומועברת לעוזר, אשר מטה ומניע אותה לכיוון קצה האגן של העובר. 

לאחר מכן, יש להכניס את היד לנרתיק, לאחר מכן לרחם, ואם הידית לא נפלה, יש למצוא את צוואר העובר ולאחוז בו, תוך הנחת האצבע הראשונה מלפנים וארבע האצבעות האחרות על הצוואר מאחור. החלקה לאורך היד, הכנסת וו עריפת הראש (כפתור כלפי מטה) לתוך הרחם והנחת אותו על צוואר העובר. לאחר מכן, משיכה חזקה של וו בראון כלפי מטה ובצעה תנועות סיבוביות. כאשר עמוד השדרה שבור, נשמעת ריסוק אופייני. לאחר הסרת הקרס תחת שליטת היד הפנימית, יש להשתמש במספריים כדי לחתוך את הרקמות הרכות של צוואר העובר. בעת חיתוך הרקמות הרכות, חשוב מאוד לאחוז ברקמות הרכות של הראש בעזרת מכשיר ארוך אחד או שניים (מלחציים) או לתפור אותן בעזרת ליגטורה עבה וארוכה כך שלאחר הסרת הגוף ניתן יהיה לקרב אותו לצוואר הרחם.

ככלל, ניתן להסיר את הגוף בקלות על ידי משיכה בידית שנפלה. עם זאת, לעיתים מתעוררים קשיים בעת הסרת הכתפיים. במקרים כאלה, חותכים את עצם הבריח (מתבצעת קלידוטומיה). הסרת הראש כרוכה בקשיים משמעותיים. הראש מוסר מחלל הרחם ביד. לשם נוחות ואמינות, אצבע של כף היד הפנימית מוכנסת לפיו של העובר. אם ניסיונות להסיר את הראש אינם מצליחים, מבוצעת ניתוח גולגולת, לאחר מכן כריתה והראש מוסר בעזרת מכשיר, רצוי עם מלקחיים דו-שיניים.

לאחר השלמת הניתוח, נדרשת ניתוח ידני של דפנות הרחם, עם הוצאת השליה מראש, כדי להבטיח את שלמות דפנות הרחם. כלל זה חובה בכל סוגי הניתוחים להרס עובר.

חציית עצם הבריח

קלידוטומיה מבוצעת כדי להפחית את נפח חגורת הכתפיים על ידי חיתוך עצם הבריח. הניתוח מבוצע כאשר, עקב גודלן הגדול של הכתפיים, הן נתקעות בתעלת הלידה ולידת העובר מושעית. סיבוך זה נצפה לרוב במצג גזים, אך מתרחש גם במצג ראשוני (דיסטוציה של הכתף).

אינדיקציה: קושי בהוצאת כתפי העובר.

היקף חגורת הכתפיים עם קלידוטומיה חד-צדדית מצטמצם ב-2.5-3 ס"מ, עם קלידוטומיה דו-צדדית - ב-5-6 ס"מ. העוזר מושך את ראש העובר שנולד כלפי מטה. המפעיל מכניס שתי אצבעות יד שמאל לנרתיק, מישש את עצם הבריח הקדמית, לוקח מספריים חזקות בעלות קצוות קהים (Phenomenov או Siebold) ביד ימין, מגיע איתן לעצם הבריח ומנתח אותה. בעזרת אצבעות יד שמאל, המפעיל מגיע לעצם הבריח האחורית, אותה הוא מנתח באותו אופן. הניתוח מבוצע לרוב לאחר ניתוח גולגולת.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

הוצאת מעיים וספונדילוטומיה

כריתה (הסרה של איברים פנימיים מחלל הבטן או החזה) וספונדילוטומיה (פיצול עמוד השדרה) מבוצעות במקרים בהם צוואר העובר אינו נגיש או קשה לגישה.

לא תמיד ניתן להגיע לצוואר העובר בתנוחה רוחבית מתקדמת. הוא עלול להיות ממוקם גבוה מאוד, ודקאפיגאפיה הופכת לבלתי אפשרית. במקרה זה, יש צורך להפחית את נפח גוף העובר על ידי הסרת איברי הבטן או בית החזה ולהוציא את העובר בצורה מקופלת או כפולה.

במקרים חריגים, לאחר כריתת המעי, יש צורך לבצע דיסקציה של עמוד השדרה בכל רמה - ספונדילוטומיה.

טכניקת הפעולה

• החדרת יד שמאל לנרתיק וחיפוש מקום לניקוב דופן הגוף (חזה או חלל הבטן);
• החדרת המחורר תחת שליטה של היד הפנימית; 
• ניקוב הגו בחלל הבין-צלעי והרחבה הדרגתית של פתח הניקוב. במידת הצורך, מנותקים צלע אחת או שתיים;
• דרך החור שנוצר בגוף, מוסרים בהדרגה את האיברים ההרוסים של חלל הבטן או בית החזה באמצעות מלקחיים או צבת להפלה. חותכים את עמוד השדרה באמצעות מספריים של פנומנוב או זיבולד. הסרת המעיים מסומנת גם במקרים של תאומים מאוחים או עיוותים ברורים אחרים. במקרה זה, בהתאם למצב, מבוצעת עריפת ראש של הראש הנוסף, ניתוח להוצאת הראש הנוסף, או כריתת מעיים של חלל בית החזה או הבטן הנוסף וכו'.

ספונדילוטומיה מבוצעת באמצעות מספריים המוחדרות לחור הניקוב. ניתן גם לפגוע בשלמות עמוד השדרה באמצעות וו עריפת ראש, ולאחר מכן, תחת פיקוח חזותי, דופן בית החזה (בטן) מנותחת באמצעות מספריים וקצות הראש והרגליים של העובר מחולצים אחד אחד.

לאחר כל ניתוח להרס עוברי, יש צורך לבדוק בקפידה את שלמות תעלת הלידה, לבצע בדיקה ידנית של דפנות הרחם ולבדוק את שלפוחית השתן באמצעות צנתור.