פתוגנזה של זיהומים בדרכי השתן

דרכי זיהום בדרכי השתן

שלושה דרכי הדבקה נדונות עבור זיהום בדרכי השתן: עולה (או אורינוגנית), המטוגנית ולימפוגנית.

דרך ההדבקה האורונוגנית (או העולה) היא הנפוצה ביותר אצל ילדים. דרך ההדבקה העולה מתאפשרת על ידי התיישבות של פרוזדור הנרתיק, אזור השופכה, שק הפה והחלקים הדיסטליים של השופכה עם מיקרואורגניזמים אורופתוגניים. בדרך כלל, התיישבות של פלורה אורופתוגנית אצל בנות נמנעת על ידי מיקרופלורה נרתיקית תקינה, המיוצגת בעיקר על ידי לקטובצילים המייצרים חומצה לקטית (מפחיתים את רמת החומציות בנרתיק) ומי חמצן, היוצרים סביבה לא טובה לגדילת חיידקים אורופתוגניים. הפרה של המיקרופלורה הנרתיקית עשויה להיות קשורה לחוסר אסטרוגן, ירידה בהפרשה מקומית של IgA. עם זיהום חוזר בדרכי השתן, רמת ה-IgA המופרש יורדת בחדות, והפרשת הליזוזים מופרעת. אצל יילודים, ריכוז ה-IgA המופרש בשתן נמוך ביותר, מה שמשמש כגורם סיכון להתפתחות זיהום בדרכי השתן בתקופת היילוד.

חדירת חיידקים מהאזור הפריאורתרלי לשופכה בדרך כלל מוגבלת על ידי זרימת השתן. בהתאם, ככל שהשתן תכוף ושופע יותר, כך הסיכון לזיהום בדרכי השתן העולות נמוך יותר. שופכה קצרה יותר אצל בנות וסערות בזרימת השתן במהלך מתן שתן מקלים על חדירת חיידקים לשלפוחית השתן והם בין הסיבות העיקריות לתדירות הגבוהה יותר של זיהומים בדרכי השתן אצל בנות. יחד עם מתן שתן והפרעות חיסוניות מקומיות, פעילות מינית מוקדמת יכולה להקל על חדירת מיקרואורגניזמים לשופכה. במהלך קיום יחסי מין, הפתח החיצוני של השופכה נתון לפעולה מכנית, מה שמקל על חדירת חיידקים אורופתוגניים המתיישבים באזור הנרתיק.

במדינות בהן ברית מילה היא מסורתית, שכיחות זיהומים בדרכי השתן אצל בנים נמוכה מאוד.

דרך ההדבקה ההמטוגנית היא לרוב בזיהומים חיידקיים, אלח דם ודלקת כליות אפוסטמטוטית. נוכחות דרך ההדבקה הלימפוגנית שנויה במחלוקת. קיימת השערה לגבי נדידה לימפוגנית של מיקרואורגניזמים הקשורה לתהליך המעבר שלהם מהמעי לבלוטות הלימפה המזנטריות וזרם הדם.

התפתחות זיהום בשלפוחית השתן

חדירת חיידקים אורופתוגניים לשלפוחית השתן אינה תמיד מלווה בהתפתחות של תהליך דלקתי. למרות ששתן הוא מצע תזונתי טוב, אצל ילדים בריאים דרכי השתן סטריליות למעט החלק הדיסטלי של השופכה. יחד עם השטיפה המכנית של חיידקים על ידי זרימת השתן, ישנם מספר גורמי הגנה המבטיחים את בטיחות רירית שלפוחית השתן. השכבה התאית של אפיתל המעבר מכוסה בשכבה של מוקופוליסכריד (גליקוזאמינוגליקן בעל תכונות הידרופיליות). שכבת הגליקוזאמינוגליקן מונעת מגע של חיידקים עם האורואפיתל, מסבכת את הידבקותם. השפעות מכניות וכימיות חיצוניות הורסות את שכבת המוקופוליסכריד. עם זאת, תוך 24 שעות שכבה זו מסוגלת להתאושש, תוך שמירה על השפעתה המגוננת.

בדרך כלל, חיידקים בשלפוחית השתן מושמדים תוך 15 דקות. ההגנה המקומית של האיבר מצטמצמת בחדות אם כמות השתן השיורי עולה. ידוע שריכוז החיידקים בשלפוחית השתן יורד פי כמה עם ריקון תכוף, וזו אחת הדרכים למנוע זיהומים בדרכי השתן. עם זאת, אצל ילדים צעירים (עד גיל 4-5) נצפית חוסר יכולת פיזיולוגית לרוקן את שלפוחית השתן לחלוטין. ריקון לא שלם של שלפוחית השתן נצפה לעיתים קרובות על רקע עצירות כרונית.

התכונות האנטי-מיקרוביאליות של שתן נובעות מהאוסמולריות הגבוהה שלו, ה-pH הנמוך שלו, התכולה הגבוהה של אוריאה וחומצות אורגניות. תכונות אלו פחות בולטות משמעותית אצל תינוקות, דבר התורם לעלייה ברגישות לזיהומים בדרכי השתן. אורומוקואידים (למשל, חלבון Tamm-Horsfett) ואוליגוסכרידים הכלולים בשתן רגיל מונעים הידבקות של זנים רגישים למנוז של E. coli לאוראופיתל.

מיקרואורגניזמים יכולים לחדור לשלפוחית השתן, לעקוף את השופכה, בנוכחות פגמים התפתחותיים (לדוגמה, פיסטולות וסיקווגינליות ו-וסיקו-טסטינליות).

התפתחות זיהום בשופכנים ובפרנכימה הכלייתית

בדרך כלל, חדירת חיידקים לשופכנים ועלייתם לאגן הכליה נמנעת על ידי סגירת פתחי השופכן והפריסטלטיקה המכוונת כלפי מטה. הפרה של גורמים אלה וכל גרסה אחרת של הפרעות באורודינמיקה התקינה המובילה להתרחבות השופכנים מקלה על הובלת מיקרואורגניזמים כלפי מעלה.

התפתחות זיהום בפרנכימה הכלייתית מלווה בסינתזה של נוגדנים אנטיבקטריאליים המכוונים נגד אנטיגנים O ו-K ו-P-fimbriae של E. coli. ריכוז הנוגדנים בסרום הדם קשור ישירות לחומרת הדלקת ולהיווצרות מוקדים של הצטמקות פרנכימה הכלייתית. יחד עם סינתזת הנוגדנים, מופעלת פגוציטוזה. כתוצאה מהצטברות תוך-וסקולרית של גרנולוציטים ובצקת, עלולה להתפתח איסכמיה מקומית, מה שמוביל להיווצרות טרשת. עלייה בריכוז IgG ו-IgA מגרה את היווצרות המשלים, אשר בתורו משפרת את פעילותם של מתווכים דלקתיים. דלקת מקומית בפרנכימה הכלייתית מונעת את התפשטות הזיהום מאתר התפתחותו. בלומן של צינוריות הכליה, ליזוזים וסופראוקסידאז משתחררים תחת השפעת הדלקת, מה שמוביל להיווצרות רדיקלים של חמצן, רעילים לא רק לחיידקים, אלא גם לתאים צינוריים.

הפפילות והמדולה הכלייתיות רגישות ביותר לתהליך דלקתי מיקרוביאלי. זה מוסבר על ידי עוצמת זרימת הדם הנמוכה יותר, רמת החומציות (pH) הנמוכה יותר, אוסמולריות גבוהה יותר וריכוז אמוניום גבוה יותר בהשוואה לקליפת המוח. הגורמים המפורטים יוצרים תנאים נוחים לגדילת חיידקים ומדכאים כימוטקסיס של לויקוציטים.

ידוע כי אצל יילודים, שאינם מסוגלים לתגובה חיסונית מלאה, התהליך הזיהומי בפרנכימה הכלייתית נוטה להתכלל עם אופי ספטי של המהלך; ערכים נמוכים של זרימת דם כלייתית בקבוצת גיל זו גורמים להתפתחות של הצטמקות כלייתית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]