פגיעות אקסטנסור של חוליות צוואר III-VII: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

כאשר מטפלים בנפגעים עם פגיעות בעמוד השדרה הצווארי, אנו נתקלים לעיתים קרובות בחולים הסובלים מהפרעות חמורות בעמוד השדרה, עד כדי שיבוש פיזיולוגי מלא של חוט השדרה ברמת הפגיעה, המתרחשות עם פריקות קלות ומינימליות של החוליות, המוגבלות לעיתים קרובות לתזוזה קדמית קלה של גוף החוליה שמעליה.

יוצאת הדופן של התמונה הקלינית שנצפתה מחמירה עוד יותר בשל העובדה שנפגעים רבים עם פגיעות בעמוד השדרה הצווארי, שאצלם זוהו תזוזות קדמיות חמורות בהרבה מבחינה רדיולוגית של עד 1/2 או 3/4 מקוטר הגוף הקדמי-אחורי, סובלים מהפרעות נוירולוגיות מינימליות או ללא הפרעות כלל. במשך זמן רב, פגיעות קשות אלו בחוט השדרה, עם פגיעות לכאורה בלתי מזיקות ושינויים רדיולוגיים מינימליים, נותרו בגדר תעלומה ולא מצאו הסבר. התסמינים מחוט השדרה אצל נפגעים אלו הוסברו על ידי פגיעות בודדות, המטומיאליה וכו'. מסך התעלומה לגבי מקורן של פגיעות קשות אלו בחוט השדרה הצווארי הוסר על ידי טיילור ובלקווד (1948), שתיארו את מנגנון התזוזה האחורית של חוליות הצוואר, ופורסיית' (1964), שתיארו בפירוט את השינויים המתרחשים עם פגיעות הארכה של עמוד השדרה הצווארי.

מקובל באופן כללי שפגיעות במתיחה של עמוד השדרה, כולל עמוד השדרה הצווארי האמצעי והתחתון, הן נדירות.

בשנת 1964, דיווח פורסיית' כי בניתוח רטרוספקטיבי של 159 חולים עם פגיעות בעמוד השדרה הצווארי שנצפו במשך תקופה של 12 שנים, מנגנון ההתארכות של אלימות התרחש במחצית מהמקרים. לכן, פגיעות התארכות של עמוד השדרה הצווארי שכיחות ולעתים קרובות מלוות בפגיעות קשות בחוט השדרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לפציעות הארכה של חוליות צוואר III-VII

פגיעות מתיחה של חוליות הצוואר מתרחשות כאשר כוח המופעל על הסנטר, הפנים או המצח של הקורבן מותח בפתאומיות ובחדות את עמוד השדרה הצווארי הלא נתמך. מנגנון המתיחה של פגיעות בחוליות הצוואר נצפה לאחרונה יותר ויותר אצל נהגים במהלך בלימה חדה פתאומית במהירות גבוהה, כאשר הראש נזרק לאחור בחדות. כוח הבלימה פועל על עמוד השדרה בכיוון אחורה ומטה. הראש והצוואר נמתחים בו זמנית ובחדות, מה שמוביל להתכנסות כפויה של הזחלים המפרקיים והקוציים. הראש והחלק שמעליו של הצוואר ממשיכים להסתובב אחורה סביב הציר הקדמי ועוברים דרך זחלים מפרקיים אלה, מה שמוביל לקרע ברצועה האורכית הקדמית. לאחר מכן, או שהדיסק הבין-חולייתי נקרע, או שנוצר שבר בגוף החוליה שמעליה מעל לוחית הקצה הזנבית שלה. החלק שמעליו של עמוד השדרה, הממוקם מעל אתר הקרע, מוזז אחורה, וקורע את הרצועה האורכית האחורית השלמה מהמשטח האחורי של גוף החוליה שמתחת. ברמת הפגיעה, חוט השדרה לכוד בין הקשתות לזווית האחורית של לוחית הקצה הזנבית של הגוף הנזול מאחור של החוליה שמעליה במקרה של פריצת דיסק, או לזווית האחורית התחתונה של הגוף במקרה של קרע בעצם הספוגית ליד ובמקביל ללוחית הקצה הזנבית. הרצועה האורכית האחורית המופרדת תורמת גם לדחיסה ואף למעיכה של חוט השדרה.

כך מתרחשת "פריקה" של הרחבה או שבר-פריקה של חוליות צוואר הרחם.

כיצד ניתן להסביר את התזוזה הקדמית של החוליה הממוקמת מעל אזור הפגיעה באלימות מתיחה? הרי תזוזה כזו אופיינית בדרך כלל לאלימות כיפוף. פורסיית' (1964) מסביר זאת על ידי כיוון ואופי כוח השבירה. אלימות מתיחה על עמוד השדרה אינה פועלת אך ורק אחורה, אלא אחורה ומטה. השפעתה המיידית גורמת לפציעות שתוארו לעיל. בהמשך פעולתה, האלימות מובילה לכך שהראש והחלק העליון של הצוואר ממשיכים לנוע לאורך עקומה אליפטית, אשר מחזירה את הראש והחלק העליון של עמוד השדרה.

זה מסביר את המצב שבו פגיעה חמורה בחוט השדרה משולבת עם ממצאים רנטגניים מינימליים, שכן ספונדילוגרפיה מבוצעת לאחר סיום האלימות, והפגיעה בחוט השדרה התרחשה ברגע הפגיעה המקסימלית שלה.

ברגע של השפעת כוח מתיחה מקסימלית עם רצועה אורכית קדמית חזקה מספיק, עלול להתרחש שבר באזור שורשי הקשתות, הזחלים המפרקיים, באזור הקשתות והזחלים הקוציים. עם פעולת כוח מתמשכת, התגברות על עוצמת הרצועה האורכית הקדמית, יחד עם נזק לאלמנטים האחוריים של החוליות, מתרחש הנזק והתזוזה שתוארו קודם לכן. במקרים אלה, הן באלמנטים הקדמיים והן באלמנטים האחוריים של החוליות, הנזק החמור ביותר מתרחש בצורה של שבר-תזוזה מורכבת, שחומרתה מחמירה עקב חוסר יציבות מוחלט באזור הנזק, בעוד שפגיעות מתיחה ללא שבר של האלמנטים האחוריים של החוליות יציבות במצב כיפוף.

לבסוף, אם כוח המתיחה אינו מסוגל להתגבר על חוזק הרצועה האורכית הקדמית, אז הנזק מוגבל לשבר באלמנטים האחוריים של החוליות שהוזכרו לעיל.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של פגיעות הארכה של חוליות צוואר III-VII

תסמינים של פגיעות בהארכה של עמוד השדרה הצווארי מאופיינים בביטוי של דרגות שונות של עוצמה של הפרעות נוירולוגיות. תסמינים של פגיעה בחוט השדרה עשויים להיות מינימליים, אך לעתים קרובות יותר, הם יכולים להיות חמורים ביותר, עד להתפתחות מיידית של טטרפלגיה. פגיעות בהארכה ללא הפרעות נוירולוגיות מתרחשות גם כן.

זיהוי נכון של פגיעות במתיחה מסייע בקביעת נסיבות הפגיעה, נוכחות חבורות, שריטות, חבלות על הסנטר, הפנים, באזור המצח. אופי הפגיעה מתברר לבסוף על ידי ספונדילוגרפיה פרופילית.

ניתן לזהות פגיעה במתיחה של עמוד השדרה הצווארי על סמך: נוכחות חבורות, שפשופים וסימני חבלה אחרים באזור הפנים, הסנטר והמצח, אשר היו תוצאה של נפילה של הקורבן על ראשו או נפילת חפץ כבד על ראשו של הקורבן; נוכחות כאב בחלק האחורי של הצוואר, כאב מקומי ונפיחות בחלקים האחוריים של הצוואר; ניידות מוגבלת של הצוואר והראש, כאב מוגבר בתנועה ודרגות שונות של חוסר יציבות של עמוד השדרה הצווארי.

בפגיעות בעמוד השדרה הצווארי, קינבוק מבחין בשלוש דרגות של חוסר יציבות: חמורה, בינונית וקלה.

הדרגה החמורה מאופיינת בנוכחות תסמין ה"גיליוטין", המתבטא בחוסר יכולת להחזיק את הראש ונפילתו, בדומה לנפילת ראשו של אדם שעבר גיליוטין. תסמין זה מופיע בפגיעות קשות בעמוד השדרה הצווארי עם דרגת חוסר יציבות קיצונית ופגיעה חמורה בחוט השדרה.

מידת חוסר היציבות הממוצעת מתבטאת בכך שהקורבן יכול להחזיק את ראשו רק עם תמיכה חיצונית נוספת - הוא מחזיק את ראשו במצב אנכי בעזרת ידיו.

חוסר יציבות קל מתבטא בכך שהקורבן מחזיק את ראשו ללא תמיכה חיצונית נוספת רק בתנוחה מסוימת ומוגדרת בקפדנות. כאשר מנסים לשנות את תנוחת הראש, היציבות מופרעת. אם יש צורך לשנות את תנוחת הראש, אפילו סיבוב קל כדי להסתכל הצידה, הוא אינו מסובב את ראשו לכיוון הרצוי, כפי שאנשים בריאים עושים בדרך כלל, אלא מסובב את כל גופו. וגנר וסטולפר כינו באופן פיגורטיבי מצב זה של הקורבן "ראש של פסל".

נוכחות של תסמינים רדיקולריים ובמיוחד עמוד שדרה, לרוב חמורים, בשילוב עם השינויים הרדיוגרפיים שתוארו לעיל, שהעיקריים שבהם הם תזוזה קדמית קלה, לעיתים בקושי מורגשת, וקרע של שטח קטן של רקמת עצם במקום הקרע של הרצועה האורכית הקדמית, הופכים את האבחנה של פגיעה במתיחה של עמוד השדרה הצווארי לאמינה.

אבחון פגיעות בהארכה של חוליות צוואר III-VII

השינויים שתוארו לעיל המתרחשים בפגיעות פריסה של חוליות הצוואר מסבירים את הממצאים המינימליים שניתן לזהות באמצעות ספונדילוגרפיה. ספונדילוגרפיה צידית מראה בדרך כלל תזוזה קדמית קלה של גוף החוליה הממוקם מעל אזור הפגיעה. לעיתים תזוזה קדמית זו יכולה להיות משמעותית יותר. אופייני למדי הוא קרע של פיסת רקמת עצם קטנה מהזווית הקדמית-תחתונה של החוליה שזזה קדימה, התואמת את רמת הקרע של הרצועה האורכית הקדמית. באלמנטים האחוריים של החוליות ניתן להבחין בשבר של שורשי הקשתות או הקשת, הקשת עצמה או הזיז הקוצי. הפגיעה האופיינית ביותר באלמנטים האחוריים של החוליות היא תזוזה או שבר-תזוזה של הזיז המפרקי האחורי-תחתון של החוליה שמעליה, בניגוד לפגיעות כיפוף, בהן שברים של הזיז המפרקי הקדמי-עליון של החוליה שמתחת שכיחים יותר.

[ 8 ]

טיפול בפגיעות הארכה של חוליות צוואר III-VII

בחירת הטיפול בפגיעות בהארכה של עמוד השדרה הצווארי תלויה במידת הביטויים הקליניים, המשקפים את השינויים האנטומיים והפיזיולוגיים הנגרמים מהפגיעה. יש להדגיש כי פגיעות בהארכה, למעט מקרים עם נזק חמור למבנים התומכים האחוריים, שאינו כה נפוץ, בדרך כלל יציבות כאשר עמוד השדרה הצווארי ממוקם במנח כפוף. זה קובע במידה רבה את בחירת שיטת הטיפול.

במקרה של תזוזה קדמית קלה של גוף החוליה שמעליו, ביטוי מינימלי קל של תסמינים נוירולוגיים או היעדרם המוחלט, הטיפול מוגבל לקיבוע באמצעות תחבושת קרניוטורקלית או צווארון גבס מסוג שאנץ למשך 3-6 חודשים. הפרוגנוזה במקרים אלה בדרך כלל חיובית. בדרך כלל לאחר 4-6 חודשים, מתגלה חסימה ספונטנית של העצם הקדמית ברדיוגרפיה עקב הסתיידות של הרצועה האורכית הקדמית.

בנוכחות תזוזה קדמית בולטת יותר, הרדוקציה מתבצעת בו זמנית באמצעים ידניים על ידי מתן המתיחה הנדרשת, או על ידי מתיחה באמצעות לולאת גליסון, או על ידי מתיחה שלדית על ידי עצמות קשת הגולגולת. המתיחה מכוונת לאורך הציר הארוך של עמוד השדרה וקצת אחורה. עם השגת הרדוקציה, קיבוע מתבצע באמצעות אחת מהשיטות שהוזכרו לעיל.

במקרה של חוסר יציבות חמורה, מתיחה אינה מומלצת. במקרים אלה יש לבצע קיבוע חיצוני או פנימי.

במקרים של חוסר יציבות חמור של עמוד השדרה עם הפרעות נוירולוגיות, נדרשת ניתוח לתיקון תוכן תעלת השדרה ולקיבוע פנימי. הדבר מושג באמצעות התערבות כירורגית. הצורך בקיבוע פנימי אמין בפגיעות לא יציבות הוא ברור ומובן. במקרים של פגיעות יציבות יחסית של חוליות הצוואר, הדורשות ניתוח לתיקון תוכן תעלת השדרה, ולכן למינקטומיה, הצורך בקיבוע פנימי מוקדם ראשוני מוכתב מהעובדה שבמהלך ניתוח למינקטומיה, מבני התמיכה האחוריים של החוליות המספקים יציבות לעמוד השדרה מוסרים, והפגיעה הופכת לבלתי יציבה. אנו רואים ניסיונות לניתוח סגור של חוליות עקורות במקרים אלה כמסוכנים. ניתוח סגור עלול להסתבך עקב נוכחות שברי עצם חופשיים באזור שורשי הקשתות או הזיזים המפרקיים, וחשוב מכל, הוא אינו מספק את היכולת לתקן את תוכן תעלת השדרה. במהלך ניתוח סגור, לא ניתן לשלול את האפשרות של נזק משני נוסף לחוט השדרה.

ההכנה לפני הניתוח, ההרדמה ותנוחת המטופל על שולחן הניתוחים דומים לאלה המתוארים עבור occipitospondylodezis. יישום מקדים של מתיחה שלדית על עצמות קשת הגולגולת הוא הכרחי לחלוטין.

באמצעות גישת המדיאן האחורי לאורך הקו המחבר את ראשי הזחלים הקוציים, הרקמות הרכות מנותקות שכבה אחר שכבה אך ורק לאורך קו האמצע במידה הנדרשת. אזור הנזק נחשף. הזחלים הקוציים והקשתות מודפסים כך שלפחות שתי קשתות נחשפות מעל ומתחת לאזור הנזק. ניתוח למפטומיה מבוצע במידה הנדרשת.

טכניקת הלמינקטומיה ידועה היטב, נקדיש תשומת לב רק לנקודות הבאות. אורך חתך העור מוכתב על ידי רמת הלמינקטומיה ומידת ביטוי השומן התת עורי והשרירים שמתחת. מכיוון שחלקים העליונים של הזחלים המפרקיים באזור הצוואר ממוקמים עמוק למדי ומכוסים על ידי שרירי צוואר חזקים, יש לבצע את החתך אך ורק לאורך קו האמצע דרך הרצועה הנוכלית, דלה בכלי דם. שלד הזחלים הקוציים של חוליות הצוואר מציג קשיים מסוימים עקב התפצלות החלקים העליונים שלהם. לא פחות קשה הוא שלד הקשתות של חוליות הצוואר עקב ניידותן וחוזקן הנמוך יחסית. שלד צריך להתבצע תת-פריאוסטאלית עם שימוש מינימלי באזמל. לאחר דיסקציה של פריאוסטאום, ניתוק הרקמות הרכות מהמשטחים הצדדיים של הזחלים הקוציים והקשתות מתבצע באמצעות מכשיר קשירה רחב מספיק או, עדיף, אזמל. IS Babchin ממליץ לבצע ניתוק קהה באמצעות כדור גזה. גידים ושרירים קטנים המחוברים לזחלים הקוציים והקשתות שאינם מנותקים נחתכים במספריים. הרקמה הרכה מנותקת משני הצדדים. כדי לעצור את הדימום, החלל בין הזחלים הקוציים והקשתות בצד אחד לבין הרקמה הרכה המנותקת בצד השני נטמע היטב באמצעות מטליות גזה ספוגות בתמיסת מלח חמה. דימום מכלי דם גדולים יותר, בדרך כלל ורידיים, נעצר באמצעות אלקטרוקואגולציה.

קשקשים מושכים את הזחלים הקוציים בבסיסיהם באמצעות צבתות מעוקלות או בצורת כידון, ולאחר חיתוך הרצועות המחזיקות אותם, הם מוסרים. באמצעות צבתות עצם עם לסתות מעוגלות גדולות, מוסרת רקמת עצם נוספת באזור בסיס הזחלים הקוציים. במקום אחד, באמצעות צבתות, רקמת העצם מדוללת ומוסרת עד כדי כך שנוצר פגם בעצם. באמצעות פגם זה, באמצעות ניתוח למינקטומיה, הקשתות ננשכות בהדרגה - למינקטומיה. יש לנקוט משנה זהירות בעת הסרת החלקים הצדדיים של הקשתות ליד שורשיהן, שם ישנם גזעי ורידים שאינם מתקפלים. כל המניפולציות הללו דורשות זהירות מיוחדת במצבים של עמוד שדרה פגוע. הרקמה האפידורלית החשופה נספגת לרוב בדם ואינה בעלת הצבע הצהבהב הטמון בה בדרך כלל. הרקמה מופרדת באמצעות עצם השכם המדולרית הצרה ומקולפת לגזרים. הדורה מאטר נחשפת. בעת חיתוכו, יש להימנע מפגיעה בקרום העכבישני שמתחת. שק הדורה נפתח כאשר יש צורך לבדוק את חוט השדרה.

לאחר פתיחת תעלת השדרה, מתבצעת בדיקה יסודית של האזור הפגוע. מוסרים שברי עצם קטנים חופשיים ואזורים של רצועות קרועות. נדרשת תשומת לב מיוחדת לשיפוץ הדופן הקדמית של תעלת השדרה ולסילוק הגורמים לדחיסה של החלקים הקדמיים של חוט השדרה. אם לא ניתן לעשות זאת בגישה האחורית, יש להשתמש בדקומפרסיה קדמית לאחר קיבוע פנימי אמין של החלק הפגוע של עמוד השדרה.

המשטחים הצדדיים של הזחלים הקוציים וקשתות החוליות אליהן יקובעו השתלים עוברים שלד יסודי וקפדני מראש. כפי שצוין לעיל, יש לחשוף שתי קשתות מעל ומתחת למקום הפגיעה או הפגם לאחר ניתוח למינקטומיה. עצם קומפקטית מוסרת בזהירות מהקשתות החשופות לאורך המשטח האחורי שלהן, וחושפת את העצם הספוגית שמתחתיה. שתלי עצם קורטיקלית חזקים מספיק שנלקחו מקשת השוקה מונחים בצידי הקשתות ומקובעים בתפר תיל לקשתות, שמהן, כפי שצוין לעיל, הופרדו קודם לכן הרצועות הצהובות. לשם כך, באמצעות מעלית דקה המוחדרת בין המשטח הקדמי של כל קשת למשטח האחורי של שק הדורא, שק הדורא נדחף קדימה מספיק כדי לאפשר מעבר של החוט. תפר תיל דק, המכסה את המשטח הקדמי של כל קשת ואת המשטח האחורי של השתל ברמה המתאימה, מימין ומשמאל לקו הזחלים הקוציים, מחזיק ומקבע בחוזקה ובאמינות את חוליות הצוואר, מה שמעניק לעמוד השדרה את היציבות שאבדה. הפצע נתפר שכבה אחר שכבה. בהתאם למצבו של הקורבן, נוכחות או היעדר פגיעות נלוות, ממשיכים את המתיחה השלדית במשך מספר ימים הקרובים על ידי עצמות קמרון הגולגולת, ולאחר מכן מוחל או מונח מיד גבס קרניוטורקלי מעוצב היטב. בהיעדר התוויות נגד ממצבו הכללי של הקורבן, ככל שהתסמינים הנוירולוגיים יורדים, ניתן להעמידו על רגליו.

בתקופה שלאחר הניתוח, מתבצע טיפול תרופתי סימפטומטי וניתנת אנטיביוטיקה. על פי האינדיקציות, במידת הצורך, נקבע טיפול בהתייבשות.

משך הקיבוע החיצוני תלוי במאפייני פגיעת ההארכה הקודמת, בהיקף ובשכיחות של ניתוח הלמינקטומיה, ובמידת האמינות והעוצמה של הקיבוע הפנימי.

משך הנכות והפרוגנוזה של הפגיעה נקבעים במידה רבה על ידי אופי הפגיעה בחוט השדרה ומידת התסמינים הנוירולוגיים השיוריים. לעתים קרובות יותר, עם פגיעות אלו המסובכות עקב מעורבות בחוט השדרה, הפרוגנוזה פחות טובה.