טראומה באגן ובגפיים

פגיעות באגן הן בעיה גדולה עקב המאפיינים האנטומיים של המבנה. אצל אנשים מבוגרים, הסיבה הנפוצה ביותר לפגיעות באגן היא נפילה מגובה עצמי.

השברים המשמעותיים ביותר מתרחשים בפגיעות קשות יותר, כגון תאונות דרכים או נפילות מגובה רב. אופי הנזק עשוי להיות משולב, והפגיעות קשות (ISS> 16 נקודות). בצורה מבודדת, השכיחות נמוכה. אינדיקציות לאשפוז ביחידות טיפול נמרץ עשויות להיות פגיעות המלוות בהפרעות בתפקודים חיוניים - הפרעות המודינמיות, הלם.

קוד ICD-10

• S30 פגיעה שטחית בבטן, בגב התחתון ובאגן
• S31 פצע פתוח בבטן, בגב התחתון ובאגן
• S32 שבר בעמוד השדרה הלומבוסקרלי ובעצמות האגן
• S33 פריקה, נקע ופגיעה במנגנון הקפסולרי-ליגמנטוזי של עמוד השדרה המותני והאגן
• S34 פגיעה בעצבים ובחוט השדרה המותני בגובה הבטן, הגב התחתון והאגן
• S35 פגיעה בכלי הדם בגובה הבטן, הגב התחתון והאגן
• S36 פגיעה באיברי הבטן
• S37 פגיעה באיברי האגן
• S38 קטיעה וטראומטית של חלק מהבטן, הגב התחתון והאגן
• S39 פגיעות אחרות ולא מוגדרות בבטן, בגב התחתון ובאגן

אפידמיולוגיה של טראומה באגן

בתקופת שלום, תאונות דרכים עדיין נחשבות לגורם העיקרי לפציעות, במיוחד אלו הקשורות לתמותה גבוהה. על פי נתונים סטטיסטיים רשמיים, 32,621 בני אדם נהרגו בתאונות דרכים ברוסיה בשנת 2006. נתון זה גדל ב-4% בהשוואה לשנת 2005. מבין כל סוגי תאונות הדרכים, הולכי רגל הם הנפוצים ביותר, במיוחד באזורים מאוכלסים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מבנה של פגיעות קשות בגפיים ובאגן

• תאונת דרכים, נהג, נוסעים (50-60%),
• פגיעה כתוצאה מנפילה מאופנוע (10-20%),
• תאונות דרכים בהן התרחשה התנגשות עם הולך רגל (10-20%),
• נפילה מגובה (קטטראומה) (8-10%),
• דחיסה (3-6%).

על פי עמיתים אמריקאים, שכיחות הפגיעות בגפיים אינה עולה על 3%. יש להבחין בין פגיעות (שברים) בגפיים ובאגן. במקרה של פגיעות באגן (על פי מקורות ספרותיים), שיעור התמותה הוא 13-23%. הסיבה העיקרית להופעת תוצאה שלילית היא אובדן דם מסיבי. במבנה התמותה בתקופה המאוחרת יותר, התפתחות סיבוכים נחשבת חשובה. על פי נתונים בינלאומיים, אין הבדלים לפי מין.

סיבות מדוע אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ הכרחי

הסיבוכים הנפוצים ביותר של שברים בעצמות האגן כוללים נזק לאיברי האגן וכתוצאה מכך התפתחות דימום. בנוסף, שברים בעצמות האגן מגבירים משמעותית את שכיחות הסיבוכים האמבוליים, הנצפים גם בשברים בעצמות צינוריות.

תמותה גבוהה (כ-10% במבוגרים וכ-5% בילדים). דימום הוא הגורם המיידי למוות אצל לפחות מחצית מהקורבנות עם שברים בעצמות האגן. דימום רטרופריטונאלי וסיבוכים זיהומיים משניים הם הגורמים העיקריים לחיזוי מוות אצל ילדים ומבוגרים עם פגיעה מסוג זה.

במקרה של לחץ דם עורקי בשלב טרום אשפוז, התמותה במקרה של שברים בעצמות האגן יכולה להגיע ל-50%.

על פי הסטטיסטיקה, במקרה של שברים פתוחים בגפיים, שיעור התמותה עולה ל-30%.

גורמים לטראומה באגן

בשל מאפיינים אנטומיים, התרחשות של טראומה באגן דורשת השפעה של אנרגיה קינטית גבוהה. יש לציין שככל שעוצמת הפגיעה גדולה יותר, כך פגיעות בעצמות האגן מלוות לעתים קרובות יותר בנזק לאיברי האגן (שלפוחית השתן, נזק לאיברי שק האשכים, אצל נשים - הרחם, השחלות).

הגורמים הנפוצים ביותר לפציעה בתאונות דרכים בקרב ילדים הם פגיעת רכב בהולך רגל (60-80%) ופציעות בזמן נהיגה ברכב (20-30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

סיווג פגיעות באגן

שבר בעצם האגן

• שבר שוליים - שברים בעמוד השדרה האיליאקי, בעצם הזנב, בעצם הזנב, שבר רוחבי של עצם העצה מתחת למפרק העצה האיליאקי, בעצם הכסל.
• שבר של טבעת האגן ללא הפרעה להמשכיותה
• שבר חד צדדי או דו צדדי של אותו ענף של עצם הערווה
• שבר חד צדדי או דו צדדי של עצמות האיצ'יאליות
• שבר של ענף אחד של עצם החיק בצד אחד ושבר של עצם האגן בצד השני
• פציעות עם שיבוש הרציפות של טבעת האגן
• שבר סקראלי אנכי או שבר סקראלי מסה צידי
• קרע במפרק העצה והאיליאק
• שבר אנכי של עצם הכסל
• שבר של שני ענפי עצם החיקה בצד אחד או בשני הצדדים
• שבר של עצמות הערווה והאיסכיום בצד אחד או בשני הצדדים (שבר פרפר)
• קרע בסימפיזה
• נזק עם שיבוש בו זמנית של הרציפות של חצי הטבעות הקדמיות והאחוריות (סוג מלגניה)
• שבר דו-צדדי של מלגניה - חצאי הטבעות הקדמיים והאחוריים ניזוקו משני הצדדים
• שבר חד צדדי או אנכי מסוג מאלגן - שבר של חצאי הטבעות הקדמיים והאחוריים בצד אחד
• שבר אלכסוני, או אלכסוני, מסוג מאלגן - שבר של חצי הטבעת הקדמית בצד אחד וחצי הטבעת האחורית בצד השני
• קרע במפרק העצה והכסל ובסימפיזיס
• שילוב של קרע בסימפיזה עם שבר בחצי הטבעת האחורית או שילוב של קרע במפרק העצה והכסל עם שבר בחצי הטבעת הקדמית של האגן
• שבר אצטבולרי
• שבר בשפת האצטבולום עשוי להיות מלווה בפריקה אחורית-עליון של הירך
• שבר בתחתית האצטבולום עשוי להיות מלווה בפריקה מרכזית של הירך - תזוזה של ראשה פנימה לכיוון חלל האגן.
• במקרה של נזק לעצמות צינוריות, נבדלים שברים פתוחים ושברים סגורים, עם ובלי תזוזה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיבוכים של טראומה שלדית ושברים באגן

• הלם דימומי וטראומטי.
• תסחיף שומן.
• אֶלַח הַדָם.
• תסחיף ריאתי.
• תסמונת מדור הגפיים.
• כיבי לחץ של מערכת העיכול.
• אבחון ומניעת סיבוכים.
• הלם דימומי.

הלם הוא תגובה אדפטיבית של הגוף לטראומה. יש לקחת בחשבון שתת לחץ דם נמוך במהלך אובדן דם נחשב כמדד לחיזוי לתוצאה שלילית. בנוסף לכך, מומלץ:

• עבור קורבנות עם הפרה של שלמות טבעת האגן עם הלם דימומי - קיבוע וייצוב של שברים בטבעת האגן,
• עבור קורבנות ללא הפרה של שלמות טבעת האגן עם המודינמיקה לא יציבה - אמבוליזציה אנגיוגרפית מוקדמת או התערבות כירורגית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסחיף שומן

שיעור ההיארעות אינו ידוע (האבחון עשוי להיות קשה בהתחשב בתמונה הקלינית של המחלה הבסיסית). התמותה היא 10-20% ועולה עם פתולוגיה חמורה במקביל, ירידה ברזרבות תפקודיות ובקרב חולים מבוגרים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אנמנזה

• טראומה לעצמות ארוכות או לאגן, כולל הליכים אורתופדיים.
• מתן פרנטרלי של ליפידים.
• מתן קודם של גלוקוקורטיקואידים.

[ 19 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

• מערכת הלב וכלי הדם - טכיקרדיה פתאומית ומתמשכת.
• הופעת טכיפניאה, קוצר נשימה והתקדמות היפוקסמיה על רקע אוורור מכני לאחר 12-72 שעות.
• הופעת חום עם עלייה בטמפרטורה גבוהה.
• פריחה פטכיאלית כללית, בולטת במיוחד בבית השחי ב-25-50% מהמקרים.
• אנצפלופתיה גוברת.
• דימומים ברשתית (עם תכלילים שומניים) - במהלך בדיקת הפונדוס.

אבחון דיפרנציאלי

• טלה.
• פורפורה טרומבוציטופנית.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מחקר מעבדתי

• הרכב גזי הדם (שימו לב לעלייה בחלק השטח המת).
• המטוקריט, טסיות דם ופיברינוגן (טרומבוציטופניה, אנמיה והיפרפיברינוגנמיה).
• גילוי שתן של תכלילים שומניים (שנמצאים לעתים קרובות אצל קורבנות טראומה).

נתונים אינסטרומנטליים

• צילומי רנטגן בקרה מראים חדירות דו-צדדיות המופיעות 24-48 שעות לאחר התפתחות התמונה הקלינית.
• סריקת CT של הריאות.
• MRI אינו רגישות לאבחון תסמונת תסחיף שומן, אך יכול לזהות פגמים ברקמת הריאה תת-מקטעית.
• בעזרת אולטרסאונד דופלר טרנסגולגולתי, תסמיני תסחיף מתגלים רק 4 ימים לאחר הופעת תסמינים קליניים בולטים.
• לאקוCG ערך אבחוני בנוכחות חלון סגלגל תקין בחולים בוגרים.

יַחַס

הבטחת הובלת חמצן נאותה, אוורור, טיפול ב-ARDS, ייצוב המודינמיקה, מצב נפח תקין, מניעת טרומבוז ורידים עמוקים, כיבי מאמץ, מצב תזונתי תקין, טיפול בבצקת מוחית.

יישום בזמן של התערבות כירורגית לייצוב השבר (ראה פרוטוקול טיפול כירורגי).

טיפול תרופתי מטיפול ספציפי, בנוסף לשימוש בנוגדי קרישה, הוכחה יעילות השימוש במתילפרדניזולון (משך הזמן והמינון לא נקבעו במחקרים).

פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי

מאחר וכל מניעה של טרומבוז ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי קשורה לתופעות לוואי של התרופות בהן נעשה שימוש, זוהתה קבוצת חולים שעבורם הסיכון בשימוש בטיפול יהיה נמוך יותר מהסיכון לפתח סיבוכים תרומבואמבוליים. אין המלצות חד משמעיות בנושא זה בספרות. הסקירה השיטתית הבאה מוצעת לשימוש קליני: קבוצת עבודה של EAST Practice Parameter למניעת DVT.

לְהִסְתָכֵּן

קטגוריית ראיות א'

• קבוצת גיל מבוגרת יותר היא גורם סיכון (עם זאת, לא צוין באיזה גיל בדיוק הסיכון עולה באופן משמעותי),
• ISS מוגבר וטיפול בעירויי דם הם גורמי סיכון בחלק מהמחקרים, אך מטא-אנליזה אינה מראה סיכון מוגבר כגורם עיקרי,
• שברים בעצמות צינוריות, עצמות אגן ו-TBI, כאשר מחקרים שנערכו מראים שכיחות גבוהה של פקקת ורידים עמוקה וסיבוכים תרומבואמבוליים.

שימוש בהפרין במינון נמוך למניעת DVT/PE

קטגוריית ראיות ב'

• ישנן עדויות לכך שהפרין במינון נמוך נחשב כתרופה מניעתית במצבים בסיכון גבוה.

קטגוריית ראיות ג'

• עבור נפגעים אשר הסיכון לדימום חוזר או לאובדן דם נחשב קריטי, השימוש בהפרין (אפילו במינונים נמוכים) אינו מומלץ. מניעת ריאת ריאות נקבעת באופן פרטני, תוך התחשבות בסיכון.

שימוש בחבישה הדוקה של הגפיים התחתונות למניעת DVT/PE

קטגוריית ראיות ב'

• אין מספיק ראיות כדי להסיק שחבישה הדוקה מפחיתה את הסיכון ל-PE בטראומה משולבת •

קטגוריית ראיות ג'

• בקטגוריית הקורבנות עם פגיעות בעמוד השדרה, מחקרים בודדים מראים את יעילותם,
• עבור נפגעים שלא ניתן לקבוע את גפיהם התחתונות באמצעות תחבושות, שימוש במשאבת שרירים עשוי להפחית במידה מסוימת את הסיכון ל-PE.

שימוש בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך למניעת DVT/PE

קטגוריית ראיות ב'

• הפרינים במשקל מולקולרי נמוך משמשים למניעת DVT בחולים עם הפגיעות הבאות: שברים באגן הדורשים קיבוע כירורגי או מנוחה ממושכת במיטה (מעל 5 ימים), שברים מורכבים בגפיים התחתונות (פתוחים או מרובים בגפה אחת) הדורשים קיבוע כירורגי או מנוחה ממושכת במיטה (מעל 5 ימים), פגיעה בחוט השדרה עם שיתוק מוטורי מלא או לא מלא.

קטגוריית ראיות ג'

• נפגעים עם פציעות מרובות המקבלים טיפול נוגדי קרישה ונוגדי טסיות צריכים (למניעת PE) לקבל הפרינים במשקל מולקולרי נמוך,
• האפשרות להשתמש בהפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך או נוגדי קרישה דרך הפה נשקלת מספר שבועות לאחר הפציעה בחולים בסיכון גבוה ל-DVT (חולים קשישים עם פגיעות באגן, פגיעות בחוט השדרה, מנוחה ממושכת במיטה (מעל 5 ימים), וחולים עם אשפוז ממושך או התאוששות תפקודית מתוכננת לטווח ארוך),
• הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך לא נחקרו כראוי בטיפול בטרמפיזם ראשוני (TBI) עם דימום תוך מוחי. לא מומלץ להשתמש בהם במהלך החדרה או הוצאה של צנתר אפידורלי.

תפקידם של מסנני קאווה בטיפול ומניעה של תסחיף ריאתי

קטגוריית ראיות א'

• האינדיקציות המסורתיות להתקנת פילטר קאווה הן נוכחות של תסחיף ריאתי למרות טיפול מלא נוגד קרישה, סיכון גבוה לפתח DVT והתוויות נגד לטיפול נוגד קרישה, סבירות ל-DVT ודימום מסיבי למרות הטיפול, ועלייה במסת הפקקת/ים בווריד האילאופמורלי למרות היפוקואגולציה בינונית.

קטגוריית ראיות ב'

• אינדיקציות מורחבות להצבת פילטר קאווה בחולים עם DVT או PE, פקקת צף גדולה בווריד הכסל, לאחר PE מסיבי, תסחיף עוקב עלול להיות קטלני במהלך או אחרי אמבולקטומיה כירורגית.

קטגוריית ראיות ג'

• התקנת פילטר קאווה בחולים עם סיכון גבוה ל-PE או DVT לאחר טראומה נשקלת בנסיבות הבאות
• חוסר אפשרות של טיפול נוגד קרישה עם סיכון גבוה לדימום,
• אם אחת או יותר מהנקודות הבאות נענות בחיוב,
• פגיעת ראש סגורה קשה (ציון סולם תרדמת גלזגו <8),
• הפרעה אנטומית לא שלמה של חוט השדרה עם פארא- או טטרפלגיה,
• שברים מורכבים באגן עם שברים בעצמות צינוריות,
• שברים מרוסקים של עצמות צינוריות.

תפקידם של אבחון אולטרסאונד וורינוגרפיה ב-PE ו-DVT

קטגוריית ראיות א'

• סריקה דופלקס של כלי הדם של הגפיים נקבעת לחולים עם טראומה ללא שימוש בוונוגרפיה.

קטגוריית ראיות ב'

• אינדיקציות לוונוגרפיה - תוצאה מפוקפקת בבדיקת דופלר.

קטגוריית ראיות ג'

• דופלרוגרפיה מבוצעת עבור כל פגיעות הגפיים עם חשד לפקקת,
• בדיקות דופלר חוזרות ונשנות נחוצות לגילוי טרומבוז ורידים עמוק בחולים עם תמונה קלינית אסימפטומטית. לשיטה זו רגישות נמוכה יותר בדינמיקה בהשוואה לוונוגרפיה,
• וינוגרפיה בתהודה מגנטית לבדיקת טרומבוז בכלי הדם האיליאקיים בבדיקת אגן, כאשר רגישות הדופלרוגרפיה נמוכה אף יותר.

תסמונת פרסת הסוס

תסמונת מדור הגפיים (LCS) אינה נחשבת לגורם ישיר לתמותה בקרב קורבנות עם פגיעות בגפיים. יש לאבחן אותה מוקדם ככל האפשר, מבלי להמתין להתפתחות נמק. פעולה זו מפחיתה משמעותית את הסיכון לסיבוכים, מאפשרת שימור הגפה, הימנעות מכריתה ומפחיתה נכות.

הגורם לתסמונת המדור הוא לחץ מוגבר בחללים המיופסיקולריים של הגפיים. הגורם המיידי ללחץ מוגבר הוא בצקת של אלמנטים בחללים המיופסיקולריים, בעיקר מסת השריר. המצבים הבאים מצוינים במבנה האטיולוגי של תסמונת זו: טראומה חשמלית, שימוש בחליפות נגד הלם, תסמונת ריסוק, סוגים מסוימים של הרדמה אזורית, ארתרוסקופיה, פקקת ורידים עמוקה חמורה וכו'. תוארו מקרים של CSC עקב סיבות יאטרוגניות. האבחון מבוסס על זיהוי גורמי סיכון. התמונה הקלינית כוללת תסמונת כאב, שחומרתה עולה עם הזמן, למרות משככי כאבים מספקים, הופעת היפרסתזיה, חולשה או היפרטוניה מצד הגפה הפגועה.

הכאב גובר עם תנועת שרירים פסיבית. היפרסתזיה נצפית כאשר מקלעות עצבים מעורבות בתהליך הפתולוגי. יש לציין כי עם תסמינים כאלה, האבחון קשה בחולים תחת הרדמה. במקרים כאלה, בדיקה אובייקטיבית מסייעת במישוש הדופק על העורק הדיסטלי, חיוורון העור. שיטות אבחון אינסטרומנטליות כוללות ביצוע מחקרים שמטרתם לחקור הולכה עצבית, MRI. לשיטות אבחון אחרות יש נתונים שנויים במחלוקת (רגישות, ספציפיות). שיטות מעבדה כוללות בדיקות לקריאטינין קינאז, מיוגלובין, אשר עולים בשלב מאוחר.

יַחַס

דקומפרסיה היא הגורם העיקרי המשפיע על התוצאה התפקודית. נזק בלתי הפיך לעצבים ולשרירים מתרחש לאחר 6-12 שעות. רק 31% מהחולים שעוברים פאשיוטומיה תוך 12 שעות מתחילת ניתוח CSC סובלים מגירעון נוירולוגי שיורי. לעומת זאת, 91% מהחולים עם CSC שנותחו יותר מ-12 שעות לאחר מכן סובלים מגירעון נוירולוגי שיורי, ו-20% מהחולים זקוקים לקטיעה. מתוך 125 פאשיוטומיות שבוצעו ב-CSC, 75% מהמקרים הסתיימו בקטיעה עקב פאשיוטומיה מאוחרת, דקומפרסיה פאשיאלית לא שלמה או לא מספקת.

בין שיטות טיפול נוספות לאחר פאסיוטומיה, מומלצת HBO כשיטה שמטרתה להציל תאי שריר וגזעי עצבים (רמת ראיות E).

סיבוכים של אי ספיקת כליות חריפה (CSC) כוללים נוירופתיה בדרגות שונות כתוצאה מאיסכמיה, נמק שרירים, פיברוזיס, חוזים, רבדומיוליזה וכתוצאה מכך, התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה, אשר במצב זה מחמירה משמעותית את הפרוגנוזה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

מניעת כיבי לחץ

יש לציין כי עירוי ממושך של חוסמי קולטני היסטמין H2 יעיל יותר ממתן בולוס.

אבחון פגיעות באגן ובגפיים

ברוב המקרים, עם אופי מבודד של הפגיעה, האבחנה אינה מוטלת בספק גם במהלך בדיקה קלינית. אבחון סיבוכים הוא חובה, במיוחד כאשר יש אינדיקציות להעברה ליחידה לטיפול נמרץ, שכן התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים של מצבים מסכני חיים, ולכן היא מתבצעת כאשר החל טיפול אינטנסיבי.

שברים של עצמות צינוריות אינם קשים לאבחון. עם זאת, ערנות וטיפול בזמן נחוצים אם מתפתחים סיבוכים.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

סֶקֶר

המטרה העיקרית של הבדיקה הראשונית היא לאתר באופן מיידי מצבים מסכני חיים. גורם ההדרה הוא חוסר יציבות המודינמית, הדורשת טיפול נמרץ, שכן התפתחות לחץ דם נמוך בפגיעות באגן מובילה לתמותה גבוהה.

האנמנזה כוללת נוכחות של אלרגיות, ניתוחים קודמים, פתולוגיה כרונית, זמן הארוחה האחרונה ונסיבות הפגיעה.

מחקר נוסף:

• מיקום אנטומי של הפצע וסוג הקליע, זמן הפגיעה (נתונים נוספים בנוגע למסלול, מיקום הגוף) במקרה של פצעי ירי בגפיים, פגיעות באגן,
• המרחק שממנו נגרמה הפציעה (גובה הנפילה וכו'). במקרה של פצעי ירי, יש לזכור שירי קרוב מעבירה כמות גדולה יותר של אנרגיה קינטית,
• הערכה טרום-בית חולים של כמות איבוד הדם (במדויק ככל האפשר),
• רמת הכרה ראשונית (מוערכת באמצעות סולם תרדמת גלזגו). במהלך ההובלה משלב טרום-אשפוז, יש צורך לקבוע את כמות הסיוע ואת תגובת הקורבן לטיפול הניתן.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

ניטור רציף נוסף

• דינמיקת לחץ דם וקצב לב
• טמפרטורת גוף, טמפרטורת פי הטבעת
• רוויה של המוגלובין עם חמצן
• הערכת רמת התודעה במקרה של פגיעה משולבת

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

אבחון נוסף

• צילום רנטגן של חזה ובטן (בעמידה במידת האפשר)
• אולטרסאונד של חלל הבטן וחלל האגן
• גזי דם עורקיים
• תכולת לקטט בפלזמה, גירעון בסיס ופער אניונים כאינדיקטורים להיפופרופוזיה של רקמות. השימוש בדופלרוגרפיה של הוושט כאינדיקטור לא פולשני למצב וולמי נחשב מבטיח.
• קרישה (APTT, PTI)
• תכולת הגלוקוז בפלזמת הדם, קריאטינין, חנקן שיורי, סידן ומגנזיום בסרום הדם
• קביעת סוג דם
• בדיקת הריון מבוצעת על נשים במצב של חוסר הכרה

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

בדיקה מפורטת

חשוב לזכור כי עלול להיווצר מצב בו יבוצעו בדיקה מפורטת ובדיקות מעבדה מלאות במקביל לטיפול אינטנסיבי.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

בבחינת המצב המקומי, מוקדשת תשומת לב לניידות פתולוגית, בעוד שהבדיקה צריכה להיות זהירה ולשלול נזק נוסף.

בדיקות רנטגן

צילום רנטגן של הרופא. צילום רנטגן של בית החזה הוא חובה. הוא מבוצע גם במקרה של סיבוכים (דלקת ריאות, תסחיף ריאתי, תסחיף שומן).

צילום רנטגן של מקטעים פגועים של חגורת הגפיים העליונה והתחתונה והאגן במקרה של נזק. השימוש בשיטה זו דורש ידע במיקומים רדיולוגיים עבור סוגים מסוימים של שברים. זה דורש מעורבות של אנשי מקצוע מוסמכים ממחלקות שיטות אבחון רדיולוגיות.

בדיקות ניגודיות רנטגן של דרכי השתן. אורתרוגריה, מיקום חריג של הערמונית או ניידותה במהלך בדיקה רקטלית דיגיטלית, המטוריה הם סימנים לנזק לדרכי השתן או לאיברי המין. אורתרוגרפיה מבוצעת כדי לאבחן נזק לשופכה. ניתן לזהות קרע תוך-צפקי וחיצוני של שלפוחית השתן באמצעות ציסטוגרפיה, חומר רדיואקטיבי מוחדר דרך צנתר פולי. נזק לכליות והמטומות רטרוצפקיות מאובחנים באמצעות CT בטני, המבוצע בכל חולה עם המטוריה והמודינמיקה יציבה.

CT מבוצע במקרים של נזק לאיברי האגן ולשלילת המטומות רטרופריטונאליות. לאבחון קרינתי של שברים בעצמות, צילומי רנטגן של הגפיים מספיקים.

אנגיוגרפיה נקבעת כאשר אולטרסאונד אינו מראה סימנים של דימום מתמשך. בנוסף, בעת ביצוע מחקר זה, ניתן לבצע אמבוליזציה של כלי הדם כדי לעצור את הדימום.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

טקטיקות טיפול ואבחון מוצלחות דורשות עבודה משותפת של צוותים מיחידות טיפול נמרץ, כירורגיית חזה ובטן, וכן יחידות אבחון (אולטרסאונד, CT, אנגיוכירורגיה, חדרי אנדוסקופיה). כל חשד לפגיעה בשופכה מחייב התייעצות עם אורולוג.

סיוע איכותי יותר לקורבן יינתן במוסד רפואי מיוחד ביותר. אם לא יינתן עקרון הטריטוריאלי, הפרוגנוזה מחמירה, במיוחד אצל קורבנות לא יציבים.

טיפול בפגיעות באגן ובגפיים

כל פגיעות האגן ושברים בעצמות הצינוריות דורשות אשפוז עקב התפתחות סיבוכים אפשריים. אינדיקציות לשהייה ביחידה לטיפול נמרץ הן הפרעות בתפקודים חיוניים.

טיפול תרופתי

המרכיבים העיקריים של טיפול לקורבנות עם שברים בעצמות צינוריות ופגיעות באגן.

משככי כאבים

יש לספק משככי כאבים מספקים באמצעות שיטות להקלה על כאב אזוריות. נפגעים עם טראומה שלדית זקוקים להקלה רבה יותר בכאב מאשר חולים לאחר ניתוח אורתופדי. בהקשר זה, אופיואידים תוך ורידיים נחשבים ליעילים ביותר בתקופה האקוטית. כדי לנטר את היעילות, מומלץ להשתמש בסולמות דינמיים להערכת כאב סובייקטיבית.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

תרופות אנטיבקטריאליות

טיפול אנטיבקטריאלי נקבע לכל הנפגעים עם שברים בעצמות האגן ובעצמות הצינוריות, כמו גם שברים המלווים בפגיעה בשלמות העור (שברים פתוחים), שכן חולים עם שברים כאלה נמצאים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים ספטיים.

בהתחשב בתדירות השונה של התפתחותם, קורבנות כאלה מחולקים לשלושה סוגים:

• שברים בעצמות מסוג I עם פגיעה בשלמות העור בעומק של לא יותר מ-1 ס"מ. פצע העור נקי.
• שברים פתוחים מסוג II עם נזק לעור של יותר מ-1 ס"מ, שאינם מלווים במעיכה של רקמות רכות.
• שברים כפולים פתוחים מסוג III, או שברים עם קטיעה טראומטית, כמו גם הרס מסיבי של מסת השריר.
  • III A - רקמות רכות אינן מופרדות משבר העצם, רכות למגע ולא מתוחות.
  • III B - ניתוק רקמות רכות מהפריאוסטאום וזיהום שלהן.
  • III C - נגעים ברקמות רכות הקשורים לפגיעה בזרימת הדם העורקית.

אינדיקציות לטיפול אנטיבקטריאלי:

• תרופות אנטיבקטריאליות ניתנות למטרות מניעה בהקדם האפשרי לאחר הפציעה ו/או במהלך הניתוח (ספקטרום - מיקרואורגניזמים גרם-חיוביים). אם הפצע מזוהם באדמה, נרשמות תרופות אנטי-קלוסטרידיאליות.
• עבור סוגים I ו-II, מומלץ להפסיק את הטיפול האנטיביוטי 12 שעות לאחר הפציעה. עבור סוג III, טיפול אנטיבקטריאלי נמשך לפחות 72 שעות, בתנאי שהוא מתחיל לא יאוחר מ-24 שעות לאחר הפציעה.
• אימונופרופילקסיס. בנוסף לשימוש בסרום לפצעים פתוחים, מומלץ להשתמש באימונוגלובולינים רב-ערכיים לשיפור תוצאות הטיפול לטווח ארוך.

קבוצות אחרות של תרופות משמשות לטיפול סימפטומטי. יש לציין כי תרופות רבות הנמצאות בשימוש מסורתי לא הוכיחו את יעילותן במחקרים.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

תמיכה בהרדמה

נפח ההרדמה תלוי במצבו הקליני של הנפגע ומבוצע בהתאם לכל כללי ההרדמה. במקרה של שברים בגפיים, השימוש בשיטות הרדמה אזוריות נחשב אידיאלי, בהיעדר התוויות נגד. במקרה זה, במקרה של פגיעות בחגורת הגפיים העליונות, ניתן גם להתקין קטטר לשיכוך כאבים לטווח ארוך. בעת ביצוע הרדמה אצל נפגעים עם שברים לא יציבים באגן, יש צורך לדאוג לקיבוע האגן לפני מתן מרפי שרירים, מכיוון שטונוס שרירים מגן עשוי להיות המנגנון היחיד שמרסן את התפצלות מבני העצם.

[ 57 ]

טיפול כירורגי בפגיעות באגן

היקף ההתערבות הכירורגית ושיטת קיבוע השבר נקבעים על ידי טראומטולוגים אורתופדיים. יש לקחת בחשבון שקיבוע מוקדם של השבר מפחית את הסיכון לסיבוכים.

קיבוע בזמן מאפשר להפחית את משך האשפוז, את עלות הטיפול ומפחית את הסבירות לפתח סיבוכים זיהומיים.

פרוגנוזה של פגיעות באגן ובגפיים

על פי נתונים גלובליים, ציון TRISS נחשב לפרוגנוסטי. סולם ISS משמש להערכת חומרת הפגיעה. טראומה נחשבת חמורה אם היא מקבלת ציון של מעל 16 נקודות בעת ריבוד הקורבן.

[ 58 ], [ 59 ]