אונכוצרציאזיס: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אונכוצרציאזיס היא מחלה ביולוגית-הלמינתיאזיס המועברת. מבוגרים חיים ברקמה התת עורית של אדם בחופשיות או בתוך קפסולה (בלוטת). מיקרופילריה מצטברת בעור, בבלוטות הלימפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מחזור התפתחות אונכוצרציאזיס

Onchocerciasis מועבר כאשר אדם ננשך על ידי היתוש Simuhum. המארח הסופי הוא אדם, המארח הביניים (וקטור) הוא יתושים מוצצי דם מהסוג Simulium, החיים לאורך גדות אשדים, נהרות ונחלים נקיים וזורמים במהירות. צמחייה חופית משמשת כבית גידול ליתושים במהלך היום. יתושים תוקפים אנשים במהלך היום, השעות הקרירות ביותר ביום: בין השעות 6 ל-10 בבוקר ובין השעות 4 ל-6 בערב. הם נושכים בעיקר את הגפיים התחתונות. במהלך היום, כאשר טמפרטורת האוויר גבוהה ביותר, יתושים פחות פעילים.

מחזור החיים של אונכוצרציאזיס דומה למחזורי החיים של פילריות אחרות. כאשר אדם עם אונכוצרציאזיס ננשך, מיקרופילריות חודרות למערכת העיכול של היתוש, שהופכות לפולשניות לאחר 6-12 ימים ונודדות למנגנון הפה שלו. כאשר אדם ננשך, הזחלים קורעים באופן פעיל את קרום השפה התחתונה של היתוש, נעלמים על העור וחודרים אליו, נודדים למערכת הלימפה, משם לשומן התת עורי, שם הם מגיעים לבגרות מינית. הלמינתים בוגרים ממוקמים בצמתים (אונצ'וצרקומות) הממוקמים מתחת לעור, בגודלם נע בין אפונה לביצית יונה. אונכוצרקומות הן גושים המכוסים בקפסולת רקמת חיבור, המכילים הלמינתים חיים ומתים בוגרים מינית. לרוב, הצמתים ממוקמים בבית השחי, ליד המפרקים (ברך, ירך), על הצלעות, ליד עמוד השדרה. כל צומת מכיל מספר נקבות וזכרים השזורים זה בזה לכדור. הנקבה מייצרת עד מיליון זחלים בשנה. המיקרופילריה הראשונים נוצרים 10-15 חודשים לאחר ההדבקה. תוחלת החיים של הזחלים היא בין 6 ל-30 חודשים. המיקרופילריה ממוקמת לאורך פריפריית הצמתים. היא יכולה לחדור באופן פעיל לשכבות השטחיות של העור, בלוטות הלימפה והעיניים. הלמינתים בוגרים חיים 10-15 שנים.

אפידמיולוגיה של אונכוצרציאזיס

מוקדים אנדמיים של אונכוסרציאזיס ממוקמים במדינות אפריקאיות (אנגולה, בנין, חוף השנהב, גבון, גמביה, גאנה, גינאה, זאיר, תימן, קמרון, קונגו, קניה, ליבריה, מאלי, ניז'ר, ניגריה, סנגל, סודן, סיירה לאון, טנזניה, טוגו, אוגנדה, צ'אד, אתיופיה), אמריקה הלטינית (ונצואלה, גואטמלה, קולומביה, מקסיקו, אקוודור). על פי ארגון הבריאות העולמי, ב-34 מדינות אנדמיות, כ-18 מיליון איש סובלים מאונצ'סרציאזיס, 326 אלף איבדו את ראייתם כתוצאה ממחלה זו.

מוקדי אונכוצרציאזיס נוצרים בדרך כלל ביישובים הממוקמים ליד נהרות, ולכן המחלה נקראת עיוורון נהרות. מאתר הרבייה, יתושים יכולים לעוף למרחק של 2 עד 15 ק"מ. יתושים אינם עפים לתוך מבני מגורים.

מקור התפשטות הפלישה הוא אנשים נגועים. באזורי האונקוצ'רציאזיס האנדמיים במערב אפריקה, המחלה פוגעת בעיקר באוכלוסייה הכפרית. ככלל, כל תושבי הכפר מושפעים, מילדים קטנים ועד קשישים. ישנם שני סוגים של מוקדים באפריקה: סוגים יעריים וסוואנה. מוקדי יער מפוזרים באופן מפוזר באזור. מדד ההדבקה של יתושים אינו עולה על 1.5%. האוכלוסייה הנגועה במוקדים אלה היא 20-50%, ביניהם שיעור העיוורים הוא 1-5%.

מוקדים מסוג סוואנה הם עזים יותר. הם תופסים שטחים הסמוכים לנהרות זורמים במהירות על מישורים סלעיים. מוקדי האונצ'וצרציאזיס העזים ביותר בעולם ממוקמים בסוואנות מערב אפריקה, באגן נהר וולטה. שיעור ההדבקה של יתושים מגיע ל-6%. שכיחות האונצ'וצרציאזיס באוכלוסייה היא 80-90%. שיעור העיוורים בקרב האוכלוסייה הבוגרת נע בין 30 ל-50%. מוקדים מסוג יער יכולים להפוך לסוואנות עקב כריתת יערות.

באמריקה, התפרצויות של אונכוצרציאזיס הן מעטות ואינן עוצמתיות כמו באפריקה. הן מתרחשות באזורים הרריים בגובה של 600-1200 מטר מעל פני הים, שם האזורים תפוסים על ידי מטעי קפה. עובדים במטעים אלה מושפעים לרוב מאונצ'וצרציאזיס. שכיחות נגעים בעיניים נמוכה יותר מאשר באפריקה.

אונכוצרציאזיס משפיעה על כ-50 מיליון בני אדם ברחבי העולם. המשמעות החברתית-כלכלית של אונכוצרציאזיס גדולה: אנשים עוזבים אזורים אנדמיים עם אדמות פוריות, מחשש להידבקות באונצ'וצרציאזיס.

באוקראינה, ישנם מקרים בודדים מיובאים של אונכוצרציאזיס.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

מה גורם לאונכוצרציאזיס?

אונצ'וצריאזיס נגרמת על ידי Onchocerca volvulus, נמטודה בצורת חוט לבן. נקבות הן באורך 350-700 מ"מ וברוחב 0.27-35 מ"מ, בעוד שהזכרים הן באורך 19-42 מ"מ וברוחב 0.13-0.21 מ"מ. הזחלים (מיקרופילריה) הם באורך 0.2-0.3 מ"מ וברוחב 0.006-0.009 מ"מ ואין להם נרתיק.

פתוגנזה של אונכוצרציאזיס

פעולה פתוגנית קשורה לרגישות של גוף האדם על ידי תוצרי חילוף חומרים וריקבון של טפילים. הגוף מגיב בתגובות אלרגיות לחומרים המופרשים על ידי טפילים. התסמינים הבולטים ביותר בעור ובעיניים מתרחשים בתגובה למיקרופילריה מתה, ולא למיקרופילריה חיה. סביב טפילים בוגרים נוצרת קפסולה סיבית, מוקפת באאוזינופילים, לימפוציטים ונויטרופילים. הלמינתים מתים בהדרגה, מה שמפחית את עוצמת הפלישה.

מיקרופילריה שנולדה על ידי נקבות בוגרות נודדת לרקמת חיבור, עור, בלוטות לימפה ועיניים. ביטויי המחלה קשורים למיקום הטפילים. טפילות של הלמינתים בעור מובילה להתפתחות דלקת עור אונכוצרקלית, מה שמוביל להתפתחות כתמים היפר-פיגמנטיים ודיפיגמנטיים, דילול ואטרופיה של העור, והיווצרות אונכוצרקומות. כאשר הזחלים חודרים לעיניים, קרום כלי הדם של העין, הרשתית ועצב הראייה מושפעים, מה שעלול להוביל לאובדן ראייה.

תסמינים של אונכוצרציאזיס

תקופת הדגירה של אונכוצרציאזיס נמשכת כ-12 חודשים, ובמקרים מסוימים עד 20-27 חודשים. לעיתים הסימנים הראשונים של המחלה יכולים להופיע 1.5-2 חודשים לאחר ההדבקה.

תסמיני אונכוצרציאזיס תלויים במידת הזיהום של החולה. אצל אנשים עם זיהום נמוך, הביטוי היחיד של המחלה עשוי להיות גירוד בעור. במהלך תקופה זו, עשויות להופיע חום נמוך ואאוזינופיליה בדם. תסמין מוקדם של אונכוצרציאזיס הוא היפרפיגמנטציה של העור. הכתמים בקוטר של כמה מילימטרים עד כמה סנטימטרים.

הגירוד עז בירכיים ובשוקיים, ומתעצם בלילה ("גרדת פילרית"). הוא נגרם מחדירת אנטיגנים של זחלי הלמינת לרקמת העור במהלך נשירתם ויכול להיות כה חמור עד שאנשים מתאבדים. בנוסף לגירוד, תסמיני אונכוצרציאזיס כוללים פריחה פפולרית. פפולות יכולות להיווצר כיב, להחלים לאט וליצור צלקות. לעיתים קרובות מתרחשת זיהום משני. העור מתעבה, מתכסה בקמטים ודומה לקליפת תפוז. חלק מהחולים מפתחים היפרטרופיה מתקדמת של העור עם אובדן גמישותו ("עור תנין" או "עור פיל"). לעיתים קרובות מתרחשת קסרודרמה - יובש וקילוף של העור עם דוגמת פסיפס ("עור לטאה").

עם דלקת עור ארוכת טווח, מופיעה דה-פיגמנטציה נקודתית מתמשכת של העור ("עור נמר"). תסמין זה מופיע לרוב בגפיים התחתונות, באיברי המין, באזור המפשעה ובבית השחי.

בשלבים מאוחרים יותר של דלקת עור, מתרחשת ניוון עור. אזורים מסוימים דומים לנייר טישו מקומט ("עור נייר שטוח", דלקת עור סנילית). זקיקי השיער ובלוטות הזיעה מתנוונות לחלוטין. מופיעים קפלי עור גדולים, הדומים לשקיות תלויות. חולים צעירים עם שינויים כאלה בעור נראים כמו זקנים רעועים. כאשר נגעים ממוקמים באזור הפנים, הוא מקבל מראה אופייני הדומה לחוטמו של אריה עם צרעת ("פני אריה").

בשלב מאוחר של אונכודרמטיטיס עם ניוון עור, מתפתחים פסאודואדנוציסטים. הם מופיעים אצל גברים והם שקיקים תלויים גדולים המכילים רקמה תת עורית ובלוטות לימפה. האוכלוסייה המקומית מכנה אותם "סינר הוטנטו" או "מפשעה תלויה", כאשר הם ממוקמים באזור השחי - "בית שחי תלוי". לעיתים קרובות מתפתחים בקעים מפשעתיים וירכיים, שהם נפוצים מאוד באזורים באפריקה שבהם אונכוצרציאזיס אנדמית.

נגעים במערכת הלימפה מתבטאים בלימפוסטזיס ובצקת לימפתית של העור. בלוטות הלימפה מוגדלות, דחוסות ואינן כואבות. עלולות להתפתח לימפנגיטיס, לימפדניטיס, אורכיטיס והידרוצלה.

במרכז אמריקה ובמקסיקו, חולים מתחת לגיל 20 מפתחים צורה חמורה של דלקת עור אונצ'וצרציאזיס, המופיעה כאריסיפלה חוזרת. אזורי עור כהים-בורדו, דחוסים ובצקתיים מופיעים על הראש, הצוואר, החזה והגפיים העליונות. תהליכים עיוותים גסים מתפתחים בדרמיס, מלווים בגירוד, בצקת בעפעפיים, פוטופוביה, דלקת הלחמית, דלקת הקרנית, שיכרון כללי וחום.

אונכוצרציאזיס מאופיינת בהתפתחות של אונכוצרקומות - תצורות צפופות, ללא כאבים, עגולות או אליפסה הנראות לעין או נקבעות רק על ידי מישוש. גודלן נע בין 0.5 ל-10 ס"מ.

אצל אפריקאים, אונכוצרקומות ממוקמות לרוב באזור האגן, במיוחד מעל ציצית הכסל, סביב הירכיים, מעל עצם הזנב והסקרום, סביב מפרק הברך ועל הדופן הצידית של בית החזה.

במרכז אמריקה, אונכוצרקומות נצפות לרוב במחצית העליונה של הגוף, ליד מפרקי המרפק, וביותר מ-50% מהמקרים על הראש. כאשר אונכוצרקומות ממוקמות באזור המפרק, עלולות להתפתח דלקת פרקים ודלקת גידים.

אונכוצרקומות נוצרות רק אצל תושבים ילידים של אזורים אנדמיים, שכבר פיתחו מנגנון תגובה חיסונית לאנטיגנים של טפילים. אצל אנשים שאינם חסינים, עם מהלך ארוך של המחלה, נמצאים אונכוצרים בוגרים, השוכבים בחופשיות ברקמה התת עורית.

המקום המסוכן ביותר לחדירת מיקרופילריה הוא העין. הם יכולים לחדור לכל קרומי העין והסביבה שלה. השפעות רעילות-אלרגיות ומכניות גורמות לדמעות, גירוי בעיניים, פוטופוביה, היפרמיה, בצקת ופיגמנטציה של הלחמית. הנזק האופייני ביותר נצפה בחדר הקדמי של העין. חומרת הנזק היא ביחס ישר למספר המיקרופילריה בקרנית. נזק מוקדם לקרנית מתבטא בדלקת קרנית נקודתית, מה שנקרא ענן שלג, בשל דמיונה לפתיתי שלג. דלקת הקרנית מתפשטת מהפריפריה למרכז, ולאחר זמן מה כל החצי התחתון של הקרנית מכוסה לחלוטין ברשת של כלי דם - "דלקת הלחמית הסקלרוטית". עם אונכוצרציאזיס, החלק העליון של הקרנית נשאר נקי עד השלב האחרון של המחלה. כיבים וציסטות נוצרים על הקרנית. ההידבקויות הנוצרות כתוצאה מהתגובה הדלקתית סביב המיקרופילריה הגוססת מובילות לשינוי בצורת האישון, שהופך לצורת אגס. העדשה הופכת עכורה. תהליכים פתולוגיים בעין מתפתחים במשך שנים רבות ומובילים לירידה בחדות הראייה, ולעיתים לעיוורון מוחלט.

בשל הנזק העמוק לעיניים, הפרוגנוזה למחלה חמורה.

סיבוכים של אונכוצרציאזיס

אונכוצרציאזיס יכולים להיות עם סיבוכים חמורים: קטרקט, גלאוקומה, כוריורטיניטיס, ניוון עצב הראייה, עיוורון.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון של אונכוצרציאזיס

אבחון דיפרנציאלי של אונכוצרציאזיס מתבצע עבור צרעת, מחלות עור פטרייתיות, היפווויטמינוזיס A ו-B, ופילאריאזות אחרות. מקרים מיובאים של אונכוצרציאזיס לאזורים שאינם אנדמיים נקבעים באיחור. הזמן מהחזרה מהאזורים הטרופיים ועד קביעת האבחנה יכול להיות שנתיים או יותר.

האבחון נקבע על סמך מכלול של תסמינים קליניים והיסטוריה אפידמיולוגית.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

אבחון מעבדתי של אונכוצרציאזיס

שיטה אמינה לאבחון היא גילוי של מיקרופילריה בשאריות עור ללא דם, וצורות בוגרות באונצ'וצרקומות שהוסרו. תגובת מאזוטי יכולה לאבחן אונכוצרציאזיס במקרים בהם שיטות אחרות הוכחו כלא יעילות.

טיפול באונקוצרציאזיס

טיפול באונקוצרציאזיס כרוך בשימוש באיברמקטין, דיאתילארבמזין ואנטריפול. איברמקטין (מקטיזאן) ניתן למבוגרים פעם אחת בקצב של 0.2 מ"ג/ק"ג. במקרה של חידוש תפקוד הרבייה בפילריה, הטיפול חוזר על עצמו לאחר 3-4 שבועות. בעת נטילת התרופה נצפות תופעות לוואי: כאב ראש, חולשה, חום, כאבי בטן, כאבי שרירים, כאבי מפרקים, גירוד, בצקת.

דיאתילקרבמזין (DEC) ניתן ביום הראשון במינון של 0.5-1 מ"ג/ק"ג פעם אחת. ב-7 הימים הבאים - 2-3 מ"ג/ק"ג שלוש פעמים ביום. המינון היומי המרבי הוא 400 מ"ג. התרופה פועלת רק על זחלים (מיקרופילריה).

כדי להשמיד הלמינתים בוגרים, יש לרשום אנטיפול לאחר טיפול ב-DEC. תמיסה טרייה של 10% של תרופה זו ניתנת דרך הווריד באיטיות. 5-6 הזריקות הבאות ניתנות במרווחים שבועיים, 1 גרם של התרופה (10 מ"ל של תמיסה 10%) לכל זריקה. לאחר 3-4 שבועות, ניתן טיפול שני ב-DEC לפי אותה תוכנית כמו הראשונה.

במקרה של תגובות אלרגיות, נקבעים אנטי-היסטמינים, במקרה של תגובות חמורות - קורטיקוסטרואידים. בלוטות אונכוצרציאזיס מוסרות בניתוח.

כיצד למנוע אונקוצרציאזיס?

כדי להפחית את עוצמת התפרצויות האונצ'וצרציאזיס, משתמשים בקוטלי זחלים להשמדת זחלי יתושים באתרי הרבייה שלהם. טיפול במים בקוטלי חרקים במשך 20-30 דקות גורם למותם של הזחלים במרחק של יותר מ-200 ק"מ במורד הזרם ממקום הכנסתם. הטיפולים חוזרים על עצמם כל 7 ימים. הגנה אישית מסופקת על ידי ביגוד, שיש לטפל בו בחומרי דוחה.

אם יש צורך לחיות במוקדים אנדמיים, יש להימנע משהייה מחוץ לאזור המיושב או מחוץ למקומות מגורים בשעות הבוקר המוקדמות והערב. ניתן למנוע אונכוצרציאזיס על ידי כימופרופילקסיס עם איברמקטין 0.2 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ב-6 חודשים.