ניהול הריון והטעינה מחדש של המטופל בחולה עם שסתום לב תותבת

בשני העשורים האחרונים חלה מגמה של עלייה במספר הנשים ההרות עם שסתומי הלב. בשנת מיילדים, פנימי, יש קרדיולוגים בעיות עם שמירה חולה כאלה, בשל המאפיינים הפיסיולוגיים של הריון (נטיית hypercoagulability), את האפשרות לפתח רחם הדימום במהלך לידה, קשיי תיקון נוגד קרישה על הרקע של ניתוח קיסרי. בחולים עם מסתמי לב תותבים נמצאים בסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים, אנדוקרדיטיס בקטריאלי, הפרעות בתפקוד תותבות עקב היווצרות פיסטולה סביב השתל בשל כשל תפר או פקק של שסתום תותב. על פי נתוני העולם, תמותת האם אצל נשים עם שסתומי לב מלאכותיים היא 2.9%.

במשך זמן רב לא היו סטנדרטים אחידים או המלצות קליניות לניהול של נשים הרות עם שסתומים לב מלאכותיים. בשנת 2003, היו המלצות של ה- American College of Cardiology ואת איגוד הלב האמריקני לניהול חולים עם מומי לב רכשה, שעודכן בשנת 2006 ו 2008, שבו יש פרק נפרד על הניהול של ההריון והמלצות של האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה לטיפול במחלות לב וכלי דם אצל נשים בהריון. בשנת 2010 במדינה שלנו היו המלצות לאומיות "אבחון וטיפול במחלות לב וכלי דם בהריון", שפותחה על ידי ועדת המומחים של החברה הרוסית המדעית של קרדיולוגיה. הנחיות אלה בפירוט את הפרוטוקולים האפשריים עבור נשים בהריון עם שסתומי לב תותבים, תלוי בסוג של שסתום, המיקום שלה, וכן גורמי סיכון נוספים, כגון הפרעות קצב תרומבואמבוליזם או לב לפני, את היתרונות ואת סיבוכים אפשריים ביישום של רישום.

בספרות בשאלת ההריון עם שסתומי לב מלאכותיים, זה מדגיש את הצורך בתכנון ההריון, הסבר מפורט של החלופות של ההריון האישה ובן זוגה, כמו גם לספק אותו עם מידע על היתרונות והסיכונים של כל אחד מהפרוטוקולים של טיפול נוגד קרישה הן עבור האם והעובר.

הסיכון להריון עם שסתומי לב מלאכותיים תלוי בסוג הפרוטזה ובמצבה, וכן על נוכחות של הפתולוגיה. לפיכך, הריון עם תותבת שסתום אבי העורקים מייצג סיכון טרומבוגני פחות מאשר עם שסתום מיטרלי, ריאתי או תלת-ממדי או עם תותבות רב-שכבתיות. התרומבוגניות הראשונית של הפרוטזה תלויה בסוג שלה. פרוסטזות כגון Carbomedics, Medtronic Hall, St. לג'וד מדיקלס יש תרומבוגניות נמוכה, ואילו תותבות סטאר אדוארדס הן תרומבוגניות ביותר. הסיכון לסיבוכים במהלך ההריון גדל גם אם יש היסטוריה של thromboembolism הקודם, פרפור פרוזדורים, היצרות מיטרלית, hypercoagulation. עד כה, שאלות רבות נותרו שנויות במחלוקת. אין הסכמה על סוג השסתום המועדף ביותר כאשר יש צורך להתקין אותו אצל נשים המתכננות הריון. Bioprostheses יש סיכון תרומבוגני נמוך, אבל מהר להתנוון. שסתומים מכניים הם בני קיימא, אבל דורשים טיפול נוגדי קרישה לאורך החיים ויש להם סיכון מוגבר לסיבוכים טרומבוטיים והמורגיםיים. שאלת בחירת השסתום צריכה להיקבע בנפרד בכל מקרה ומקרה.

נכון לעכשיו, עבור טיפול נוגד הקרישה ב מסתמי לב תותבים משמשים קומדין ואת יריבי K ויטמין אחרים, heparins (unfractionated ו heparins משקל המולקולרי נמוך). השימוש בקומדין מספק נוגדי קרישה אמינים, אך לעיתים קרובות מוביל לסיבוכים מהעובר (כגון אמבריופתיה, הפלה ספונטנית בחיים מוקדמים ולידה מוקדמת). הסיכון הכולל של אמבריופתיה של קופרין הוא כ 5-10% בחולים הנוטלים warfarin ב 5-12 שבועות של הריון. הקשר האפשרי בין תדירות אמבריופתיה לבין מינון של התרופה הוא ציין. אז את המינון של warfarin יותר מ 5 מ"ג ליום מוביל לפיתוח של אמבריופתיה כמעט 50% מהמקרים. שליטה על מערכת קרישה הדם בעת נטילת warfarin נשלטת על ידי INR (יעד רמה 2.0-3.5, בהתאם למיקום של תותבת שסתום).

הפרין אינו מהווה סיכון לעובר, אך הוא אינו יעיל לגבי נוגדי קרישה. ההיארעות של סיבוכים טרומבואמבוליים עם הפרין במהלך ההריון כולו היא 33% (לעומת 3.9% בעת השימוש ב- warfarin). אבל יש סיבוכים רציניים של שימוש בהפרין מצד האם - דימום, אוסטאופורוזיס, הטריבוציטופניה המושרה בהפרין, סיבוכים טרומבואמבוליים, המגבילים את השימוש בה בתרגול היילוד. ביצוע אישה בהריון על הפרין unfractionated הוא בעייתי, שכן קשה לפקח כל הזמן על APTTV ולשמור על רמת קבועה. השימוש בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך במקרים כאלה נשאר נושא שנוי במחלוקת - השימוש בהם במהלך ההריון עם שסתומי הלב הערמונית עדיין לא נחקר מספיק.

ישנם מספר דיווחים על ההריון על ידי מסתמי הלב המלאכותי: האלטרנטיבה של ההריון על קומדין היא ביטול קומדין לפני ההתעברות עם תחליף משקל מולקולרי unfractionated או נמוך הפרין כדי 13 שבועות על מנת להפחית את הסיכון embriopaty. ואז warfarin הוא prescribed שוב עד 34 שבועות של ההריון עם העברת לאחר מכן של המטופל כדי נפרדת או נמוכה מולקולרית משקל הפרין לפני הלידה. כמו כן ניתן להחליף את הקומדין בהפרין בלתי מחולק בתקופה שבין 5 ל -12 שבועות, ולאחר מכן את חידושו של Warfarin עד 35 שבועות. מ 36 שבועות עד הלידה, warfarin מוחלף הפרין. יש פרוטוקול לנהל LMWH במינון הטיפולי לאורך ההריון בשליטת אנטי Xa (מומלץ למקסם את הערך המומלץ על ידי היצרן של שעות Xa 4 אנטי לאחר הזרקה תת עורית). לבסוף, ניתן לשמור על ההריון כולו על הפרין מופרך, שמירה על רמת APTTV ברמה 1.5-2 פעמים גבוה יותר מאשר הערכים הרגילים שלה (בדרך כלל 24-34 שניות). 8 שעות לפני הניתוח של ניתוח קיסרי, הפרין מבוטל עם חידוש לאחר הלידה ביום יחד עם warfarin עד לרמה של INR 2.0 הוא הגיע. אז הפרין מבוטל.

במקרה של מצב מיילדות הדורש משלוח חירום בעת נטילה של קומדין, יש צורך בפלזמה קפואה טרייה כדי להפחית את איבוד הדם, שכן ההשפעה של ויטמין K הנהלה מושגת רק תוך 24 שעות. החלט על שיטת טיפול נוגד קרישה במהלך ההריון צריך לכלול הערכה של הסיכון לתרומבואמבוליזם, בין השאר, בסוג העמדה של השסתום, הפרעות תרומבואמבוליים בהיסטוריה, כמו הבחירה של טיפול צריך להשפיע גם על ההעדפות של המטופל.

בספרות יש תיאורים של עבודה בחולים עם שסתומי לב תותבים. ב GAZU RKB MZ RT מאז 1981, המשלוח בוצע 13 חולים עם שסתומים לב תותבות. עם זאת, בספרות הזמינה לנו, לא נתקלנו בתיאור של אספקה חוזרת ונשנית בחולה עם שסתום לב תותבת. בהתחשב הרלוונטיות ואת הידע המסכן של בעיה זו, אנו נותנים תצפית קלינית שלנו.

בחודש אוקטובר 2007, א בהריון 24 שנים נרשם במחלקה לפתולוגיה של בהריון Gause RCH RT משרד הבריאות עם אבחנה של ההריון הוא 37-38 שבועות, מצב לאחר החלפת מסתם אאורטלי על מסתם אאורטלי ספיקה בולטת אאורטלי עם עלים כפול 1996, הפרעות קצב לב ב anamnesis (טכיקרדיה חדרית), הרחבת אבי העורקים עולה, CHF0, FK1.

מההיסטוריה: ב 1996, והוא נותח במשך מסתם אאורטלי עם מסתם אאורטלי פעמיים עלה (פרוטזה מסתם אאורטלי Carbomedicss). בתקופה שלאחר הניתוח, לקחתי phenylin 1,5 טבליות ליום, תוך שמירה על רמת PTI 63-65%. במהלך ההריון (2007), היא לקחה phenilin עד 14-15 שבועות, ולאחר מכן הועברו Warfarin 2.5 מ"ג. (מינון מנה תחת שליטה של INR ברמה של 2.25-2.5, PTI - 40-50%).

מהלך ההריון: טרימסטרים הראשון והשלישי ללא תכונות. בשליש השני לאולטרסאונד, חלה הפרה של זרימת הדם הפטופלקנטלית של התואר IA. הטיפול בוצע כדי לשפר את זרימת הדם fetoplacental בבית החולים יום. על Echocs: AK prosthesis פונקציות בדרך כלל. הממדים של חללי הלב הם בתוך גבולות רגילים. הרחבה של אבי העורקים עולה. מתון metralate ו tricuspid regurgitation. שסתום עורק ריאתי ללא סימנים של אי ספיקה.

בהתחשב בפתולוגיית האקסטרה-נייטרלי, הוחלט להשלים את ההיריון על ידי ניתוח של ניתוח קיסרי באופן מתוכנן.

Warfarin הוא prescribed 2.5 מ"ג. 1 פעם ביום, עם מינון מנה לשמור על רמות INR היעד בטווח 2.0-3.0 ו PTI בטווח של 50-70% (80-100% הנורמה). 9 ימים לפני אספקת warfarin, הפרין הופסק במינון של 5000 ED תת עורית 3 פעמים ביום תחת שליטה של APTTV (רמת היעד של 45 שניות). בתקופה של 38-39 שבועות של הריון, החולה עבר ניתוח מתוכנן בניתוח קיסרי, נערה במשקל 2890 נלקחה, על ידי 8-9 נקודות בסולם אפגר. משך הפעולה הוא 51 דקות. איבוד הדם היה 700 מ"ל. הניתוח עבר ללא סיבוכים. טיפול אנטיבקטריאלי היה ביצע תוך זמן קצר (לאחר clamping חבל הטבור) והמשיך בתקופה שלאחר הניתוח. 10 שעות לאחר הניתוח, הפרין 5,000 יחידות הוזרק תת עורית 3 פעמים ביום תחת שליטה של APTT כדי להשיג את רמת היעד של APTT. ביום השלישי לאחר הלידה, קומדין נלקח 2.5 מ"ג כל אחד. פעם אחת ביום. במקביל, מנה של הפרין הופחת ל 2500 יחידות 3 פעמים ביום. ביום 5 לאחר הלידה הופסקה הנהלת הפרין. במשך יומיים, מנה של warfarin היה מותאם עם ניטור יומי של MNO ו PTI. התקופה שלאחר הלידה עברה ללא סיבוכים. ביום ה -12 לאחר הניתוח על רקע נטילת warfarin במינון של 5 מ"ג. ביום בקואוגרולוגרם התייצב.

המטופל משוחרר ביום 13 לאחר הלידה במצב משביע רצון בפיקוחו של קרדיולוג. מומלץ שליטה של PTI ו INR בשבוע הראשון 3 פעמים, בשבוע השני 2 פעמים, בשבוע השלישי פעם 1, בשבועות הבאים 1 פעם 2 שבועות. בתקופה מאוחרת לאחר הלידה, סיבוכים של האם והילד לא נצפו. כרגע הנערה היא בת 4, גדלה ומתפתחת כרגיל. מ עמיתים בפיתוח לא בפיגור מאחור.

בחודש פברואר 2011, על רקע נטילת מינון גבוה של קומדין (5 מ"ג ליום), אירעה הריון לא מתוכנן שני, וכתוצאה מכך הפלה ספונטנית מלאה ב -11 שבועות. בחודש אוגוסט של אותה שנה, בגיל 29, היה הריון שלישי, גם לא מתוכנן, שהחולה החליט לשמור.

בחודש מאי 2012, נכנסה מחלקת הפתולוגיה של GASU בהריון GKU RZB MZ RT עם אבחנה: הריון 36 שבועות, צלקת על הרחם; מצב לאחר החלפת שסתום אבי העורקים בשנת 1996 עקב כשל בולט אבי העורקים עם שסתום אבי העורקים bicuspid, הרחבה מתונה של אבי העורקים עולה. CHF 0. FC 1. הפרעות כרומוזומליות של העובר (על פי אולטרסאונד). צורה אסימטרית של פיגור צמיחה תוך רחמי. שקלתי אנמנסיס משפחתי.

במהלך ההריון: ההריון אירע לא מתוכנן במינון של 5 מ"ג של קומדין. ליום. לאחר שחשפו את עובדת ההיריון, הופחתה כמות הקומדין ל- 3.125 מ"ג. (יעד INR 2.5-3.5) על מנת להקטין את ההשפעה הטרטוגנית של התרופה על העובר. בשליש השני עבור אולטרסאונד חשף הפרה של זרימת הדם fetoplacental IA IA, הטיפול בוצע כדי לשפר את זרימת הדם fetoplacental. בתקופה של 33 שבועות של הריון עם אולטרסאונד, סמנים של הפרעות כרומוזומליות - ventriculomegaly, קיצור עצמות צינורי (ZVUR אסימטרי) נמצאו. היסטוריה משפחתית נטל - הבעל השני של המטופל יש hypochondroplasia, סוג אוטוסומלי דומיננטי של ירושה עם סיכון של צאצאים של 50%. האישה ההרה סירבה להקרדוסנטיקה שהוצעה לה.

ערב הלידה, בוצעה בדיקת אולטרה-סאונד עוברי, 37-38 שבועות עוברי ראש, עובי 35-36 שבועות, עצמות צינוליות 31-32 שבועות, חדרי החדר לרוחב 7 מ"מ. משקל הפרי 2620 גרם. חוט אחד סביב הצוואר של העובר. מיומטריום היטל של הצלקת הוא 3,4-3,8 מ"מ.

במהלך אקו CS, לא הייתה שום חריגה בתפקוד של תותבת שסתום אבי העורקים. צוין גידול מתון של אבי העורקים עולה.

טיפול: מנה של warfarin מצטמצם ל 2.5 מ"ג. ליום. 9 ימים לפני הלידה, האישה ההרה הועברה להפרין 5000 ED 3 פעמים ביום, ולאחר מכן את המינון של הפרין הוגדל ל 5000 ED 4 פעמים ביום תחת שליטה של APTT לאחר כל זריקה. 8 שעות לפני הלידה, הפרין מבוטל.

בגיל ההריון של 38 שבועות, בוצעה ניתוח קיסרי מתוכנן, נקבה חיה במשקל 2450 גרם, 47 ס"מ גבוה, היה מוקף על ידי 8-9 נקודות בסולם אפגר. משך הפעולה הוא 40 דקות. איבוד דם של 500 מ"ל. לא היו סיבוכים. כדי למנוע endocarditis חיידקי תוך פרק זמן שלאחר הניתוח, טיפול אנטיבקטריאלי הוא prescribed. הילד נבדק על ידי neonatologist, האבחנה מתבצעת: היפוטרופיה תוך רחמית של התואר הראשון. לא זוהתה פתולוגיה אחרת.

הממשל של הפרין חודשה 12 שעות לאחר הלידה ב -5,000 יחידות 3 פעמים ביום. יום אחד לאחר ניתוח קיסרי, הפרין בוטל, ו 0.6 מ"ג של fractiparin היה מנוהל. 2 פעמים ביום, תת עורית (תחת שליטה של D-dimers), באותו יום, את השימוש warfarin במינון של 2.5 מ"ג היה מחדש. עם תיקון לאחר מכן של המינון עד 5 מ"ג ועוד 6.5 מ"ג (כדי להשיג את היעד INR). ביום 5 לאחר הניתוח, INR 2.3; PTI 50%. תקופה שלאחר הלידה ללא סיבוכים.

המטופל שוחרר ביום 9 לאחר הניתוח עם הילד במצב משביע רצון תחת פיקוחו של קרדיולוג כדי לתקן את המינון של טיפול נוגד קרישה בשליטה על הפרמטרים של מערכת קרישת הדם.

על פי הספרות, לא מומלץ להאריך את ההריון ואת הארכת ההריון אצל נשים עם שסתום לב מלאכותי. האינטרס של התצפית הקלינית טמון בעובדה שהחולה עם שסתום הלב הפרוסטטי נמסר שוב עם תוצאה חיובית עם טיפול נוגד קרישה נבחר.

מועמד למדעי הרפואה, עוזר של המחלקה למיילדות וגינקולוגיה Nigmatullina Nigina Amonovna. ניהול הריון וטקטיקות של אספקה חוזרת ונשנית בחולה עם שסתום לב תותב // רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1

[1], [2], [3], [4], [5]