נוירוסיפיליס

נוירוסיפיליס היא צורה של עגבת, מחלה זיהומית הנגרמת על ידי החיידק Treponema pallidum. צורה זו מאופיינת בפגיעה במערכת העצבים על ידי החיידק ועלולה להתפתח בכל שלב של המחלה. נוירוסיפיליס יכולה להתבטא במגוון דרכים, כולל דלקת קרום המוח, נזק לחוט השדרה והמוח, ונזק עצבי.

הזיהום נמשך במספר שלבים, החל בעגבת ראשונית, המאופיינת בהופעת כיב קשה וללא כאבים במקום כניסת החיידק. עגבת משנית יכולה להתבטא בפריחה בעור, נגעים ברירית ותסמינים נוספים. אם אינה מטופלת, עגבת עלולה להתקדם לשלב סמוי שעלול להוביל בסופו של דבר לעגבת שלישונית עם פגיעה בלב, בכלי הדם, בעיניים, בעצמות ובמערכת העצבים, כולל התפתחות נוירוסיפיליס.[1]

תסמינים של נוירוסיפיליס יכולים לנוע בין קל לחמור וכוללים כאבי ראש, סחרחורת, שינויים התנהגותיים, שיתוק, חולשה בגפיים, הפרעות ראייה, בעיות זיכרון וקואורדינציה ושינויים נפשיים. אבחון נוירוסיפיליס כולל ניתוח של נוזל מוחי, בדיקות סרולוגיות לעגבת ובדיקה נוירולוגית.

הטיפול בנוירוסיפיליס כולל בדרך כלל אנטיביוטיקה, בעיקר פניצילין תוך ורידי, למשך מספר שבועות. גילוי מוקדם וטיפול בעגבת יכולים למנוע התפתחות נוירוסיפיליס והשלכות חמורות אחרות של המחלה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לפני הופעת האנטיביוטיקה, נוירוסיפיליס הייתה שכיחה, והופיעה ב-25-35 אחוז מהחולים עם עגבת. זה מתרחש כעת לעתים קרובות יותר בחולים עם זיהום בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), במיוחד אצל אלה שאינם מטופלים, עם ספירת CD4+ נמוכה או רמות ניתנות לזיהוי של HIV RNA. למרות זאת, צורות מוקדמות של נוירוסיפיליס שכיחות יותר מצורות מאוחרות יותר. התנהגות מינית מסוכנת הופכת אנשים לפגיעים לעגבת וגם ל-HIV. לפיכך, נוירוסיפיליס שכיחה יותר בקרב אנשים שנמצאים גם בסיכון גבוה ל-HIV. [2],[3]

הסיכון לנוירוסיפיליס גבוה פי 2 עד 3 בלבנים מאשר בשחורים ופי 2 יותר שכיח בגברים מאשר בנשים.

בחלקים מסוימים של אפריקה, השכיחות עשויה להיות כ-2,300 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה.[4]

פתוגנזה

הפתוגנזה של נוירוסיפיליס כרוכה במספר שלבים מרכזיים, החל מהפלישה של חיידק ה-Treponema pallidum לגוף ועד להתפתחות נגעים נוירולוגיים. להלן ההיבטים העיקריים של הפתוגנזה של נוירוסיפיליס:

פלישת Treponema pallidum

• כניסה דרך ריריות או עור : מגע ראשוני עם החיידק מתרחש בדרך כלל באמצעות מיקרוטראומה על ריריות או עור במהלך מגע מיני.
• התפשטות בגוף: לאחר הפלישה, T. Pallidum מתפשט במהירות דרך זרם הדם ומערכת הלימפה, ומאפשר לו להגיע למערכת העצבים המרכזית (CNS).[5]

חדירת CNS

• חדירה מוקדמת : T. Pallidum מסוגל לחדור למערכת העצבים המרכזית בשלב מוקדם של הזיהום, מה שעלול להוביל לנוירוסיפיליס אסימפטומטי או לצורות מוקדמות של נוירוסיפיליס סימפטומטי.[6]
• מעקף מערכת החיסון : לחיידק יש מנגנונים ייחודיים המאפשרים לו להימנע מהתגובה החיסונית המארח, המעדיפה את הישרדותו והתרבותו ב-CNS.

תגובה דלקתית

• תגובה חיסונית : חדירת מערכת העצבים המרכזית על ידי T. Pallidum גורמת לתגובה חיסונית המאופיינת בדלקת של ממברנות המוח, כלי המוח והפרנכימה במוח.
• היווצרות חניכיים : בשלבים המאוחרים יותר של נוירוסיפיליס, היווצרות גומא, גושים גרנולומטיים שעלולים לגרום להרס רקמות ולחוסר תפקוד של מערכת העצבים המרכזית.

נזק למערכת העצבים המרכזית

• נוירוסיפיליס מנינג-וסקולרי : דלקת של כלי הדם של המוח עלולה להוביל לאיסכמיה ושבץ מוחי.
• נוירוסיפיליס פרנכימטי (שיתוק פרוגרסיבי ו-tabes dorsalis) : פגיעה ישירה ברקמת עצב על ידי חיידקים ותגובה דלקתית מובילה לניוון תאי עצב, שינויים בפרנכימה המוחית ובחוט השדרה.
• ניוון עצבי : דלקת כרונית ונזק לרקמת עצב עלולים להוביל לשינויים נוירודגנרטיביים הדומים לאלה במחלות ניווניות.

ההשפעה של HIV

• פתוגנזה מואצת : נוירוסיפיליס עשויה להתקדם מהר יותר בחולים עם זיהום ב-HIV עקב ירידה בהגנה החיסונית, מה שמגביר את הסיכון לפתח מחלה קשה.

הפתוגנזה של נוירוסיפיליס מורכבת וכוללת אינטראקציה בין הפתוגן, מערכת החיסון המארחת והמערכת הנוירולוגית. טיפול יעיל דורש גילוי בזמן וטיפול אנטיביוטי הולם כדי למנוע נזק נוסף למערכת העצבים המרכזית.

תסמינים נוירוסיפיליס

נוירוסיפיליס מסווג לעגבת מוקדמת ומאוחרת. נוזל מוחי (CSF), ממברנות מוחיות ומבני כלי דם מושפעים בשלבים המוקדמים של נוירוסיפיליס, ובשלב המאוחר; רקמת המוח והפרנכימה של חוט השדרה מושפעות. לפיכך, נוירוסיפיליס יכולה להופיע עם תסמינים רבים ושונים.

נוירוסיפיליס יכולה להופיע עם מגוון תסמינים בהתאם לשלב המחלה. להלן כמה תסמינים אופייניים המבוססים על מחקרים עדכניים:

1. תסמינים נוירולוגיים :

   • כְּאֵב רֹאשׁ.
   • טינטון (צלצול באוזניים).
   • ליקוי ראייה.
   • אטקסיה (פגיעה בקואורדינציה של תנועות).
   • חולשת רגל.
   • בריחת שתן אנאלית (Chang et al., 2011).

2. תסמינים פסיכיאטריים וקוגניטיביים :

   • שינויים באישיות.
   • אשליות פרנואידיות.
   • הזיות שמיעה וראייה.
   • ליקויי זיכרון ויכולות חשיבה מופשטות (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. תסמינים של נוירוסיפיליס מאוחרת עשויים לכלול דמנציה, Tabes dorsalis (נגעים של העמודים האחוריים של חוט השדרה), שיתוק כללי, אטקסיה חושית או תפקוד לקוי של המעי/שלפוחית ​​השתן (Marra, 2009).

שיטות אבחון ספציפיות כוללות בדיקות סרולוגיות (בדיקות RPR ו-TPPA) וניתוח נוזל מוחי (CSF) כדי לאשר את האבחנה של נוירוסיפיליס. הטיפול כולל בדרך כלל אנטיביוטיקה כמו בנזילפניצילין, שיכולה להצליח בכ-75% מהמקרים (Chang et al., 2011).

חשוב לציין כי נוירוסיפיליס יכולה לחקות הפרעות פסיכיאטריות רבות ויש לשקול אותה כאבחנה אפשרית בחולים עם תסמינים פסיכיאטריים בלתי צפויים, במיוחד עם ירידה קוגניטיבית מתקדמת במהירות (Sobhan et al., 2004).

לנין היה נוירוסיפיליס

מידע על בריאותם של דמויות היסטוריות, כולל ולדימיר לנין, מבוסס לעתים קרובות על עדויות אנקדוטיות, השערות והשערות. האם לנין סבל מנוירוסיפיליס הוא עניין של ויכוח בין היסטוריונים ואנשי רפואה. חלק מהמקורות טוענים שלנין היו תסמינים שיכולים להצביע על נוכחות של נוירוסיפיליס, כולל בעיות בריאות חמורות שלו בשנים האחרונות לחייו, כמו מספר שבץ מוחי ושיתוק חלקי.

עם זאת, יש מעט עדויות לכך, וחוקרים רבים חולקים על תיאוריה זו, ומציעים סיבות אחרות לבעיותיו הרפואיות, כולל הרעלה אפשרית, מחלות גנטיות או מצבים נוירולוגיים אחרים. אין מסמכים רפואיים רשמיים או ראיות חותכות התומכות באבחנתו של לנין של נוירוסיפיליס, וחלק ניכר ממה שזמין מבוסס על מידע רפואי מוגבל וניתוח שלאחר המוות של בריאותו.

חשוב לציין כי יש להתייחס בזהירות לאבחנות רפואיות של דמויות היסטוריות, במיוחד כאשר הן מבוססות על נתונים מוגבלים ואינן נתמכות ברשומות רפואיות מהימנות. לפיכך, כל טענות למחלות של לנין, כולל נוירוסיפיליס, צריכות להיחשב כהיפותטיות ולא מאושרות באופן סופי.

שלבים

עגבת לא מטופלת מתפתחת בארבעה שלבים: ראשוני, שניוני, סמוי ושלישוני. עגבת ראשונית מאופיינת בכיב עגבת טיפוסי נטול כאבים, הנקרא צ'אנקר, המופיע באזור החיסון לאחר תקופת דגירה הנמשכת 2-3 שבועות.עגבת שניונית מופיעה שבועות או חודשים לאחר מכן בכמעט 25% מהחולים שאינם מטופלים, ולימפדנופתיה, נצפים הפרעות במערכת העיכול ושינויים במערכת העצבים המרכזית.בסוף התקופה הסמויה, עגבת שלישונית מתפתחת ב -25% מהחולים שאינם מטופלים. עגבת שלישונית נראית 1-30 שנים לאחר ההדבקה הראשונית. מחלה דלקתית זו מתקדמת לאט כנוירוסיפיליס או עגבת גומוזיס. [7],[8]

השלבים של נוירוסיפיליס קשורים קשר הדוק לשלבים הכלליים של עגבת מכיוון שנוירוסיפיליס יכולה להתפתח בכל אחד מהשלבים הללו אם זיהום Treponema pallidum חודר למערכת העצבים המרכזית. להלן תיאור קצר של שלבי העגבת והביטויים הנוירולוגיים הפוטנציאליים הקשורים אליהם:

עגבת ראשונית

בשלב זה נוצר כיב קשה וללא כאבים (צ'אנקר) במקום כניסת החיידק. במקרים נדירים, עגבת ראשונית עלולה להיות מלווה בדלקת קרום המוח, שהיא צורה מוקדמת של נוירוסיפיליס.[9]

עגבת משנית

שלב זה מאופיין בפריחה נרחבת, נגעים ברירית ולימפדנופתיה. נוירוסיפיליס בשלב זה עשויה להתבטא כדלקת קרום המוח, נוירוסיפיליס מנינג-וסקולרי וסימנים מוקדמים של נוירוסיפיליס פרנכימטי, כגון פגיעה קוגניטיבית קלה או שינויים התנהגותיים.

עגבת סמויה

בשלב זה הזיהום אינו מתבטא קלינית, אלא החיידק נשאר בגוף. נוירוסיפיליס עדיין יכולה להתפתח בשלב זה, לעתים קרובות ללא תסמינים ברורים, מה שמקשה על האבחנה ללא בדיקות ספציפיות.

עגבת שלישונית

זהו שלב מאוחר של המחלה שעלול להתפתח שנים רבות לאחר ההדבקה הראשונית. נוירוסיפיליס בשלב זה עשויה להתבטא כנוירוסיפיליס גומי, שיתוק מתקדם (שיתוק כללי) ו-tabes dorsalis.

חשוב לציין כי נוירוסיפיליס יכולה להתפתח בכל שלב של עגבת ולא תמיד עוקב אחר הסדר המתקדם של שלבי המחלה הכוללת. אבחון מוקדם וטיפול בעגבת הוא קריטי למניעת התפתחות נוירוסיפיליס וסיבוכים חמורים אחרים.

טפסים

נוירוסיפיליס יכולה לבוא לידי ביטוי בצורות שונות, בהתאם לחלקים של מערכת העצבים שנפגעו ולהיקף המחלה. להלן הצורות העיקריות של נוירוסיפיליס:

1. נוירוסיפיליס אסימפטומטי.

• זוהי הצורה הנפוצה ביותר, המתרחשת לפני התפתחות עגבת סימפטומטית.
• החולים אינם מודעים לכך שהם מושפעים ואין להם סימנים למחלה נוירולוגית.
• זה מוגדר על ידי נוכחות של מומים בנוזל השדרה בחולה עם סימנים סרולוגיים של עגבת אך ללא תסמינים נוירולוגיים.
• לפני הופעת הפניצילין, האבחנה של VNS הייתה חשובה בניבוי פרוגנוזה ותוצאות המטופלים בהתייחס לתוצאות הנוירולוגיות של עגבת.

2. נוירוסיפיליס מנינג-וסקולרי

נוירוסיפיליס מנינג-וסקולרי היא צורה נדירה של נוירוסיפיליס מוקדם הגורמת לדלקת עורקים זיהומית ואוטם איסכמי. מצב זה יכול להתבטא בחולים צעירים עם מעט מקרים של דימום מוחי, במיוחד בחולים הנגועים ב-HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). ניתן לאבחן נוירוסיפיליס מנינג-וסקולרי על סמך סימנים קליניים וניתוח דם ונוזל השדרה. אנגיוגרפיה של תהודה מגנטית עשויה להראות אי-סדירות של העורק הבזילרי, אשר אופייני למצב זה (Gállego et al., 1994).

מעניין, השכיחות של עגבת מנינג-וסקולרית עלתה (38.5% מכל מקרי הנוירוסיפיליס), ושבץ איסכמי עם הצגה קלינית מוזרה הוא סיבוך ידוע של עגבת מנינג-וסקולרית (Pezzini et al., 2001). הדמיית קיר כלי כלי ברזולוציה גבוהה (HR-VWI) היא אחת הטכניקות המשמשות להמחשה ישירה של דופן כלי הדם. במקרה נדיר של נוירוסיפיליס מנינג-וסקולרי שבו הוערכה דלקת כלי דם של עורקים תוך גולגולתיים באמצעות HR-VWI, התסמינים של המטופל השתפרו בהדרגה לאחר טיפול עם פניצילין G תוך ורידי ותרופות נוגדות טסיות פומיות (Inui et al., 2021).

נוירוסיפיליס מנינג-וסקולרי היא אבחנה מבדלת בחולים צעירים עם אוטם מוחי, במיוחד בחולים הנגועים ב-HIV. טיפול נכון ובזמן יכול לעצור את ההתקדמות ואולי לשפר את הסימפטומטולוגיה. ניתן לעקוב אחר אבחון וניטור השיפור באמצעות הדמיה של דופן עורק תוך גולגולתי באמצעות MRI משופר ניגודיות (Pérez Barragán et al., 2017).

3. נוירוסיפיליס פרנכימטי

נוירוסיפיליס פרנכימטי היא צורה של נוירוסיפיליס שבה הפרנכימה של המוח וחוט השדרה מושפעת. צורה זו של המחלה עשויה להתבטא מספר שנים או אפילו עשרות שנים לאחר הזיהום הראשוני בעגבת. נוירוסיפיליס פרנכימטי מתחלק לשתי קטגוריות עיקריות: שיתוק מתקדם (שיתוק כללי) ו-tabes dorsalis.

שיתוק מתקדם (שיתוק כללי).

שיתוק מתקדם הוא הצורה החמורה ביותר של נוירוסיפיליס פרנכימטי. זה משפיע על המוח ומאופיין בהידרדרות הדרגתית של התפקוד הקוגניטיבי, המוביל לדמנציה. בין התסמינים של שיתוק מתקדם הם:

• שינויים נפשיים כולל שינויים באישיות, אובדן חשיבה ביקורתית, אדישות או מאניה.
• הפרעות בדיבור כגון גמגום, קושי בניסוח מחשבות.
• רעד בידיים ובפנים, במיוחד ה"רעד המשתק" האופייני.
• הפרעות תנועה, חולשה.
• שינויים בראייה, אולי התפתחות תסמונת ארגיל-רוברטסון, שבה האישון אינו מגיב לאור אך תגובת הקרבה נשמרת.

כאב גב

Tabes dorsalis משפיע על העמודים האחוריים של חוט השדרה ועל שורשי העצבים האחוריים, וכתוצאה מכך ניוון של מערכת העצבים. תסמינים של tabes dorsalis כוללים:

• כאבים עזים ברגליים, בגב התחתון, בבטן, שיכולים להיות דמויי התקף.
• הפרעה חושית, במיוחד בגפיים התחתונות, הגורמת לאובדן תחושת הכאב והטמפרטורה.
• אטקסיה - פגיעה בקואורדינציה של תנועות, בעיקר בחושך.
• היעדר רפלקסים בברך ואכילס.
• תפקוד לקוי של איברי האגן.
• התפתחות של ארתרופתיה (הרס מפרק) עקב אובדן תחושה.

אבחון נוירוסיפיליס פרנכימטי כולל בדיקות סרולוגיות לעגבת, ניתוח של נוזל מוחי ובדיקה נוירולוגית. הטיפול כולל בדרך כלל קורסים ממושכים של אנטיביוטיקה, בעיקר פניצילין תוך ורידי. אבחון וטיפול מוקדם יכולים להאט את התקדמות המחלה, אך פגיעה במערכת העצבים שכבר התרחשה היא לרוב בלתי הפיכה.

4. נוירוסיפיליס מוקדית.

• פגיעה בחלקים ספציפיים של מערכת העצבים, שעלולה לגרום לתסמינים נוירולוגיים מוקדיים כגון שיתוק, ליקוי ראייה, ליקוי שמיעה וכדומה.

5. נוירוסיפיליס מוקדם

נוירוסיפיליס מוקדם הוא זיהום של מערכת העצבים המרכזית על ידי Treponema pallidum שיכול להתרחש בכל שלב של עגבת, כולל השלבים המוקדמים ביותר. הצורה המוקדמת של נוירוסיפיליס כוללת בעיקר את ממברנות המוח, נוזל המוח השדרה וכלי המוח או חוט השדרה. ביטויים קליניים עשויים לכלול נוירוסיפיליס אסימפטומטי, דלקת קרום המוח עגבת חריפה, עגבת מנינג-וסקולרית ודלקת אובאיטיס הקשורה לעגבת, אשר עשויה ללוות גם נוירוסיפיליס מוקדם (Marra, 2009). השכיחות של נוירוסיפיליס מוגברת בקרב חולים הנגועים ב-HIV, במיוחד בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), מה שהופך קבוצה זו לפגיעה במיוחד לפתח נוירוסיפיליס מוקדם (Flood et al., 1998).

אבחון נוירוסיפיליס מצריך ניתוח קליני, סרולוגי ונוזל מוחי, בעוד שהטיפול כולל טיפול אנטיביוטי, בדרך כלל פניצילין תוך ורידי. חשוב לציין שגם עם טיפול הולם בשלבים המוקדמים של עגבת, נוירוסיפיליס עלולה להתפתח אצל חלק מהחולים, במיוחד אלו החיים עם HIV (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

לאור העלייה במקרי העגבת בשנים האחרונות, במיוחד בקרב MSM נגוע ב-HIV, מניעת עגבת ואבחון מוקדם של נוירוסיפיליס הם קריטיים למניעת התפתחות והתקדמות מחלה זו. חשוב להעריך ביסודיות חולים עם עגבת עבור תסמינים וסימנים נוירולוגיים, עיניים ואודיולוגיים, כמו גם סף נמוך לדקור מותני אבחנתי כדי למנוע את האבחנה של נוירוסיפיליס כדי להבטיח טיפול הולם ובזמן.

6. נוירוסיפיליס מאוחרת

נוירוסיפיליס מאוחרת היא צורה של נוירוסיפיליס שיכולה להתרחש בכל שלב של מחלת העגבת, כולל השלבים המוקדמים ביותר. צורות מוקדמות של נוירוסיפיליס משפיעות בעיקר על ממברנות המוח, נוזל המוח השדרה וכלי הדם של המוח או חוט השדרה. צורות מאוחרות של נוירוסיפיליס משפיעות בעיקר על הפרנכימה של המוח וחוט השדרה. אובאיטיס ואובדן שמיעה הקשורים לעגבת שכיחים ביותר בשלבים המוקדמים של המחלה ועשויים ללוות נוירוסיפיליס מוקדם. הטיפול במחלות עיניים ואובדן שמיעה הקשורים לעגבת זהה לזה של נוירוסיפיליס. נוירוסיפיליס שכיחה יותר בחולים הנגועים ב-HIV, וחלק ניכר מהספרות העדכנית נוגעת לקבוצת סיכון זו. מאמר זה מספק סקירה ביקורתית של הספרות העדכנית על האבחנה, הממצאים הקליניים, גורמי הסיכון והניהול של נוירוסיפיליס (Marra, 2009).

מתוארים מקרים של נוירוסיפיליס באוכלוסייה עם שיעורים גבוהים של הידבקות בעגבת ו-HIV בסן פרנסיסקו מ-1985 עד 1992. נוירוסיפיליס הוגדרה על ידי תגובתיות הנוזל השדרתי החדשה VDRL; זוהו 117 חולים עם נוירוסיפיליס. הגיל הממוצע היה 39 שנים, 91% היו גברים, 74 (63%) היו לבנים ו-75 (64%) היו נגועים ב-HIV. שלושים ושמונה (33%) הופיעו עם תסמונות נוירוסיפיליס סימפטומטיות מוקדמות. לשישה (5%) היו נוירוסיפיליס מאוחרת (Flood et al., 1998).

מוצגים מקרים של נוירוסיפיליס עם תסמינים נוירו-פסיכיאטריים חמורים בחולים חסרי פשרות, המדגימים כי גם בטיפול אנטיביוטי מוקדם ניתן לפתח צורות מאוחרות של המחלה, הדורשות בחירה קפדנית של טיפול ואבחון בשלבים מאוחרים (Jantzen et al., 2012).

מחקרים אלו מדגישים את הצורך במודעות לנוירוסיפיליס מאוחרת כאבחנה אפשרית בחולים עם מצג קליני מתאים, במיוחד באנשים הנגועים ב-HIV, ואת החשיבות של אבחון וטיפול מוקדם למניעת תופעות המשך חמורות.

7. נוירוסיפיליס סמויה

נוירוסיפיליס סמויה היא צורה של עגבת המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית (CNS) ללא תסמינים קליניים גלויים. מצב זה יכול להתפתח אצל אנשים עם עגבת סמויה, כולל אלו הנגועים ב-HIV. חשוב לציין כי נוירוסיפיליס יכולה להתפתח בכל שלב של המחלה, גם בשלבים המוקדמים. אבחון וטיפול בנוירוסיפיליס סמויה דורשים תשומת לב זהירה, כולל ניתוח של נוזל מוחי (CSF) כדי לאשר את האבחנה. הנה כמה נקודות מפתח מהמחקר הנוכחי בנושא זה:

1. מחקר הראה כי בחולים נגועים ב-HIV עם עגבת סמויה, השכיחות של נוירוסיפיליס מאומת (בדיקה תגובתית של מחלות מין (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) בנוזל מוחי) הייתה 9.1%. זה מדגיש את הצורך בסריקה ובאבחנה קפדנית של נוירוסיפיליס בקבוצת חולים זו (Holtom et al., 1992).
2. תוארו מקרים של נוירוסיפיליס בעקבות טיפול בעגבת סמויה עם בנזאתינפניצילין. זה תומך בנתונים לפיהם מינונים סטנדרטיים של לא בנזאתינפניצילין ולא פרוקאיןפניצילין מספקים ריכוזים טרפונומידיליים של פניצילין ב-CSF. ניתן להשיג טיפול יעיל בנוירוסיפיליס על ידי מתן בנזילפניצילין תוך ורידי (Jørgensen et al., 1986).
3. הספקטרום הקליני הנוכחי של נוירוסיפיליס בחולים ללא כשל חיסוני כולל צורות שיתוק קרום המוח, קרום המוח וצורות שיתוק כלליות. בהשוואה לעידן הפרה-אנטיביוטי, יש ירידה בשכיחות של צורות מאוחרות של נוירוסיפיליס, בעיקר Tabes dorsalis. ממצאי הדמייה הבלתי ספציפיים ותוצאות טובות יותר עבור צורות מוקדמות מדגישים את החשיבות של אבחון וטיפול מוקדם (Conde-Sendín et al., 2004).

מחקרים אלו מדגישים את החשיבות של ניטור ואבחון קפדני של נוירוסיפיליס, במיוחד בחולים עם עגבת סמויה ובאלו הנגועים ב-HIV. גילוי מוקדם וטיפול הולם יכולים למנוע התפתחות של תופעות נוירולוגיות חמורות ובלתי הפיכות.

8. נוירוסיפיליס גומי.

Gummose neurosyphilis היא צורה של עגבת שלישונית המאופיינת בדלקת מתקדמת והיווצרות גרנולומה, החל מנגעים מיקרוסקופיים ועד מסות גדולות דמויות גידול. למרות שנגעים עוריים, ריריים וגרמיים אינם נדירים, נוירוסיפיליס בצורת גומי נדיר. השימוש ב-F18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET) יעיל בהערכת הפעילות המטבולית של המוני המוח, במיוחד להנחיית ביופסיה ודירוג גליומות. עם זאת, האופי הדלקתי של נגעים כגון גומאות נוירוסיפיליטיות מציב אתגרים בפני שיטות אבחון כולל CT, MRI ו-PET. מכיוון ש-FDG אינו סמן ספציפי לממאירות, גומא נוירוסיפיליטי עשוי לחקות גליומה בדרגה גבוהה על ידי הצגת ספיגת FDG אינטנסיבית, שהיא שגיאת אבחון פוטנציאלית (Lin et al., 2009).

תואר גם מקרה של נגע נוירוסיפיליס גומי של עצב הגולגולת השלישי, שאושר על ידי ממצאי MR. אישה בת 44 הוצגה עם ראייה כפולה וכאבי ראש בצד ימין. MRI הראה נגעים עם שיפור ניגודיות של גזע המוח העליון ושל עצב הגולגולת השלישי. בדיקות סרולוגיות וניקור מותני גילו נוכחות של עגבת פעילה. לאחר טיפול פניצילין G תוך ורידי, בדיקות MRI ביקורת הראו ירידה בגודל הנגע עם פתרון מלא תוך 3 חודשים (Vogl et al., 1993).

אבחון וטיפול בנוירוסיפיליס בצורת גומאות דורש גישה מקיפה הכוללת בדיקות סרולוגיות, MRI ובמקרים מסוימים PET להערכת הפעילות המטבולית של הנגעים. הצורך בגילוי מוקדם ובטיפול הולם מודגש במחקרים אלו, שכן נוירוסיפיליס עלולה לחקות מחלות אחרות ולגרום לסיבוכים נוירולוגיים חמורים.

אבחון נוירוסיפיליס

אבחון נוירוסיפיליס הוא מאתגר, במיוחד בחולים הנגועים ב-HIV. זיהוי של DNA של Treponema pallidum בנוזל השדרה (CSF) על ידי תגובת שרשרת פולימראז (PCR) הוא היבט חשוב, אם כי PCR לא תמיד מזהה באופן אמין נוירוסיפיליס, אפילו עם בדיקת Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) עבור CSF (Marra et al.., 1996). בנוסף, האבחנה של נוירוסיפיליס בחולים נגועים ב-HIV עם עגבת מוקדמת כרוכה בהערכה של מספר בדיקות מעבדה, כולל Treponema pallidum agglutination partcle agglutination (TPPA), ספיגת נוגדנים טרפונמל פלואורסצנטי (FTA-ABS), ו-INNO-LIA עגבת אימונו ליניארי לניתוח. של דגימות CSF. מנבאים חשובים לנוירוסיפיליס הם כאבי ראש, תסמינים חזותיים, ספירת CD4 פחות מ-500 תאים/מיקרוליטר, ווירמיה כפי שהוגדרה על ידי ספירת RNA HIV-1 ≥50 עותקים/מ"ל (Dumaresq et al., 2013).

למרות הקשיים, קביעת הקריטריונים הסרולוגיים וה-CSF נותרה מפתח באבחון של נוירוסיפיליס. חשוב להדגיש כי האבחנה של נוירוסיפיליס סימפטומטית מחייבת עמידה בקריטריונים קליניים, סרולוגיים ו-SMW, בעוד שקריטריונים סרולוגיים ו-SMW מספיקים לאבחון נוירוסיפיליס אסימפטומטי (Gonzalez et al., 2019). נוירוסיפיליס שכיח יותר בחולים הנגועים ב-HIV, וחלק ניכר מהספרות הנוכחית מתמקד בקבוצת סיכון זו.

בחולים עם נוירוסיפיליס, נוזל המוח השדרתי (CSF) הוא לעתים קרובות לא תקין עם הן פלוציטוזיס והן עם ריכוזי חלבון מוגברים. בדיקת נוזל המוח השדרה (VDRL) נחשבת בדרך כלל לתקן הזהב עבור ספציפיות, אך ידועה כבעלת רגישות מוגבלת. [10],[11]

בדיקות אחרות של נוזל מוח שדרתי כולל מבחני סרולוגיים כגון ריאגין פלסמה מהירה (RPR) [12], ספיחת נוגדנים טרפונמל פלואורסצנטי (FTA-ABS) [13]ו- Treponema pallidum hemagglutination [14]ומבחנים מולקולריים כולל PCR [15]כולם הוערכו עבור נוזל מוחי ובעלי רגישות משתנה עבור הספציפיות והרגישות. אבחנה של נוירוסיפיליס.

במסגרת של אנטיביוטיקה וזיהום משותף ב-HIV, הביטויים הקליניים של נוירוסיפיליס יכולים להיות מגוונים, מה שהופך את האבחנה למאתגרת במיוחד. השלב המתקדם של המחלה עשוי להיות בלתי הפיך, ולכן גילוי מוקדם וטיפול הם אידיאליים. חשוב גם לשקול את הצורך באנטיביוטיקה נוירו-חודרת בטיפול (Hobbs et al., 2018).

נתונים אלה מדגישים את הצורך בחשד גבוה לנוירוסיפיליס ובסקר סרולוגי שגרתי בחולים עם תסמינים נוירולוגיים ופסיכיאטרים, במיוחד באנשים [16]הנגועים ב-HIV.

פנצ'ר לנוירוסיפיליס

ניקור מותני (LP) ממלא תפקיד מפתח באבחון של נוירוסיפיליס, במיוחד בחולים עם זיהום HIV ועגבת ללא תסמינים נוירולוגיים. מחקר של Ghanem et al. (2009) הראו שקריטריונים המבוססים על טיטר פלסמה מחדש (RPR) וספירת תאי CD4, במקום קריטריונים המבוססים על שלב המחלה, שיפרו את היכולת לזהות נוירוסיפיליס אסימפטומטי. קריטריונים מסוימים, כגון LP בחולים עם עגבת סמויה מאוחרת או עגבת של משך זמן לא ידוע, ללא קשר לספירת תאי CD4 או טיטר RPR, עשויים לשפר את האבחנה של נוירוסיפיליס אסימפטומטי (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) מצאו שביטויים נוירולוגיים ו-RPR בסרום היו קשורים לנוירוסיפיליס. בניתוח רב משתנים, log2RPR נשאר קשור לנוירוסיפיליס. בחולים ללא ביטויים נוירולוגיים, הסיכון לנוירוסיפיליס עלה בהדרגה עם הגדלת ה-log2RPR. RPR בסרום של 1/32 זוהה כנקודת הניתוק הטובה ביותר להחלטה אם לבצע LP (רגישות 100%, סגוליות 40%) (Libois et al., 2007).

מחקרים אלו מדגישים את הצורך ב-LP לאבחון נוירוסיפיליס, במיוחד בחולים עם זיהום HIV ועגבת, גם אם אין להם תסמינים נוירולוגיים. הגדרת קריטריונים מדויקים לביצוע LP עשויה לסייע בזיהוי נוירוסיפיליס אסימפטומטי ובמניעת סיבוכים נוירולוגיים הבאים.[17]

יש לעקוב אחר מטופלים לאחר טיפול לאחר 3, 6, 9, 12 ו-24 חודשים באמצעות בדיקות לא-טרפונמאליות סדרתיות. ירידה של פי 4 בפרמטרים אלו מעידה על טיפול מוצלח.[18]

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת של נוירוסיפיליס כוללת התייחסות למספר מחלות שתסמיניהן וביטוייהן עשויים לחפוף לאלה של נוירוסיפיליס. זה הכרחי על מנת לבצע אבחנה מדויקת ולרשום טיפול הולם. להלן כמה מהמצבים והמחלות שיש לקחת בחשבון באבחנה המבדלת של נוירוסיפיליס:

1. דלקת מוח ויראלית ודלקת קרום המוח

מצבים אלו עשויים להיות בעלי הצגה קלינית דומה לנוירוסיפיליס מנינג-וסקולרי, כולל כאבי ראש, חום, פגיעה בהכרה וסימנים של קרום המוח.

2. טרשת נפוצה (MS)

טרשת נפוצה יכולה לחקות נוירוסיפיליס על ידי תסמינים נוירולוגיים כגון הפרעות ראייה, אטקסיה, פרסטזיות וחולשה בגפיים.

3. ביטויים נוירולוגיים של זיהום ב-HIV

במיוחד בשלבים המאוחרים של הדבקה ב-HIV, כאשר עלולה להתפתח דמנציה הקשורה ל-HIV או אנצפלופתיה של HIV, שתסמיניה עשויים להידמות לנוירוסיפיליס.

4. מחלת ליים (נוירובורליוזיס)

מחלה זו, הנגרמת על ידי Borrelia המועברת על ידי קרציות, יכולה להתבטא גם עם דלקת קרום המוח, radiculoneuritis ותסמינים נוירולוגיים אחרים.

5. נוירוסיפיליס בחולים עם עגבת סמויה

יש צורך להבחין בין נוירוסיפיליס לבין עגבת סמויה, שבה נמצאים נוגדנים לפתוגן בדם החולה, אך חסרים תסמינים נוירולוגיים.

6. דלקת קרום המוח שחפת

מאופיין על ידי דלקת קרום המוח כרונית עם נגעים של ממברנות המוח, זה יכול לחקות neuroscular neurosyphilis של קרום המוח.

7. גידולי מוח ראשוניים וגרורתיים

גידולים עלולים לגרום לתסמינים נוירולוגיים מקומיים ולשינויים התנהגותיים, הדומים לצורות מסוימות של נוירוסיפיליס.

שיטות לאבחון מבדל:

בדיקות סרולוגיות לעגבת (כגון RPR ו-TPHA), ניתוח נוזל מוחי, MRI במוח ובדיקות ספציפיות לשלילת מחלות אחרות (למשל, בדיקות HIV, בדיקת בורליוזיס) משמשות לאבחנה מבדלת.

נטילת היסטוריה יסודית, בדיקה קלינית ובדיקה מקיפה מאפשרים לקבוע אבחנה מדויקת ולבחור אסטרטגיית טיפול מתאימה.

יַחַס נוירוסיפיליס

הטיפול בנוירוסיפיליס כולל בדרך כלל טיפול אנטיביוטי, בעיקר פניצילין תוך ורידי, שהוא האנטיביוטיקה המועדפת למחלה זו. ההמלצות עשויות להשתנות בהתאם לפרוטוקולים האזוריים ולמאפייני המטופל האישי, אך הנחיות הטיפול הכלליות כוללות את הדברים הבאים:

1. פניצילין G תוך ורידי : משטר הטיפול הסטנדרטי כולל פניצילין G תוך ורידי במינונים גבוהים. לדוגמה, משטר נפוץ אחד כולל מתן 18-24 מיליון יחידות פניצילין G ליום, מחולקות ל-3-4 מיליון יחידות כל 4 שעות למשך 10-14 ימים. המינון המדויק ומשך הטיפול עשויים להשתנות.
2. אנטיביוטיקה אחרת : עבור מטופלים שאלרגיים לפניצילין, ניתן לשקול טיפולים חלופיים הכוללים דוקסיציקלין או צפטריאקסון, אם כי פניצילין נותרה האפשרות המועדפת בשל יעילותו הגבוהה.
3. הערכת מעקב ומעקב : יש לבצע בדיקות סרולוגיות באופן קבוע לאחר הטיפול כדי לעקוב אחר התגובה לטיפול. זה עשוי לכלול בדיקות דם ונוזל מוחי חוזרות במרווחים לאחר השלמת הטיפול.
4. טיפול בבני זוג מיניים : חשוב גם לוודא כי בני הזוג המיניים של המטופל ייבדקו ובמידת הצורך יטופלו למניעת התפשטות הזיהום.
5. חולים נגועים ב-HIV : חולים עם זיהום משותף של HIV ועגבת עשויים להזדקק להמלצות טיפול מיוחדות ומעקב ארוך יותר מכיוון ש-HIV עלול להשפיע על ההתקדמות והטיפול בעגבת.

גילוי מוקדם וטיפול הולם בנוירוסיפיליס הוא קריטי למניעת נזק נוירולוגי ארוך טווח ולשיפור תוצאות המטופל. התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות או STD מומלצת תמיד כדי לקבוע את תוכנית הטיפול הטובה ביותר.

הנחיות קליניות

דגשים מההנחיות הגרמניות לאבחון וטיפול בנוירוסיפיליס שפורסמו על ידי האגודה הגרמנית לנוירולוגיה (DGN) שעשויים להיות שימושיים בהבנת גישות לניהול מחלה זו:

1. קריטריונים לאבחון : ניתן לאבחן נוירוסיפיליס סביר בהתבסס על נוכחות של:
   • תסמינים נוירו-פסיכיאטריים תת-חריפים או כרוניים.
   • ספירת תאים מוגברת בנוזל השדרה (CSF) או עדות לשיבוש מחסום הדם-CSF.
   • השפעה חיובית של טיפול אנטיביוטי נגד נוירוסיפיליס על מהלך קליני וממצאי CSF.
   • בדיקת TPHA/TPPA או FTA חיובית בסרום.
2. המלצות טיפול : פניצילין תוך ורידי או ceftriaxone למשך 14 ימים מומלצים לטיפול בנוירוסיפיליס. יש להשתמש בנתונים קליניים, טיטר VDRL בסרום וספירת תאי CSF כאינדיקטורים להשפעה טיפולית.
3. הערכת האפקט הטיפולי : נורמליזציה של טיטר ה-RPR (Reagin מהירה של סרום) יכולה לחזות במדויק את הצלחת הטיפול ברוב המקרים, ועלולה למנוע את הצורך בניקור מותני לאחר מכן במקרים מסוימים. עם זאת, זה עשוי להיות פחות מדויק בניבוי הצלחת הטיפול בחולים הנגועים ב-HIV שאינם מקבלים טיפול אנטי-רטרו-ויראלי בהשוואה לאלו שכן.

להמלצות מפורטות יותר ואסטרטגיות ניהול קליניות, יש לעיין בטקסט המלא של ההנחיות. לרוסיה עשויות להיות גם הנחיות לאומיות משלה לטיפול בנוירוסיפיליס, הזמינות באמצעות אגודות רפואיות מקצועיות או באתרי שירותי בריאות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של נוירוסיפיליס תלויה במספר גורמים, כולל שלב המחלה בזמן התחלת הטיפול, נוכחותם של זיהומים משותפים (למשל, HIV), והעדכניות וההתאמתות של הטיפול. באופן כללי, אבחון מוקדם וטיפול הולם יכולים לשפר משמעותית את הפרוגנוזה.

עם טיפול מוקדם.

• גילוי מוקדם וטיפול בנוירוסיפיליס, במיוחד בשלב אסימפטומטי או מוקדם, מביא בדרך כלל לריפוי מלא או לשיפור משמעותי בתסמינים הקליניים.
• ההחלמה מהטיפול יכולה להיות מלאה, אך חלק מהחולים עלולים לחוות תסמינים שיוריים, במיוחד אם הטיפול מתחיל מאוחר בתהליך המחלה.

עם טיפול מאוחר.

• התחלת טיפול מאוחרת עלולה להוביל לנזק נוירולוגי בלתי הפיך, לרבות דמנציה, שינויים באישיות, הפרעות ראייה ושמיעתיות, הפרעות קואורדינציה ותנועה. במקרים כאלה, הפרוגנוזה הופכת פחות טובה.
• Tabes dorsalis ושיתוק פרוגרסיבי הם צורות של נוירוסיפיליס מאוחרת שקשה לטפל בהן ולעיתים קרובות נותרים חולים עם מגבלות משמעותיות.

זיהום HIV ונוירוסיפיליס

• לחולים עם HIV ונוירוסיפיליס עלולים להיות מהלך מחלה חמור יותר ופרוגנוזה גרועה יותר עקב דיכוי חיסוני. במקרים כאלה חשובים ניטור רפואי קפדני וטיפול אנטיביוטי אגרסיבי.

חשיבות הניטור

• יש צורך במעקב קבוע אחר מטופלים לאחר הטיפול כדי להעריך את יעילות הטיפול וזיהוי מוקדם של הישנות אפשריות.

באופן כללי, הפרוגנוזה בנוירוסיפיליס משתפרת עם אבחון מוקדם והתחלת טיפול. עם זאת, אפילו עם טיפול בזמן, צורות מסוימות של נוירוסיפיליס יכולות להשאיר תופעות נוירולוגיות מתמשכות או קבועות.

רשימת מחקרים הקשורים לחקר נוירוסיפיליס

1. "נוירוסיפיליס" - מחברים: המיל גונזלס, I. Koralnik, C. Marra (2019). מאמר זה סוקר את המצגת הקלינית, האבחון והטיפול בנוירוסיפיליס, ודן בתפקיד של ניקור מותני בשלבים המוקדמים של זיהום.
2. "עדכון על נוירוסיפיליס" - מאת C. Marra (2009). מאמר זה מספק סקירה ביקורתית של מחקרים עדכניים על האבחנה, ביטויים קליניים, גורמי סיכון וניהול של נוירוסיפיליס.
3. "נוירוסיפיליס וההשפעה של זיהום ב-HIV." - מחברים: E Ho, S Spudich (2015). סקירה של המצגת הקלינית, ממצאי מעבדה אבחנתיים, טיפול וניהול בנוירוסיפיליס, תוך התמקדות בהשפעה של זיהום HIV.
4. "נוירוסיפיליס בחולים עם HIV" - מאת E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). סקירה של סיבוכים של עגבת, במיוחד נוירוסיפיליס, בחולים עם HIV.
5. "סקירה מעודכנת של התקדמויות אחרונות בנוירוסיפיליס" - מחברים: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). סקירה עדכנית של נוירוסיפיליס, כולל אפידמיולוגיה, ביטויים קליניים, ממצאי מעבדה, מחלות נלוות, אבחון, טיפול, פרוגנוזה ומחקרים מרכזיים.

סִפְרוּת

• Butov, YS Dermatovenerology. מדריך לאומי. מהדורה קצרה / נערך על ידי י.ס. בוטוב, י.ק. סקריפקין, OL איבנוב. - מוסקבה: GEOTAR-Media,