נוירוסיפיליס

נוירוסיפיליס היא סוג של עגבת, מחלה זיהומית הנגרמת על ידי החיידק טרפונמה פלידום. צורה זו מאופיינת בפגיעה במערכת העצבים על ידי החיידק ויכולה להתפתח בכל שלב של המחלה. נוירוסיפיליס יכולה להתבטא במגוון דרכים, כולל דלקת קרום המוח, נזק לחוט השדרה ולמוח, ונזק עצבי.

הזיהום מתקדם בכמה שלבים, החל בעגבת ראשונית, המאופיינת בהופעת כיב קשה וללא כאבים במקום כניסת החיידק. עגבת משנית יכולה להתבטא בפריחה בעור, נגעים ברירית ותסמינים אחרים. אם לא מטופלת, העגבת יכולה להתקדם לשלב סמוי שיכול בסופו של דבר להוביל לעגבת שלישונית עם נזק ללב, כלי הדם, העיניים, העצמות ומערכת העצבים, כולל התפתחות של עגבת עצבית. [ 1 ]

תסמינים של נוירוסיפיליס יכולים לנוע בין קל לחמור וכוללים כאבי ראש, סחרחורת, שינויים התנהגותיים, שיתוק, חולשה בגפיים, הפרעות ראייה, בעיות זיכרון וקואורדינציה ושינויים מנטליים. אבחון נוירוסיפיליס כולל ניתוח של נוזל מוחי שדרתי, בדיקות סרולוגיות לאיתור עגבת ובדיקה נוירולוגית.

הטיפול בעגבת נוירוספיליס כולל בדרך כלל אנטיביוטיקה, בעיקר פניצילין תוך ורידי, למשך מספר שבועות. גילוי וטיפול מוקדם בעגבת יכולים למנוע את התפתחות העגבת הנוירוספיליס והשלכות חמורות אחרות של המחלה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

לפני הופעת האנטיביוטיקה, נוירו-עגבת הייתה שכיחה, והופיעה ב-25-35 אחוזים מחולי עגבת. כיום היא מופיעה בתדירות גבוהה יותר בחולים עם זיהום בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), במיוחד אצל אלו שאינם מטופלים, בעלי ספירת CD4+ נמוכה, או רמות ניתנות לגילוי של RNA HIV. למרות זאת, צורות מוקדמות של נוירו-עגבת שכיחות יותר מצורות מאוחרות יותר. התנהגות מינית מסוכנת הופכת אנשים לפגיעים לעגבת כמו גם ל-HIV. לפיכך, נוירו-עגבת שכיחה יותר בקרב אנשים הנמצאים גם בסיכון גבוה ל-HIV. [ 2 ], [ 3 ]

הסיכון לניירוסיפיליס גבוה פי 2 עד 3 אצל לבנים מאשר אצל שחורים ופי 2 אצל גברים מאשר אצל נשים.

בחלקים מסוימים של אפריקה, שיעור התחלואה עשוי להגיע לכ-2,300 מקרים לכל 100,000 תושבים. [ 4 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של נוירו-עגבת כוללת מספר שלבים מרכזיים, החל מחדירת חיידק ה-Treponema pallidum לגוף ועד להתפתחות נגעים נוירולוגיים. להלן ההיבטים העיקריים של הפתוגנזה של נוירו-עגבת:

פלישת טרפונמה פלידום

• חדירה דרך ריריות או עור: מגע ראשוני עם החיידק מתרחש בדרך כלל באמצעות מיקרוטראומה על ריריות או עור במהלך מגע מיני.
• התפשטות בגוף: לאחר פלישתו, T. Pallidum מתפשט במהירות דרך זרם הדם ומערכת הלימפה, ומאפשר לו להגיע למערכת העצבים המרכזית (CNS). [ 5 ]

חדירה למערכת העצבים המרכזית

• חדירה מוקדמת: T. Pallidum מסוגל לחדור למערכת העצבים המרכזית בשלב מוקדם של הזיהום, מה שיכול להוביל לעגבת עצבית אסימפטומטית או לצורות מוקדמות של עגבת עצבית סימפטומטית. [ 6 ]
• מעקף מערכת חיסון: לחיידק מנגנונים ייחודיים המאפשרים לו להימנע מתגובת החיסון של המארח, דבר המעדיף את הישרדותו והתרבותו במערכת העצבים המרכזית.

תגובה דלקתית

• תגובה חיסונית: חדירת T. Pallidum למערכת העצבים המרכזית גורמת לתגובה חיסונית המאופיינת בדלקת של קרומי המוח, כלי הדם המוחיים ופרנכימה של המוח.
• היווצרות חניכיים: בשלבים מאוחרים יותר של נוירוסיפיליס, עלולה להתרחש היווצרות גומה, גושים גרנולומטוטיים שעלולים לגרום להרס רקמות ולתפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית.

נזק למערכת העצבים המרכזית

• נוירו-עגבת מנינגווסקולרית: דלקת בכלי הדם במוח עלולה להוביל לאיסכמיה ולשבץ מוחי.
• נוירוסיפיליס פרנכימטי (שיתוק מתקדם וטאבס דורסלי): נזק ישיר לרקמת העצבים על ידי חיידק ותגובה דלקתית מוביל לניוון תאי עצב, שינויים בפרנכימה של המוח ובחוט השדרה.
• ניוון עצבי: דלקת כרונית ונזק לרקמת העצבים עלולים להוביל לשינויים ניווניים בדומה לאלה המופיעים במחלות ניווניות.

ההשפעה של נגיף ה-HIV

• פתוגנזה מואצת: נוירוסיפיליס עשויה להתקדם מהר יותר בחולים עם זיהום HIV עקב הגנה חיסונית מופחתת, מה שמגביר את הסיכון לפתח מחלה קשה.

הפתוגנזה של נוירוסיפיליס היא מורכבת וכוללת אינטראקציה בין הפתוגן, מערכת החיסון של המארח והמערכת הנוירולוגית. טיפול יעיל דורש גילוי בזמן וטיפול אנטיביוטי הולם כדי למנוע נזק נוסף למערכת העצבים המרכזית.

תסמינים של הנוירוסיפיליס

נוירו-עגבת מחולקת לעגבת מוקדמת ומאוחרת. נוזל השדרה (CSF), קרומי המוח ומבנים וסקולריים מושפעים בשלבים המוקדמים של נוירו-עגבת, ובשלב המאוחר; רקמת המוח ופרנכימה של חוט השדרה מושפעים. לכן, נוירו-עגבת יכולה להתבטא בתסמינים רבים ושונים.

נוירוסיפיליס יכולה להופיע עם מגוון תסמינים בהתאם לשלב המחלה. להלן מספר תסמינים אופייניים המבוססים על מחקרים עדכניים:

1. תסמינים נוירולוגיים:

   • כְּאֵב רֹאשׁ.
   • טינטון (צלצולים באוזניים).
   • ליקוי ראייה.
   • אטקסיה (קוי קואורדינציה של תנועות).
   • חולשת רגליים.
   • בריחת שתן אנאלית (Chang et al., 2011).

2. תסמינים פסיכיאטריים וקוגניטיביים:

   • שינויים באישיות.
   • הזיות פרנואידיות.
   • הזיות שמיעתיות וחזותיות.
   • ליקויי זיכרון ויכולות חשיבה מופשטת (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. תסמינים של נוירוסיפיליס מאוחר עשויים לכלול דמנציה, טאבס דורסלי (נגעים בעמודות האחוריות של חוט השדרה), שיתוק כללי, אטקסיה תחושתית או תפקוד לקוי של המעי/שלפוחית השתן (מארה, 2009).

שיטות אבחון ספציפיות כוללות בדיקות סרולוגיות (בדיקות RPR ו-TPPA) ובדיקת נוזל מוחי שדרתי (CSF) כדי לאשר את האבחנה של נוירוסיפיליס. הטיפול כולל בדרך כלל אנטיביוטיקה כגון בנזילפניצילין, שיכולה להצליח בכ-75% מהמקרים (Chang et al., 2011).

חשוב לציין כי עגבת נוירוספיליס יכולה לחקות הפרעות פסיכיאטריות רבות ויש לשקול אותה כאבחנה אפשרית בחולים עם תסמינים פסיכיאטריים בלתי צפויים, במיוחד עם ירידה קוגניטיבית מתקדמת במהירות (Sobhan et al., 2004).

לנין סבל מנוירופיליפסיה

מידע על בריאותן של דמויות היסטוריות, כולל ולדימיר לנין, מבוסס לעתים קרובות על עדויות אנקדוטליות, השערות וספקולציות. האם לנין סבל מענבת נוירוספיליס היא נושא לוויכוח בקרב היסטוריונים ואנשי מקצוע רפואיים. מקורות מסוימים טוענים כי לנין סבל מתסמינים שיכולים להצביע על נוכחות של עגבת נוירוספיליס, כולל בעיות בריאותיות חמורות שלו בשנים האחרונות לחייו, כגון מספר שבץ מוחי ושיתוק חלקי.

עם זאת, ישנן מעט ראיות לכך, וחוקרים רבים חולקים על תיאוריה זו, ומציעים סיבות אחרות לבעיותיו הרפואיות, כולל הרעלה אפשרית, מחלות גנטיות או מצבים נוירולוגיים אחרים. אין מסמכים רפואיים רשמיים או ראיות חד משמעיות התומכות באבחנתו של לנין כעגבת עצבית, וחלק ניכר ממה שזמין מבוסס על מידע רפואי מוגבל וניתוח שלאחר המוות של בריאותו.

חשוב לציין כי יש להתייחס בזהירות לאבחנות רפואיות של דמויות היסטוריות, במיוחד כאשר הן מבוססות על נתונים מוגבלים ואינן נתמכות על ידי רשומות רפואיות אמינות. לפיכך, כל טענה על מחלותיו של לנין, כולל נוירוסיפיליס, צריכה להיחשב כהיפותטית ולא כאישור חד משמעי.

שלבים

עגבת שאינה מטופלת מתפתחת בארבעה שלבים: ראשונית, שניונית, סמויה ושלישונית. עגבת ראשונית מאופיינת בכיב עגבת טיפוסי ללא כאבים, הנקרא עגבת, המופיע באזור החיסון לאחר תקופת דגירה הנמשכת 2-3 שבועות. עגבת משנית מופיעה שבועות או חודשים לאחר מכן בכמעט 25% מהחולים שלא טופלו, ונצפות לימפאדנופתיה, הפרעות במערכת העיכול ושינויים במערכת העצבים המרכזית. בסוף התקופה הסמויה, עגבת שלישונית מתפתחת ב-25% מהחולים שלא טופלו. עגבת שלישונית נראית 1-30 שנים לאחר ההדבקה הראשונית. מחלה דלקתית זו מתקדמת באיטיות כעגבת נוירוספיליס או עגבת גומוזיס. [ 7 ], [ 8 ]

שלבי העגבת הנוירו קשורים קשר הדוק לשלבים הכלליים של העגבת מכיוון שעגבת נוירו יכולה להתפתח בכל אחד משלבים אלה אם זיהום Treponema pallidum חודר למערכת העצבים המרכזית. להלן תיאור קצר של שלבי העגבת והביטויים הנוירולוגיים הפוטנציאליים הקשורים אליהם:

עגבת ראשונית

בשלב זה, נוצר כיב קשה וחסר כאבים (צ'אנקר) במקום כניסת החיידק. במקרים נדירים, עגבת ראשונית עשויה להיות מלווה בדלקת קרום המוח, שהיא צורה מוקדמת של עגבת עצבית. [ 9 ]

עגבת משנית

שלב זה מאופיין בפריחה נרחבת, נגעים ברירית ולימפדנופתיה. עגבת נוירוס בשלב זה עשויה להתבטא כדלקת קרום המוח, עגבת נוירוסקולרית מנינגווסקולרית וסימנים מוקדמים של עגבת נוירוסקולרית פרנכימטית, כגון פגיעה קוגניטיבית קלה או שינויים התנהגותיים.

עגבת סמויה

בשלב זה, הזיהום אינו מתבטא קלינית, אך החיידק נשאר בגוף. עגבת נוירוספיליס עדיין יכולה להתפתח בשלב זה, לעתים קרובות ללא תסמינים ברורים, מה שמקשה על האבחון ללא בדיקות ספציפיות.

עגבת שלישונית

זהו שלב מאוחר של המחלה שעשוי להתפתח שנים רבות לאחר ההדבקה הראשונית. עגבת נוירוס בשלב זה עשויה להתבטא כעגבת נוירוס גומית, שיתוק מתקדם (שיתוק כללי) וטאבס דורסלי.

חשוב לציין כי עגבת עצבית יכולה להתפתח בכל שלב של המחלה ולא תמיד מתקדמת לפי הסדר המתקדם של שלבי המחלה הכוללת. אבחון וטיפול מוקדם בעגבת הם קריטיים למניעת התפתחות של עגבת עצבית וסיבוכים חמורים אחרים.

טפסים

נוירוסיפיליס יכולה להתבטא בצורות שונות, בהתאם לחלקי מערכת העצבים הנפגעים ולהיקף המחלה. להלן הצורות העיקריות של נוירוסיפיליס:

1. נוירוסיפיליס אסימפטומטית.

• זוהי הצורה הנפוצה ביותר, המתרחשת לפני התפתחות עגבת סימפטומטית.
• החולים אינם מודעים לכך שהם סובלים ממחלה זו ואין להם סימנים של מחלה נוירולוגית.
• זה מוגדר על ידי נוכחות של אנומליות בנוזל השדרה אצל חולה עם סימנים סרולוגיים של עגבת אך ללא תסמינים נוירולוגיים.
• לפני הופעת הפניצילין, אבחון VNS היה חשוב בניבוי פרוגנוזה ותוצאות חולים ביחס לתופעות נוירולוגיות של עגבת.

2. עגבת נוירוסקולרית של מנינגובוסקולות

נוירו-עגבת מנינגווסקולרית היא צורה נדירה של נוירו-עגבת מוקדמת הגורמת לדלקת עורקים זיהומית ולאוטם איסכמי. מצב זה יכול להתבטא בחולים צעירים עם מקרים מעטים של דימום מוחי, במיוחד בחולים נגועים ב-HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). ניתן לאבחן נוירו-עגבת מנינגווסקולרית על סמך סימנים קליניים וניתוח דם ונוזל שדרה. אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית עשויה להראות אי סדרים של עורק הבסיס, דבר האופייני למצב זה (Gállego et al., 1994).

מעניין לציין כי שכיחות עגבת מנינגובוסקולרית עלתה (38.5% מכלל מקרי העגבת המוחית), ושבץ איסכמי עם הצגה קלינית ייחודית הוא סיבוך ידוע של עגבת מנינגובוסקולרית (Pezzini et al., 2001). הדמיית דופן כלי דם ברזולוציה גבוהה (HR-VWI) היא אחת הטכניקות המשמשות להמחשה ישירה של דופן כלי הדם. במקרה נדיר של עגבת מוחית מוחית, שבו הוערכה דלקת כלי דם של העורקים התוך-גולגולתיים באמצעות HR-VWI, תסמיני המטופל השתפרו בהדרגה לאחר טיפול בפניצילין G תוך ורידי ותרופות נוגדות טסיות דרך הפה (Inui et al., 2021).

נוירו-עגבת מנינגווסקולרית היא אבחנה מבדלת בחולים צעירים עם אוטם מוחי, במיוחד בחולים נגועים ב-HIV. טיפול נכון ובזמן יכול לעצור את התקדמות המחלה ואולי לשפר את התסמינים. ניתן לנטר את האבחון והמעקב אחר השיפור באמצעות הדמיה תוך-גולגולתית של דופן העורקים באמצעות MRI עם חומר ניגוד (Pérez Barragán et al., 2017).

3. נוירוסיפיליס פרנכימטוטית

נוירו-עגבת פרנכימטית היא סוג של נוירו-עגבת שבה מושפעת הפרנכימה של המוח וחוט השדרה. צורה זו של המחלה עשויה להתבטא מספר שנים או אפילו עשרות שנים לאחר ההדבקה הראשונית בעגבת. נוירו-עגבת פרנכימטית מתחלקת לשתי קטגוריות עיקריות: שיתוק מתקדם (שיתוק כללי) וטאבס דורסלי.

שיתוק מתקדם (שיתוק כללי).

שיתוק מתקדם הוא הצורה החמורה ביותר של עגבת נוירופתית פרנכימטית. הוא משפיע על המוח ומאופיין בהידרדרות הדרגתית של התפקוד הקוגניטיבי, המובילה לדמנציה. בין התסמינים של שיתוק מתקדם נמנים:

• שינויים נפשיים כולל שינויים באישיות, אובדן חשיבה ביקורתית, אדישות או מאניה.
• הפרעות דיבור כגון גמגום, קושי בניסוח מחשבות.
• רעד של הידיים והפנים, במיוחד "רעד משותק" אופייני.
• הפרעות תנועה, חולשה.
• שינויים בראייה, אולי התפתחות של תסמונת ארגייל-רוברטסון, שבה האישון אינו מגיב לאור אך תגובת הקרבה נשמרת.

טאבים דורסליים

Tabes dorsalis משפיעה על העמודות האחוריות של חוט השדרה ועל שורשי העצבים האחוריים, וכתוצאה מכך ניוון מערכת העצבים. תסמינים של tabes dorsalis כוללים:

• כאב חמור ברגליים, בגב התחתון, בבטן, שיכול להיות דמוי התקף.
• הפרעה תחושתית, במיוחד בגפיים התחתונות, הגורמת לאובדן תחושת כאב וטמפרטורה.
• אטקסיה - פגיעה בתיאום תנועות, במיוחד בחושך.
• היעדר רפלקסים של הברך ואכילס.
• תפקוד לקוי של איברי האגן.
• התפתחות ארתרופתיה (הרס מפרקים) עקב אובדן תחושה.

אבחון של עגבת עצבית פרנכימטית כולל בדיקות סרולוגיות לאיתור עגבת, ניתוח נוזל מוחי שדרתי ובדיקה נוירולוגית. הטיפול מורכב בדרך כלל מקורות אנטיביוטיקה ממושכים, בעיקר פניצילין תוך ורידי. אבחון וטיפול מוקדמים יכולים להאט את התקדמות המחלה, אך נזק למערכת העצבים שכבר נגרם הוא לרוב בלתי הפיך.

4. נוירוסיפיליס מוקדית.

• נזק לחלקים ספציפיים במערכת העצבים, אשר יכול לגרום לתסמינים נוירולוגיים מוקדיים כגון שיתוק, ליקוי ראייה, ליקוי שמיעה וכן הלאה.

5. נוירוסיפיליס מוקדם

נוירו-עגבת מוקדמת היא זיהום של מערכת העצבים המרכזית על ידי Treponema pallidum שיכול להופיע בכל שלב של עגבת, כולל השלבים המוקדמים ביותר. הצורה המוקדמת של נוירו-עגבת כוללת בעיקר את קרומי המוח, נוזל השדרה וכלי הדם של המוח או חוט השדרה. ביטויים קליניים עשויים לכלול נוירו-עגבת אסימפטומטית, דלקת קרום המוח העגבתית חריפה, עגבת קרום המוח ודלקת ענביה הקשורה לעגבת, אשר עשויה ללוות גם נוירו-עגבת מוקדמת (Marra, 2009). שכיחות הנוירו-עגבת מוגברת בקרב חולים נגועים ב-HIV, במיוחד בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), מה שהופך קבוצה זו לפגיעה במיוחד לפתח נוירו-עגבת מוקדמת (Flood et al., 1998).

אבחון של עגבת נוירוספיליס דורש בדיקה קלינית, סרולוגית ובדיקת נוזל מוחי-שדרתי, בעוד שהטיפול כרוך בטיפול אנטיביוטי, בדרך כלל פניצילין תוך ורידי. חשוב לציין שגם עם טיפול הולם בשלבים המוקדמים של עגבת, עגבת נוירוספיליס עלולה להתפתח אצל חלק מהחולים, במיוחד אלו החיים עם HIV (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

לאור העלייה במקרי עגבת בשנים האחרונות, במיוחד בקרב גברים שאוהבים להגיב ל-HIV, מניעת עגבת ואבחון מוקדם של עגבת הם קריטיים למניעת התפתחות והתקדמות המחלה. חשוב לבצע הערכה יסודית של חולים עם עגבת לאיתור תסמינים וסימנים נוירולוגיים, אופתלמולוגיים ושמיעתיים, כמו גם סף נמוך לניקור מותני אבחנתי כדי לשלול את האבחנה של עגבת ולהבטיח טיפול הולם ובזמן.

6. נוירוסיפיליס מאוחר

נוירו-עגבת מאוחרת היא צורה של נוירו-עגבת שיכולה להופיע בכל שלב של מחלת העגבת, כולל השלבים המוקדמים ביותר. צורות מוקדמות של נוירו-עגבת משפיעות בעיקר על קרומי המוח, נוזל השדרה וכלי הדם של המוח או חוט השדרה. צורות מאוחרות של נוירו-עגבת משפיעות בעיקר על הפרנכימה של המוח וחוט השדרה. דלקת הענביה ואובדן שמיעה הקשורים לעגבת שכיחים ביותר בשלבים המוקדמים של המחלה ויכולים ללוות נוירו-עגבת מוקדמת. הטיפול במחלות עיניים ואובדן שמיעה הקשורים לעגבת זהה לזה של נוירו-עגבת. נוירו-עגבת שכיחה יותר בקרב חולים נגועים ב-HIV, וחלק ניכר מהספרות האחרונה עוסק בקבוצת סיכון זו. מאמר זה מספק סקירה ביקורתית של הספרות האחרונה על אבחון, ממצאים קליניים, גורמי סיכון וניהול של נוירו-עגבת (מארה, 2009).

מתוארים מקרים של נוירו-עגבת באוכלוסייה עם שיעורים גבוהים של זיהום משותף עם עגבת ו-HIV בסן פרנסיסקו בין השנים 1985 ל-1992. נוירו-עגבת הוגדרה על ידי מדד תגובתיות נוזל השדרה החדש VDRL; זוהו 117 חולים עם נוירו-עגבת. הגיל הממוצע היה 39 שנים, 91% היו גברים, 74 (63%) היו לבנים, ו-75 (64%) היו נגועים ב-HIV. שלושים ושמונה (33%) הציגו תסמונות נוירו-עגבת סימפטומטיות מוקדמות. שישה (5%) סבלו מנוירו-עגבת מאוחרת (Flood et al., 1998).

מוצגים מקרים של נוירוסיפיליס עם תסמינים נוירופסיכיאטריים חמורים בחולים שאינם במצב רוח מוחלש, דבר המדגים שגם עם טיפול אנטיביוטי מוקדם ניתן לפתח צורות מאוחרות של המחלה, הדורשות בחירה מדוקדקת של טיפול ואבחון בשלבים מאוחרים (Jantzen et al., 2012).

מחקרים אלה מדגישים את הצורך במודעות לנוירו-עגבת מאוחרת כאבחנה אפשרית בחולים עם מצג קליני מתאים, במיוחד באנשים שנדבקו ב-HIV, ואת חשיבות האבחון והטיפול המוקדמים למניעת תופעות לוואי חמורות.

7. נוירוסיפיליס סמויה

נוירו-עגבת סמויה היא סוג של עגבת הפוגעת במערכת העצבים המרכזית (CNS) ללא תסמינים קליניים גלויים. מצב זה יכול להתפתח אצל אנשים עם עגבת סמויה, כולל אלו שנדבקו ב-HIV. חשוב לציין כי נוירו-עגבת יכולה להתפתח בכל שלב של המחלה, אפילו בשלבים המוקדמים. אבחון וטיפול בנוירו-עגבת סמויה דורשים תשומת לב מדוקדקת, כולל ניתוח של נוזל מוחי שדרתי (CSF) כדי לאשר את האבחנה. להלן מספר נקודות מפתח ממחקר עדכני בנושא זה:

1. מחקר הראה כי בקרב חולים נגועים ב-HIV עם עגבת סמויה, שכיחות העגבת העצבית המאומתת (בדיקה ריאקטיבית של מעבדת המחקר למחלות מין (VDRL) בנוזל מוחי שדרתי) הייתה 9.1%. ממצא זה מדגיש את הצורך בסינון ואבחון קפדניים של עגבת עצבית בקבוצת חולים זו (Holtom et al., 1992).
2. תוארו מקרים של עגבת עצבית לאחר טיפול בעגבת סמויה עם בנזאתין-פניצילין. ממצא זה תומך בנתונים לפיהם מינונים סטנדרטיים של בנזאתין-פניצילין וגם לא של פרוקאינפניצילין אינם מספקים ריכוזים טרפונציצידיים של פניצילין ב-CSF. טיפול יעיל בעגבת עצבית יכול להיות מושג על ידי מתן בנזיל-פניצילין תוך ורידי (Jørgensen et al., 1986).
3. הספקטרום הקליני הנוכחי של נוירוסיפיליס בחולים ללא חוסר חיסוני כולל צורות מנינגווסקולריות, מנינגיאליות וצורות שיתוק כלליות. בהשוואה לעידן הטרום-אנטיביוטי, ישנה ירידה בשכיחותן של צורות מאוחרות של נוירוסיפיליס, בעיקר טאבס דורסלי. ממצאי הדמיה נוירולוגית לא ספציפית והתוצאה הטובה יותר עבור צורות מוקדמות מדגישים את חשיבות האבחון והטיפול המוקדמים (Conde-Sendín et al., 2004).

מחקרים אלה מדגישים את החשיבות של ניטור ואבחון קפדניים של נוירוסיפיליס, במיוחד בחולים עם עגבת סמויה ובנדבקים ב-HIV. גילוי מוקדם וטיפול הולם יכולים למנוע התפתחות של תופעות לוואי נוירולוגיות חמורות ובלתי הפיכות.

8. עגבת נוירוספיליס גומי.

נוירו-עגבת גומיוזית היא סוג של עגבת שלישונית המאופיינת בדלקת מתקדמת באיטיות ויצירת גרנולומות, החל מפגיעות מיקרוסקופיות ועד לגושים גדולים דמויי גידול. למרות שפגיעות גומיוזית עוריות, ריריות וגרמיות אינן נדירות, נוירו-עגבת בצורת גומיות היא נדירה. השימוש בטומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) F18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) יעיל בהערכת הפעילות המטבולית של גושים במוח, במיוחד להנחיית ביופסיה ודירוג גליומות. עם זאת, האופי הדלקתי של נגעים כגון גומיות נוירו-עגבתיות מציב אתגרים לשיטות אבחון, כולל CT, MRI ו-PET. מכיוון ש-FDG אינו סמן ספציפי לממאירות, גומיות נוירו-עגבתיות עשויות לחקות גליומה בדרגה גבוהה על ידי הצגת ספיגה אינטנסיבית של FDG, שהיא טעות אבחון פוטנציאלית (Lin et al., 2009).

כמו כן תואר מקרה של נגע נוירוסיפיליס גומיטי של עצב הגולגולת השלישי, שאושר על ידי ממצאי MRI. אישה בת 44 הגיעה עם ראייה כפולה וכאבי ראש בצד ימין. MRI הראה נגעים עם ניגוד מוגבר בגזע המוח העליון ובעצב הגולגולת השלישי. בדיקות סרולוגיות וניקור מותני גילו נוכחות של עגבת פעילה. לאחר טיפול תוך ורידי בפניצילין G, סריקות MRI של קבוצת הביקורת הראו הפחתה בגודל הנגע עם החלמה מלאה תוך 3 חודשים (Vogl et al., 1993).

אבחון וטיפול בנוירוספיליס בצורת גומי דורשים גישה מקיפה, הכוללת בדיקות סרולוגיות, MRI ובמקרים מסוימים, PET כדי להעריך את הפעילות המטבולית של הנגעים. הצורך בגילוי מוקדם וטיפול הולם מודגש במחקרים אלה, שכן נוירוספיליס יכולה לחקות מחלות אחרות ולגרום לסיבוכים נוירולוגיים חמורים.

אבחון של הנוירוסיפיליס

אבחון של עגבת עצבית הוא מאתגר, במיוחד בחולים נגועים ב-HIV. גילוי DNA של Treponema pallidum בנוזל השדרה (CSF) באמצעות תגובת שרשרת פולימראזית (PCR) הוא היבט חשוב, אם כי PCR לא תמיד מזהה עגבת עצבית באופן אמין, אפילו עם בדיקת Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) עבור CSF (Marra et al., 1996). בנוסף, אבחון של עגבת עצבית בחולים נגועים ב-HIV עם עגבת מוקדמת כרוך בהערכה של מספר בדיקות מעבדה, כולל TPPA (Treponema pallidum particle agglutination), FTA-ABS (fluorescent antibodies absorbance), ו-INNO-LIA Syphilis immunoassay ליניארי לניתוח דגימות CSF. גורמים מנבאים חשובים של עגבת עצבית הם כאב ראש, תסמינים ראייה, ספירת CD4 נמוכה מ-500 תאים/μL, ווירמיה כפי שמוגדרת על ידי ספירת RNA HIV-1 ≥50 עותקים/mL (Dumaresq et al., 2013).

למרות הקשיים, קביעת הקריטריונים הסרולוגיים וה-CSF נותרה המפתח באבחון נוירו-עגבת. חשוב להדגיש כי אבחון נוירו-עגבת סימפטומטית דורש עמידה בקריטריונים קליניים, סרולוגיים וקריטריונים של SMW, בעוד שקריטריונים סרולוגיים וקריטריונים של SMW מספיקים לאבחון נוירו-עגבת אסימפטומטית (Gonzalez et al., 2019). נוירו-עגבת שכיחה יותר בחולים נגועים ב-HIV, וחלק ניכר מהספרות הנוכחית מתמקד בקבוצת סיכון זו.

בחולים עם נוירוסיפיליס, נוזל מוחי שדרתי (CSF) לרוב אינו תקין עם פליוציטוזיס וריכוזי חלבון גבוהים. בדיקת נוזל מוחי שדרתי של מעבדת המחקר למחלות מין (VDRL) נחשבת בדרך כלל לסטנדרט הזהב לספציפיות, אך מוכרת כבעלת רגישות מוגבלת. [ 10 ], [ 11 ]

בדיקות אחרות של נוזל מוחי שדרתי, כולל בדיקות סרולוגיות כגון בדיקת ריאגין מהירה בפלזמה (RPR) [ 12 ], ספיחה פלואורסצנטית של נוגדנים טרפונמליים (FTA-ABS) [ 13 ] ובדיקת המגלוטינציה של טרפונמה פלידום [ 14 ] ובדיקות מולקולריות, כולל PCR [ 15 ], כולן הוערכו עבור נוזל מוחי שדרתי ויש להן ספציפיות ורגישות משתנות לאבחון נוירו-עגבת.

במסגרת מתן אנטיביוטיקה וזיהום נלווים ב-HIV, הביטויים הקליניים של נוירוסיפיליס יכולים להיות מגוונים, מה שהופך את האבחון למאתגר במיוחד. השלב המתקדם של המחלה עשוי להיות בלתי הפיך, ולכן גילוי וטיפול מוקדמים הם אידיאליים. חשוב גם לשקול את הצורך באנטיביוטיקה נוירו-חדירה בטיפול (Hobbs et al., 2018).

נתונים אלה מדגישים את הצורך בחשד גבוה לנוירוסיפיליס ובבדיקות סקר סרולוגיות שגרתיות בחולים עם תסמינים נוירולוגיים ופסיכיאטריים, במיוחד באנשים [ 16 ] שנדבקו ב-HIV.

ניקוב עבור נוירוסיפיליס

ניקור מותני (LP) ממלא תפקיד מפתח באבחון נוירו-עגבת, במיוחד בחולים עם זיהום HIV ועגבת ללא תסמינים נוירולוגיים. מחקר של גאנם ואחרים (2009) הראה כי קריטריונים המבוססים על טיטר ריאגין מהיר בפלזמה (RPR) וספירת תאי CD4, במקום קריטריונים המבוססים על שלב המחלה, שיפרו את היכולת לזהות נוירו-עגבת אסימפטומטית. קריטריונים מסוימים, כגון LP בחולים עם עגבת סמויה מאוחרת או עגבת שמשך הזמן לא ידוע, ללא קשר לספירת תאי CD4 או טיטר RPR, עשויים לשפר את האבחנה של נוירו-עגבת אסימפטומטית (גאנם ואחרים, 2009).

Libois et al. (2007) מצאו כי ביטויים נוירולוגיים ו-RPR בסרום היו קשורים לנוירוסיפיליס. בניתוח רב משתנים, log2RPR נותר קשור לנוירוסיפיליס. בחולים ללא ביטויים נוירולוגיים, הסיכון לנוירוסיפיליס גדל בהדרגה עם עליית log2RPR. RPR בסרום של 1/32 זוהה כנקודת הסף הטובה ביותר להחלטה האם לבצע LP (רגישות 100%, ספציפיות 40%) (Libois et al., 2007).

מחקרים אלה מדגישים את הצורך בבדיקת LP לאבחון נוירו-עגבת, במיוחד בחולים עם זיהום HIV ועגבת, גם אם אין להם תסמינים נוירולוגיים. הגדרת קריטריונים מדויקים לביצוע LP עשויה לסייע בזיהוי נוירו-עגבת אסימפטומטית ובמניעת סיבוכים נוירולוגיים נוספים. [ 17 ]

יש לעקוב אחר המטופלים לאחר הטיפול לאחר 3, 6, 9, 12 ו-24 חודשים באמצעות בדיקות לא-טרפונמליות סדרתיות. ירידה פי 4 בפרמטרים אלה מעידה על טיפול מוצלח. [ 18 ]

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה המבדלת של נוירו-עגבת כוללת התחשבות במספר מחלות שתסמיניהן וביטוייהן עשויים לחפוף לאלו של נוירו-עגבת. זה הכרחי על מנת לבצע אבחנה מדויקת ולקבוע טיפול הולם. להלן כמה מהמצבים והמחלות שיש לקחת בחשבון באבחנה המבדלת של נוירו-עגבת:

1. דלקת מוח נגיפית ודלקת קרום המוח

למצבים אלה עשויה להיות הצגה קלינית דומה לזו של נוירו-עגבת מנינגו-וסקולרית, כולל כאבי ראש, חום, פגיעה בתודעה וסימני קרום המוח.

2. טרשת נפוצה (MS)

טרשת נפוצה יכולה לחקות נוירו-עגבת על ידי תסמינים נוירולוגיים כגון הפרעות ראייה, אטקסיה, נימול וחולשה בגפיים.

3. ביטויים נוירולוגיים של זיהום HIV

במיוחד בשלבים המאוחרים של זיהום HIV, כאשר עלולה להתפתח דמנציה הקשורה ל-HIV או אנצפלופתיה של HIV, שתסמיניה עשויים להידמות לנוירוסיפיליס.

4. מחלת ליים (נוירובורליוזיס)

מחלה זו, הנגרמת על ידי בורליה המועברת על ידי קרציות, יכולה להתבטא גם בדלקת קרום המוח, רדיקולונאוריטיס ותסמינים נוירולוגיים אחרים.

5. נוירוסיפיליס בחולים עם עגבת סמויה

יש להבחין בין נוירוסיפיליס לעגבת סמויה, שבה נוגדנים לפתוגן נמצאים בדם המטופל, אך תסמינים נוירולוגיים נעדרים.

6. דלקת קרום המוח שחפתית

מאופיין בדלקת קרום המוח כרונית עם נגעים בקרומי המוח, הוא יכול לחקות עגבת עצבית מנינגווסקולרית.

7. גידולי מוח ראשוניים וגרורתיים

גידולים עלולים לגרום לתסמינים נוירולוגיים מקומיים ולשינויים התנהגותיים, בדומה לצורות מסוימות של נוירוסיפיליס.

שיטות אבחון מבדל:

לאבחון מבדל משמשות בדיקות סרולוגיות לעגבת (כגון RPR ו-TPHA), ניתוח נוזל מוחי שדרתי, MRI של המוח ובדיקות ספציפיות לשלילת מחלות אחרות (למשל, בדיקות HIV, בדיקת בורליוזיס).

איסוף אנמנזה יסודית, בדיקה קלינית ובדיקה מקיפה מאפשרים לקבוע אבחנה מדויקת ולבחור אסטרטגיית טיפול מתאימה.

יַחַס של הנוירוסיפיליס

טיפול בנוירוסיפיליס כרוך בדרך כלל בטיפול אנטיביוטי, בעיקר פניצילין תוך ורידי, שהוא האנטיביוטיקה המועדפת למחלה זו. ההמלצות עשויות להשתנות בהתאם לפרוטוקולים האזוריים ולמאפייני המטופל האישיים, אך הנחיות הטיפול הכלליות כוללות את הדברים הבאים:

1. פניצילין G תוך ורידי: משטר הטיפול הסטנדרטי כולל מתן פניצילין G תוך ורידי במינונים גבוהים. לדוגמה, משטר טיפול נפוץ כרוך במתן 18-24 מיליון יחידות של פניצילין G ליום, המחולקות ל-3-4 מיליון יחידות כל 4 שעות במשך 10-14 ימים. המינון המדויק ומשך הטיפול עשויים להשתנות.
2. אנטיביוטיקה אחרת: עבור חולים האלרגיים לפניצילין, ניתן לשקול משטרי טיפול חלופיים, כולל דוקסיציקלין או צפטריאקסון, אם כי פניצילין נותר האפשרות המועדפת בשל יעילותו הגבוהה.
3. מעקב והערכת מעקב: יש לבצע בדיקות סרולוגיות באופן קבוע לאחר הטיפול כדי לנטר את התגובה לטיפול. זה עשוי לכלול בדיקות דם ונוזל שדרה חוזרות במרווחים לאחר סיום הטיפול.
4. טיפול בבני זוג מיניים: חשוב גם לוודא שבני זוגו המיניים של המטופל נבדקים, ובמידת הצורך, מטופלים כדי למנוע את התפשטות הזיהום.
5. חולים נגועי HIV: חולים עם זיהום משותף של HIV ועגבת עשויים להזדקק להמלצות טיפול מיוחדות ולמעקב ארוך יותר מכיוון ש-HIV עלול להשפיע על התקדמות העגבת והטיפול בה.

גילוי מוקדם וטיפול הולם בנוירוסיפיליס הם קריטיים למניעת נזק נוירולוגי ארוך טווח ולשיפור תוצאות המטופל. מומלץ תמיד להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות או מחלות מין כדי לקבוע את תוכנית הטיפול הטובה ביותר.

הנחיות קליניות

נקודות עיקריות מההנחיות הגרמניות לאבחון וטיפול בנוירוסיפיליס שפורסמו על ידי האגודה הגרמנית לנוירולוגיה (DGN) ועשויות להיות שימושיות בהבנת גישות לטיפול במחלה זו:

1. קריטריונים לאבחון: ניתן לאבחן נוירוסיפיליס סבירה על סמך נוכחות של:
   • תסמינים נוירופסיכיאטריים תת-אקוטיים או כרוניים.
   • ספירת תאים מוגברת בנוזל השדרה (CSF) או עדות להפרעה במחסום הדם-CSF.
   • השפעה חיובית של טיפול אנטיביוטי נגד נוירוסיפיליס על מהלך קליני וממצאי נוזל שדרתי ורוסקופי.
   • בדיקת TPHA/TPPA או FTA חיובית בסרום.
2. המלצות טיפול: מומלץ מתן פניצילין או צפטריאקסון תוך ורידי למשך 14 ימים לטיפול בנוירוסיפיליס. יש להשתמש בנתונים קליניים, טיטר VDRL בסרום וספירת תאי CSF כאינדיקטורים להשפעה טיפולית.
3. הערכת האפקט הטיפולי: נרמול טיטר ריאגין מהיר בפלזמה בסרום (RPR) יכול לחזות במדויק את הצלחת הטיפול ברוב המקרים, ובכך למנוע באופן פוטנציאלי את הצורך בניקור מותני נוסף במקרים מסוימים. עם זאת, ייתכן שהוא פחות מדויק בניבוי הצלחת הטיפול בחולים נגועים ב-HIV שאינם מקבלים טיפול אנטי-רטרוויראלי בהשוואה לאלו שכן.

לקבלת המלצות מפורטות יותר ואסטרטגיות ניהול קליני, יש לעיין בטקסט המלא של ההנחיות. ייתכן שלרוסיה יש גם הנחיות לאומיות משלה לטיפול בנוירוסיפיליס, הזמינות דרך אגודות רפואיות מקצועיות או באתרי אינטרנט של שירותי בריאות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של נוירוסיפיליס תלויה במספר גורמים, כולל שלב המחלה בזמן תחילת הטיפול, נוכחות של זיהומים נלווים (למשל, HIV), ועיתוי הטיפול והלימותו. באופן כללי, אבחון מוקדם וטיפול הולם יכולים לשפר משמעותית את הפרוגנוזה.

עם טיפול מוקדם.

• גילוי וטיפול מוקדם בנוירוספיליס, במיוחד בשלב אסימפטומטי או מוקדם של המחלה, מביאים בדרך כלל לריפוי מלא או לשיפור משמעותי בתסמינים הקליניים.
• ההחלמה מהטיפול יכולה להיות מלאה, אך חלק מהמטופלים עשויים לחוות תסמינים שיוריים, במיוחד אם הטיפול מתחיל בשלב מאוחר של תהליך המחלה.

עם טיפול מאוחר.

• התחלה מאוחרת של טיפול עלולה להוביל לנזק נוירולוגי בלתי הפיך, כולל דמנציה, שינויים באישיות, פגיעה בראייה ובשמיעה, הפרעות קואורדינציה ותנועה. במקרים כאלה, הפרוגנוזה הופכת פחות טובה.
• טאבס דורסאליס ושיתוק מתקדם הן צורות של נוירו-עגבת מאוחרת שקשה לטפל בהן וחולים נותרים לעתים קרובות עם מגבלות משמעותיות.

זיהום HIV ונוירופיליפסיס

• חולים עם HIV ונוירוסיפיליס עלולים לסבול מהלך מחלה חמור יותר ופרוגנוזה גרועה יותר עקב דיכוי חיסוני. במקרים כאלה, מעקב רפואי קפדני וטיפול אנטיביוטי אגרסיבי חשובים.

חשיבות הניטור

• מעקב קבוע אחר המטופלים לאחר הטיפול נחוץ כדי להעריך את יעילות הטיפול ולאתר מוקדם הישנות אפשריות.

באופן כללי, הפרוגנוזה בנוירוספיליס משתפרת עם אבחון מוקדם והתחלת טיפול. עם זאת, אפילו עם טיפול בזמן, צורות מסוימות של נוירוסיפיליס עלולות להשאיר תופעות לוואי נוירולוגיות מתמשכות או קבועות.

רשימת מחקרים הקשורים לחקר נוירוסיפיליס

1. "נוירוסיפיליס" - מחברים: המיל גונזלס, א. קורלניק, צ. מארה (2019). מאמר זה סוקר את ההצגה הקלינית, האבחון והטיפול בנוירוסיפיליס, ודן בתפקיד של ניקור מותני בשלבים המוקדמים של הזיהום.
2. "עדכון בנושא נוירוסיפיליס" - מאת סי. מארה (2009). מאמר זה מספק סקירה ביקורתית של מחקרים עדכניים בנושא האבחון, הביטויים הקליניים, גורמי סיכון וניהול של נוירוסיפיליס.
3. "נוירוסיפיליס והשפעת זיהום HIV." - מחברים: E Ho, S Spudich (2015). סקירה של ההצגה הקלינית, ממצאי מעבדה אבחנתיים, טיפול וניהול של נוירוסיפיליס, תוך התמקדות בהשפעת זיהום HIV.
4. "עגבת עצבית בחולי HIV" - מאת א. הובס, ג'. ורה, מ. מרקס, א. בריט, ב. רידה, דיוויד ס. לורנס (2018). סקירה של סיבוכי עגבת, במיוחד עגבת עצבית, בחולי HIV.
5. "סקירה מעודכנת של ההתקדמות האחרונה בנוירופיליס" - מחברים: ג'יה ג'ואו, הנלין ג'אנג, ק. טאנג, רונז'ו ליו, ג'ון יו לי (2022). סקירה מעודכנת של נוירורופיליס, כולל אפידמיולוגיה, ביטויים קליניים, ממצאי מעבדה, מחלות רקע, אבחון, טיפול, פרוגנוזה ומחקרים עיקריים.

סִפְרוּת

• בוטוב, י.ס. דרמטובנרולוגיה. מדריך לאומי. מהדורה מקוצרת / בעריכת י.ס. בוטוב, י.ק. סקריפקין, א.ל. איבנוב. - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2020.