אנטומיה של השד באמצעות אולטרסאונד

המבנים האנטומיים של בלוטת החלב ניתנים להבחנה בקלות באמצעות ציוד אולטרסאונד מודרני. תמונת בלוטת החלב משתנה בדרך כלל במידה רבה ותלויה ביחס בין רקמת שומן, רקמת חיבור ורקמת בלוטה. בניגוד לממוגרפיה רנטגן, אולטרסאונד של בלוטות החלב מאפשר הדמיה של חתך טומוגרפי של תמונה של שבר של בלוטת החלב מהעור לדופן בית החזה.

בתמונת אולטרסאונד של בלוטת החלב של אישה בגיל הפוריות, ניתן להבחין בין הרכיבים והמבנים הבאים.

1. עוֹר.
2. פִּטמָה.
3. אזור תת-עורי (שכבת שומן תת-עורי, שכבה קדמית של הפאשיה המפוצלת).
4. רצועות קופר.
5. פרנכימה של בלוטת החלב, אזור פיברוגלנדולרי (חלק בלוטי עם סיבים סיביים עדינים, רשת לימפה תוך-איברית בין-פרנכימלית, רקמת שומן).
6. צינורות חלב.
7. רקמת שומן רטרומאמרי (לא תמיד ניתנת לצפייה).
8. שרירי החזה.
9. צלעות.
10. שרירים בין-צלעיים.
11. אֶדֶר.
12. בלוטות לימפה (לא תמיד נראות באופן ויזואלי).
13. עורק ווריד פנימיים של בית החזה.

עור. באקוגרמה, העור מיוצג על ידי קו היפר-אקואי אחיד פחות או יותר בעובי שבדרך כלל הוא 0.5-7 מ"מ. כאשר העור מתעבה, ניתן לראותו כשני קווים היפר-אקואיים המופרדים על ידי שכבה אקווגנית דקה. שינויים בקווי המתאר ובעובי העור עשויים להצביע על תהליך דלקתי, לאחר ניתוח או ממאיר בחלקים השטחיים או העמוקים יותר של בלוטת החלב.

הפטמה מוצגת כמבנה עגול ומסודר היטב בעל אקוגניות בינונית עד נמוכה. לעיתים קרובות נצפה צל אקוסטי מאחורי הפטמה. תופעה אקוסטית זו נגרמת על ידי מבני רקמת חיבור של צינורות החלב. בדיקות אולטרסאונד של האזור הסאב-אראולי בהשלכות אלכסוניות מאפשרות הדמיה ברורה של אזור הרטרו-פטמה. העור באזור העטרה פחות אקוגני מאשר בשאר בלוטת החלב, והמבנים הסאב-אראוליים תמיד אקוגניים יותר עקב היעדר רקמה תת עורית באזור זה.

אזור תת עורי. בגיל הפוריות המוקדם, שומן תת עורי כמעט נעדר לחלוטין. אצל נשים צעירות מאוד, רקמת שומן עשויה להיות מיוצגת על ידי שכבה היפואקואית דקה או תכלילים היפואקואיים מוארכים מתחת לעור. עם הגיל, עלייה בעובי השכבה התת עורית ההיפואקואית נצפית באקוגרמות. עם תחילת תהליכי האבולוציה, רקמת השומן הופכת פחות הומוגנית. תכלילים ליניאריים היפראקואיים של רקמת חיבור מתחילים להיקבע במבנה ההיפואקואיתי שלה. רקמת השומן לובשת צורה של מבנים היפואקואיים מעוגלים הממוקמים בכמה שורות. זה קורה עקב עיבוי רצועות קופר, אשר, כביכול, עם קפסולה היפראקואית, עוטפות הצטברויות שומן בודדות ויוצרות אונית שומן. לעתים קרובות מאוד, צללים אקוסטיים רוחביים סימטריים נקבעים בצידי אונית השומן. עם תכולת שומן מוגזמת בבלוטת החלב, חילופי צללים אקוסטיים רוחביים מאונות שומן סמוכות מפריע להבחנה ברורה של מבנה ההיפואקואידי של האיבר. דחיסה של רקמת בלוטת החלב באמצעות חיישן מאפשרת להפחית או לבטל את הממצאים הלא רצויים הללו. בגבול רקמת השומן והפרנכימה, ישנו עלה קדמי של הפאשיה המפוצלת בצורת רצועה היפר-אקואית. מחיצות היפר-אקואיות, רצועות קופר, משתרעות ממנה בניצב לעור.

רצועות קופר נראות גם כחוטים היפר-אקואיים ליניאריים המכסים אונות שומן היפו-אקואיות. עם הגיל, ההבחנה האולטרסאונדית של רצועות קופר משתפרת. לעיתים נקבע צל אקוסטי מאחורי רצועות קופר, שיכול לחקות תהליכים פתולוגיים בבלוטת החלב. שינוי זווית הפגיעה של גל האולטרסאונד על ידי הזזת החיישן או שינוי מיקום בלוטת החלב מאפשר להיפטר מממצא זה.

במצב תקין, כלי הלימפה התוך-איבריים אינם נראים לעין. במקרה של התרחבותם עקב דלקת או חדירת גידול, ניתן לראות את רשת כלי הדם הלימפטיים התוך-איבריים כמבנים צינוריים היפואקוטיים אורכיים ורוחביים המגיעים לעור.

הקונטורה הקדמית של הפרנכימה גלית עקב בליטה באתרי ההתקשרות של רצועות קופר. בדרך כלל, האקוגניות של הפרנכימה היא ביניים בין האקוגניות של מבנים שומניים ומבנים פאשיאליים. אצל מטופלות צעירות, הפרנכימה (החלק הפיברוגלנדולרי) של בלוטת החלב מיוצגת על ידי תמונה של שכבה גרגירית אחת עם דרגת אקוגניות גבוהה עד בינונית. באקו-מבנה של מסה יחידה זו, כמעט בלתי אפשרי להבחין בנוכחות סיבים סיביים עדינים של רקמת חיבור נטולת קולגן. אקוגרפיה מאפשרת לנו לזהות שינויים בפרנכימה בצורה של עלייה ב"גרגיר" של הקומפלקס הפיברוגלנדולרי מהיום ה-16 עד ה-28 של המחזור החודשי. במהלך תקופה זו, האקו-מבנה של הפרנכימה הוא חלופה של אזורים אקוגניים יותר של רקמת פיברוגלנדולרית עם מבנים היפואקואיים צינוריים של צינורות החלב. האקו-מבנה של הפרנכימה תלוי גם בכמות וביחס בין רקמת הפיברוגלנדולרית לרקמת השומן. יחס זה משתנה עם הגיל והמצב ההורמונלי (הריון, הנקה, גיל המעבר) ומספר ההריונות הקודמים.

החלקים המרכזיים של בלוטת החלב תפוסים על ידי צינורות חלב. בבלוטת חלב רגועה מבחינה הורמונלית, צינורות החלב תמיד מכווצים וכמעט ולא נראים לעין. אם הם נקבעים, קוטר הצינורות הסופיים והבין-אונתיים אינו עולה על 2 מ"מ. הקוטר הגדול ביותר של הצינורות (עד 3 מ"מ) מצוין באזור סינוס החלב (מאחורי הפטמה). בבלוטה מניקה, כמו גם בשלב השני של המחזור החודשי, צינורות החלב נראים כמבנים צינוריים היפואקוטיים ליניאריים ומפותלים בקוטר של יותר מ-2 מ"מ, המתכנסים רדיאלית מבסיס בלוטת החלב לפטמה. לעתים קרובות, מוצגים שברים רוחביים ואורכיים של צינורות שונים על קטע אחד בצורה של מבנים היפואקוטיים מעוגלים ומוארכים לסירוגין. אצל נשים צעירות עם רכיב בלוטתי עשיר, ניתן לראות גדילים היפראקוטיים הממוקמים לאורך הציר הראשי של הצינור לאורך הקונטורה הפנימית של הצינורות. הגבול האחורי של בלוטת החלב הוא דימוי העלעל האחורי של הפאשיה המפוצלת בצורת קו היפר-אקואי מקביל לעור.

האזור הרטרומאמרי מורכב מכרית השומן הרטרומאמרית, שרירי החזה, הצלעות, השרירים הבין-צלעיים והפלאורה.

שומן רטרו-שדי מוצג כאונות היפו-אקואיות קטנות בין הקווים ההיפר-אקואיים של השכבה האחורית של הפאשיה המפוצלת לבין המדור הפאשי הקדמי של שריר החזה הגדול. בהיעדר שכבת שומן רטרו-שדי, תמונת השכבה האחורית של הפאשיה המפוצלת עשויה להתמזג עם תמונת הפאשיה הקדמית של שרירי החזה הגדולים.

שרירי החזה הגדולים והקטנים מוצגים כשכבות היפו-אקואיות בעלות כיוון שונה, במקביל לעור, מופרדות על ידי מחיצות היפר-אקואיות רוחביות. משני צידי השרירים, שריר החזה הפאשיה מוצג כקווים היפר-אקואיים. זיהוי שכבות השרירים מהווה ערובה לכך שנבדקה כל מסת בלוטת החלב.

בנוסף, זיהוי הגבול האחורי של הבלוטה מאפשר לנו להבדיל בין גידולים של הרקמות הרכות של דופן בית החזה לבין גידולים של בלוטת החלב עצמה.

תמונת האולטרסאונד של הצלעות משתנה בהתאם לחלק הסחוסי או הגרמי. התמונה הרוחבית של החלק הסחוסי של הצלעות מראה תצורה אליפסה עם כמות קטנה של השתקפויות מהמבנה הפנימי. תמונה זו יכולה להתבלבל ולחשוב בטעות כגוש שפיר מוצק בשד או כבלוטת לימפה. ההבחנה בין מבנים אלה נעזרת בעובדה שהצלע ממוקמת מתחת לשריר, ובלוטה הלימפה ממוקמת לפני השריר או כנגדו. עם הסתיידות מוגברת, צל אקוסטי חלש עשוי להופיע מאחורי החלק הסחוסי של הצלעות. החלקים הצידיים, שתמיד מאובנים, של הצלעות נראים כסהרונים היפר-אקואיים עם צל אקוסטי בולט.

השרירים הבין-צלעיים מוגדרים במרחבים הבין-צלעיים כמבנים היפואקוטיים בעובי משתנה עם דפוס שרירים טיפוסי.

הפלאורה, בצורת קו היפר-אקואי, היא המבנה העמוק ביותר שניתן להבחין בו במהלך אולטרסאונד של השד.

ברוב המקרים, בלוטות הלימפה האזוריות של בלוטת החלב אינן נבדלות בדרך כלל מהרקמות הסובבות. בעת שימוש במכשירי אולטרסאונד מתקדמים המצוידים בחיישנים מיוחדים בתדר גבוה, לעיתים ניתן לראות בלוטת לימפה תקינה, במיוחד בהקרנה של החלק האקסילרלי של בלוטת החלב ליד שרירי החזה. לבלוטות לימפה תקינות יש צורה מוארכת עם שוליים היפואקואיים של הסינוס השולי סביב המרכז האקוגני - שער בלוטת הלימפה. הקוטר האופקי של בלוטת לימפה תקינה בדרך כלל אינו עולה על 1 ס"מ. לרוב, ניתן לראות בלוטות לימפה פנימיות של בלוטת החלב בהקרנה של הרביע החיצוני העליון. עם עלייה בגודל ושינוי במבנה האקומורפולוגי, כל קבוצות בלוטות הלימפה נראות היטב כתצורות כדוריות היפואקואיות. על פי פמילו (1993), אקוגרפיה מאפשרת גילוי גרורות לסרטן השד בבלוטות הלימפה האקסילריות ב-73% מהמקרים, בעוד שבמישוש וממוגרפיה רנטגן - רק ב-32%.

עורק החלב הפנימי ווריד החלב נראים באקוגרמות אורכיות במקביל לשרירי החזה במרחבים הבין-צלעי הראשון והשני כמבנים צינוריים היפואקוטיים. על פי אדלר (1993), זרימת דם תקינה בבלוטות החלב נקבעת על ידי מיפוי דופלר צבעוני ב-69% מהמקרים. ישנם מחקרים בהם המחברים מבחינים בין זרימת דם תקינה בבלוטת החלב לבין שינויים המתרחשים בכלי דם אלה כאשר מופיע גידול ממאיר (היחס בין מהירויות זרימת הדם המקסימליות והמינימליות). פרסומים אחרים מדגישים את חוסר האפשרות של אבחון דיפרנציאלי כזה באמצעות דופלרוגרפיה. לפיכך, בשל חוסר הניסיון במחקרים אלה וחוסר העקביות של התוצאות שפורסמו, לא ראוי להמליץ על שימוש בשיטת דופלר כטכניקת אבחון עצמאית בנפרד מבדיקת אולטרסאונד במצב B.

צילום אולטרסאונד של בלוטות החלב בגילאים שונים

בלוטת החלב של גיל ההתבגרות מורכבת משומן, צינורות לא מפותחים, אלמנטים בלוטיים, והיא מוצגת כאקוגניות מעורבת של מבנים מאחורי הפטמה.

בלוטת החלב שלאחר גיל ההתבגרות מאופיינת במראה היפר-אקואי של רקמת בלוטה מוקפת באזורים היפו-אקואיים קטנים של מבנים שומניים.

לבלוטת החלב של אישה בוגרת ישנן גרסאות רבות של הדמיית אולטרסאונד, בפרט ניתן להבחין בסוגים הבאים.

סוג נעורים. העור מוצג כקו היפר-אקואי דק בעובי 0.5-2.0 מ"מ. המסה העיקרית של הבלוטה מיוצגת על ידי תמונה של מבנים בלוטיים בצורת שכבה אחת דקה-גרגירים בעלת אקוגניות מוגברת. בשלב השני של המחזור החודשי, התמונה ההיפר-אקואית של מבנים בלוטיים מתחלפת עם מבנים צינוריים היפו-אקואיים (בחתך אורכי) או מעוגלים (בחתך רוחב) של צינורות החלב.

סוג רבייה מוקדם. העור מוצג כקו היפר-אקואי דק בעובי 0.5-2.0 מ"מ. שומן תת-עורי נקבע כמספר קטן של מבנים היפו-אקואיים מוארכים, או כשכבה היפו-אקואית אחת בעובי 2-3 ס"מ. החלק הבלוטי מוצג כשכבה היפר-אקואית אחת בעלת גרגירים עדינים, או שנקבעו הצטברויות מעוגלות היפו-אקואיות של רקמת שומן על רקעה. בשלב השני של המחזור החודשי, תמונה של רקמת בלוטה היפר-אקואית מתחלפת עם תמונה של שברי צינורות חלב היפו-אקואיים. לקווי המתאר הקדמיים של פרנכימה הבלוטית יש צורה גלית עקב בליטות באתרי ההתקשרות של רצועות קופר. רצועות קופר, פאשיה ורקמה בין-אונית פיברילרית אינן מובחנות היטב.

סוג טרום-מנופאוזה. העור מוצג כקו היפר-אקואי בעובי 2.0-4.0 מ"מ. שכבת שומן תת עורית מוגדרת היטב נקבעת בצורת מבנים היפו-אקואיים מעוגלים. אשכולות של שומן היפו-אקואי מוקפים בשוליים היפר-אקואיים של רקמת חיבור מייצגים אונות שומן. החלפה חלקית של רקמת בלוטה בשומן מאופיינת בהופעת אזורים רבים של שומן היפו-אקואי על רקע רקמת בלוטה היפר-אקואית. בשלב השני של המחזור החודשי, מופיעות תמונות מרובות של מבנים היפו-אקואיים של צינורות החלב על רקע זה. רקמת שומן נקבעת לעתים קרובות בחלל הרטרו-שד בצורת תכלילים קטנים ומעוגלים היפו-אקואיים. רצועות קופר, פאשיה ורקמה בין-אונתית פיברילרית מובחנות היטב כגדילים היפר-אקואיים רב-כיווניים.

סוג לאחר גיל המעבר. העור מוצג כשני קווים היפר-אקואיים, שביניהם נקבעת שכבה היפו-אקואית דקה. עובי העור עשוי להשתנות. כמעט כל בלוטת החלב מורכבת מאונות שומן היפו-אקואיות בצורת מבנים היפו-אקואיים מעוגלים עם שוליים היפר-אקואיים בולטים. לעיתים, נקבעים תכלילים בודדים של רקמת בלוטה היפר-אקואית בין אונות השומן. מבני רקמת החיבור מאופיינים ברצועות קופר היפר-אקואיות מעובה, כמו גם תכלילים ליניאריים היפר-אקואיים ברקמת השומן ובתמונה של הקונטורה החיצונית של צינורות החלב.

בלוטת החלב במהלך ההריון וההנקה. העור מוצג כקו היפר-אקואי דק בעובי 0.5-2.0 מ"מ. כמעט כל תמונת הבלוטה מורכבת מרקמה בלוטית היפר-אקואית גסה (שומן היפו-אקואי נדחק לפריפריה). בשלבים המאוחרים של ההריון ובמהלך ההנקה, צינורות חלב היפו-אקואיים, בקוטר של יותר מ-2.0 מ"מ, נבדלים היטב על רקע רקמת בלוטה היפר-אקואית.