אנדוקרדיטיס זיהומית ונזק לכליות - טיפול

הטיפול בנזק לכליות באנדוקרדיטיס זיהומית תלוי במאפייני הפתוגן, בלוקליזציה ובחומרת הנזק למסתם, בנוכחות ביטויים מערכתיים של המחלה (בהתפתחות גלומרולונפריטיס - במצב תפקוד הכליות). טיפול אנטיבקטריאלי הוא שיטה לטיפול אתיוטרופי באנדוקרדיטיס זיהומית. העקרונות העיקריים של שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות ניתנים להלן.

• יש צורך להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות בעלות פעולה חיידקית.
• כדי ליצור ריכוז גבוה של התרופה האנטיבקטריאלית בצמחייה (הנדרש לטיפול יעיל), מומלץ לתת תרופות תוך ורידי במינונים גבוהים לאורך תקופה ארוכה (לפחות 4-6 שבועות).
• אם מצבו של המטופל חמור ואין מידע על הגורם המדבק, יש להתחיל טיפול אמפירי עד לקבלת תוצאות בדיקות דם מיקרוביולוגיות.
• במקרה של אנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית או תמונה קלינית לא טיפוסית, יש לבצע טיפול אנטיבקטריאלי אתיוטרופי לאחר זיהוי הפתוגן.
• לאחר ריפוי של אנדוקרדיטיס זיהומית, תרופות אנטיבקטריאליות מסומנות למניעת הישנות הזיהום במצבים הגורמים לבקטרמיה חולפת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול אמפירי בנזק כלייתי באנדוקרדיטיס זיהומית

• התרופה המועדפת לטיפול אמפירי באנדוקרדיטיס זיהומית חריפה היא תרופות אנטיבקטריאליות הפעילות כנגד סטפילוקוקוס אאורוס, הגורם העיקרי לצורה זו של המחלה: אוקסצילין תוך ורידי 2 גרם 6 פעמים ביום או צפאזולין 2 גרם 3 פעמים ביום למשך 4-6 שבועות בשילוב עם גנטמיצין במינון של 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום למשך 3-5 ימים. אם יש חשד לאנדוקרדיטיס זיהומית חריפה הנגרמת על ידי סטפילוקוקים או אנטרקוקים עמידים, נקבעים ונקומיצין תוך ורידי 1 גרם 2 פעמים ביום וגנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום. חלופה לוונקומיצין במקרה של סיכון גבוה לכליות רעילות היא ריפמפיצין תוך ורידי במינון של 300-450 מ"ג 2 פעמים ביום.
• עבור אנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית של המסתם הטבעי, אמפיצילין מותווה לתת דרך הווריד למשך 4 שבועות במינון של 2 גרם 6 פעמים ביום בשילוב עם גנטמיצין במינון 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום או בנזילפניצילין במינון 3-4 מיליון יחב"ל 6 פעמים ביום בשילוב עם גנטמיצין במינון 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום.
• במקרה של אנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית של המסתם הטריקוספידלי (אצל מכורים לסמים הנוטלים תרופות דרך הווריד), תרופת הבחירה היא אוקסצילין 2 גרם 6 פעמים ביום בשילוב עם גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום דרך הווריד למשך 2-4 שבועות. תרופות חלופיות מומלצות גם כן: צפאזולין 2 גרם בשילוב עם גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג דרך הווריד 3 פעמים ביום למשך 2-4 שבועות או ונקומיצין 1 גרם פעמיים ביום בשילוב עם גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום דרך הווריד למשך 4 שבועות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול אתיוטרופי בנזק לכליות באנדוקרדיטיס זיהומית

• במקרה של אטיולוגיה סטרפטוקוקלית של המחלה (Streptococcus viridans, Strept. bovis), מוצגות הסכמות הבאות.
  • במקרה של רגישות גבוהה לסטרפטוקוקוס וירידנס, בנזילפניצילין נרשמת במינון של 2-3 מיליון יחידות 6 פעמים ביום דרך הווריד למשך 4 שבועות או צפטריאקסון במינון של 2 גרם פעם ביום דרך הווריד או תוך שריר למשך 4 שבועות.
  • במקרה של רגישות גבוהה לסטרפטוקוקים, משך המחלה יותר מ-3 חודשים או נוכחות סיבוכים, חולים ללא התוויות נגד לשימוש באמינוגליקוזידים מקבלים רשם בנזילפניצילין 2-3 מיליון יחב"ל 6 פעמים ביום + גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום דרך הווריד למשך שבועיים, ולאחר מכן בנזילפניצילין בלבד למשך שבועיים.
  • אם מתגלים סטרפטוקוקים עמידים לפניצילין, אנטרוקוקוס פאקאליס, אי. פאציום ואנטרוקוקים אחרים, מומלץ לתת אמפיצילין 2 גרם 6 פעמים ביום + גנטמיצין במינון של 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום או בנזילפניצילין 4-5 מיליון יחב"ל 6 פעמים ביום + גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום או ונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג (או 1 גרם פעמיים ביום) + גנטמיצין 1-1.5 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום דרך הווריד למשך 4-6 שבועות.
• עבור אטיולוגיה סטפילוקוקלית של המחלה, התרופות הבאות מסומנות.
  • סטפילוקוקוס אאורוס רגיש לאוקסצילין, סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז: אוקסצילין 2 גרם דרך הווריד 6 פעמים ביום למשך 4 שבועות או אוקסצילין 2 גרם 6 פעמים ביום + גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום למשך 3-5 ימים, ולאחר מכן עד 4-6 שבועות אוקסצילין בלבד או צפזולין 2 גרם 3 פעמים ביום + גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום למשך 3-5 ימים, ולאחר מכן עד 4-6 שבועות צפזולין בלבד.
  • סטפילוקוקוס אאורוס עמיד לאוקסצילין: ונקומיצין תוך ורידי במינון 15 מ"ג/ק"ג או 1 גרם פעמיים ביום למשך 4-6 שבועות.
• עבור זיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים מקבוצת HASEK, צפטריאקסון 2 גרם ליום דרך הווריד או תוך שריר למשך 4 שבועות, או אמפיצילין 3 גרם 4 פעמים ביום דרך הווריד למשך 4 שבועות + גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום.
• עבור זיהומים הנגרמים על ידי Pseudomonas aeruginosa, טוברמיצין מנוהל דרך הווריד למשך 6 שבועות במינון של 5-8 מ"ג/ק"ג ליום + טיקרצילין/חומצה קלוולנית במינון של 3.2 גרם 4 פעמים ביום או צפפים במינון של 2 גרם 3 פעמים ביום או צפטזידים במינון של 2 גרם 3 פעמים ביום.

טיפול ספציפי בגלומרולונפריטיס באנדוקרדיטיס זיהומית אינו מתבצע. טיפול אנטיבקטריאלי יעיל באנדוקרדיטיס מוביל להפוגה מתמשכת של גלומרולונפריטיס ברוב החולים. טיפול בחולים עם גלומרולונפריטיס בתרופות אנטיבקטריאליות צריך להתבצע תחת שליטה על תכולת המשלים בדם. במקרה של תפקוד כלייתי לקוי בחולים עם גלומרולונפריטיס, אשר נמשך למרות טיפול אנטיבקטריאלי הולם באנדוקרדיטיס זיהומית, מומלץ לתת פרדניזולון במינונים מתונים (30-40 מ"ג/יום). אם מתפתחת השפעה כלייתית רעילה של תרופות אנטיבקטריאליות, המתבטאת בתפקוד כלייתי לקוי, יש להחליף את התרופה האנטיבקטריאלית בהתאם לספקטרום הרגישות של הפתוגן.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פרוגנוזה של נזק כלייתי באנדוקרדיטיס זיהומית

הפרוגנוזה של חולים עם גלומרולונפריטיס בהקשר של אנדוקרדיטיס זיהומית נקבעת בעיקר על ידי חומרת הזיהום וחומרתו, ובמידה פחותה, על ידי אופי הגלומרולונפריטיס. תוצאה שלילית נצפית לרוב אצל חולים תשושים וקשישים, בנוכחות אלח דם עם התפתחות מורסות באיברים הפנימיים, כמו גם בהתפתחות של דלקת כלי דם (פורפורה של העור). אפילו עם הידרדרות משמעותית בתפקוד הכליות בתחילת אנדוקרדיטיס זיהומית, הפרוגנוזה תלויה יותר בתוצאות המחלה הבסיסית מאשר בגרסה המורפולוגית של נפריטיס. טיפול אנטיבקטריאלי הולם לאנדוקרדיטיס זיהומית ברוב החולים מוביל לריפוי מגלומרולונפריטיס. עם זאת, גורמים לכרוניות של גלומרולונפריטיס לאחר ריפוי מאנדוקרדיטיס זיהומית עשויים להיות ריכוז קריאטינין בדם מעל 240 מיקרומול/ליטר ותסמונת נפרוטית בתחילת המחלה, כמו גם נוכחות סהרונים ופיברוזיס אינטרסטיציאלי בביופסיה של הכליה, אם בוצעה נפרוביופסיה. בחולים כאלה, לאחר טיפול באנדוקרדיטיס זיהומית, ייתכן שתסמונת השתן תימשך ותוספת סימנים של אי ספיקת כליות.