מיופתיה דלקתית: טיפול

טיפול ב- myopathies דלקתיות

לשימוש בסמים בדלקת המיאופתיה הדלקתית יש אופי אמפירי. יעילותם לא אושרה במחקרים בקנה מידה גדול, כפול סמיות, מבוקר פלצבו. יתר על כן, במחקרים קליניים רבים, subgroups של חולים עם dermatomyositis ו פולימיוסיטיס לא היו מבודדים. בהקשר זה, הקורס ואת האפקטיביות האמיתית של טיפולים שונים עבור כל אלה מחלות שונות להישאר לא ברור. לפיכך, משטרי הטיפול המודרני מבוססים לעתים קרובות על תצפיות בודדות בלבד. למרות היעדר מידע מקיף, רוב המומחים מסכימים כי טיפול חיסוני יעיל בחולים רבים עם myopathies דלקתיות. זה יוביל קשיים אתיים בהתנהלות של ניסויים מבוקרים בקנה מידה גדול של קרנות אלה בעתיד. עם זאת, מחקרים כאלה הם חיוניים כדי להעריך את האפקטיביות של גישות חדשות ועוד ספציפית לטיפול מיופתיה דלקתית, נגד אימונולוגית "המטרות", אשר אינם מושפעות בעת הנוכחית (למשל, להשלים בתיווך לחות "התקפה" על קיבול perimysium Dermatomyositis או התקף של ליגוציטים ציטוטוקסיים t-oligoclonal על סיבי שריר פולימיוזיטיס).

טיפול ו dermatomyositis, ו polyiositis בדרך כלל להתחיל עם סטרואידים. פרדניזולון המינון התחיל מונה משתנה כלפי פנים מן 30 עד 100 מ"ג / יום, אבל הגישה המועדפת נחשבת אגרסיבית יותר כי המינון הכולל גבוה יותר, משמעותי יותר הוא האפקט הקליני במהלך החודשים הראשונים של טיפול. בנוסף, הטיפול המוקדם הוא יזם, יותר טוב זה יכול להיות. עם טיפול מאוחר, יעילותה מופחתת. המינון היומי של פרדניזולון (80-100 מ"ג או 1 מ"ג / ק"ג) נלקח בדרך כלל פעם ביום מדי יום במשך 4-6 שבועות עד לעוצמת שריר ו / או רמת CPK מתחילה לרדת. למרות שדווח כי הירידה ברמת CK בדרך כלל לפני עליית כוח השריר, ראינו מספר חולים בהם ירידה בפעילות CKK התרחשה זמן מה לאחר הפחתת חולשת השרירים. לכן, בעת קביעת המינון של סטרואידים, ניתן להתמקד בשני המדדים, אך התגובה הקלינית אמינה יותר מהשינוי במדד המעבדה.

בשנת תגובה חיובית, והעדר מנה פרדניזולון תופעות לוואי לא רצויות יכול להיות מופחת בהדרגה עד 20 מ"ג כל 3-4 שבועות עד שהוא הגיע (בדרך כלל לאחר 4-6 חודשים) במינון תחזוקה של 15-20 מ"ג ליום או 30 מ"ג פעם ביומיים. עוקבת הפחתת מינון מיוצרת לאט מאוד - 2.5 מ"ג (עם צריך יומי) או 5 מ"ג (בעת קבלת יום) כל 4-6 שבועות, תוך שמירה או שיפור אפקט תרפויטי. כדי לשמור את האפקט קרוב מחייב קבלת מינון אחזקה של פרדניזולון <10-20 מ"ג פעם בימים) במשך חודשים רבים, אפילו בחולים שהגיבו היטב סטרואידים. ניתוח רטרוספקטיבי של האפקטיביות של סטרואידים וטיפול אימונוסופרסיבי ingested אחר 113 חולים עם myopathies הדלקתית הראה כי Dermatomyositis מגיב טוב יותר לטיפול עם פרדניזולון: 30% מחולי הסימפטומים נסוגו לחלוטין 60% מהחולים הייתה תגובה חלקית, ורק 10% מחולים היו עמידים לטיפול . בקרב חולים עם רגרסיה מוחלטת פולימיוזיטיס של הסימפטומים נצפו 10% מחולים, שיפור חלקי - 73%, אין השפעה - 17%. ב myositis עם תכלילים, מדדים אלה היו בהתאמה 0, 58, ו 42%.

במקרים חמורים, משמש לעתים קרובות / בהקדמה של מינון גבוה של methylprednisolone (1 גרם / יום). למרות מחקרים מבוקרים כי משווים את היעילות של מסלולים ובעל פה תוך ורידים של ממשל, הוא לא בצע, יעילות גבוהה על / במינוני הסטרואידים הגבוהים במחלות דלקתיות הנראה קשורות במנגנונים אימונולוגית (לדוגמא, וסקוליטיס ומחלות רקמת חיבור), מצדיקים את השימוש שיטת הטיפול של dermatomyositis ו פולימיוסיטיס. הניסיון הוכיח כי הממשל היומי של methylprednisolone (1 גר '/ בבוקר עבור 2 שעות) למשך 3-5 ימים זה מאפשר לפתור את הבעיה של תהליך דלקתי פעיל הקלה מוקדם. שיטה זו של טיפול יכולה להתבצע בתנאים של "בית החולים יום", בכפוף ניטור זהיר של רמת אלקטרוליטים, גלוקוז, פונקציות חיוניות, תגובות רגשיות שליליות. במקרים מסוימים יש לבטל את הטיפול במינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים בגלל התחלת היפראקטיביות חמורה או לחילופין דיכאון חמור. לאחר השלמת הטיפול הרביעי, החולים מועברים לצריכת פרדניזולון. בתחילה, מינון גבוה יחסית הוא מרשם - 80 מ"ג / יום, אשר חולים לקחת 2 שבועות. לאחר מכן המינון מצטמצם בהדרגה, בתחילה ל -60 מ"ג ליום (3-4 שבועות), ולאחר מכן 50 מ"ג ליום (3-4 שבועות) ו- 40 מ"ג ביום (3-4 שבועות). חלופה זו תכנית ניתן לחזור פעם ( "מאיץ") ב / עם ההקדמה של methylprednisolone כל 3-4 שבועות, אולם, גישה זו היא יקרה יותר ופחות נוחה בפועל.

בהעדר סימנים אובייקטיביים לשיפור (עלייה בכוח השריר), לאחר 3 חודשים לאחר תחילת הטיפול בקורטיקוסטרואידים דרך הפה או תוך ורידי, ניתן לציין התנגדות לקורטיקוסטרואידים - במקרה זה יש להאיץ את התרופה.

הקצאת קורטיקוסטרואידים, צריך להיות לבחון היטב את החולה כדי לשלול מחלות רקע המגבירים את הסיכון של תופעות לוואי. בנוכחות סוכרת, דלקת קיבה, כיב קיבה, יתר לחץ דם, אוסטיאופורוזיס או זיהומים בשל הסיכון לסיבוכים קורטיקוסטרואידים הם התווית. אבל גם בהיעדר תנאים אלה במהלך הטיפול בסטרואידים עלול לפתח תופעות לוואי כגון עלייה במשקל, סבילות לגלוקוז, תכונות Cushingoid, עלייה בלחץ הדם, גסטריטיס כיב קיבה, אוסטיאופורוזיס, נמק העצם של הירך, קטרקט, גלאוקומה, עצבנות, אצל ילדים, פיגור צמיחה. המבוא של התרופה כל יום אחר מקטין את הסבירות של תופעות לוואי אלה. למרות שאין מחקרים המוכיחים את יעילותו של טיפול כשהשתתף ביום נמוך מהכמות היומית של התרופה, רוב הרופאים מעדיפים במשך כמה חודשים למנות בסטרואידים יומיים עד האפקט הטיפולי הוא מניפסט, ולאחר מכן להעביר את החולה למעגל הקבלה לעבור את היום. כדי למנוע תופעות לוואי של נוגדי חומצה שנקבעו ואת היריבים H2-קולטן, להמליץ על דיאטה דלת-קלוריות וצריכת מוגבלת של מלח. לעתים קרובות יש הסמקה בפנים, ועצבנות כללית, אך חולים רבים אינם מוכנים להשלים עם תופעות הלוואי הללו, ברגע ללמוד כי תופעות אלה תקטנה בהקדם את המינון של סטרואידים כדי להיות מופחתים. נדודי שינה יכול להיות מוחלש על ידי prescribon prescribon מוקדם בבוקר. אם תופעות לוואי בלתי נסבלות להתרחש, אתה צריך להפחית את המינון של prednisolone או לבטל את התרופה.

סטרואידים מיופתיה היא אחת מתופעות הלוואי החמורות ביותר, קשה לתקן. עם שימוש ממושך במינונים גבוהים של פרדניזולון, ניוון סלקטיבי של סיבי שריר מסוג 2 יכול להתפתח, מה שמוביל לעלייה בחולשת השרירים. חולשה היא לעתים קרובות מוגבר בשרירים הפרוקסימלי של הגפיים התחתונות, למשל, מכופפי הירך. השרירים אותו מושפעים לעתים קרובות עם החמרה של dermatomyositis או פולימיוסיטיס. לפיכך, סטרואידים myopathy יכול להיות קשה להבחין בין התקדמות של myopathatory ביותר דלקתיות. שימור של פרפורציה וגלים אקוטיים חיוביים (על פי נתוני EMG) מעיד לטובת מיופתיה דלקתית. מנקודת מבט מעשית, העלייה בחולשת השרירים נגרמת לעיתים קרובות יותר על ידי התקדמות המחלה, ולכן, דורש עלייה במינון של פרדניזולון. עם זאת, בכל מקרה כזה, מצבו של החולה יש להעריך בזהירות - אם יש לו סימנים כלשהם של מחלה סיסטמית או זיהום שעלול לעורר חמרה, לא קדם הידרדרות האם הגדלת המינון של פרדניזולון, שבו חולשת narosla קבוצות שרירים. לדוגמה, אם העלייה בחולשת השרירים הפרוקסימליים של הגפיים התחתונות מלווה בעלייה בחולשה של מכופפי הצוואר ובעלייה בדיספגיה, אזי ההיארעות של סטרואידים פחותה. מצד שני, שילוב של סטרואידים myopathy עם החמרה של myopathy דלקתית אפשרי. במקרה זה, יש צורך להפחית את מינון של סטרואידים, לפצות אותו על ידי מינויו של אחר ("סטרואידים, החלפת") immunosupressor.

Azathioprine משמש לעתים קרובות בשילוב עם קורטיקוסטרואידים. חולים עם dermatomyositis ו פולימיוסיטיס מונו כדי להפחית את המינון של prednisolone עם התפתחות תופעות לוואי או כסוכן העיקרי בהתנגדות קורטיקוסטרואידים. מינויו של azathioprine לפני השימוש בקורטיקוסטרואידים אינו מוצדק. מינון של azathioprine הוא 2 מ"ג / ק"ג / יום, אבל כמה רופאים משתמשים במינונים גבוהים יותר - עד 3 מ"ג / ק"ג / יום. תופעות הלוואי העיקריות של azathioprine הם בדרך כלל תלויי התרופה, ולכן, ניתן לבטל על ידי הורדת המינון של התרופה. כאשר נטילת azathioprine, דיכאון מוח העצם יכול להתרחש עם התפתחות של לוקופניה, thrombocytopenia ואנמיה, כמו גם נזק לכבד רעילים. חסרון משמעותי של azathioprine הוא כי השפעתו מתבטאת בתוך 3-6 חודשים, מה שהופך מינויו לא מעשי במקרים אלה כאשר נדרשת השפעה מהירה. לכן, azathioprine שווה להוסיף את משטר הטיפול רק עם יעילות corticosteroid מספיק.

על פי כמה דיווחים, methotrexate יכול להיות יעיל בחולים עם myopathies דלקתיות, עמיד בפני קורטיקוסטרואידים. Methotrexate פועל מהר יותר מאשר azathioprine, למרות הקליטה שלו עם בעל פה הוא משתנה. Methotrexate יכול להיות אפקט hepatotoxic, לגרום stomatitis, דיכאון מוח העצם, דלקת ריאות. במינון של 5-10 מ"ג בשבוע (2.5 מ"ג נלקח במרווח של 12 שעות), אזי בהדרגה המינון עולה ב -2.5 מ"ג בשבוע - עד 20-25 מ"ג בשבוע. התרופה יכולה להיות prescribed ו תוך ורידי - במינון של 0.4-0.8 מ"ג / ק"ג בשבוע. באופן כללי, נוירולוגים מטפלים לעיתים קרובות ב- myopathies דלקתיות עם אימונוסופרסרים אחרים ורק לעיתים רחוקות משתמשים ב- methotrexate.

אימונוגלובולינים תוך ורידיים ב myopathies דלקתיות משמשים לרוב כאשר טיפול בסטרואידים אינו יעיל. אצל ילדים וקשישים, כמו גם בקטגוריות אחרות של חולים בסיכון גבוה לפתח סיבוכים עם טיפול בסטרואידים / IVIG לרוב מתייחסים אליה כאל תרופת הבחירה הראשונה. במחקרים בשילוב, נוגדן תוך ורידים גרם לשיפור משמעותי קליני 20 של 23 חולים עם Dermatomyositis, ו 11 של 14 חולים עם פולימיוזיטיס. בחולים עם נוגדן תוך ורידי Dermatomyositis מפחית את חומרת חולשת שרירים, שינויים בעור, אינדיקטורים הפרעות אימונולוגיות, וצפיפות נימים מוגברות, detectability המופחת של מתחם התקפת קרום בכלי דם ואת מידת הביטוי של MHC-1 על סיבי שריר. על התוצאות של מחקרים מבוקרים השוואת משטרי טיפול שונים לא דווח, אך לרוב אימונוגלובולינים אמפיריים מנוהלים במינון כולל של 2 גר '/ קילו, אשר מנוהל על 2-5 ימים. ההשפעה של IV immunoblobulin בדרך כלל נמשך לא יותר מ 4-8 שבועות. לכן, כדי לשמור על האפקט במשך מספר חודשים, התרופה ממשיכה להיות מנוהל פעם בחודש ("boosters"). אם אין השפעה במשך 3-4 חודשים, אז ניהול חודשי נוסף של התרופה אינה הולמת. צריכת מינונים קטנים של קורטיקוסטרואידים בתוך ומנהלת אימונוגלובולינים IV יכולים לפעול באופן סינרגיסטי, אך נדרשים מחקרים מבוקרים כדי לאשר את ההשפעה.

החסרונות העיקריים של IV immunoglobulin הם העלות הגבוהה ואת משך קצר של אפקט, מה שהופך אותו הכרחי הקדמה התחזוקה החודשי שלה. תופעות לוואי של IV immunoglobulin הם בדרך כלל מינימלי אם קצב ההזרקה אינו עולה על 200 מ"ל / שעה, ואת המינון הוא 0.08 מ"ל / ק"ג. תגובות שליליות כוללות כאבי ראש, צמרמורות, חולשה, כאבי בטן, אי נוחות בחזה ועלייה בלחץ הדם, אשר תוקנה לעיתים קרובות על ידי ירידה בשיעור העירוי. תגובות אנפילקטי הן נדירות, אבל אפשריות במקרה שבו הרמה הנמוכה IgA החולה (ואולי בשל נוכחותם של נוגדנים אליו), וכן הכנת אימונוגלובולינים מכיל לפחות כמות קטנה של IgA. כמו כן, יש השפעה רעילה על הכליות, במיוחד אצל אנשים עם תפקוד כליות. מקרים של דלקת קרום המוח aseptic מתוארים, לעתים קרובות יותר בחולים עם מיגרנה. קיים גם סיכון מוגבר לסיבוכים תרומבואמבוליים, מאחר שהאימונוגלובולין הרביעי מגביר את צמיגות הסרום.

מנגנון הפעולה של אימונוגלובולינים תוך ורידי אינו ברור. נתונים מחקריים מראים כי מינון גבוה של אימונוגלובולינים יכול להחליש ניזק חיסוני תלויי משלימים שעשויים להסביר ההשפעה הטיפולית שלה. בנוסף, על / בתוך אימונוגלובולינים יכול לעכב את ההפקדה שלמה, ציטוקינים לנטרל, למנוע קולטן FC - phagocytosis בתיווך, להפחית ייצור נוגדנים עצמי (עקב המשוב השלילי), או לבצע פעולת modulatory אחרת הקשורים בנוכחות נוגדנים אנטי idiotypic. מנגנון הפעולה / ב אימונוגלובולינים ב myopathies דלקתית בבני אדם נותר לראות.

ציקלופוספמיד ו ציקלוספורין משמשים גם Dermatomyositis ו פולימיוזיטיס, אך תופעות הלוואי שלהם, את האפשרות של סיבוכים במהלך יעילות מתמשכת מתונה מגביל את השימוש בם למקרים מסוימים בלבד עם מעל אגרסיביים, עמידים קורטיקוסטרואידים והגדלת גילויים מערכתיים. העדר ניסויים מבוקרים של חומרים אלה (לבד או בשילוב עם תרופות אחרות) גם מגביל את השימוש בהם. Cyclophosphamide מנוהל באופן פנימי במינון של 1-2.5 מ"ג / ק"ג / יום, מספר leukocytes על רקע של טיפול לא צריך לרדת מתחת 2500 / μL. בשל תופעות לוואי קשות - ציסטיטיס המורגי, התקרחות, פוריות, דיכוי מח עצם, וסיכון מוגבר לגידולים ממאירים - התרופה משמשת רק בתור המשאב האחרון. במצב זה, זה יכול להיות מיושם על פי התכנית המשמשת לטיפול necrotizing וסקוליטיס - 3 גר '/ ב 5-6 ימים תחת השליטה של המספר לויקוציטים גרנולוציטים, יש צורך בטיפול התחזוקה הבא בתור זריקות חודשיות במינון של 750-1000 מ"ג / מ' ².

ציקלוספורין, עיכוב ההפעלה של תאי T על ידי interleukin-2 או תגובות אחרות להפעיל תאי T, פועל באמצעות קשירת immunophilin ספציפי יכול לגרום Nephrotoxicity ו כבדיה ויתר לחץ דם. בכמה מחקרים שנערכו על קבוצות קטנות של חולים עם Dermatomyositis ו פולימיוזיטיס, מסומן השפעה חיובית של ציקלוספורין, אך העלות הגבוהה של התרופה ותופעות הלוואי האפשרי שלה להגביל את השימוש בו. הטיפול מתחיל במינון של 6 מ"ג לק"ג ליום, ולאחר מכן הוא מופחת ל -4 מ"ג לק"ג ליום כדי להפחית את הסיכון לפעולה נפרית. שליטה על הריכוז של התרופה בסרום יכול להפוך את השימוש בו בטוח יותר. הרמה המומלצת של התרופה בסרום היא 100-150 מיקרוגרם / מ"ל.

תיאורטית, plasmapheresis יכול להיות בעל השפעה חיובית על myopathies דלקתיות, במיוחד עם dermatomyositis, כפי שהוא יכול להפחית את רמת מחזורי החיסונים מתחלפת ו immunoglobulins. עם זאת, במחקר כפול סמיות, מבוקר פלסבו, 39 מטופלים עם פולימיוסיטיס ודרמטומיוזיטיס, עמידות לקורטיקוסטרואידים, לא הצליחו להוכיח את היעילות של פלסמפרזה.

התכונה החשובה ביותר שמייחד דלקת המיאוסית מ תכלילים מ dermatomyositis ו פולימיוסיטיס היא יעילות נמוכה של טיפול חיסוני. במקרים של פולימיוסיטיס העמידים בפני קורטיקוסטרואידים, ביופסיה חוזרת ונשנית מגלה לעתים קרובות סימנים מורפולוגיים של דלקת המיאוסיטיס עם תכלילים. עם זאת, אחוז קטן של חולים עם מיוסיטיס עם תכלילים מגיבים באופן חיובי קורטיקוסטרואידים. לכן, בכל המקרים, מומלץ טיפול של 3 חודשים עם פרדניזולון. בהעדר השפעה, מינוי של אימונוגלובולינים IV הוא ציין. במחקר כפול סמיות, מבוקר פלסבו ב -19 חולים עם דלקת המעי הגס עם תכלילים, "שיפור משמעותי תפקודית צוין ב 6 (28%) מקרים. עם זאת, במקרה הטוב, ההשפעה הייתה קלה, עם זאת, מחקר במספר קטן של חולים לא יכול לזהות כראוי את ההשפעה החיובית של IV immunoglobulin ב myositis עם תכלילים. מחקרים נוספים נדרשים על הפתוגנזה של מחלה זו ואת החיפוש אחר הטיפול היעיל שלה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],