שאיבת ואקום עוברית

שאיבת העובר דרך הראש באמצעות מכשיר ואקום מיוחד נקראת שאיבת ואקום. ניתוח שאיבת העובר בוואקום הוא ניתוח לשחרור צירים.

כידוע, הסיבה השכיחה ביותר לתחלואה ותמותה סביב הלידה היא מחסור בחמצן עוברי במהלך הלידה וטראומה בלידה. על פי נתונים סטטיסטיים מקיפים, מחסור בחמצן עוברי וטראומה קרניו-מוחית מהווים 50-70% מכלל התמותה בילדים מתחת לגיל שנה.

הסיכון לפתח פגיעה מוחית טראומטית עקב היפוקסיה עוברית תוך-לידתית מוגבר במיוחד במקרים בהם נדרשות ניתוחים מיילדותיים ללידתו של התינוק, שכן חנק "אינסטרומנטלי" מונח על גבי חנק "טרום-אינסטרומנטלי".

שאיבת עובר בוואקום היא אחת מניתוחי המיילדות הנפוצים ביותר באוקראינה. מכשיר שאיבת עובר בוואקום משמש בממוצע ב-1.3-3.6% מכלל הלידות בבתי יולדות במדינה. עם זאת, למרות השימוש הנרחב במכשיר שאיבת עובר בוואקום באירופה היבשתית ובמדינות סקנדינביה, יש לציין שברוב המדינות דוברות האנגלית הוא נותר ניתוח לא פופולרי. בארצות הברית קיימת גישה מאופקת ביותר כלפי ניתוח שאיבת עובר בוואקום בהשוואה למלקחיים מיילדותיים. יתרון זה התחזק עוד יותר לטובת המלקחיים המיילדותיים לאחר שדיווחים על טראומה עוברית קשה שנגרמה מניתוח שאיבת עובר בוואקום הופיעו בספרות.

מיילדים אמריקאים משתמשים לעתים רחוקות מאוד בניתוח שאיבת העובר בוואקום. ככל הנראה, הדבר נובע ממספר סיבות. ראשית, ההעדפה הלאומית למלקחיים מיילדותיים בארצות הברית תלויה בעקרונות הנלמדים במיילדות. שנית, חלק מהמיילדים, כולל מקומיים, העריכו יתר על המידה את חשיבות הניתוח והחלו להשתמש בו עבור אינדיקציות מורחבות, דבר שלא תמיד היה מוצדק ובמקרים מסוימים הוביל לתוצאות שליליות שנחשפו במהלך בדיקה מקיפה של יילודים ובמהלך ניתוח של תוצאות מרוחקות. לכן, הביקורות החיוביות של מיילדים רבים שהשתמשו לראשונה בניתוח זה הוחלפו בהערכה מאופקת יותר שלו ואף במידה מסוימת בגישה שלילית כלפיו מצד חלק מהמומחים עקב העלייה במספר הילדים עם נזק למערכת העצבים המרכזית לאחר לידה ניתוחית בשיטה זו.

עם זאת, עד היום אין הערכה אחידה של השימוש בניתוח זה, וההשלכות המיידיות והרחוקות של ההתפתחות הפיזית והנוירו-פסיכיאטרית של היילוד לא נחקרו בפירוט. דבר זה חשוב במיוחד משום שבמצבים מיילדותיים מסוימים (אם יש צורך בלידה דחופה, כאשר הרגע לניתוח קיסרי הוחמצ או שיש התוויות נגד לכך, והראש אינו נגיש לשימוש במלקחיים מיילדותיים עקב מיקומו הגבוה), שאיבת העובר בוואקום היא הניתוח האפשרי היחיד ללידת ילד חי. מחברים מסוימים במונוגרפיות המוקדשות לקרניוטומיה במיילדות מודרנית סבורים כי ניתן לשקול את האחרון כמתווכח אם קיים איום מיידי על חיי האם בנוכחות התוויות נגד לניתוח קיסרי או התערבויות כירורגיות אחרות (שימוש במלקחיים מיילדותיים, סיבוב קלאסי וכו').

לכן, על הרופא המיילד, במצב ספציפי, לבחור את שיטת הלידה העדינה ביותר הן עבור האם והן עבור העובר.

בשנים האחרונות, שיטת ההיפותרמיה הקרניו-מוחית של העובר משמשת בהצלחה לטיפול בהיפוקסיה עוברית תוך-לידתית, במיוחד במקרים של הפרעות זרימת דם ברחם או בפלציה, כאשר שיטות לטיפול בהיפוקסיה עוברית על ידי השפעה על העובר דרך גוף האם לרוב אינן יעילות. שיטה זו מאפשרת השפעה ישירה על העובר על מנת להגביר את עמידות המוח למחסור בחמצן ולמנוע השלכות פתולוגיות של מחסור בחמצן. עם זאת, הספרות הזמינה אינה מכילה עבודות המוקדשות להיפותרמיה קרניו-מוחית של העובר במיילדות כירורגית. למטרה זו פותח ונוצר מכשיר ה-Vacuum-Hypotherm-Extractor, כמו גם טכניקת ה-Vacuum-Hypotherm-Extraction של העובר. המכשיר מאפשר היפותרמיה קרניו-מוחית של העובר ופעולות מיילדות בו זמנית, בפרט, שאיבת העובר בוואקום.

השימוש בהיפותרמיה עוברית בו זמנית במהלך שאיבת ואקום מאפשר להפחית את עוצמת התהליכים החמצוניים והאנזימטיים, להאט את התפתחות החמצת, למזער את הפגיעה המכונה "ביוכימית" הקשורה אליה, להפחית את קצב זרימת הדם ואת זרימת הדם הנפחית, לשפר את המיקרו-סירקולציה ולמנוע התפתחות בצקת מוחית פוסט-היפוקסית. שמירה על העובר תחת הגנה מפני היפותרמיה מאפשרת להאריך את מרווח הזמן לביצוע שאיבת ואקום של העובר, לבצע פחות מתיחות מאולצות בהשוואה לשאיבת ואקום קונבנציונלית של העובר. הטכניקה הכירורגית החדשה מאפשרת לידה זהירה ביותר, תוך מזעור האפשרות לפגיעה ביוכימית ומכנית של העובר. האקדמאי מ.ס. מלינובסקי ציין את כדאיות השימוש בשאיבת ואקום-היפותרמיה שפותחה בפרקטיקה המיילדותית, וכתב כי "היפותרמיה בו זמנית גולגולתית חשובה מאוד להגברת עמידות רקמת המוח למחסור בחמצן ולמניעת הופעת פציעות במהלך שאיבת ואקום."

בקביעת מיקום ניתוח שאיבת הוואקום של העובר במיילדות מודרנית, מספר המצבים הפתולוגיים אצל נשים הרות ויולדות לא ירד ותדירות שיטות הלידה הכירורגיות לא ירדה. רק שיעור המצבים הפתולוגיים האינדיבידואליים השתנה, דבר שיכול לסבך במידה זו או אחרת את מהלך ההריון והלידה. בנוסף, הרחבה משמעותית של האינדיקציות לשימוש בשאיבת ואקום במוסדות יולדות בודדים (עד 6-10% ביחס לכל הלידות) לא הפחיתה את התמותה והפתולוגיה הפרינטלית בהם. הוערכו בקפידה אפשרויות השימוש בשאיבת ואקום, המשמשת בבתי חולים ליולדות באוקראינה ב-15-35 מקרים לכל 1000 לידות.

שאיבת העובר בוואקום אינה מחליפה מלקחיים מיילדותיים, זוהי ניתוח עצמאי, שלשימוש בו אינדיקציות, תנאים והשלכות משלו. ניתוח זה מוצדק תיאורטית, ואם מבוצע כהלכה, אינו מגביר את הטראומה לעובר בהשוואה לניתוחים מיילדותיים אחרים המבצעים שאיבת העובר דרך תעלת הלידה. יחד עם זאת, יש לציין כי כיום אין מגמה מועדפת לניתוח של הפעלת מלקחיים בהשוואה לניתוח שאיבת העובר בוואקום.

אינדיקציות לשאיבת העובר בוואקום

מצד האם - סיבוכי הריון, לידה או פתולוגיה סומטית הדורשים קיצור השלב השני של הלידה:

• חולשת פעילות העבודה בשלב השני של הלידה;
• מחלות זיהומיות וספטיות עם הידרדרות במצבה הכללי של האישה, טמפרטורת גוף גבוהה.

מצד העובר: היפוקסיה (מצוקה) חריפה מתקדמת של העובר בשלב השני של הלידה כאשר בלתי אפשרי לבצע ניתוח קיסרי.

תנאים לביצוע שאיבת העובר בוואקום

1. פרי חי.
2. פתיחה מלאה של צוואר הרחם.
3. היעדר שק מי השפיר.
4. התאמה בין גודל ראש העובר לגודל אגן האם.
5. ראש העובר צריך להיות ממוקם בחלל האגן או במישור פתח האגן במצג העורפי.

כדי לבצע ניתוח שאיבת העובר בוואקום, יש צורך בהשתתפות פעילה של האישה בלידה, מכיוון שהדחיפה אינה כבויה במהלך הניתוח. נוכחות מחלות אצל האם הדורשות כיבוי הדחיפה מהווה התווית נגד לשיטה זו של שאיבת העובר. הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית (הרדמה פודנדלית). אם הלידה מתבצעת בהרדמה אפידורלית, גם שאיבת העובר בוואקום מתבצעת בהרדמה מסוג זה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

דגמי שואב אבק

שואב הוואקום מורכב מכוס, צינור גמיש ומתקן מיוחד המספק לחץ שלילי מתחת לכוס, שאינו עולה על 0.7-0.8 ק"ג/ס"מ רבוע ^. כוסות שואב הוואקום יכולות להיות ממתכת (שואב וואקום Maltstrom), בדגמים מודרניים יותר יש כוסות חד פעמיות מפלסטיק קשיח (פוליאתילן) או גמישות (סיליקון). בכוס Maelstrom, צינור הוואקום והשרשרת נמצאים במרכז. נוצרו כוסות משופרות (GC Bird): "קדמי" - השרשרת נמצאת במרכז, וצינור הוואקום אקסצנטרי; "אחורי" - השרשרת נמצאת במרכז, והצינור נמצא בצד. כוסות אלו נבחרות בהתאם למיקום הראש. כיום, נעשה שימוש בעיקר בכוסות סיליקון חד פעמיות.

טכניקת שאיבת העובר בוואקום

הנקודות הבאות מודגשות במהלך הניתוח:

• הכנסת כוס שאיבת הוואקום;
• יצירת ואקום באמצעות מכשיר מיוחד;
• מתיחה על ראש העובר;
• הסרת הגביע.

הכנסת כוס הוואקום לנרתיק אינה קשה. ביד שמאל, פרשו את חריץ איברי המין, וביד ימין, תוך תמיכה בכוס במצב אנכי-צדדי, הכניסו אותה לנרתיק והביאו אותה לראש.

הגביע המוכנס "נדבק" לראש, ולאחר מכן יש למקם אותו בצורה נכונה על ידי הזזתו לאורך הראש. יש למקם את הגביע קרוב יותר לנקודה המובילה על ראש העובר, אך לא על הפונטנלים. אם הגביע ממוקם 1-2 ס"מ לפני הפונטנלה האחורית, הראש מתכופף במהלך המתיחה, מה שמקל על יישום רגע הכיפוף של מנגנון הלידה במצג עורפי. אם הגביע מחובר קרוב יותר לפונטנלה הקדמית, הראש מתפרק במהלך המתיחה. תזוזה משמעותית של הגביע לצד התפר הסגיטלי במהלך המתיחה מקלה על החדרת הראש בצורה אסינקליטית.

לאחר הנחת הגביע, נוצר לחץ שלילי מתחתיו באמצעות מכשיר מיוחד. יש להקפיד שהרקמות הרכות של תעלת הלידה של האישה (צוואר הרחם, הנרתיק) לא ייכנסו מתחת לגביע.

לביצוע מוצלח של פעולת שאיבת העובר בוואקום, חשוב מאוד לבחור את כיוון המתיחה כדי להבטיח את התקדמות הראש בהתאם למנגנון הביולוגי של הלידה, כאשר נקודת ההולכה של הראש נעה לאורך ציר ההולכה של האגן. המתיחה צריכה להיות בניצב למישור הגביע. אחרת, עיוות והפרדה של הגביע מראש העובר אפשריים.

כיוון המתיחה תואם את הכללים שתוארו לעיל עבור מלקחיים מיילדותיים. כאשר הראש ממוקם במישור הכניסה לגז הקטן, יש לכוון את המתיחה כלפי מטה (במצב זה של הראש, רציונלי יותר לבצע ניתוח קיסרי); במקרה של תזוזה של הראש לחלל האגן הקטן, כיוון המתיחה משתנה לאופקי (לכיוון עצמו); במהלך בקיעת הראש, כאשר גומת העורף מתקרבת לסימפיזה, המתיחה מופנית כלפי מעלה. מספר המתיחה בעת הפעלת מלקחי ואקום לא יעלה על ארבע.

משיכות מבוצעות בסינכרוני עם דחיפה. אם הגביעונית מחליקה מהראש, לא ניתן להזיז אותה יותר מפעמיים, שכן זוהי טראומה קשה לעובר. לעיתים, לאחר ניסיון כושל להוצאת העובר בוואקום, נוצרים תנאים לביצוע ניתוח להפעלת מלקחיים מיילדותיים.

בעת שימוש במכשיר שאיבת ואקום, נדרשת אפיזיוטומיה. לאחר שראש העובר הוצא לחלוטין, מוסרים את כוס שאיבת הוואקום, מה שמפחית את הלחץ השלילי שמתחתיו.

התוויות נגד לחילוץ עובר בוואקום

• פער בין גודל ראש העובר לאגן האם, בפרט: הידרוצפלוס; אגן צר מבחינה אנטומית או קלינית.
• לידה שקטה.
• 3 החדרת ראש העובר לחזית או לחזית.
• ראש גבוה וישר בעמידה.
• מצג עכוז של העובר.
• פתיחה לא מלאה של צוואר הרחם.
• עובר פג (עד 30 שבועות).
• פתולוגיה מיילדת או חוץ-גניטלית, המחייבת את הוצאת השלב השני של הלידה.

[ 4 ]

סיבוכים של שאיבת עובר בוואקום

סיבוכים של שאיבת פה בוואקום עבור האם עשויים לכלול קרעים בנרתיק, בחיץ הנקבים, בשפתיים הגדולות והקטנות ובאזור הדגדגן. סיבוכים עבור העובר כוללים: נזק לרקמות הרכות של הראש, צפלמטומות ודימומים. בעת שימוש בכוסות רכות של שאיבת פה בוואקום, שכיחות הנזק לרקמות הרכות פחות שכיחה.

[ 5 ]