עיוותים מולדים בעמוד השדרה וכאבי גב

אחת הבעיות הקשות ביותר בהערכת עיוותים מולדים בעמוד השדרה היא ניבוי מהלך המקרים שלהם, ולכן קביעת העיתוי והאינדיקציות להתערבות כירורגית. אולי הדבר היחיד עליו מסכימים המחברים כיום הוא ששיטות טיפול שמרניות אינן יעילות במקרה של עיוותים מולדים. יחד עם זאת, הגישה לטיפול כירורגי מוקדם בעיוותים מולדים בעמוד השדרה הייתה לאחרונה מנוגדת לחלוטין: כך, HG Gotze (1978) ציין את "חוסר ההיגיון" של תצפית ארוכת טווח על עיוותים מולדים בעלי פרוגנוזה שלילית, בעוד AI Kazmin (1981) ראה בניתוחים מוקדמים עבור עקמת מולדת "מקסימליזם לא מוצדק". צבירת ניסיון מתמדת וגישה מובחנת להערכת אנומליות אפשרו לנו לזהות סימנים בכל אחד מהוריאנטים האנטומיים של פגמים, אשר, במידה גבוהה של סבירות, מצביעים על מהלך חיובי או שלילי של העיוות, ולכן, להעלות את שאלת הטיפול הכירורגי מוקדם ככל האפשר אם יש אינדיקציות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

עקמת מולדת

בחקר המהלך הטבעי של עקמת מולדת, הציעו RB Winter ואחרים (1968) להשתמש בקריטריונים הבאים להערכת קצב התקדמות עיוותים מולדים בעמוד השדרה:

• המחברים ראו עיוות שלא השתנה בעוצמתו במהלך תצפית דינמית או שגדל בפחות מ-1° לשנה כיציב;
• עקמת מתקדמת במידה בינונית כוללת עקמת שעולה ב-1-2° בשנה, מה שמוביל לעלייה כוללת בעיוות במשך 10 שנים ("תקופת הילדות") של פחות מ-20°, כלומר אינה חורגת מגבולות דרגת סיווג אחת;
• עם התקדמות מהירה, העיוות עולה ב-2° או יותר בשנה. זהו זווית של יותר מ-20° במהלך "תקופת הילדות" ועולה על גבולות דרגת הסיווג.

לדעתנו, עלינו לדבר על האופי המתקדם של עיוות סקוליוטי מולד בשני מקרים:

1. אם העלייה בעקמת מוכחת על ידי שיטות ספונדילומטריות במהלך תצפית דינמית על המטופל ובקרת רנטגן רגילה, השימוש באותן שיטות להערכת דפורמציה בדינמיקה הוא, כפי שצוין קודם לכן, בסיסי. קצב התקדמות הדפורמציה מחושב באמצעות הנוסחה

V=>(סקור ₂ -סקור ₁ )/t,

כאשר V הוא העלייה בעיוות במעלות לשנה, Sc2 _הוא ערך העיוות בסוף תקופת התצפית, Sс1 _הוא ערך העיוות במהלך המחקר הראשוני, ו-t הוא משך התצפית (בשנים).

2. אם בדיקה קלינית ובדיקת רנטגן מגלות סימנים המצביעים במידה גבוהה של ודאות על מהלך לא חיובי של העיוות.

במשך שנים רבות, הפרוגנוזה של מהלך עקמת מולדת הנגרמת כתוצאה מהפרעה ביצירת החוליות התבססה על קביעת הווריאנט האנטומי של חצי החוליה באמצעות רנטגן, או ליתר דיוק, סוג הפילוח שלה. על פי IA Movshovich (1964), RB Winter, JH Moe, VE Eilers (1968), לכל חוליה מפולחת לחלוטין, כולל חוליה לא תקינה, יש שני אזורי צמיחה אפופיזאליים - גולגולתי וזנבי. לדעתם, מספר אזורי הצמיחה האפופיזאליים בחוליה מפולחת לחלוטין בצד הקמור של העיוות יהיה יותר בשניים מאשר בצד הקעור, מה שאמור להוביל לאסימטריה בגדילת החצאים הימניים והשמאליים של עמוד השדרה ולעלייה בעיוות. עם חוליה חצי-מפולחת, מספר אזורי הצמיחה האפופיזליים בצד הקמור של העיוות יהיה זהה לזה שבצד הקעור, ועם חוליה לא-מפולחת - אפילו פחות. לכן, חוליות חצי-מפולחות לחלוטין או "פעילות" צריכות להיות שליליות מבחינה פרוגנוסטית, עיוותים מולדים בהן צריכות להיות פרוגרסיביות. יחד עם זאת, עקמת עם חוליות חצי-מפולחות צריכות להיות לא פרוגרסיביות. הפרוגנוזה לגבי מהלך העקמת עם חוליות חצי-מפולחות, לדברי המחברים, נותרה לא ודאית.

העלייה ההדרגתית במספר התצפיות של חולים עם עקמת מולדת גרמה לנו להיות ספקנים לגבי מהימנות הפרוגנוסטית של סימן הסגמנטציה של חצי החוליה. יתר על כן, השימוש ב-MRI באבחון עיוותים מולדים העלה ספק בתפיסה הרדיולוגית עצמה של הסגמנטציה. כיום, אינדיקטורים כמותיים המחושבים מצילומי רנטגן באמצעות שיטות מתמטיות קיבלו משמעות פרוגנוסטית גדולה יותר בהערכת הדינמיקה של עיוותים.

כדי לחזות את מהלך העקמת המולדת הנגרמת מהפרעות בהיווצרות גופי החוליות, משתמשים במדד הפעילות של חצי החוליה, במדד ההתקדמות של עיוות מולד ובמקדם הדיספלזיה הכוללת.

מדד הפעילות של חצי החוליה (IIa) מחושב על סמך יחס המרחקים בין שורשי קשתות החוליות הנמצאות במגע עם החוליה הלא תקינה, הנמדדים בצדדים הקמור והקעור של העיוות. עלייה במדד במהלך לימוד צילומי רנטגן בדינמיקה מצביעה על עלייה בצורת הטריז של חצי החוליה, ובהתאם, על עלייה בעיוות.

מדד התקדמות העיוות (IP) נמדד על ידי היחס בין גודל קשת הסקוליוזה לזווית צורת הטריז של החוליה האפיקלית (חצי-חוליה) ("חצי-" נלקח בסוגריים, מכיוון שניתן לחשב את המדד גם ביחס לחוליות בצורת טריז). מדד ההתקדמות משקף לא כל כך את אופי האנומליה, אלא את מידת הפיצוי על העיוות עקב הקטעים הנמצאים במגע עם החוליה הלא תקינה. במקרה של עיוות לא מתקדם ומפוצה, ערך המדד צריך להיות קטן או שווה ל-1.0, במקרה של עיוות מתקדם (לא מפוצה) - יעלה על 1.0. מהלך מתקדם של עקמת מולדת, מלווה בערך של IP> 1.0, נצפה לעתים קרובות במקרים בהם עיוות מולד מתרחש כעקמת אידיופטית (דיספלסטית).

מקדם הדיספלזיה הכוללת (Ced) לוקח בחשבון לא רק את אופי האנומליה האפיקלית, אלא גם שינויים בכל החוליות הכלולות בקשת העיוות, אשר עשויות להיות גם דיספלסטיות.

כדי להעריך את התקדמות העקמת המולדת עם הפרעות פילוח חוליות, באנלוגיה למדד פעילות ההמיברטברה, הוצע מדד אסימטריה בגדילה. העלייה בדינמיקה שלו מצביעה גם על התקדמות העיוות.

על מנת לזהות את הסימנים הפחות טובים להתקדמות עקמת מולדת, ערכנו ניתוח פוליפקטוריאלי, שאפשר לנו לזהות אינדיקטורים כמותיים ואיכותיים שמצביעים במידה גבוהה על עלייה אפשרית בעיוות, ולכן, להמליץ במקרים אלה על טקטיקת טיפול אקטיבית יותר כבר בביקור הראשוני של המטופל. לפיכך, נוכחות הסימנים המופיעים בטבלה מצביעה על מהלך שלילי ביותר מבחינה פרוגנוסטית של עקמת מולדת - התקדמותה המהירה נצפית בהסתברות העולה על 70%.

במקרה של הפרעות ביצירת חוליות, חישבנו את ההסתברות להתקדמות מהירה של עקמת מולדת בהתאם לגודל הראשוני של דפורמציה סקוליוטית ולמידת חומרת הסיבוב הפתולוגי של עמוד השדרה.

סימנים של סבירות גבוהה להתקדמות מהירה של עיוותים מולדים בעמוד השדרה

במקרה של הפרה של היווצרות חוליות	נוכחות של מרכיב קיפוטי של העיוות (ההסתברות להתקדמות קרובה ל-90%). סידור חד-צדדי של 2 חוליות או יותר למחצה בקודקוד הקשת. ערך העיוות ההתחלתי הוא יותר מ-30 מעלות. נוכחות של סיבוב פתולוגי בולט (2 מעלות או יותר לפי שיטת הפדיקול). נוכחות של חצאי חוליות בעלי צדדים שונים, הממוקמים במרחק של יותר משלושה מקטעים זה מזה. ערך מדד הפעילות של ההמיוורטברה הוא > 2.3. ערך מדד התקדמות העיוות הוא > 1.1.
במקרה של הפרה של פילוח חוליות	כל וריאנט קיפוזיס של הפגם. הפרת פילוח מסוג "חסימה דרך פלח". ערך העיוות ההתחלתי הוא יותר מ-30 מעלות. לוקליזציה של הפגם באזור החזה והמותן. ערך מדד האסימטריה הוא >1.3.
עבור רעות מעורבות	השילוב של כל גרסאות של פגמים המחמירות הדדית הוא שלילי מבחינה פרוגנוסטית.

ההסתברות להתקדמות מהירה של עיוות סקוליוטי בהתאם לגודלו ההתחלתי

גודל ראשוני של עקמת	הסבירות להתקדמות מהירה
פחות מ-30°	16%
30-50°	70%
יותר מ-50°	100%

ההסתברות להתקדמות מהירה של דפורמציה בהתאם למידת הסיבוב הפתולוגי (פיתול)

דרגת פיתול לפי שיטת הפדיקול	הסבירות להתקדמות מהירה
רחוב 0-1 רחוב II-IV	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]