משברים אוטונומיים, או התקפי פאניקה - תסמינים

המאפיין העיקרי של ביטויים וגטטיביים הוא נוכחות של הפרעות סובייקטיביות ואובייקטיביות כאחד ואופיין הרב-מערכתי. התסמינים הנפוצים ביותר של משברים וגטטיביים הם: במערכת הנשימה - קשיי נשימה, קוצר נשימה, תחושת חנק, תחושת חוסר אוויר וכו'; במערכת הלב וכלי הדם - אי נוחות וכאב במחצית השמאלית של החזה, דפיקות לב, פעימות לב, תחושת הפרעות, לב שוקע.

בתדירות נמוכה יותר, מתרחשות הפרעות במערכת העיכול - בחילות, הקאות, גיהוקים, אי נוחות באזור האפיגסטרי. ככלל, נצפות סחרחורת, הזעה, היפרקינזיס דמוית צמרמורת, גלים חמים וקרים, נימול וידיים ורגליים קרות בזמן המשבר. ברוב המכריע של המקרים, ההתקפים מסתיימים בפוליאוריה, ולפעמים בצואה רכה תכופה.

מחקר מיוחד של שינויים אובייקטיביים (של הספירה הווגטטיבית של החולים בזמן התקף) גילה שינוי בגוון העור, שינוי בקצב הדופק (האטה ל-50 ועלייה ל-130 לדקה), תנודות בלחץ הדם - עלייה ל-190-200/110-115 מ"מ כספית, או, בתדירות נמוכה בהרבה, ירידה ל-90/60 מ"מ כספית, שינוי בדרמוגרפיה, הפרעה ברפלקס הפילומוטורי, הפרעה בוויסות תרמי, שינוי במבחן האורתוקלינוסטטי והפרה ברפלקס אשנר.

לפיכך, הפרעות וגטטיביות ברגע המשבר הן רב-מערכתיות ובעלות אופי סובייקטיבי ואובייקטיבי כאחד, ולעתים קרובות יש דיסוציאציה בין הביטוי הסובייקטיבי של הפרעות וגטטיביות לבין חומרתן במהלך הרישום האובייקטיבי. הסיבה לדיסוציאציה כזו היא בעיקר גורמים פסיכולוגיים. הוכח כי אצל אנשים בריאים וחולים, תדירות התלונות מתואמת עם גורם הנוירוטיות; ניתוח מעמיק יותר אפשר לזהות גורמים פסיכולוגיים התורמים לביטוי הסובייקטיבי של שינויים וגטטיביים אובייקטיביים (אגרבטורים) ולהפחתתם (ממזערים).

לכן, עבור מטופלים הנוטים יותר לחוש ולבטא שינויים וגטטיביים בתלונות (אגרבטורים), אופייניים תכונות האישיות הבאות:

1. דאגה לגופו של האדם ולתקינות התפקודים הפיזיולוגיים;
2. שחרור חרדה ומתח לתסמינים פיזיים;
3. חרדה בסיסית;
4. אי נוחות במצבים לא ודאיים וקשים;
5. רגישות מוגזמת לביקורת;
6. דרמה ואמנות;
7. נטייה ליצור קשרים קרובים במיוחד עם אחרים;
8. חשיבה לא יציבה;
9. פחד כללי (במיוחד פגיע לחרדה אמיתית או מדומיינת).

במקביל, מזעירים:

1. להעריך את עצמם כעצמאיים ואוטונומיים;
2. אישיויות בעלות משמעות פנימית;
3. בעלי רמת שאיפות גבוהה;
4. פּרוּדוּקטִיבִי;
5. לדאוג ללמידת האישיות שלהם ברמה מודעת ולא מודעת;
6. סוג של הגנה פסיכולוגית - הכחשה, דיכוי, בידוד;
7. בהתנהגותם הם מקשרים את עצמם בקפדנות עם הסטנדרט האישי שלהם;
8. נסה ללכת בדרך הנבחרת;
9. מתייחסים לעצמם באופן אינטרוספקטיבי כאל אובייקט;
10. ) מסוגלים לחדור למניעים ולהתנהגות שלהם;
11. יעילים במקרים של חרדה וקונפליקט.

מרכיבים רגשיים ואפקטיביים של התקף וגטטיבי

מרכיבים רגשיים ואפקטיביים של התקף וגטטיבי עשויים להיות שונים גם באופיים וגם במידת הביטוי. לרוב, בזמן התקף, במיוחד בתחילת המחלה, במשברים הראשונים, חולים חווים פחד בולט מהמוות, המגיע לדרגת רגש. לעתים קרובות, במהלך המשברים המתמשכים, הפחד מאבד את אופיו החיוני והופך או לפחדים בעלי עלילה ספציפית (פחד מאסון לב, התקף לב, שבץ מוחי, נפילה, פחד להשתגע וכו'), או לתחושה של חרדה בלתי מוסברת, מתח פנימי וכו'. במקרים מסוימים, עם המשך המחלה, פתרון מוצלח של המשבר מוביל לדה-אקטואליזציה של הפחד, ועם הזמן, הפחד והחרדה כמעט נסוגים לחלוטין.

עם זאת, תסמונות חרדה-פוביות אינן ממצות את הפנומנולוגיה הרגשית של המשבר: נצפות התקפי חרדה שבמהלכם חולים חווים מלנכוליה, חוסר תקווה, דיכאון, בכי, תחושת רחמים עצמיים וכו'. במקרים נדירים, במהלך המשבר, מתעוררות תוקפנות וגירוי בולטים כלפי אחרים, במיוחד כלפי יקיריהם, והקושי להתמודד עם רגשות אלה מאלץ את החולים לחפש בדידות.

לבסוף, יש לציין כי במספר מקרים, כבר מתחילת המחלה ולאורך כל מהלך המחלה, משברים אינם מלווים במצבים רגשיים מובחנים. נתונים ניסויים (ניטור וידאו) הראו כי אותו מטופל עשוי לחוות משברים וגטטיביים (המוקלטים באופן אובייקטיבי) עם ובלי תופעות רגשיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

הפרעות קוגניטיביות במבנה של משבר וגטטיבי

הפרעות קוגניטיביות במבנה של משבר מתוארות לרוב על ידי מטופלים כ"תחושה של דה-ריאליזציה", "כאב ראש", תחושה של צלילים רחוקים, "כמו באקווריום", "מצב טרום עילפון". קרוב לתופעות אלו נמצאות תחושת "חוסר יציבות של העולם הסובב" או "עצמך בעולם הזה", סחרחורת לא מערכתית וכו'.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים נוירולוגיים פונקציונליים של התקף פאניקה

תסמינים נוירולוגיים פונקציונליים מופיעים לעתים קרובות יחסית במבנה של משברים וגטטיביים-וסקולריים, ומספרם וחומרתם יכולים להשתנות באופן משמעותי. ככלל, מדובר בתופעות כגון "תחושה של גוש בגרון", "אפוניה", "אמארוזיס", "אילם", לפעמים מדובר ב"תחושה של קהות חושים או חולשה בגפיים", לעתים קרובות יותר בזרוע ולעתים קרובות יותר בצד שמאל, אולם בשיא ההתקף, לפעמים "כל החצי השמאלי של הגוף נלקח". במהלך המשבר, מתרחשות לעיתים היפרקינזיס אינדיבידואלית, תופעות עוויתיות וטוניות שרירים - זוהי עלייה בצמרמורות עד לדרגת רעד, "פיתול הזרועות", מתיחה, פיתול הזרועות והרגליים, "תחושה של צורך למתוח את הגוף", והופכת לאלמנטים של "קשת היסטרית". במהלך ההתקף, ההליכה של החולים משתנה לעתים קרובות בהתאם לסוג האטקסיה הפסיכוגנית. כל התסמינים המפורטים מפוזרים באופן לא קבוע במבנה המשבר הווגטטיבי ואינם קובעים את התמונה הקלינית שלו.

לפיכך, כפי שעולה מהאמור לעיל, במבנה המשבר, יחד עם תסמינים וגטטיביים, תופעות פסיכופתולוגיות ורגשיות-אפקטיביות הן למעשה חובה, מה שמאפשר לנו להגדיר אותו דווקא כמשבר פסיכו-וגטטיבי או רגשי-וגטטיבי - מושגים הקרובים במהותם למונח "התקף פאניקה".

התסמינים של משברים וגטטיביים עשויים להשתנות באופן משמעותי הן בחומרתם והן בייצוג של תופעות שונות, והבדלים אלה נצפים לעתים קרובות אצל אותו מטופל. לכן, מבחינים בין התקפים גדולים (נרחבים), כאשר מבנה הפרקיזמה מכיל ארבעה תסמינים או יותר, לבין התקפים קלים, או כושלים, שבמהלכם נצפים פחות מארבעה תסמינים. הפרקטיקה מראה שמשברים גדולים מתרחשים בתדירות נמוכה בהרבה מאשר קלים: תדירותם משתנה מפעם אחת לכמה חודשים ועד מספר פעמים בשבוע, בעוד שהתקפים קלים יכולים להתרחש עד מספר פעמים ביום. שילוב של התקפים קלים עם התקפים גדולים נפוץ יותר, ורק מעט מטופלים חווים רק התקפים גדולים.

כפי שכבר צוין, מבנה המשברים הווגטטיביים יכול להשתנות באופן משמעותי בהתאם לדומיננטיות של דפוסים פסיכו-וגטטיביים מסוימים. במידה מסוימת של קונבנציונליות, ניתן לדבר על משברים וגטיביים "טיפוסיים", שבמבנהם מתרחשות באופן ספונטני הפרעות וגטיביות עזות - חנק, פעימות, צמרמורות, תחושת ריקנות בראש וכו', המלוות בפחד בולט ממוות, פחד מאסון לב, פחד להשתגע. ככל הנראה, קטגוריה זו של משברים היא התואמת את המונח "התקף פאניקה" המקובל בספרות הזרה. עם זאת, הפרקטיקה הקלינית מראה שבצורתם הטהורה התקפי חרדה "טיפוסיים" כאלה הם נדירים יחסית. כגרסה של מהלך המחלה, הם קובעים לרוב את תחילת המחלה.

בין שאר הווריאציות של התקפי התקף, יש לציין קודם כל את מה שנקרא התקפי היפר-ונטילציה, שהמאפיין העיקרי והמוביל שלהם הוא הפרעות היפר-ונטילציה. הליבה של משבר ההיפר-ונטילציה היא שלישייה ספציפית - נשימה מוגברת, נימול וטטניה. ככלל, ההתקף מתחיל בתחושה של חוסר אוויר, קשיי נשימה, תחושה של גוש בגרון שמפריע לנשימה, בעוד שנצפית נשימה מהירה או עמוקה, אשר בתורה גורמת לאלקלוזיס נשימתי ולסימנים הקליניים האופייניים לה: נימול בזרועות, ברגליים, באזור הפריאורלי, תחושת קלילות בראש, תחושת דחיסה וכאב בשרירי הזרועות והרגליים, התכווצויות עוויתיות בהן, הופעת עוויתות קרפופדליות.

במשבר היפר-ונטילציה, כמו בהתקף וגטטיבי-וסקולרי "טיפוסי", ישנן תופעות וגטטיביות: טכיקרדיה, אי נוחות באזור הלב, סחרחורת, תחושת קלילות בראש, הפרעות במערכת העיכול (בחילה, הקאות, שלשולים, נפיחות, אירופגיה וכו'), היפרקינזיס דמוית צמרמורת ופוליאוריה. תופעות רגשיות מיוצגות לרוב על ידי תחושת חוסר שקט, חרדה, פחד (בדרך כלל מוות), אך ייתכנו מלנכוליה, דיכאון, גירוי, תוקפנות וכו'. לפיכך, ברור שהתמונה הקלינית של משבר היפר-ונטילציה קרובה מאוד במהותה לתמונה של התקף וגטטיבי-וסקולרי: זה כנראה נובע מקרבה של מנגנונים פתוגניים. יחד עם זאת, מנקודת מבט פרגמטית (גישות טיפוליות ספציפיות), נראה כי ראוי להבחין בין משברי היפר-ונטילציה לבין VC.

התקפי פאניקה פוביים

הייחודיות של קבוצת התקפי לב זו היא, קודם כל, התגרותם על ידי גירוי פובי ספציפי והופעתם במצב שעלול להיות מסוכן להופעת פוביה זו. בהתקפי לב כאלה, הפחד המוביל הוא עלילה ספציפית, שכבר מכוסה בתופעות צמחוניות. לדוגמה, עקב אסון אפשרי עם הלב, אצל חולים במצב של עומס יתר, כאשר יש צורך להישאר לבד, עם עומס רגשי וכו', הפחד מהמוות עולה בחדות, המלווה בחיוורון, קשיי נשימה, טכיקרדיה, הזעה, כבדות במחצית השמאלית של החזה, מתן שתן תכוף וכו'. לעתים קרובות, התקף כזה יכול להיגרם גם משחזור מנטלי של מצב מאיים.

אופי הפוביות יכול להיות מגוון מאוד - פחד מהמונים, פחד ממרחבים פתוחים, פחד מנפילה, פחד מסמיקה, פחד מהתנהגות לא הולמת וכו'. אחת התופעות הנלוות לפחדים אלו היא סחרחורת לא מערכתית, תחושה של "הליכה לא יציבה", "חוסר יציבות של העולם הסובב". יש לציין כי אחת הקשיים האבחוניים במצבים אלו היא שבהצגת תלונות, מטופלים, ככלל, מתמקדים בביטויים הווסטיבולריים-וגטטיביים של התקף, והמרכיב הפובי נשאר בצללים. זה מוביל לעתים קרובות לעובדה שמטופלים מטופלים ללא הצלחה במשך שנים בהפרעות וסטיבולריות שמקורן בכלי הדם, מבלי לקבל טיפול פתוגנטי הולם.

משברי המרה של התקף פאניקה

משברי המרה מאופיינים בכך שמבנהם כולל תופעות נוירולוגיות פונקציונליות - חולשה בזרוע או בחצי גוף, נימול, אובדן רגישות, אפוניה, אילמות, הידרדרות חדה בראייה עד לאמאורוזיס, התכווצויות בגפיים, קימור הגוף וכו'. בהתקפי כאב מסוג זה מופיעות תופעות כאב בחלקים שונים של הגוף, לרוב יש להן אלמנטים סנסטופתיים: כאבים מסוג "חודר", "צריבה", "שריפה בראש", תחושה של "זרימת נוזלים", "צמרמורת", עוויתות וכו'. תופעות אלו מתגלות על רקע תסמינים וגטטיביים אופייניים. מאפיין אופייני להתקפים הוא היעדר פחד וחרדה. ברוב המקרים, החולים אינם חשים כלל שינויים במצב הרוח, ולפעמים מדווחים על מתח פנימי, תחושה ש"משהו יתפוצץ בגוף", מלנכוליה, דיכאון, תחושת רחמים עצמיים. לעתים קרובות, לאחר הפסקת ההתקפים, החולים חווים תחושה של הקלה ורוגע.

סוגי ההתקפים שנדונו לעיל מאוחדים על ידי קבוצת תופעות רגשיות וצמחוניות, המאפשרת לנו להתייחס אליהם כאל וריאנטים של תסמונת פסיכו-וגטטיבית אחת. ראיות ודאיות לתקפותה של השקפה כזו הן המעברים האפשריים של סוג אחד של התקפים לאחר ככל שהמחלה מתקדמת, כמו גם קיום משותף של סוגים שונים של התקפים אצל חולה אחד.

[ 11 ], [ 12 ]

התסמינים הנפוצים ביותר במהלך משבר וגטטיבי

• תחושת קוצר נשימה או קושי בנשימה;
• פעימות לב חזקות או פעימות בכל הגוף;
• מְיוֹזָע;
• קהות או תחושת זחילה בגפיים או בפנים;
• תחושה של "גוש בגרון";
• גלי חום או קור;
• צמרמורות או רעד;
• תחושת חולשה בזרוע או ברגל;
• אי נוחות במחצית השמאלית של החזה;
• תחושת סחרחורת, חוסר יציבות;
• תחושה של חוסר מציאות של העולם הסובב;
• הידרדרות בראייה או בשמיעה;
• תחושת בחילה וחולשה או חולשה פתאומית;
• פחד מוות בולט;
• התכווצויות בזרועות או ברגליים;
• אי נוחות בבטן או במעיים;
• תחושה של מתח פנימי;
• פחד להשתגע או לבצע מעשה בלתי נשלט;
• בחילות, הקאות;
• מתן שתן תכוף;
• אובדן דיבור או קול;
• אובדן הכרה;
• תחושה שהגוף נמתח, מתכופף;
• שינוי בהליכה;
• שינויים במצב הרוח (כעס, מלנכוליה, חרדה, תוקפנות, עצבנות).

מאפיינים קליניים של תקופת המשבר בתקופה שבין המשברים, הרוב המכריע של החולים חווים דיסטוניה וגטטיבית במסגרת התסמונת הפסיכו-וגטטיבית, בעוד שחומרתה משתנה באופן משמעותי ממינימלי, כאשר חולים בתקופה הבין-ריקטלית רואים את עצמם בריאים כמעט, ועד למקסימלי, שבו חולים מתקשים לשרטט קו ברור בין משבר למצב בין משברים.

תסמינים של הפרעות וגטטיביות בתקופת הבין-משבר

• במערכת הלב וכלי הדם - תסמונות קרדיו-קצביות, קרדיאלגיות, קרדיו-סנסטופתיות, כמו גם היפר-לחץ דם והיפוטנסיה עורקית או אמפוטוניה;
• במערכת הנשימה - קוצר נשימה, תחושת חנק, קשיי נשימה, תחושת חוסר אוויר וכו';
• במערכת העיכול - הפרעות בעיכול (יובש בפה, בחילות, הקאות, גיהוקים וכו'), כאבי בטן, תופעות דיסקינטיות (גזים, גרגור), עצירות, שלשולים וכו';
• במערכות התרמו-רגולטוריות והזעה - טמפרטורה תת-חוםית לא מדבקת, צמרמורות תקופתיות, הזעת יתר מפושטת או מקומית וכו';
• בוויסות כלי דם - אקרוציאנוזיס דיסטלי והיפותרמיה, צפלגיה וסקולרית, גלי חום; במערכת שיווי המשקל - סחרחורת, תחושת חוסר יציבות;
• במערכת השרירים - צפלגיה אפונאורוטית, תופעות שריריות-טוניות ברמות הצוואר, בית החזה והמותני, המתבטאות באלגיה וארתרלגיה. לתיאור מפורט של תסמיני תסמונת דיסטוניה וגטטיבית, ראה פרק 4.

תצפיות קליניות ומחקרים פסיכומטריים (מבחני MIL וספילברגר) אפשרו לזהות את התסמונות הרגשיות-פסיכופתולוגיות הבאות בחולים עם משברים אוטונומיים: חרדה-פובית, חרדה-דיכאון, אסתנו-דיפרסיבי, היסטריה והיפוכונדריה.

במקרה הראשון, התקופה הבין-ריקטלית נשלטה על ידי רקע מצב רוח חרד, ככלל, אלה היו חששות לגורלם ולבריאותם של יקיריהם, תחושות מוקדמות חרדות, לעתים קרובות - ציפייה חרדה להתקף ופחד מהישנותו. לעתים קרובות, נוצרה תחושה יציבה של פחד לאחר ההתקף הראשון ונגעה למצב בו הוא התעורר. כך נוצר הפחד מנסיעה ברכבת התחתית, באוטובוס, פחד מלהיות בעבודה וכו'. במקרה של התקף בבית בהיעדר יקיריהם, נוצר פחד מלהיות לבד בבית. ככל שהמחלה התקדמה, הפחדים התכללו, וכיסו יותר ויותר מצבים שבהם המטופל קיים באופן קבוע.

בהדרגה התפתחה התנהגות הימנעותית או מגבילה בדרגות חומרה שונות. כשהיא הייתה חמורה ביותר, המטופלים חוו חוסר הסתגלות חברתית מוחלט: הם כמעט ולא יכלו לנוע בעיר באופן עצמאי, או להישאר לבד בבית; אפילו בביקור אצל רופא, מטופלים כאלה תמיד הגיעו בליווי יקיריהם. כאשר ההתנהגות המגבילה הייתה בינונית, המטופלים ניסו להימנע ממצבים שעלולים לעורר התקף: הם סירבו לסוגי תחבורה מסוימים, לא נשארו לבד בבית וכו'. כאשר ההתנהגות המגבילה הייתה מינימלית, הם ניסו להימנע ממצבים שעלולים לעורר התקף (חדרים מחניקים, צפיפות, מטרו וכו'). עם זאת, במידת הצורך, הם עדיין יכלו להתגבר על עצמם.

מחקרינו הראו כי מידת ההתנהגות המגבילה המרבית נצפית לעתים קרובות יותר בחולים עם מרכיבים חרדתיים-פוביים בולטים של המשבר. נמצא כי לקטגוריה זו של חולים יש את חוסר ההסתגלות הפסיכולוגית הגדול ביותר, אשר נשפט על פי גובה פרופיל ה-MIL. כל זה כנראה מאפשר לנו להתייחס למידת הביטוי של התנהגות מגבילה כאחד הקריטריונים הקליניים החשובים לחומרת המחלה, דבר שחשוב במיוחד בבחירת אופי הטיפול ומינונים מתאימים של תרופות פרמקולוגיות.

הופעתם של פחדים משניים והתנהגות מגבילה נחשבת על ידי מחברים רבים כהיווצרות של תסמונת אגורפוביה, כלומר פחד ממרחבים פתוחים. נראה שבמקרה זה מדובר בפרשנות רחבה יותר של המונח "אגורפוביה". בהתבסס על השילוב התכוף של אגורפוביה עם משברים או התקפי פאניקה, ישנם מחברים הרואים בהפרדה הולמת יותר של אגורפוביה מקטגוריית ההפרעות הפוביות ולסווג אותה כהפרעת חרדה.

כיום, יש נטייה להבחין בין חרדה מוכללת לחרדה ציפייה בתקופה הבין-איקטלית. הקריטריונים לחרדה מוצעים להיות נוכחות של חרדה קבועה יחסית למשך תקופה של 3 שבועות לפחות ולפחות אחד מהקריטריונים הבאים:

1. קושי להירדם;
2. הזעה, אדמומיות, סחרחורת, רעד פנימי, נשימה רדודה (מקוצרת);
3. מתח שרירים או רעידות, דאגה מתמדת לגבי העתיד;
4. טרחה.

אם המטופל ציפה למשבר וחשב על משבר עתידי או נתקל במצב פובי שבו משבר עלול להתרחש, אז מדובר בחרדה פובית. אם החרדה קיימת ללא קשר למשבר או לציפייה לו, אזי מניחים נוכחות של חרדה מוכללת.

תסמונת פובית יכולה להתקיים בצורה של פוביות חברתיות ואחרות (פחד להשתגע, פחד ליפול בנוכחות אנשים, פחד מהתקף לב, פחד מגידול וכו').

תסמונת אסתנו-דפרסיה מתבטאת כתסמינים אסתניים (עייפות מוגברת, נמנום, חולשה כללית, עצבנות, תשישות מהירה, קשיי ריכוז וריכוז, אובדן זיכרון וכו') ותסמיני דיכאון (אובדן הנאה או עניין בפעילויות רגילות, ירידה במצב הרוח או דיספוריה, דמעות מוגברות, תחושת הלקאה עצמית או אשמה מוגברת ולא מספקת, מחשבות על מוות והתאבדות). תסמונת הדיכאון מפחיתה באופן חד את הפעילות החברתית של החולים: החולים מגבילים קשרים עם חברים, מאבדים עניין בסרטים, בספרות, ומעגל תחומי העניין מרוכז סביב מצב הבריאות ותסמיני המחלה. לעתים קרובות זה מוביל להתפתחות היפוכונדרית של התסמינים, ואף לטבילה גדולה יותר במחלה.

הפרעות היסטריות בתקופת הבין-משבר מצטמצמות בדרך כלל לביטויים מפגינים סומטיים והתנהגותיים - אלו הן תסמונות כאב דחופות, הפרעות נוירולוגיות-תפקודיות חולפות (פסאודופארזיס, אסטזיה-אבאסיה, מוטיזם, אמאורוזיס, אפוניה, התקפים מפגינים וכו').

מאפיינים קליניים של מהלך משברים וגטטיביים

ניתוח קליני מאפשר לנו לזהות לפחות שלושה וריאנטים של הופעת משברים וגטטיביים.

האפשרות הראשונה: משבר וגטטיבי עם תסמינים וגטטיביים בולטים ופחד חיוני עז מתרחש פתאום בעיצומה של בריאות מלאה, והוא יכול להיות ספונטני או נגרם על ידי גורמים מסוימים (אירועים מלחיצים, מאמץ גופני מוגזם, שתיית אלכוהול מוגזמת, התערבויות כירורגיות קלות עם הרדמה וכו'). ככלל, במקרים אלה, המטופלים זוכרים את התאריך המדויק של תחילת המחלה. משברים ספונטניים בתחילת המחלה מתרחשים פי 3-4 יותר מאשר משברים מעוררים. חלוקת המשברים לספונטניים ומעוררים היא במידה מסוימת שרירותית, שכן בניתוח קליני מפורט של נתונים אנמנסטיים בחולים עם משברים ספונטניים, ככלל, ניתן לזהות אירוע או מצב שהובילו להופעת המשבר. במקרה זה, המושג "ספונטניות" משקף ככל הנראה את בורותו של המטופל לגבי סיבת המשבר.

אפשרות שנייה. הופעת הבכורה היא הדרגתית:

• על רקע הפרעות אסתנודיפרסיביות, תסמינים וגטטיביים הופכים בהדרגה למורכבים יותר, ומתבטאים כמשברים כושלים ללא צבע רגשי, וכאשר הם נחשפים לגורמים מזיקים נוספים, מתפתח משבר רגשי-וגטטיבי מלא;
• בנוכחות תסמונת חרדה-פובית, תקופות של חרדה מוגברת או פוביות מלוות במשברים כושלים, ואז, בדיוק כמו במקרה הקודם, נזק נוסף מוביל להתפתחות של משבר וגטטיבי בהיר ומלא.

האפשרות השלישית. משבר וגטטיבי מלא ראשון מתרחש בפתאומיות, אך על רקע הפרעות חרדה או דיכאון קיימות. על פי הספרות, ביטויים קליניים של חרדה או דיכאון מקדימים את המשבר הראשון בשליש מהמקרים.

לפיכך, משבר וגטטיבי ראשון יכול להופיע פתאום בעיצומה של בריאות מלאה או על רקע תסמונת פסיכו-וגטטיבית קיימת, או להתפתח בהדרגה, לעבור דרך שלבי משברים כושלים, וכאשר הוא נחשף לגורמים מזיקים נוספים, לגרום למשבר וגטטיבי-וסקולרי מלא.

משבר וגטטיבי-וסקולרי ראשון במלוא המידה הוא אירוע משמעותי בחייו ובהיסטוריה של מחלתו של המטופל. יש לציין שכמעט כל אדם בחייו חווה משבר וגטטיבי בדרגות חומרה שונות, בדרך כלל במצבים הקשורים ללחץ רגשי או פיזי קיצוני, לאחר מחלה מתישה ארוכת טווח וכו'. עם זאת, במקרים אלה מדובר בתגובות פסיכופיזיולוגיות הקשורות ללחץ, ולא במחלה, ורק חזרה על משברים, היווצרות תסמונת דיסטוניה וגטטיבית ותסמונות פסיכופתולוגיות מאפשרות לנו לדבר על התפתחות המחלה.

ההערכה היא שהתפתחות תסמונת פסיכוגטטיבית עם משברים אפשרית אם המטופל חווה לפחות 3 משברים תוך 3 שבועות, והמשברים אינם קשורים למצב מסכן חיים וללחץ פיזי חמור. עם זאת, יש צורך להכיר במוסכמות מסוימות של חלוקה כזו, שכן תדירות ההתקפים משתנה מאוד - מכמה פעמים ביום או בשבוע ועד אחד או פחות לשישה חודשים. יחד עם זאת, הרופא נתקל לעתים קרובות במצב שבו משברים מלאים (או גדולים) הם נדירים מאוד, ומשברים כושלים (קלים) - כמעט מדי יום. סביר להניח שחזרת המשברים, ללא קשר לתדירות, היא קריטריון למחלה, ומשבר בודד המתרחש בתנאים קיצוניים אינו יכול להצביע על תחילת המחלה.

גורם חשוב להמשך המחלה הוא הערכת המטופל את המשבר הראשון. כפי שהראו מחקרים מיוחדים, רק 16% מהמטופלים העריכו את המשבר הראשון כביטוי של חרדה או "עצבנות", בעוד שהשאר העריכו אותו כ"התקף לב", "תחילת טירוף", "תחילת מחלה סומטית כלשהי", "זיהום", "גידול במוח", "שבץ מוחי". עבור מהלך המחלה, הערכה זו של המשבר הראשון התבררה כמשמעותית מאוד, שכן במקומות שבהם היא הייתה מציאותית וקרובה לאמת, פחדים משניים והתנהגות מגבילה התפתחו הרבה יותר מאוחר מאשר במקרים בהם המטופלים העריכו את המשבר הראשון כמחלה סומטית. כמו כן נקבע כי במקרים בהם המטופלים יכלו לספק סיבות שעוררו את המשבר הראשון, תסמונת האגורפוביה התפתחה הרבה יותר מאוחר מאשר במטופלים שבהם המשבר הראשון התעורר באופן ספונטני ולא היה ניתן להסבירו לחולה.

במהלך המחלה נצפתה דינמיקה מסוימת הן של משברי הווגטציה עצמם והן של תקופת המשבר. בהתייחס לדינמיקה של המשברים, ניתן לציין שאם המחלה החלה עם משבר וגטטיבי מלא עם פחד חיוני בולט, הפרעות וגטטיביות (לחץ דם מוגבר, טכיקרדיה), פתרון מוצלח של המשברים הוביל לדה-אקטואליזציה של הפחד, בעוד שחומרת השינויים הווגטטיביים פחתה במקביל. חרדה ופחד הוחלפו בתחושות של מלנכוליה, תחושת רחמים עצמיים, דיכאון וכו'. לעתים קרובות, משברים עם תופעות רגשיות-אפקטיביות דומות הופיעו בתחילת המחלה ולאורך המחלה נבדלו רק במידת החומרה. בדרך כלל, במהלך המחלה, הפחד מהמוות הפך ספציפי יותר, מה שהוביל לפוביות ספציפיות בזמן המשבר, לפעמים פחדים היו קשורים בבירור לתסמינים וגטטיביים-סומטיים מסוימים של המשבר. לפיכך, עלייה בלחץ הדם נקשרה לפחד משבץ מוחי, פעימות לב לא סדירות או אי נוחות באזור הלב שנוצרה, קרדיופוביה וכו'.

במקרים בהם המחלה החלה עם פוביות ספציפיות, מלוות בתמורות וגטטיביות, משברים ספונטניים של ממש יכולים להופיע במהלך המחלה, לסירוגין עם התקפי פחד.

משברים וגטטיביים עם הפרעות היפר-ונטילציה בולטות (משברי היפר-ונטילציה) בתחילת המחלה כללו לעיתים קרובות חרדה בולטים ופחד מוות, אשר נסוגו בהדרגה במהלך המחלה, בעוד תופעות נוירולוגיות-תפקודיות הופיעו בתמונה הקלינית של המשבר (עוויתות טוניות, שונות בדפוסן מטטניות, מוטיזם, מונו- והמיפרזיס, אלמנטים של קשת היסטרית, אטקסיה בהליכה וכו'). במקרים אלה, המשברים במבנה שלהם התקרבו להתקפים הדגמתיים, מה שאפשר לסווג אותם כמשבר וגטטיבי בעל אופי המרה. במקרים מסוימים, היפר-ונטילציה, פחד וחרדה יכלו להתקיים במקביל לתופעות נוירולוגיות-תפקודיות במבנה של משבר וגטטיבי.

ניתן להבחין בקורלציה מסוימת בין התופעות הרגשיות-אפקטיביות של המשבר לבין אופי ההפרעות הרגשיות וההתנהגותיות בתקופה הבין-ריקטלית. גרסה אופיינית של התקופה הבין-ריקטלית הייתה ציפייה חרדתית למשבר, היווצרות פחדים משניים והתנהגות מגבילה. במקרים בהם חרדה ופחד נעדרו בתמונה של המשבר, ככלל, ציפייה חרדתית להתקפים לא נוצרה בתקופה הבין-ריקטלית, לא היו פחדים משניים והתנהגות מגבילה. בתקופה הבין-ריקטלית, בחולים עם משברים המלווים בהפרעות היפר-ונטילציה, נצפו תסמונות רגשיות בעלות אופי חרדתי-היסטרי, חרדתי-דיכאוני והיפוכונדרי, בחולים עם משברי המרה - תסמונות היסטריות ואסטנודיפרסיות.

[ 13 ], [ 14 ]