חסר סלקטיבי באימונוגלובולין A: תסמינים, אבחון, טיפול

מבין מצבי הכשל החיסוני הידועים, הנפוץ ביותר באוכלוסייה הוא חסר סלקטיבי באימונוגלובולין A (IgA). באירופה, שכיחותו היא 1/400-1/600 איש, במדינות אסיה ואפריקה השכיחות נמוכה במקצת.

חסר סלקטיבי נחשב למצב שבו רמת IgA בסרום נמוכה מ-0.05 גרם/ליטר עם אינדיקטורים כמותיים תקינים של חלקים אחרים של מערכת החיסון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פתוגנזה של חסר סלקטיבי באימונוגלובולין A

הבסיס הגנטי המולקולרי לחסר ב-IgA עדיין אינו ידוע. ההנחה היא שהפתוגנזה של הפגם נובעת מפגם תפקודי של תאי B, כפי שמעידה, בפרט, ירידה בתאי B המבטאים IgA בחולים עם תסמונת זו. הוכח שבחולים אלה, לימפוציטים B רבים החיוביים ל-IgA הם בעלי פנוטיפ לא בשל, המבטאים גם IgA וגם IgD. זה כנראה נובע מפגם בגורמים המשפיעים על ההיבטים התפקודיים של החלפת הביטוי והסינתזה של IgA על ידי תאי B. פגמים הן בייצור ציטוקינים והן הפרעות בתגובה של תאי B למתווכים שונים של מערכת החיסון יכולים לתרום. נלקח בחשבון תפקידם של ציטוקינים כגון TGF-b1, IL-5, IL-10, כמו גם מערכת הליגנד CD40-CD40.

רוב מקרי חסר ב-IgA הם ספורדיים, אך דווחו על מקרים משפחתיים, בהם ניתן לעקוב אחר הפגם לאורך דורות רבים. לפיכך, תוארו בספרות 88 מקרים משפחתיים של חסר ב-IgA. צורות תורשה אוטוזומליות רצסיביות ואוטוזומליות דומיננטיות של הפגם, כמו גם צורה אוטוזומלית דומיננטית עם ביטוי לא מלא של התכונה, צוינו. ב-20 משפחות נצפו בו זמנית חסר ב-IgA סלקטיבי וחסר משתנה משותף (CVID) אצל חברים שונים, דבר המצביע על פגם מולקולרי משותף בשני מצבי חוסר חיסוני אלה. לאחרונה, חוקרים השתכנעו יותר ויותר שחסר סלקטיבי ב-IgA ו-CVID הם ביטויים פנוטיפיים של אותו פגם גנטי, שטרם זוהה. מכיוון שהגן המושפע מחוסר ב-IgA אינו ידוע, נחקרים מספר כרומוזומים שעשויים להיות מעורבים בתהליך.

תשומת הלב העיקרית מופנית לכרומוזום 6, שם ממוקמים הגנים של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי. עבודות מסוימות מצביעות על מעורבותם של גנים מסוג MHC מסוג III בפתוגנזה של חסר IgA.

מחיקות של הזרוע הקצרה של כרומוזום 18 מתרחשות במחצית מהמקרים של חסר ב-IgA, אך המיקום המדויק של הפגם ברוב החולים לא תואר. במקרים אחרים, מחקרים הראו כי מיקום המחיקה של הזרוע של כרומוזום 18 אינו מתואם עם חומרת הכשל החיסוני הפנוטיפי.

תסמינים של מחסור באימונוגלובולין A סלקטיבי

למרות השכיחות הגבוהה של חוסר חיסוני כמו חוסר סלקטיבי ב-IgA, אנשים עם ליקוי זה לרוב אינם חווים ביטויים קליניים. זה כנראה נובע מיכולות פיצוי שונות של מערכת החיסון, אם כי שאלה זו נותרה פתוחה גם כיום. עם חוסר סלקטיבי ב-IgA המתבטא קלינית, הביטויים העיקריים הם מחלות ברונכו-ריאתיות, אלרגיות, גסטרואינטסטינליות ואוטואימוניות.

תסמינים זיהומיים

מספר מחקרים ציינו כי זיהומים בדרכי הנשימה שכיחים יותר בחולים עם חסר ב-IgA ורמות מופחתות או חסרות של IgM הפרשה. ייתכן שרק השילוב של חסר ב-IgA ותת-מחלקה אחת או יותר של IgG, המתרחש ב-25% מהמקרים בחולים עם חסר ב-IgA, מוביל למחלות סימפונות-ריאה חמורות.

המחלות הנפוצות ביותר הקשורות לחסר ב-IgA הן זיהומים בדרכי הנשימה העליונות והתחתונות. במקרים כאלה, הגורמים לזיהומים הם בעיקר חיידקים בעלי פוטנציאל פתוגני נמוך: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, אשר לעיתים קרובות גורמים לדלקת אוזניים, סינוסיטיס, דלקת הלחמית, ברונכיט ודלקת ריאות אצל חולים אלה. ישנם דיווחים כי לצורך ביטוי קליני של חסר ב-IgA, נדרש חסר בתת-מחלקה אחת או יותר של IgG, המתרחש ב-25% ממקרי חסר ב-IgA. פגם כזה מוביל למחלות סימפונות-ריאה חמורות, כגון דלקת ריאות תכופה, מחלות ריאות חסימתיות כרוניות, ברונכיט כרונית, ברונכיאקטזיות. החסר השלילי ביותר נחשב לחסר משולב של תת-מחלקות IgA ו-IgG2, אשר, למרבה הצער, נתקל בתדירות הגבוהה ביותר.

חולים עם חסר סלקטיבי ב-IgA סובלים לעיתים קרובות ממחלות שונות במערכת העיכול, הן ממקור זיהומי והן ממקור לא זיהומי. לפיכך, זיהום גרדיה למבליה (ג'יארדיאסיס) שכיח בקרב חולים אלה. זיהומים אחרים במעיים שכיחים גם הם. ככל הנראה, ירידה ב-IgA המופרש, שהוא חלק מהחסינות המקומית, מובילה לזיהום תכוף יותר ולהתפשטות מיקרואורגניזמים באפיתל המעי, כמו גם לזיהום חוזר תכוף לאחר טיפול הולם. תוצאה של זיהום כרוני במעיים היא לעיתים קרובות היפרפלזיה לימפואידית, המלווה בתסמונת ספיגה לא נכונה.

נגעים במערכת העיכול

אי סבילות ללקטוז שכיחה יותר גם בחסר סלקטיבי ב-IgA מאשר באוכלוסייה הכללית. השלשולים השונים הקשורים לחסר ב-IgA, היפרפלזיה לימפואידית נודלרית וספיגה מלאה בדרך כלל קשים לטיפול.

הקשר השכיח בין מחלת צליאק לחסר ב-IgA ראוי לציון. כ-1 מכל 200 חולים עם מחלת צליאק סובלים מפגם חיסוני זה (14,26). קשר זה ייחודי, שכן עד כה לא זוהה קשר בין אנטרפתיה של גלוטן לבין חסר חיסוני אחר. תואר שילוב של חסר ב-IgA עם מחלות אוטואימוניות של מערכת העיכול. מצבים כגון דלקת כבד כרונית, שחמת מרה, אנמיה מזיקה, קוליטיס כיבית ודלקת מעיים שכיחים.

מחלות אלרגיות

רוב הרופאים מאמינים כי מחסור ב-IgA מלווה בשכיחות מוגברת של כמעט כל ספקטרום הביטויים האלרגיים. אלה הם נזלת אלרגית, דלקת הלחמית, אורטיקריה, דלקת עור אטופית ואסתמה. מומחים רבים טוענים כי אצל חולים אלה מהלך עמיד יותר לאסתמה, דבר שעשוי להיות תוצאה של התפתחות מחלות זיהומיות תכופות המחמירות את תסמיני האסתמה. עם זאת, לא נערכו מחקרים מבוקרים בנושא זה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פתולוגיה אוטואימונית

פתולוגיה אוטואימונית משפיעה לא רק על מערכת העיכול של חולים עם חסר ב-IgA. לעתים קרובות חולים אלה סובלים מדלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, ציטופניה אוטואימונית.

נוגדנים נגד IgA נמצאים בחולים עם חסר ב-IgA ביותר מ-60% מהמקרים. האטיולוגיה של תהליך חיסוני זה אינה מובנת במלואה. נוכחותם של נוגדנים אלה עלולה לגרום לתגובות אנפילקטיות כאשר חולים אלה מקבלים עירוי של מוצרי דם המכילים IgA, אך בפועל שכיחותן של תגובות כאלה נמוכה למדי ועומדת על כ-1 לכל 1,000,000 מוצרי דם הניתנים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבחון של חסר אימונוגלובולין A סלקטיבי

כאשר חוקרים חסינות הומורלית אצל ילדים, די שכיח להיתקל ברמה מופחתת של IgA על רקע אינדיקטורים תקינים של IgM ו-IgG. חסר חולף של IgA אפשרי, שבו רמות ה-IgA בסרום הן בדרך כלל בטווח של 0.05-0.3 גרם/ליטר. מצב זה נצפה לרוב אצל ילדים מתחת לגיל 5 וקשור לחוסר בגרות של מערכת הסינתזה של אימונוגלובולינים.

בחסר חלקי של IgA, רמת ה-IgA בסרום, למרות שהיא נמוכה יותר מתנודות הקשורות לגיל (פחות משתי סטיות סיגמא מהנורמה), עדיין לא יורדת מתחת ל-0.05 גרם/ליטר. חולים רבים עם חסר חלקי של IgA סובלים מרמות תקינות של IgA מופרש ברוק והם בריאים קלינית.

כפי שצוין לעיל, חסר סלקטיבי של IgA מוגדר כרמות IgA בסרום מתחת ל-0.05 גרם/ליטר. במקרים כאלה, כמעט תמיד נקבעת ירידה ב-IgA המופרש. תכולת ה-IgM וה-IgG עשויה להיות תקינה או, בתדירות נמוכה יותר, גבוהה. ירידה בתת-מחלקות בודדות של IgG, במיוחד IgG2 ו-IgG4, שכיחה גם כן.

[ 14 ]

טיפול בחסר סלקטיבי באימונוגלובולין A

אין טיפול ספציפי לחסר ב-IgA, מכיוון שאין תרופות המפעילות תאי B המייצרים IgA. תיאורטית, עירוי של IgA בסרום או פלזמה המכילה IgA יכול לתקן באופן זמני את החסר ב-IgA, אך יש לקחת בחשבון את הסיכון הגבוה לפתח תגובות אנפילקטיות בחולים רגישים עם נוגדנים נגד IgA. חולים עם פתולוגיה זיהומית חמורה על רקע חסר ב-IgA הקשור לחסר בתת-מחלקות IgG, או עם ירידה בתגובת הנוגדנים הספציפית לאנטיגנים חיידקיים וחיסוניים, מסומנים למתן תוך ורידי של אימונוגלובולין עם תכולת IgA מינימלית, או היעדרותו המוחלטת בתרופה.

מחלות לא זיהומיות בחולים עם חסר IgA מטופלות באותו אופן כמו בחולים בריאים. לדוגמה, חולים עם זאבת אדמנתית מערכתית וחסר IgA מגיבים היטב לטיפול מדכא חיסון. חולים עם חסר IgA ואסתמה הסימפונות מטופלים על פי תוכניות סטנדרטיות. עם זאת, עמידות לטיפול שכיחה יותר בקרב חולים כאלה, אולי עקב התפתחות זיהומים נלווים.

תַחֲזִית

באופן כללי, הפרוגנוזה למחלה חיובית; סיבוכים מסכני חיים מתפתחים לעיתים רחוקות.

[ 15 ]