מחלות ורידים

תסמונת פלביטית היא קומפלקס סימפטומים המתפתח עם התפתחות מחלת ורידים.

דליות ורידים הן כל מחלות הוורידים המאופיינות בעלייה לא אחידה בלומן שלהם, מהלך מעוות של כלי הדם עם התפתחות גושים ובליטות של דפנות דלות, חוסר יכולת תפקודית וזרימת דם אכזרית.

התהליך עשוי לכלול ורידים שטחיים, מחוררים ועמוקים. סיווג הדליות מבוסס על עיקרון זה.

1. דליות ורידים שטחיות בלבד;
2. דליות ורידים שטחיים ומחוררים;
3. דליות ורידים שטחיים, מחוררים ועמוקים:
   • ללא אי ספיקה ורידית כרונית;
   • עם אי ספיקה ורידית כרונית:
     • ללא סימני פירוק;
     • עם סימנים של פירוק.

אבחון דליות אינו קשה, שכן כלי דם ורידיים שטחיים מורחבים ומפותלים נראים לעין, הם גדלים עם מאמץ פיזי, עמידה ממושכת, יורדים בתנוחת שכיבה ויכולים בדרך כלל: להיעלם עם הרמת גפה. תחושת העייפות ברגליים מטרידה, נפיחות מופיעה בערב.

כדי לזהות סימנים של מחלת ורידים ואי ספיקה ורידית כרונית, הוצעו טכניקות רבות, אותן ניתן לחלק ל-3 קבוצות.

[ 1 ], [ 2 ]

טכניקות לאיתור מחלות ורידיות ואי ספיקה של המסתם

מבחן טרויאנוב-טרנדלנבורג - בשכיבה על גבו, המטופל מרים את רגלו כדי לרוקן את כלי הדם הוורידיים. בפה, לוחצים על הווריד השטחי בעזרת אצבע והמטופל מתבקש לקום. האצבע מוסרת במהירות ונצפית מילוי כלי הדם; ייתכנו שלוש תמונות:

1. כלי הדם מתמלאים מהצד הדיסטלי במשך יותר משתי שניות - מערכת השסתומים נשמרת;
2. כלי הדם מתמלאים מהצד הדיסטלי בפחות משתי שניות - ישנה אי ספיקה של שסתומי כלי הדם הצדדיים;
3. מילוי כלי הדם מתרחש מלמעלה - מתרחשת אי ספיקה של המסתם.

מבחן מק'קולינג והיירדאל - בעמידה, אצבעות "הקשבה" מניחות על דליות, בלוטות על הירך, הצוואר, השוק, ומכות קלות מופעלות על כלי הדם באזור הגומה הסגלגלה - העברת דחף דמוי גל מעידה על אי ספיקה של המסתם.

מבחן האקנברוך - בעמידה, הניחו את ידכם על המקום בו הווריד התת-עורי נכנס לווריד הירך, בקשו מהמטופל להשתעל - אם השסתומים אינם מספיקים, דחף השיעול מועבר דרך כלי הדם.

טכניקות לאיתור דליות ורידים ואי ספיקה של מסתמים

מבחן בורו-שיינס (ניתן להשתמש בשלוש חוסמים, חמש חוסמים) - מאפשר לזהות אי ספיקה של מסתמים לא רק של כלי דם ורידיים שטחיים, אלא גם של כלי דם מחוררים - בשכיבה על הגב עם גפה מורמת וכלי דם ריקים, מניחים 3 חוסמים ורידיים (לשליש העליון, התחתון של הירך, לשליש האמצעי של השוק). המטופל קם. מילוי מהיר של כלי הדם לפני הסרת חוסם העורקים באחד מאזורים אלה מצביע על אי ספיקה של מסתמים. עם הסרה הדרגתית של חוסמים, על ידי זרימת דם רטרוגרדית, נקבעים אזורים של כלי הדם הוורידי השטחי עם אי ספיקה של מסתמים. מבחן טלמן - בשכיבה על הגב עם רגל מורמת, הגפה נחבשה בצינור גומי מלמעלה למטה עד לכף הרגל, ומשאירים מרחק של 5-6 ס"מ בין חוסמים. המטופל קם, הופעת אזורים דליות בין חוסמים מעידה על אזורים עם ורידים מחוררים שיש להם אי ספיקה של מסתמים.

טכניקות לקביעת דליות ורידים ופתיחות של כלי דם עמוקים

מבחן דלב-פרת'ס (מרץ) מאפשר לקבוע את פטנטיותו של וריד עמוק - בעמידה, מניחים חוסם עורקים ורידי על הירך והמטופל הולך במשך 5-10 דקות. אם הוורידים העמוקים עבירים והשסתומים מתפקדים כרגיל, הווריד השטחי מתרוקן. במקרה של דליות ורידים מתמשכות, יש צורך בבדיקות הבהרה; קל יותר לבצע בדיקת חמישה חוסמים עורקים.

• חוסמים ורידיים מוחלים על השליש העליון והתחתון של הירך, השליש העליון, האמצעי והתחתון של השוק בעמידה, וצעידה מתבצעת - אם לפחות אחד האזורים בין חוסמים קרס את כלי הדם השטחיים.
• הווריד העמוק עביר, ובאזורים בהם לא התרחשה קריסה, ישנה אי ספיקה של המסתמים של הוורידים המחוררים. מבחן מאיו - בשכיבה עם גפה מורמת, מניחים חוסם עורקים ורידי על הירך, ולאחר מכן חבושים את הרגל מהבהונות ועד למפשעה בתחבושת גומי כדי ללחוץ על כלי הדם השטחיים. אם לאחר הליכה ארוכה (לפחות חצי שעה) מופיעים כאבים ברגל, נפיחות וציאנוזיס של הקפלים, הווריד העמוק אינו עביר. מבחן פראט - לאחר מדידת היקף השוק, המטופל מונח על גבו עם רגל מורמת, אשר חבושה בתחבושת אלסטית לדחיסה אמינה של הווריד התת עורי. מתבקשים ללכת באופן פעיל במשך 10 דקות. אם במהלך תקופה זו מופיע כאב בשוק והיקף השוק גדל לאחר הסרת חוסם העורקים, אז הווריד העמוק אינו עביר. מבוצעת פלבוגרפיה כדי לאשר ולתעד את האבחנה.

סימנים של פירוק של דליות ורידים, בהתאם לחומרת ההפרעה במיקרו-סירקולציה ובתהליכים מטבוליים, הם:

1. דרמטיטיס, שהיא אזור היפרפיגמנטציה של עור יבש ואטרופי בשליש התחתון של הרגל, בצורת טבעת;
2. כיב טרופי מקומי של השליש התחתון של הרגל;
3. כיב טרופי נרחב, בדרך כלל טבעתי, של הרגל.

דליות ורידים יכולות להיות מלוות בסיבוכים בצורה של טרומבופלביטיס ופלבוטרומבוזיס, דימום תוך-רקמתי מדפנות כלי דם דלות ודימום חמקמק מכיבים, וכן תוספת של זיהום.

פלביטיס היא מחלה דלקתית חריפה או תת-חריפה של הוורידים עד להיווצרות פקקת והתהליך הופך לתרומבופלביטיס או פלבוסקלרוזיס. לפי לוקליזציה, ישנם:

אנדופלביטיס היא מחלת ורידים, שהגורם העיקרי לה הוא טראומה לדופן הוורידית או נוכחות ממושכת של מחטים, צנתרים, הכנסת תרופות טרשתיות, שבדרך כלל מסתיימת בטרשת של הווריד; פריפלביטיס מתפתחת בעיקר כאשר דלקת עוברת לווריד מהרקמות הסובבות, לרוב ממורסות, בעיקר התהליך הופך לפלבוטרומבוזיס; לפאנפלביטיס יש אטימולוגיות שונות, אך לרוב היא השלב הראשוני של טרומבופלביטיס.

התמונה הקלינית של מחלת ורידים ניתנת לצפייה רק בשלבים הראשונים של התהליך, בעיקר כאשר היא ממוקמת בגפיים התחתונות: כאב חריף לאורך הווריד, העור שמעליו היפרמי, הווריד מוחש כחוט צפוף וכואב, עם פריפלביטיס, מתגלה חדירה כואבת לאורך הווריד.

תסמונת מונדור - מופיעה כצורה תת-אקוטית של מחלת הוורידים של המשטח הצידי של בית החזה, המתבטאת בהיווצרות של גדיל או יותר של ורידים כואבים דמויי חוט, שלאורך מהלכו נקבעת תחושת צריבה, העור שמעליו אינו משתנה. המחלה נמשכת 3-4 שבועות, ולאחר מכן כל התופעות נעלמות, אך פיגמנטציה של העור והיפר-סתזיה עשויות להישאר.

פלביטיס של איברים פנימיים יוצרת קומפלקסים של תסמינים מסוימים: קיארי - מחלת ורידי הכבד, המסתיימת במחיקתם ובהתפתחות יתר לחץ דם פורטלי; מטרותרומבופלביטיס - מחלת ורידי הרחם, לרוב לאחר לידה; פיילפלביטיס - פקקת או טרומבופלביטיס של וריד הפורטלי, כסיבוך של דלקת התוספתן ודלקת כיס המרה, עם התפתחות צהבת ואי ספיקת כבד.

תרומבופלביטיס היא מחלת ורידים המאופיינת בדלקת של דפנות הוורידים ובפקקת בכלי הדם. בהתאם למהות הראשונית, ישנן: תרומבופלביטיס, כאשר הדלקת מתפתחת ראשונה, ולאחריה פקקת, ופלבוטרומבוזיס, כאשר הפקקת היא ראשונית, ולאחר מכן מצטרפת הדלקת. אבל בעיקרון, זה חשוב רק בשלבים הראשוניים של התפתחות מחלת ורידים, שכן לאחר מכן התהליך אחיד.

הגורמים להתפתחות טרומבופלביטיס מגוונים: מצב תגובתיות הגוף, הפרעות אנדוקריניות, אוטואימוניות ונוירוטרופיות, נזק וסקולרי, האטה בזרימת הדם וקיפאון ורידי, חשיפה לזיהום וכו'. זה מתפתח לעיתים קרובות עם דליות. ורידי הגפיים התחתונות והאגן הקטן מושפעים לרוב, אך טרומבופלביטיס של ורידי הגפיים העליונות, המוח, וריד הפורטל וכו' יכולים להתפתח.

תרומבופלביטיס נבדלת רק כאקוטית, שתוצאתה טרשת עורקים והתפתחות של אי ספיקה ורידית כרונית (תסמונת פוסט-תרומבופלביטית), שעל רקעה עלולות להתרחש התקפים של מחלת הוורידים. אין מושג של תרומבופלביטיס כרונית. משך התקופה האקוטית של המחלה הוא עד 20 ימים, תת-אקוטי - בין 21 ל-30 ימים מתחילת מחלת הוורידים.

טרומבופלביטיס של כלי דם שטחיים (תת עוריים) מתפתחת ברוב המקרים על רקע דליות ורידים עם לוקליזציה רגילה בכף הרגל, בשוק, בירך או שכל הוורידים התת עוריים מושפעים. כאב באזור הווריד הטרומבוזי מופיע לפתע, בבדיקת הגפה, העור שמעליו היפרמי, מבריק, ניתן לראות חדירה לאורך הווריד, הווריד מורגש כחוט כואב וצפוף. אין נפיחות בגפה. המצב הכללי משתנה מעט, מצב חום נדיר.

תרומבופלביטיס ורידי עמוק של הירך התחתונה מתחילה בכאב בשרירי השוק שמתעצם ומתפשט באופן רטרוגרדי, מופיעה תחושה של נפיחות. בבדיקה, העור נותר ללא שינוי או בעל גוון ציאנוטי, וביום השני-שלישי של המחלה מתגלים ורידים תת-עוריים מורחבים: בצקת הולכת וגוברת באיטיות של הירך התחתונה אופיינית, דבר המבדיל אותו מתרומבופלביטיס של כלי הדם השטחיים. מישוש שריר הגסטרוקנמיוס כואב בחדות לעומק, אך הבטן עצמה כואבת מעט. טמפרטורת העור של הגפה עולה. המצב הכללי מופרע, ומתקדם עם חום מוגלתי-ספיגה. מתגלים תסמינים אופייניים למחלה ורידית: תסמין הומאנס - הופעה או עלייה בכאב בשריר הגסטרוקנמיוס עם כיפוף גב של כף הרגל; תסמין משה - כאב בעת לחיצה על הירך התחתונה בכיוון הקדמי-אחורי והיעדר בעת לחיצה מהצדדים (בעל משמעות דיפרנציאלית עם מיוזיטיס); מבחן לונברג חיובי - מניחים שרוול מטונומטר על השליש האמצעי של השוק; בדרך כלל, כאב בשריר השוק מופיע בלחץ של מעל 180 מ"מ כספית; עם טרומבופלביטיס, כאב חד מופיע כבר בלחץ של 60-150 מ"מ כספית.

הצורה החמורה ביותר של מחלת ורידים היא טרומבופלביטיס של כלי הדם העיקריים של האגן ווריד הירך עד לנקודת חלוקתה לשטחי ועמוק - טרומבופלביטיס אילאופמורלי. במהלך מחלת ורידים זו, נבדלים שני שלבים: פיצוי (פרודרומלי) ודקומפנסציה (ביטויים קליניים בולטים). שלב הפיצוי מתפתח עם זרימת דם ורידית משומרת בגפה, או עם פקקת הקודקוד קטנה, או עם רשת ורידים ביטחונית מפותחת. הביטויים הקליניים של מחלת ורידים אינם מתבטאים היטב: מתפתחת תסמונת כאב אופיינית, כאב עמום באזור הלומבוסקרלי, בבטן התחתונה ובגפה התחתונה בצד הפגוע. המצב הכללי סובל מעט. משך שלב זה הוא בין יום ל-28 ימים ותלוי במצב רשת הביטחונות, התהליך עשוי להסתיים בשלב זה. עם דקומפנסציה של מחלת ורידים, מתרחשות הפרעות המודינמיות בולטות בגפה. הכאבים גוברים בחדות, ממוקמים באזור המפשעה, שרירי הירך והשוק. הנפיחות בולטת, מתפשטת לכל הגפה, חיץ הנקבים, דופן הבטן הקדמית (נבדלת מאנאירובי על ידי התפתחות איטית יותר, היעדר קרפיטוס). העור בצבע כחול-סגול, קר, או יכול להיות לבן חלבי עם ניקוז לימפטי לקוי מאוד. תמונה של פסואיטיס מתפתחת: כאב באזור הכסל עם כיפוף מקסימלי של הירך, התכווצות כיפוף במפרק הירך. אם זרימת הדם לא משוחזרת תוך 1-2 ימים, עלול להתפתח נמק ורידי, סימן להופעתה הוא עלייה בנפח הגפה פי 2-3, היעדר פעימות של כלי הדם העורקיים בכף הרגל עקב דחיסה, התפתחות תסמונת שכרות, עד להלם ספטי.

תסמונת פאג'ט-שרוטר היא פקקת של הווריד התת-בריחי הקשורה לטראומה ודחיסה בחלל הקוסטו-קלוויקולרי. יש להבחין בין תסמונת פאג'ט-שרוטר לבין טרומבופלביטיס של הווריד התת-בריחי מסיבות אחרות: צנתור, פקקת עולה של הגפה העליונה, פלישה ודחיסה של גידול וכו'.

מחלות ורידיות אלו מתפתחות לעיתים קרובות אצל גברים צעירים בעלי שרירים מפותחים, ולעתים קרובות ממוקמות בצד ימין. מבחינה פתוגנית, המחלות קשורות ללחץ פיזי על חגורת הכתפיים, פתאומי וחד פעמי, כאשר יש טראומה ישירה לרירית הפנימית שלה עם התפתחות עווית וטרומבוז, או עם תנועות מונוטוניות חוזרות ונשנות הקשורות לעבודה או ללחץ. המחלה מתחילה בצורה חריפה. התסמין המוקדם ביותר של מחלה ורידית הוא הופעת בצקת בולטת של כל הגפה העליונה, המגיעה למקסימום עד סוף היום הראשון, אך עוצמת העלייה שלה אינה זהה לזו של נמק גז: כל הזרוע מתוחה, יש עיבוי חד של הרקמה, כאשר לוחצים באצבע, לא נוצרת שקע, מכיוון שהבצקת נקבעת לא על ידי הפרשת פלזמה לרקמה, אלא על ידי גלישה של כלי דם ורידיים ולימפה. ציאנוזה של הגפה בולטת ביותר בחלקים הדיסטליים של הגפה העליונה, הוורידים מורחבים ומתוחים באופן משמעותי, מתגלה רשת ביטחונית. בשעות הראשונות לאחר הפקקת, הכאב חד, לעיתים צורב, לאחר מכן הוא שוכך מעט ומתעצם עם פעילות גופנית ותנועות. משך התקופה האקוטית הוא 3 שבועות, ולאחר מכן כל התופעות שוככות, אך החמרות קשורות בבירור לפעילות גופנית. אבחון מחלת ורידים מאושר על ידי פלבוגרפיה.

בהתחשב באיום של טרומבופלביטיס חריפה עקב היפרדות פקקת והתפתחות תרומבואמבוליזם של גזעי העורקים, במיוחד עורק הריאה, יש לאשפז את כל החולים, לפחות במשך השבועיים הראשונים, בבית חולים כירורגי.

תסמונת פוסט-טרומבופלביטית - מתפתחת בחולים שסבלו מתרומבופלביטיס בכלי דם עמוקים, אך עם זרימת דם ורידית שלא התאוששה ומחזור דם עמודי לא מספק. מתפתחת תמונה של אי ספיקה ורידית כרונית, בעיקר עקב כשל של שסתומי כלי הדם המחוררים והתפתחות ריפלוקס מכלי דם עמוקים לכלים תת עוריים, עם היווצרות דליות משניות. תפקוד לקוי של המשאבה השרירית-ורידית מלווה בלחץ ורידי ולימפוסטזיס, לחץ ורידי מוגבר, מה שמוביל לפתיחת שאנטים עורקיים-ורידיים, דהיית נימים, איסכמיה רקמתית עם שינויים אטרופיים בהם.

התמונה הקלינית של מחלת ורידים תלויה במצב פיצוי זרימת הדם. החולים סובלים מכאבים מתפרצים, תחושת עייפות, כבדות בשוק, נפיחות בכף הרגל ובשוק, המתעצמות בערב, ודליות של הוורידים התת-עוריים. בשלב הפירוק של מחלת ורידים, מופיעים פיגמנטציה חומה וקשיות עור, הממוקמים בשליש התחתון של השוק, בתחילה לאורך המשטח המדיאלי, ואז מקבלים צורה טבעתית יותר ויותר, המכסה את כל פני השטח של השוק: העור דליל, קפוא, אינו מתאסף לקפל, וחסר שיער. לאחר פגיעה קלה, גירוד, נוצר כיב, בתחילה קטן בגודלו על המשטח המדיאלי של השוק, הניתן לטיפול שמרני. ככל שאי ספיקה ורידית גוברת, הכיב הטרופי הופך כרוני, מתרחב, מקבל צורה טבעתית; קשה לטפל בו באופן שמרני, חוזר במהירות לאחר הריפוי, לעתים קרובות הופך מוגלתי וגורם לדימום חמקמק. טקטיקות: טיפול במחלות ורידיות הוא ארוך טווח, שמרני, במסגרת משרד חוץ, על ידי כירורג כללי או כירורג כלי דם.