מחלות ריינוגניות של איברי הדמעות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

לעיתים קרובות מאוד, חולים עם נזלת חריפה או כרונית, רינופתיה אלרגית, ומחלות של הסינוסים הפאראנזליים מתלוננים על דמעות, גירוד בעיניים או, להיפך, יובש ברירית העיניים. תלונות אלה נגרמות עקב מעורבות איברי הדמעות בתהליך פתולוגי זה או אחר של חלל האף.

איברי הדמעות הם מערכת אנטומית ותפקודית מורכבת למדי שנועדה לייצר ולהוציא נוזל דמעות, המורכבת מבלוטות דמעות וצינורות ניקוז דמעות. מבחינה אנטומית ותפקודית, איברי הדמעות קשורים קשר הדוק לחלל האף, ומספקים לקרום הרירי שלו לחות נוספת (דמעות), אשר מעשירה את ההפרשה של קרום הדמעות עצמו בחומרים פעילים ביולוגית וחיידקיים.

אנטומיה ופיזיולוגיה. בלוטות הדמעות מחולקות לבלוטות ראשיות ובלוטות נלוות. הבלוטה הראשית מורכבת משני חלקים - מסלולית ובלוטה מוחית, בלוטות נלוות ממוקמות בקפל המעבר ובמעבר של לחמית העפעף ללחמית של גלגל העין. בתנאים רגילים, רק בלוטות נלוות מתפקדות, המפרישות 0.5-1 מ"ל של דמעות ביום, ויוצרות את מה שנקרא שכבה טרום-קרנית על פני הקרנית, בעלת הרכב קבוע (12 מרכיבים), צמיגות, לחות ומאוזנת, כך שהיא נשארת שקופה אופטית. שכבה זו ממלאת תפקיד חיוני בשימור הקרנית מחלקיקים מזיקים מהסביבה, ניקוי הקרנית מאלמנטים תאיים מקולף ומשמשת כמדיום דרכו מתרחש חילוף גזים בין האוויר לקרנית. רפלקס המצמוץ משמש כמעין מנגנון לפיזור אחיד של דמעות לאורך הקוטב הקדמי של גלגל העין ולניקויו. הבלוטה הראשית מתחילה להפריש דמעות רק כאשר יש צורך בהפרשת דמעות מוגברת (נוכחות עשן, אדים קאוסטיים, גופים זרים באטמוספרה, הפרשת דמעות פסיכו-רגשית וכו').

למערכת העצבוב של בלוטות הדמעות יש חשיבות קלינית ואבחנתית רבה. עצבוב הפרשה (פאראסימפתטי) של בלוטות הדמעות מתבצע על ידי עצב הדמעות דרך תאי גרעין הרוק העליון. עצב הדמעות מתחיל בעצב האופטלמי - ענף של עצב הטריגמינל. הסיבים הפרה-גנגליוניים שלו הם חלק מעצב הביניים, מצטרפים לעצב הפנים, עוברים דרך הגנגליון הגניקולי, ולאחר מכן כחלק מענף של עצב הפנים - עצב הפטרוזלי הגדול דרך תעלת הפטריגואיד מגיע לגנגליון הפטריגופלטיני, שם סיבי האירגנגליון עוברים לסיבים פוסט-גנגליוניים.

סיבים פוסט-גנגליוניים נכנסים לעצב העליונה דרך עצבי הפטריגופלטין, ומשם לענפו, העצב הזיגומטי, משם הם נכנסים לעצב הדמעות דרך הענף המחבר ומגיעים לבלוטת הדמעות. גירוי של הקצוות התחושתיים של ענפי עצב העין בלחמית העין מוביל לעלייה בדמעות. דמעות לקויות בשיתוק עצב הפנים (נזק, דחיסה על ידי גידול בעצב הפטריגופלטין וכו') מתרחשות רק כאשר עצב הפנים ניזוק מעל הצומת הגניקולרי. מרכז הדמעות הרפלקס ממוקם במוח המוארך, ומרכז הבכי המנטלי נמצא בתלמוס, שם נמצא גם מרכז תנועות הבעת הפנים המלוות את הבכי. בנוסף לעצבוב הפאראסימפתטי המסופק לבלוטות הדמעות דרך עצבי הדמעות, הוא מקבל גם עצבוב סימפתטי, שסיביו מסופקים לבלוטות הדמעות דרך מקלעת הסימפתטית של כלי הדם שמקורם בעצב הסימפתטי שמקורו בגנגליון הסימפתטי הצווארי העליון.

מערכת ניקוז הדמעות משמשת להובלת דמעות וחלקיקים הכלולים בהן שנשטפו מפני השטח של הקרנית אל חלל האף והיא מורכבת מזרם הדמעות, אגם הדמעות, נקבת הדמעות (עליון ותחתון), תעלת הדמעות (עליון ותחתון), שק הדמעות וצינור הנזולקרימלי.

המעניינים ביותר את רינולוג הם שק הדמעות וצינור הנזולקרימלי, שכן רבים מהם בקיאים בניתוח דאקריוציסטורינוסטומיה ולעתים קרובות מבצעים אותו בעת הצורך, תוך שילובו עם התערבויות שחזוריות בחלל האף.

שק הדמעות ממוקם מתחת לעור בפינה הפנימית של העין, בשקע הגרמי של גומת שק הדמעות, בין הברכיים הקדמיות והאחוריות של הרצועה הפֶּרְפֶּרלית הפנימית. גומת שק הדמעות נוצרת על ידי החריץ הלא-אורביטלי של עצם הדמעות והחריץ של הזיז המצחי של הלסת העליונה. עצם הדמעות ממוקמת בחלק הקדמי של הדופן המדיאלית של ארובת העין. קצהו האחורי מתחבר ללוחית הפפילרית, הקצה העליון - לחלק האורביטלי של עצם הצח, הקצה התחתון - מאחורי פני השטח האורביטליים של הלסת העליונה, ומלפנים - לזיז הדמעות של קונכיית האף התחתונה. קודקוד שק הדמעות נמצא מעט מעל הרצועה הפֶּרְפֶּרלית הפנימית, וקצהו התחתון עובר לתעלת האף. שק הדמעות ממוקם מול הפאשיה הטרסו-אורביטלית, כלומר מחוץ לארובת העין; מלפנים ומחוץ לו הוא מכוסה בפאשיה המתחילה מהפריאוסטאום ברכס הדמעות האחורי וממשיכה לרכס הדמעות הקדמי. הגודל האנכי של שק הדמעות הוא 1-1.5 ס"מ. דפנותיו מורכבות מקרום רירי המכוסה באפיתל גלילי דו-שכבתי ורקמה תת-רירית.

צינור האף. החלק העליון של צינור האף נמצא בתעלה הגרמית, החלק התחתון (הקרומי) בעל דופן גרמית רק בצד החיצוני, ובצדדים האחרים הוא צמוד לקרום הרירי של חלל האף. אורך החלק הקרום של התעלה הוא 12-14 מ"מ. התעלה נפתחת עם פתח חריץ מתחת לקונכייה התחתונה של האף על גבול השליש הקדמי והאמצעי שלה. פתח התעלה מוקף במקלעת ורידית של רירית האף. בנזלת דלקתית חריפה או וזומוטורית-אלרגית, כאשר מקלעת ורידית זו מתנפחת, פתח צינור האף נסגר, ומתרחשת דמעה. אותו סימפטום מתרחש עם דלקת של שק הדמעות - דאקריוציסטיטיס.

דאקריוציסטיטיס מופיעה בשתי צורות: כרונית ואקוטית - נזלת וליחה. בשל הקשר האנטומי ההדוק בין רירית האף לבין צינור האף ושק הדמעות, מחלות של האחרון יכולות להתפתח במחלות שונות של רירית האף, כמו גם בתהליכים דלקתיים באזורים הסמוכים לשק הדמעות: בסינוס העליונה, בעצמות המקיפות את שק הדמעות, עם דלקת מוגלתית של העפעפיים, בלוטת הדמעות עצמה וכו'. דאקריוציסטיטיס כרונית מתבטאת בדמעות מתמשכות והפרשה מוגלתית. יחד עם תסמינים אלה, לעיתים קרובות נצפות דלקת פרקים ודלקת הלחמית. באזור שק הדמעות, ברוב המקרים של דלקת כרונית, יש נפיחות. בעת לחיצה על שק הדמעות, מוגלה משתחררת מנקודות הדמעות. רירית העפעפיים, קפל חצי הירח וגומת הדמעות היפרמית ובצקתית. תעלת האף חסומה. עם דאקריוציסטיטיס כרונית ממושכת, שק הדמעות עלול להימתח משמעותית, ולהגיע לגודל של דובדבן, אגוז לוז או אפילו אגוז מלך.

דאקריוציסטיטיס חריפה היא ברוב המקרים סיבוך של דלקת כרונית של שק הדמעות ומתבטאת בצורת מורסה או פלגמון - דלקת מוגלתית של הרקמה המקיפה את שק הדמעות. רק במקרים נדירים מתפתחת דאקריוציסטיטיס חריפה בעיקר. במקרים כאלה, התהליך הדלקתי מתפשט לרוב לרקמה מהסינוס העליוני, מהמבוך האתמואידי או רירית האף, בעוד שבאזור שק הדמעות ובצד המתאים של האף והלחי, ישנה היפרמיה חמורה של העור ונפיחות כואבת ביותר. העפעפיים בצקתיים, הסדק במוח הצר או סגור לחלוטין. המורסה שנוצרה נפתחת באופן ספונטני, וניתן לבטל לחלוטין את התהליך, או להישאר פיסטולה, שדרכה משתחררת מוגלה למשך זמן רב.

הטיפול בדקריוציסטיטיס הוא כירורגי. ישנם שני סוגים של גישה כירורגית: אנדונזלית וחיצונית. נתמקד בתיאור שיטת ווסט האנדונזלית. מטרת הניתוח היא ליצור אנסטומוזה רחבה בין שק הדמעות לחלל האף. האינדיקציות לניתוח ווסט זהות לאלו של דאקריורינוציסטוסטומיה חיצונית. לדברי פ.א. דוברומילסקי (1945), יתרונות ניתוח ווסט הם טראומה נמוכה יותר והיעדר צלקת לאחר הניתוח בפנים.

הניתוח מתבצע כאשר המטופל בישיבה, בהרדמה מקומית - שימון רירית האף עם תמיסה של 10-20% קוקאין עם אדרנלין והחדרת אותה תמיסה לשק הדמעות. המחבר שולל הרדמה אנדונזלית חדירתית, מכיוון שהיא מובילה להיצרות של שדה הניתוח הצר ממילא, מה שמסבך את הניתוח. ריכוז גבוה של קוקאין עם אי סבילות אישית יכול להוביל להלם אנפילקטי, לכן, לפני ההרדמה העיקרית, יש לבצע בדיקת סבילות על ידי שימון רירית האף עם תמיסה של 1% של חומר הרדמה זה. ניתן להשתמש בחומרי הרדמה אחרים לצורך הרדמה.

השלב הראשון: כריתה של הקרום הרירי של דופן האף הצידית מול קונכיית האף האמצעית על ידי חתכים בעצם לאורך הקווים המגבילים את המלבן ABCD. הקרום הרירי הנמצא באזור S מופרד ומוסר, תוך חשיפת העצם שמתחת. לאחר מכן נעשים חתכים נוספים ליצירת מתלה פלסטיק מהקרום הרירי. חתכים אלה נעשים גם בעצם לאורך גשר האף לאורך הקווים התואמים לקצה הסינוס הפיריפורמי (BE ו-EF). מתלה CBEF מקולף מהעצם שמתחת, מקופל לאורך הקו CF ומקופל כלפי מטה, וכתוצאה מכך הוא תופס מיקום התואם למלבן.

השלב השני הוא היווצרות פתח עצם בחלק האחורי של הזיז הקדמי של הלסת העליונה. כדי להסיר את העצם בחתיכה אחת, מבצעים שני חתכים עמוקים בעזרת אזמל ישר על העצם שנחשפה בשלב הקודם במקביל לקווים AE ו-DF במרחק של 1.5 ס"מ זה מזה, לאחר מכן מחוררים את העצם בעזרת אותו מכשיר בניצב לשני החתכים הראשונים מהחלק העליון לתחתון ומוציאים אותה בעזרת מלקחיים לעצם. כתוצאה מכך, נחשף שק הדמעות.

השלב השלישי הוא כריתה של הדופן הפנימית של שק הדמעות. על ידי לחיצה על הפינה הפנימית של העין, שק הדמעות מוזז לחלל האף ודופנו החיצונית נפתחת בחתך אנכי. קונצ'וטום המוחדר דרך חתך זה לחלל השק משמש לכריתת הדופן הפנימית שלו. הפתח שנוצר בדופן הפנימית של שק הדמעות הוא האנסטומוזה המלאכותית בינו לבין חלל האף. לאחר מכן, נבדק שדה הניתוח לאיתור שברי עצם שנותרו והסירו אותם, חלל הפצע נשטף בתמיסה אנטיביוטית התואמת את המיקרוביוטה, ולשונית ה-B'CFE' שהופרדה מוחזרת למקומה (BCEF) ולוחצת בעזרת טמפון.

הטמפון מוסר לאחר 3 ימים. בתקופה שלאחר הניתוח, גרגירים המופיעים באזור האנסטומוזה מכבים באמצעות תמיסת כסף חנקתי 2-5%. במקרה של צמיחה מוגזמת של גרגירים, הם מוסרים באמצעות קורטה, מלקחיים לאף של הרטמן או קונכוטום לאף. כפי שציין פ.ס. בוקשטין (1924, 1956), החלמה מלאה ויציבה של חולים הסובלים מדקריוציסטיטיס כרונית כתוצאה מניתוח ווסט מתרחשת ב-98% מהמקרים, וב-86% מהחולים יש שחזור מלא של הדמעות.