מחלת Schoenlein-Genoch - גורמים ופתוגנזה

הגורמים לפורפורה של הנוך-שונליין קשורים לזיהומים, אלרגיות למזון, אי סבילות לתרופות וצריכת אלכוהול. ברוב המקרים, המחלה קדמה לזיהום באף ובמעיים. התפתחות דלקת כלי דם דימומית קשורה למספר חיידקים ווירוסים. הקשר הברור ביותר של המחלה הוא לזיהום הנגרם על ידי סטרפטוקוקים וסטפילוקוקים, ציטומגלווירוס, פרבו-וירוס B19 ונגיף הכשל החיסוני האנושי. לעתים רחוקות יותר, מצוין קשר עם חיידקי מעיים, ירסיניה ומיקופלזמה.

התפתחות של פורפורה של הנוך-שונליין תוארה לאחר שימוש בתרופות מסוימות, כולל חיסונים וסרום, אנטיביוטיקה (פניצילין), משתנים תיאזידים וכינידין.

הפתוגנזה של פורפורת הנוך-שונליין לא נחקרה במלואה. נכון לעכשיו, תפקיד פתוגנטי חשוב מיוחס ל-IgA, לפולימרים המקרומולקולריים שלו ולקומפלקסים החיסוניים המכילים IgA. נקבע כי ל-40-50% מהחולים יש ריכוז מוגבר של IgA בדם, בעיקר עקב עלייה בצורות פולימריות של איזוטיפ IgA _r. במקרים מסוימים, IgA זה מציג תכונות של גורם ראומטי, נוגדנים לציטופלזמה של נויטרופילים ויוצר קומפלקסים עם פיברונקטין. הסיבה לעלייה ב-IgA היא גם עלייה בסינתזה שלו וגם ירידה בסילוק, אולי כתוצאה ממבנה ביוכימי פגום של IgA, התורם להארכת תקופת זרימת הדם של פולימרים של IgA וקומפלקסים חיסוניים המכילים IgA בזרם הדם הסיסטמי.

התפתחות גלומרולונפריטיס בדלקת כלי דם דימומית קשורה לשקיעת קומפלקסים חיסוניים המכילים IgA במזנגיום גלומרולרי ולאחר מכן הפעלה של המשלים דרך המסלול החלופי. נדונה גם האפשרות של היווצרות קומפלקסים חיסוניים in situ. מנגנון זה נתמך על ידי נוכחות של משקעי IgA מזנגיאליים בחולים עם רמות IgA תקינות בדם והיעדר קומפלקסים חיסוניים המכילים IgA בפקעיות של רוב האנשים הנגועים ב-HIV עם רמות גבוהות של IgA פולימרי בפלזמת הדם. בהתבסס על עובדות אלו, גובשה השערה לגבי קיומו של מנגנון המאפשר שקיעת IgA בפקעיות. הפגם הקיים בגליקוזילציה של מולקולות IgA בפורפורת הנוך-שונליין נחשב למנגנון כזה. כתוצאה מכך, מבנה ה-IgA עשוי להשתנות, מה שבתורו משבש את האינטראקציה שלו עם חלבונים של המטריצה המזנגיאלית, קולטנים על פני תאי המזנגיאלית, משלים (IgA שונה, שנוצר כתוצאה מגליקוזילציה לא תקינה, מפעיל את המשלים בצורה יעילה יותר מהרגיל), וגורם לשקיעת קומפלקסים חיסוניים עם נזק לאחר מכן לגלומרולוס.

שינויים בריכוז IgA בדם, נוכחות צורות פולימריות שלו ומשקעים המכילים IgA בפקעיות הכליה, והמאפיינים הקליניים והמורפולוגיים של גלומרולונפריטיס בפורפורת הנוך-שונליין אינם שונים מאלה שבנפרופתיה של IgA. בהקשר זה, נמשכים עד היום הדיונים האם ניתן להתייחס למחלת ברגר כצורה כלייתית מקומית של פורפורת הנוך-שונליין. לאחרונה נדון התפקיד האפשרי של דלקת כרונית של דופן המעי בפתוגנזה של פורפורת הנוך-שונליין, ככל הנראה נגרמת על ידי תפקוד לקוי של מערכת החיסון המקומית שלה. הנחה זו מבוססת על העלייה בחדירות המעי למקרומולקולות במהלך החמרה של המחלה, שנקבעה במחקרים אחרונים, ועל גילוי הקשר בין חדירות רירית המעי לחומרת חדירת הלימפוציטים של האחרונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

פתומורפולוגיה של מחלת הנוך-שונליין

שינויים מורפולוגיים בכליות בפורפורת הנוך-שונליין הם מגוונים.

התמונה הנצפית השכיחה ביותר היא גלומרולונפריטיס מזנגיופרוליפרטיבית מוקדית או מפושטת.

פחות שכיחה היא גלומרולונפריטיס אנדוקפילרית מפושטת, המאופיינת בשילוב של התפשטות מזנגיאלית עזה עם עלייה במטריצה המזנגיאלית, נוכחות של לויקוציטים בלומן של נימים גלומרולריים ומוקדי הכפלה של קרום הבסיס הגלומרולרי.

בחלק קטן מהחולים, מתגלה גלומרולונפריטיס מפושטת עם פרוליפרציה אנדוקפילרית ואקסטראפילרית, שבה, בהתאם לחומרת הנזק, יחד עם שינויים מפושטים של פרוליפרציה, נצפית היווצרות סהר בפחות מ-50% או יותר מהגלומרולי וגלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית.

שינויים טובולו-אינטרסטיציאליים מתבטאים באופן מינימלי בשלבים המוקדמים של המחלה, ובשלבים מאוחרים יותר הם מיוצגים על ידי ניוון צינורי וטרשת אינטרסטיציאלית, אשר מתואמת עם חומרת הפתולוגיה הגלומרולרית. בחולים בוגרים, בניגוד לילדים, טרשת עורקים והיאלינוזיס עורקיקי מזוהים לעיתים קרובות.

מיקרוסקופיה אימונופלואורסצנטית של חולים עם פורפורת הנוך-שונליין מגלה משקעים גרגיריים מפושטים המכילים בעיקר IgA במזנגיום. משקעים אלה יכולים לאחר מכן לחדור לדופן הנימים, ולהיות ממוקמים תת-אנדותליאלית. לוקליזציה תת-אפיתליאלית של משקעים היא נדירה ביותר. במקרים מסוימים, משקעי IgG מזוהים בשילוב עם IgA. כמעט לכל החולים עם דלקת כליות IgA בפורפורת הנוך-שונליין יש משקעי C3, וביותר מ-80% מהמקרים, משקעי פיברינוגן במזנגיום, דבר המצביע על קרישה תוך-וסקולרית מקומית בפקעיות הכליה.