מחלת לב כלילית: תסמינים

על פי הסיווג המודרני של מחלת לב כלילית, ישנם שני סוגים עיקריים של אוטם שריר הלב: אוטם שריר הלב עם גל Q (מילים נרדפות: גדול-מוקדי, טרנסמורלי) ואוטם שריר הלב ללא גל Q (מילים נרדפות: קטן-מוקדי, לא טרנסמורלי, תת-אנדוקרדיאלי, תוך-מורלי). אבחנת אוטם שריר הלב עם גל Q נקבעת על סמך רישום שינויים אופייניים באק"ג לאורך זמן, ומעל הכל, הופעת גל Q פתולוגי, ולצורך אבחון אוטם שריר הלב ללא גל Q, יש צורך לרשום עלייה בפעילות של איזואנזימים וטרופונינים ספציפיים ללב, מכיוון ששינויים באק"ג באוטם ללא גל Q אינם ספציפיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

קרדיוטקלרוזיס לאחר אוטם

האבחנה של טרשת לב לאחר אוטם שריר הלב נקבעת חודשיים לאחר תחילת אוטם שריר הלב. אמין הרבה יותר הוא האבחנה של טרשת לב לאחר אוטם שריר הלב עם גל Q. האבחנה של טרשת לב לאחר אוטם שאינו גל Q לרוב מוטלת בספק, שכן ברפואה המעשית לא תמיד ניתן לאמת את האבחנה של אוטם שריר הלב שאינו גל Q.

מוות כלילי פתאומי

מוות פתאומי נחשב למקרים של מוות תוך שעה לאחר הופעת התסמינים הראשונים בחולה שהיה בעבר במצב יציב. כ-60% מכלל מקרי המוות במחלת לב איסכמית הם פתאומיים. יתר על כן, בכ-20% מהחולים, מוות פתאומי הוא הביטוי הראשון של מחלת לב איסכמית. הסיבה המיידית למוות פתאומי ברוב המכריע של המקרים היא פרפור חדרי עקב איסכמיה של שריר הלב. טכיקרדיה חדרית מתרחשת בדרך כלל ראשונה, אשר הופכת במהירות לפרפור.

בביטוייו החיצוניים, מוות יכול להיות פתאומי בכל מחלה קרדיווסקולרית ובמחלות רבות חוץ-לבביות (תסמונת "המוות הפתאומי"), אך בכ-80% מהמתים בפתאומיות מתגלה מחלת לב כלילית, כולל טרשת לב לאחר אוטם ב-70% מהם. דלקת שריר הלב, קרדיומיופתיה, מומי לב, תסחיף ריאתי, תסמונת וולף-פרקינסון-וייט ותסמונת הארכת QT באק"ג מאובחנות בכ-20%. אצל 4-10% מהמתים בפתאומיות, לא ניתן לזהות מחלת לב וכלי דם (מוות פתאומי ללא מצע מורפולוגי - "דום לב בלתי מוסבר").

הפרעות קצב לב במחלת לב כלילית

הפרעות בקצב הלב מסבכות לעיתים קרובות את מהלך צורות קליניות אחרות של מחלת לב כלילית. במקרים רבים, לא ברור האם הפרעת הקצב היא תוצאה של מחלת לב כלילית או פשוט הפרעה נלווית. קשר סיבה-תוצאה ברור רק במקרים של הפרעת קצב המתרחשת במהלך אירועים של איסכמיה או לאחר אוטם שריר הלב.

למרות שהפרעות קצב עשויות להיות הביטוי הקליני היחיד של מחלת לב כלילית (כלומר, בחולים ללא היסטוריה של תעוקת חזה או אוטם שריר הלב), האבחנה של מחלת לב כלילית נותרת תמיד משוערת בלבד, המחייבת בירור באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות.

ישנם שני סוגים אפשריים של הפרעות קצב כביטוי קליני יחיד של מחלת לב כלילית:

1. אירועים של איסכמיה שריר הלב ללא כאבים גורמים להופעת הפרעות קצב.
2. נזק לשריר הלב עקב איסכמיה שקטה מוביל להיווצרות מצע אריתמוגני, חוסר יציבות חשמלית של שריר הלב והופעת הפרעות קצב גם במרווחים בין אפיזודות של איסכמיה ללא כאבים.

שילוב של שתי אפשרויות אלו אפשרי. בכל מקרה, אם הפרעת קצב היא הביטוי הקליני היחיד של מחלת לב כלילית, הסיבה היא איסכמיה של שריר הלב ללא כאבים.

הפרעות קצב אינן תסמין של מחלת לב כלילית בחולים ללא סימנים אחרים של איסכמיה של שריר הלב, וכביטוי היחיד, הן נמצאות במחלת לב כלילית לא בתדירות גבוהה יותר מאשר אצל אנשים בריאים. לכן, ניסוח אבחנה כגון "CHD: קרדיוסקלרוזיס טרשתית" ולאחר מכן שם של כל הפרעת קצב אינו ברור, מכיוון שאין קריטריונים קליניים לקרדיוסקלרוזיס טרשתית, וסימנים של איסכמיה של שריר הלב אינם מצוינים. כמו כן, לא מקובל לציין את שם הפרעת הקצב מיד לאחר הקיצור CHD. באבחון של CHD, יש צורך לציין סימנים של איסכמיה או נזק איסכמי לשריר הלב: תעוקת חזה, אוטם שריר הלב, קרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם שריר הלב או איסכמיה ללא כאבים. דוגמאות לניסוח אבחנה של הפרעת קצב בחולים עם CHD: "CHD: קרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם, טכיקרדיה חדרית התקפית"; "מחלת מעיים איסכמית: תעוקת חזה, FC-II, אקסטרסיסטולים חדריים תכופים."

יש לציין כי פרפור פרוזדורים הוא לעיתים רחוקות מאוד תוצאה של מחלת לב כלילית. לדוגמה, רק 2.2-5% מהחולים עם צורה קבועה של פרפור פרוזדורים זוהו במהלך אנגיוגרפיה כלילית. מתוך 18 אלף חולים עם מחלת לב כלילית, רק 0.6% סבלו מפרפור פרוזדורים. לרוב, הופעת פרפור פרוזדורים קשורה לתפקוד לקוי של חדר שמאל ואי ספיקת לב או ליתר לחץ דם עורקי במקביל.

אִי סְפִיקַת הַלֵב

כמו הפרעות קצב, אי ספיקת לב היא בדרך כלל סיבוך של צורות קליניות שונות של מחלת לב כלילית, במיוחד אוטם שריר הלב וטרשת לב לאחר אוטם, ואינה הביטוי היחיד של מחלת לב כלילית. לעתים קרובות, לחולים כאלה יש מפרצת בחדר שמאל, אי ספיקה מיטרלית כרונית או חולפת עקב תפקוד לקוי של שרירי הפפילריה.

ייתכן מקרים של אי ספיקת חדר שמאל חריפה במהלך אפיזודות של איסכמיה שריר הלב שקטה או אי ספיקת דם כרונית עקב נזק לשריר הלב במהלך איסכמיה שקטה.

הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת לב חריפה היא אוטם שריר הלב. אי ספיקת לב כרונית נצפית בדרך כלל בחולים עם טרשת לב לאחר אוטם, במיוחד בנוכחות מפרצת בחדר שמאל. ברוב המקרים, היווצרות מפרצת מתרחשת במהלך אוטם שריר הלב.

לרוב (כ-80%), מפרצות נוצרות באזור הדופן הקדמית והקודקודית. רק 5-10% מהחולים סובלים ממפרצות באזור הדופן האחורית התחתונה, וב-50% מהמקרים, מפרצות של הדופן האחורית התחתונה הן שקריות ("פסאודו-מפרצת" - קרע מקומי "מחלים" של שריר הלב עם דימום לשכבות התת-אפיקרדיאליות). מפרצות אמיתיות כמעט ולא נקרעות (רק ב-1-2 השבועות הראשונים של אוטם שריר הלב, וגם אז לעתים רחוקות מאוד), ויש ליידע את המטופל על כך, שכן רבים חוששים מקרע במפרצת (אך הסיכון לקרע של מפרצת שקרית גבוה מאוד, ולכן לאחר אבחון מפרצת שקרית, יש צורך בניתוח דחוף).

סימנים למפרצת אמיתית של חדר שמאל הם פעימה פרדוקסלית פנימה מהדחף האפיקלי באזור המרווחים הבין-צלעי III-IV ועליית מקטע ST קפואה באק"ג בלידים עם גל Q פתולוגי. השיטה הטובה ביותר לגילוי מפרצת היא אקו לב.

סיבוכים של מפרצת חדר שמאל:

1. אִי סְפִיקַת הַלֵב,
2. תעוקת חזה,
3. טכיאריתמיות חדריות,
4. היווצרות פקקת בחדר השמאלי ותרומבואמבוליזם.

פקקת בחדר השמאלי מזוהה באקו לב בכ-50% מהחולים עם מפרצת, אך תרומבואמבוליזם נצפה לעיתים רחוקות יחסית (בכ-5% מהחולים), בעיקר ב-4-6 החודשים הראשונים לאחר אוטם שריר הלב.

בנוסף לטרשת לב לאחר אוטם לב, כולל היווצרות מפרצת בחדר שמאל, מספר מצבים נוספים עשויים להיות הגורם לאי ספיקת לב בחולים עם מחלת לב כלילית:

שריר הלב "המום" הוא תפקוד לקוי חולף וממושך של שריר הלב לאחר איסכמיה, הנמשך לאחר שיקום זרימת הדם הכליליים (ממספר שעות ועד מספר שבועות לאחר אירוע של איסכמיה חריפה).

תפקוד לקוי חמור ומתמשך של שריר הלב עקב אירועים חוזרים ונשנים תכופים של איסכמיה או ירידה כרונית בזרימת הדם הכליליים - מה שנקרא שריר הלב "ישן" או "לא פעיל" ("שריר לב בתרדמת חורף"). במקרה זה, זרימת הדם הכליליים מצטמצמת ושומרת רק על חיוניות הרקמה (שינויים הפיכים בשריר הלב). ייתכן שמדובר במנגנון הגנה - שמירה על חיוניות שריר הלב במחיר של ירידה חדה בכיווץ. בדיקת שריר הלב עם Thallium-201 מראה את כניסת התליום לאזורים של תפקוד לקוי הפיך של שריר הלב (בניגוד לרקמת צלקת), חיוניות שריר הלב מזוהה גם באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים, ו-ventriculography עשוי להראות שיפור בכיווץ האזורי על רקע עירוי דובוטמין. חולים כאלה מראים שיפור לאחר רה-וסקולריזציה: מעקף אבי העורקים הכליליים או אנגיופלסטיה כלילית. מעניין לציין, שחולים עם שריר לב "ישן" עשויים שלא להראות שינויים ב-ECG.

"קרדיומיופתיה איסכמית" ("השלב האחרון של מחלת לב איסכמית"). פגיעה שכיחה מאוד בעורקים הכליליים, אירועים חוזרים ונשנים של איסכמיה שריר הלב, כולל עם "הלם" פוסט-איסכמי, יכולים לגרום לנמק שריר הלב עם צלקות לאחר מכן. במחלת עורקים כליליים מפושטת, מתרחש נזק מפושט לשריר הלב המתקדם באיטיות, עד להתפתחות מצב שכמעט ואינו ניתן להבחנה מקרדיומיופתיה מורחבת. הפרוגנוזה גרועה מאוד, לעתים קרובות אף גרועה יותר מאשר בקרדיומיופתיה מורחבת. הטיפול, כולל השתלת מעקפים כליליים, אינו יעיל או לא יעיל, מכיוון שכמעט ואין שריר לב בר קיימא.

חלק מהמטופלים חווים אירועים חוזרים ונשנים של אי ספיקת חדר שמאל חריפה (אסתמה לבבית, בצקת ריאות) הנגרמים עקב איסכמיה חולפת של שריר הפפילרי, עם התפתחות של תפקוד לקוי של שריר הפפילרי ורגורגיטציה מיטרלית חריפה, או עקב הרפיה דיאסטולית לקויה של שריר הלב במהלך אירועים של איסכמיה.

מעניינים דיווחים על השפעה מגנה מסוימת של אירועים חוזרים ונשנים של איסכמיה. תופעה זו נקראת "התניה מוקדמת" איסכמית - לאחר אירוע של איסכמיה, ההתנגדות של שריר הלב לחסימה נוספת של העורק הכלילי עולה, כלומר, שריר הלב מאומן או מסתגל לחשיפה חוזרת ונשנית לאיסכמיה. לדוגמה, עם ניפוח חוזר של הבלון במהלך אנגיופלסטיה כלילית, גובה עליית מקטע ST יורד בכל פעם במהלך חסימה של העורק הכלילי.