מחלת דימום של היילוד.

מחלת דימום של היילוד היא מחלה של ילדים בתקופת היילוד, המתבטאת בדימום מוגבר עקב מחסור בגורמי קרישת דם, שפעילותם תלויה בתכולת ויטמין K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות המחלה בארצנו היא 0.25-1.5%. בחו"ל, במדינות בהן הוכנס לפרקטיקה קלינית מתן פרנטרלי של ויטמין מיד לאחר הלידה, שכיחות המחלה הדימומית ירדה בחדות ועומדת על 0.01% או פחות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מה גורם למחלת דימום אצל היילוד?

התפקיד הביולוגי של ויטמין K הוא הפעלת תהליך גמא-קרבוקסילציה של שיירי חומצה גלוטמית בגורמי קרישת דם: פרותרומבין (גורם II), פרוקונברטין (גורם VII), גלובולין אנטי-המופילי B (גורם IX) וגורם סטיוארט-פרואר (גורם X); גם בחלבוני פלזמה C ו-S, המשתתפים במנגנוני נוגדי קרישה; אוסטאוקלצין וחלבונים אחרים. עם מחסור בוויטמין K, נוצרים בכבד גורמי אקרבוקסילציה לא פעילים II, VII, IX ו-X (חלבון המושרה על ידי היעדר ויטמין K - PIVKA), שאינם מסוגלים להיקשר לסידן ולהשתתף באופן מלא בקרישת הדם.

ויטמין K חודר לשליה בצורה גרועה מאוד. מחלת דימום ראשונית קשורה לעובדה שתכולת ויטמין K בעובר נמוכה (לא עולה על 50% מהרמה במבוגר). לאחר הלידה, מעט מאוד ויטמין K נכנס לגוף עם חלב האם, וייצורו הפעיל על ידי המיקרופלורה במעיים מתחיל ביום השלישי-חמישי לחייו של הילד.

גורמים התורמים להיפווויטמינוזיס K ראשונית בילודים: פגות; מתן נוגדי קרישה עקיפים, נוגדי פרכוסים, אנטיביוטיקה רחבת טווח לנשים בהריון; גסטוזה; הפטופתיה ואנטרופתיה, דיסבקטריוזיס מעיים.

בפגים, הסינתזה של פוליפפטידים קודמנים של גורמי פלזמה (PPPF) של קרישת דם בכבד של הילד מופחתת.

במחלה דימומית משנית, הפרעה בסינתזה של קרישת דם PPPF מתרחשת במחלות כבד (דלקת כבד, אטרזיה בילארית וכו'). ישנה גם גרסה שנייה של התפתחות מחלה דימומית משנית - הפרעה בסינתזה של ויטמין K, הנגרמת על ידי הזנה פרנטרלית ארוכת טווח, תסמונת ספיגה לא נכונה, או מתן אנטגוניסטים של ויטמין K - קומרין וניאודיקומרין.

במקרה זה, מזוהים ילדים עם רמות נמוכות מאוד של ויטמין K בדם וילדים עם רמות גבוהות של PIVKA.

פתוגנזה

שיבוש הסינתזה של PPPF ו/או שיבוש הקרבוקסילציה של שיירי חומצה גלוטמית של PPPF בקרישה מוביל לשיבוש בייצור הגורמים II, VII, IX ו-X. זה מתבטא בעלייה בזמן פרותרומבין (PT) ובזמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (APTT).

תסמינים של מחלת דימום אצל היילוד

הצורה המוקדמת של מחלת דימום של היילוד מאופיינת בהופעה בימים הראשונים לחייהם של הקאות דמיות (המטמזיס), דימום ריאתי, דימום לאיברי הבטן ולמרחב הרטרופריטונליים, ובמיוחד לעתים קרובות לבלוטות יותרת הכליה, הכבד והטחול. מחלת דימום של היילוד יכולה להתחיל ברחם, ודימומים תוך גולגולתיים (עם נוירו-אונוגרפיה) ודימומים בעור מתגלים אצל הילד כבר בלידה.

הצורה הקלאסית של מחלת דימום אופיינית לילד יונק ומתבטאת ביום השלישי-חמישי לחיים בהקאות דמיות, מלנה (דימום מעיים), ייתכנו דימומים עוריים (אקכימוזיס, פטכיות), דימום כאשר שארית חבל הטבור נשירה, צפלוהמטומות. אצל ילדים עם היפוקסיה קשה, פגיעות בלידה, מחסור בוויטמין K עלול להתבטא בצורה של דימומים תוך גולגולתיים, דימומים מתחת לאפונורוזיס, כמו גם המטומות פנימיות ודימום.

ילדים עם מלנה עלולים לסבול מהיפרבילירובינמיה עקב פירוק מוגבר של תאי דם אדומים במעי. מלנה נגרמת על ידי היווצרות כיבים קטנים על הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון, שבראש ובראשונה ניתן עודף גלוקוקורטיקואידים אצל היילוד (עקב לחץ לידה), איסכמיה של הקיבה והמעי. ריפלוקס קיבתי-ושטי ודלקת ושט פפטי ממלאים תפקיד מסוים במקור המלנה וההקאות הדמיות.

תסמינים קליניים של מחלת דימום מאוחרת של היילוד עשויים לכלול: דימומים תוך גולגולתיים (מעל 50%), אקכימוזה עורית נרחבת, מלנה, המטמזיס, דימום מפצע הטבור, המטוריה, צפלוהמטומה.

סיבוכים של מחלת דימום אצל היילוד כוללים הלם היפווולמי, המתבטא בחולשה, חיוורון, לעיתים קרובות ירידה בטמפרטורת הגוף לרמות נמוכות וירידה בלחץ הדם.

מִיוּן

ישנן צורות ראשוניות ומשניות של המחלה. מחלה דימומית ראשונית של היילוד קשורה לעובדה שתכולת ויטמין K בעובר נמוכה ולאחר הלידה צריכתו עם חלב אם אינה משמעותית, והייצור הפעיל על ידי המיקרופלורה במעי מתחיל ביום השלישי-חמישי לחייו של הילד. במחלה דימומית משנית, מתרחשת הפרעה בסינתזת קרישת הדם PPPF עקב מחלת כבד, הזנה פרנטרלית ממושכת או תסמונת ספיגה לקויה ביילוד.

בנוסף, קיימת צורה מוקדמת של המחלה, המאופיינת בהופעת דימום ביום ה-1-2 לחיים, צורה קלאסית - דימום ביום ה-3-5 לחיים וצורה מאוחרת, לרוב משנית, שבה דימום יכול להתפתח בכל יום בתקופת הילוד.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבחון של מחלת דימום אצל היילוד

כדי לאבחן מחלת דימום אצל היילוד, נבדקים תחילה זמן קרישת הדם, זמן הדימום וספירת טסיות הדם. מאוחר יותר או בו זמנית, נקבעים PT, APTT, זמן תרומבין (TT), וספירת תאי דם אדומים, המוגלובין והמטוקריט (לגילוי אנמיה).

מחלת דימום מאופיינת בהארכת זמן קרישת הדם, עם זמן דימום תקין וספירת טסיות דם תקינים. האבחנה מאושרת על ידי הארכת זמן קרישת הדם (PT) וזמן APTT (ספירת טסיות דם תקינה) עם זמן דימום תקין.

עם אובדן דם משמעותי, נצפית אנמיה, אשר, עם זאת, מתבטאת במלואה 2-3 ימים לאחר הדימום.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין המטמזיס ומלנה אצל תינוקות לבין "תסמונת בליעת דם אימהי", המתרחשת אצל אחד מכל שלושה תינוקות שיש להם דם בקיא או בצואה ביום הראשון לחייהם. לשם כך משתמשים בבדיקת APT: קיא או צואה דמיים מדוללים במים לקבלת תמיסה ורודה עם המוגלובין. לאחר צנטריפוגה, 4 מ"ל מהנוזל העליון מעורבב עם 1 מ"ל של תמיסת נתרן הידרוקסיד 1%. שינוי בצבע הנוזל (המוערך לאחר 2 דקות) לחום מעיד על נוכחות המוגלובין A (דם האם), ושימור הצבע הוורוד מעיד על המוגלובין עוברי (עמיד לאלקלין) G, כלומר דם הילד.

אבחון מבדל מבוצע גם בקוגולופתיות אחרות (תורשתיות), פורפורה טרומבוציטופנית בילודים ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (תסמונת DIC). לשם כך מבוצעת קוגולוגרמה מפורטת, ובמידת הצורך גם תרומבולסטוגרמה.

נתוני מעבדה עבור התסמונות הדימומיות הנפוצות ביותר בילודים

אינדיקטורים	נורמה לתינוקות שנולדו במועד מלא	מחלה דימומית	דַמֶמֶת	טרומבוציטופניה	תסמונת DIC
זמן קרישה (לפי בורקר)	התחלה - 4 דקות סיום - 4 דקות	מוּרחָב	מוּרחָב	נוֹרמָה	מוּרחָב
זמן דימום	2-4 דקות	נוֹרמָה	נוֹרמָה	מוּרחָב	מוּרחָב
ספירת טסיות דם	150-400x109 / ליטר	נוֹרמָה	נוֹרמָה	מוּפחָת	מוּפחָת
PV	13-16 שניות	מוּרחָב	נוֹרמָה	נוֹרמָה	מוּרחָב
טֵלֶוִיזִיָה	10-16 שניות	נוֹרמָה	נוֹרמָה	נוֹרמָה	מוּרחָב
APTT	45-60 שניות	מוּרחָב	מוּרחָב	נוֹרמָה	מוּרחָב
פיברינוגן	1.5-3.0 גרם/ליטר	נוֹרמָה	נוֹרמָה	נוֹרמָה	מוּפחָת
תוצרי פירוק פיברינוגן/פיברין (FDP)	0-7 מ"ג/מ"ל	נוֹרמָה	נוֹרמָה	נוֹרמָה	מוּגדָל

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

טיפול במחלת דימום אצל היילוד

ויטמין K3 (ויקאסול) משמש לטיפול במחלה דימומית של היילוד. מומלץ לתת תמיסה 1% תוך שרירית בקצב של 0.1-0.15 מ"ל/ק"ג פעם ביום למשך 2-3 ימים.

במקרה של דימום חמור, דימום מסכן חיים, ניתן בו זמנית באמצעות בולוס תוך ורידי פלזמה טרייה קפואה 10-15 מ"ל/ק"ג או תכשיר מרוכז של קומפלקס פרותרומבין (PP5B) 15-30 יחידות/ק"ג.

כאשר מתפתח הלם היפווולמי, מתבצע תחילה טיפול עירוי (לאחר עירוי של פלזמה טרייה קפואה במינון של 20 מ"ל/ק"ג) ובמידת הצורך, מתבצע עירוי של מסת תאי דם אדומים בקצב של 5-10 מ"ל/ק"ג.

כיצד מונעים מחלה דימומית של היילוד?

מניעה אינה מתבצעת עבור כל הילודים, אלא רק עבור אלו הנמצאים בקבוצת הסיכון הגבוהה. אלה כוללים פגים, במיוחד פגים מאוד; ילדים ללא הנקה, הזנה פרנטרלית, המקבלים אנטיביוטיקה. בנוסף, ילדים שסבלו מהיפוקסיה חמורה וחנק סביב הלידה, טראומה מלידה, ילדים לאחר ניתוח קיסרי, ילדים מהריונות עם גסטוזה על רקע סינתזת אסטרוגן נמוכה, וכן ילדים מהריונות עם הפטופתיה, אנטרופתיה, דיסביוזה ודיסבקטריוזיס מעיים אצל האם.

גורמי סיכון כוללים גם נטילת מספר תרופות על ידי האם בשלבים האחרונים של ההריון (נוגדי פרכוסים, נוגדי קרישה עקיפים, אנטיביוטיקה רחבת טווח ותרופות נגד שחפת).

למטרות פרופילקטיות, תמיסה של 1% של ויקאסול נקבעת בקצב של 0.1 מ"ל/ק"ג תוך שרירית פעם אחת למשך 1-3 ימים.

בארצות הברית, בהמלצת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, מאז 1960, ויטמין K (פיטומנדיון) (1 מ"ג) ניתן דרך השריר לכל התינוקות שזה עתה נולדו.