מה גורם להיצרות אבי העורקים?

במהלך 30 השנים האחרונות, האטיולוגיה של פגמים במסתם אבי העורקים השתנתה. בעוד ששכיחותם של נגעים פוסט-ראומטיים במסתם אבי העורקים ירדה מ-30% ל-18%, ותדירות התיקון הכירורגי של מסתם אבי העורקים הדו-צדדי - מ-37% ל-33%, נצפתה עלייה בהיצרות אבי העורקים המסתיידת מ-30% ל-46%, במיוחד בקרב אנשים מעל גיל 65.

היצרות אבי העורקים מולדת

מומים מולדים של מסתם אבי העורקים עשויים לכלול: מסתמים חד-קניים, דו-קניים או תלת-קניים או נוכחות של דיאפרגמה כיפתית.

מסתם חד-קני גורם לחסימה חמורה כבר בינקות והוא גורם למוות אצל ילדים מתחת לגיל שנה.

היצרות של המסתם הדו-צניפי המולד מובילה להופעת זרימת דם סוערת, טראומה של קצוות המסתם, מה שמוביל לאחר מכן לפיברוזיס, נוקשות מוגברת והסתיידות של הקצוות, והיצרות של פתח אבי העורקים אצל מבוגרים.

מסתם תלת-צניפי פגום מולד מאופיין בנוכחות עלעלים בגודל לא אחיד עם עדויות לאיחוי בקומיסורות, בעוד שזרימת דם סוערת הנגרמת מפגם מולד בינוני עלולה להוביל לפיברוזיס ובסופו של דבר להסתיידות ולהיצרות אבי העורקים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

היצרות אבי העורקים נרכשת

היצרות אבי העורקים הראומטית מתרחשת כתוצאה מתהליך דלקתי, המלווה באיחוי של קומיסורות, כלי דם של הקפסים והטבעת הסיבית, מה שמוביל להתפתחות פיברוזיס שוליים. לאחר מכן, מופיעות הסתיידויות על שני המשטחים (חדריים ואאורטליים) של הקפסים, ופתיחת מסתם אבי העורקים מצטמצמת ומקבלת צורה עגולה או משולשת. נזק למסתם הראומטי מאופיין הן בהיצרות אבי העורקים והן ברגורגיטציה. סימנים אחרים של התהליך הראומטי מאובחנים לעיתים קרובות בלב, בפרט נזק למסתם המיטרלי.

היצרות אבי העורקים הסתיידית (CAS) המתפתחת בחולים קשישים נגרמת הן מבלאי מכני של המסתם והן מדלקת ארוכת טווח עם חדירת הקצוות של מקרופאגים ולימפוציטים מסוג T ולאחר מכן שקיעת גבישי סידן פירופוספט בטבעת הסיבית, מה שמוביל להיצרות פתח אבי העורקים והתפשטות לקצוות של מסתם אבי העורקים. בין הגורמים לתגובה הדלקתית, הנפוצים ביותר הם LPG מחומצן (באנלוגיה לטרשת עורקים) וגורמים זיהומיים (כלמידיה פנאומיונה), שיכולים לשמש כגורמים מעוררים ל"תגובת פגיעה" וליצור "קני הסתיידות" ראשוניים. תחת השפעת הפעלת סמני אוסטאוגנזה (המתבטאים באופן קונסטיטוציוני) ושיפוץ קולגן בקצוות של מסתם אבי העורקים, מיופיברובלסטים רוכשים תפקודים אוסטאובלסטיים. מקור נוסף לאוסטאוגנזה מהסוג האנדוכונדרלי עשוי להיות תאים מזנכימליים פלוריפוטנטיים המסתובבים בזרם הדם וחודרים לעובי הקצוות של מסתם אבי העורקים באמצעות נזק בשכבת האנדותל. בתנאים אלה, מקרופאגים ולימפוציטים מסוג T משמשים כגורמים לספיגה ניאו-אוסטאוקלסטית. מווסתים נוספים של התהליכים המתרחשים הם ויטמין D, הורמון פרתירואיד ומצב חילוף החומרים של העצם, אשר עוברים שינויים משמעותיים בגיל מבוגר, המובילים לחסר ב-D, היפר-פרתירואידיזם ואוסטאופורוזיס. כל האמור לעיל תורמים להיווצרות רקמת עצם בוגרת עם נוכחות של מיקרו-שברים, מח עצם מתפקד וסימנים של שיפוץ עצם בעובי קיסמי מסתם אבי העורקים, מה שמאפשר לנו להתייחס להסתיידות של מסתם אבי העורקים בחולים עם CAS כתהליך רגנרטיבי ולא ניווני.

סיבות נוספות להיצרות אבי העורקים המסתיידת הן מחלות המלוות בהפרעה מערכתית של מטבוליזם הסידן, בפרט מחלת פאג'ט (בצורת עצם), אי ספיקת כליות כרונית בשלב הסופי ואלקפטונוריה.

[ 8 ], [ 9 ]

פתופיזיולוגיה של היצרות אבי העורקים

בתגובה לחסימה מכנית, יציאת דם ועלייה בלחץ הסיסטולי של דופן החדר השמאלי, מתפתחת היפרטרופיה קונצנטרית שלו, היוצרת מפל לחץ נוסף על מסתם אבי העורקים מבלי להפחית את תפוקת הלב, להרחיב את חלל החדר השמאלי וללא תסמינים קליניים. עם הזמן, בהתחשב באופי ההטרוגני של שרירי הלב היפרטרופיים ובעלייה בחומרת החסימה המכנית, מתרחשת אי ספיקת חדר שמאל, הנגרמת על ידי התרחבות חדרי החלקים השמאליים של הלב והתפתחות גודש ורידי במחזור הדם הריאתי. בשלבים המאוחרים של המחלה, תפוקת הלב, נפח הפעימה ובהתאם, מפל הלחץ יורדים.

חולים עם היצרות אבי העורקים מאופיינים בקורלציה שלילית בין לחץ על דופן הסיסטולה לבין מקטע הפליטה (EF), הגורם לירידה רפלקסית אצל האחרון אצל חלק מהחולים עקב "עומס לאחר לא מתואם". במקרים אחרים, הגורם לירידה ב-EF הוא ירידה בכיווץ החדר השמאלי. לפיכך, עומס לאחר מוגבר וכיווץ שונה תורמים להידרדרות התפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי.

יחד עם העלייה בתכולת הקולגן בשריר הלב, האופיינית למחלות לב רבות, היצרות אבי העורקים מלווה בשינוי בסטריאציה הרוחבית, מה שמוביל לעלייה במסת שריר הלב, עלייה בנוקשות הדיאסטולית והפרעה בתפקוד הדיאסטולי, וכתוצאה מכך נדרש לחץ תוך-חללי גבוה יותר למילוי מלא של חדרי החדר השמאלי. מבחינה קלינית, בחולים עם היצרות אבי העורקים, הדבר קשור להתפתחות פתאומית של אירועים של בצקת ריאות ללא גורמים מעוררים ברורים.

מאפיינים נוספים של מבנה שריר הלב בחולים עם היצרות חמורה של אבי העורקים:

• גרעיני תאים גדולים באופן יוצא דופן;
• אובדן של מיופיברילים;
• אשכולות מיטוכונדריה;
• נוכחות של אזורים ציטופלזמיים בתאים ללא אלמנטים מתכווצים;
• התפשטות של פיברובלסטים וסיבי קולגן בחלל הבין-רצפטיאלי.

חוֹסֶר דָם מְקוֹמִי

בחולים עם היצרות אבי העורקים, בניגוד לחולים ללא מחלת לב, הערכים המוחלטים של זרימת הדם הכליליים מוגברים, אך כאשר מחושבים מחדש עבור מסת החדר השמאלי היפרטרופי, הם יכולים להיחשב נורמליים. התקדמות נוספת של היפרטרופיה של חדר שמאל עלולה להוביל לפגיעה בחמצון שריר הלב בחולים עם היצרות אבי העורקים קריטית גם בהיעדר שינויים משמעותיים בעורקים הכליליים. המצע של איסכמיה שריר הלב בהיצרות אבי העורקים, כמו במחלות לב אחרות, הוא חוסר איזון בין צריכת חמצן ליכולת לספק אותו.

העלייה בצריכת החמצן בשריר הלב נובעת מ:

• עלייה במסת שריר הלב עקב היפרטרופיה של חדר שמאל;
• מתח סיסטולי מוגבר של דופן החדר השמאלי;
• הארכת הזמן שלוקח לדם להידחק מחלל החדר השמאלי.

פגיעה באספקת חמצן דרך העורקים הכליליים נגרמת על ידי:

• עודף לחץ הדוחס את העורקים הכליליים מבחוץ על לחץ הפרפוזיה בתוך כלי הדם הכליליים;
• קיצור של דיאסטולה.

גורמים נוספים המפחיתים את זרימת הדם של שריר הלב בחדר שמאל:

• ירידה יחסית בצפיפות הנימים;
• עלייה בלחץ הקצה-דיאסטולי בחלל החדר השמאלי, מה שמוביל לירידה בלחץ הפרפוזיה בעורקים הכליליים.