מה גורם לדלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית?

הגורמים העיקריים לדלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית הם:

• תרופות:
  • NSAIDs ומשככי כאבים שאינם נרקוטיים;
  • חומצה 5-אמינוסליצילית;
  • תכשירי ליתיום;
  • מדכאי חיסון (ציקלוספורין, טקרולימוס);
  • ציטוסטטיקה (ציספלטין);
  • משתנים (פורוסמיד, חומצה אתקרינית, תיאזידים);
  • רפואה מסורתית (צמחי מרפא סיניים).
• גורמים סביבתיים:
  • לִיתִיוּם;
  • עוֹפֶרֶת;
  • קדמיום.
• הפרעות מטבוליות:
  • הפרעות מטבוליזם של חומצת שתן;
  • היפרקלצמיה;
  • היפוקלמיה;
  • היפרוקסלוריה.
• מחלות סיסטמיות:
  • סרקואידוזיס;
  • מחלת ותסמונת סיוגרן.
• אַחֵר:
  • נפרופתיה אנדמית בלקנית.

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית (וריאנט תרופתי), בניגוד לוריאנטים רבים אחרים של נפרופתיה כרונית, ניתנת למניעה באופן פוטנציאלי. רוב המקרים קשורים לשימוש ארוך טווח בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ובמשככי כאבים שאינם נרקוטיים; המונח נפרופתיה משככת כאבים משמש לתיאורם.

התפתחות של נפרופתיה משככת כאבים נגרמת על ידי חסימה כרונית של סינתזת פרוסטגלנדין בכליות תחת פעולת NSAIDs ומשככי כאבים שאינם נרקוטיים, מלווה בהידרדרות משמעותית בהמודינמיקה הכלייתית עם איסכמיה בעיקר של מבנים טובולו-אינטרסטיציאליים. דלקת טובולו-אינטרסטיציאלית מתקדמת ופיברוזיס מובילים להידרדרות בלתי הפיכה של תפקוד הכליות. בנוסף, מאפיין אופייני של נפרופתיה משככת כאבים הוא הסתיידות של פפילות הכליות. פעילות מסרטנת בולטת מיוחסת למטבוליטים N-הידרוקסילטים של פנאצטין.

הסיכון לנפרופתיה משככת כאבים עולה עם שימוש ארוך טווח בתרופות במינונים גבוהים. רוב ה-NSAIDs ומשככי הכאבים שאינם נרקוטיים נמכרים ללא מרשם, מה שגורם למטופלים להיות נוטים יותר להשתמש בהם באופן בלתי מבוקר. השילוב של NSAIDs ומשככי כאבים שאינם נרקוטיים עם קפאין וקודאין גורם להתפתחות תלות פסיכולוגית. בנוסף, חולים עם תסמונות כאב כרוניות (דלקת מפרקים ניוונית, תסמונת כאבי גב תחתון, מיגרנה) נוטלים לעיתים קרובות תרופות למטרות פרופילקטיות, מה שמוביל לעלייה משמעותית במינונים שלהן.

היסטוריה של פגיעה בכליות עקב אנטיביוטיקה של פניצילין מהווה התווית נגד יחסית לשימוש בצפלוספורינים עקב מכנה משותף מסוים במבנה האנטיגן שלהם. בחולים שסבלו מדלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הנגרמת על ידי NSAIDs, תרופות אלו עשויות להיקבע בעתיד, אך יש לעקוב בקפידה אחר המינונים ומשך השימוש בהן.

שימוש ממושך ובלתי מבוקר בתרופות משתנות דמויי תיאזיד ולולאה, במיוחד במינונים גדולים (לדוגמה, על ידי נשים להפחתת משקל גוף) מוביל להתפתחות היפרקלמיה, מלווה בנפרופתיה אשלגן-פנית. דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית של אשלגן-פנית מאופיינת בירידה בזרימת הדם הכלייתית וב-SCF; עם מהלך ארוך, נוצרות ציסטות.

התפתחות של דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית הנגרמת על ידי תרופות אפשרית גם עם מתן חומצה אמינוסליצילית ונגזרותיה, המשמשות לטיפול במחלות מעי דלקתיות כרוניות, כולל מחלת קרוהן. גברים מושפעים בתדירות גבוהה יותר.

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית הנגרמת על ידי תרופות מתרחשת בעת נטילת ציטוסטטיקה (תרופות פלטינה), ציקלוספורין וטקרולימוס.

בעת שימוש בצמחי מרפא סיניים מסוימים, מתפתח נזק טובולו-אינטרסטיציאלי. מאגר החלבונים המופרשים בשתן מורכב מאלבומין וחלבונים בעלי מולקולות נמוכות הנספגים בדרך כלל על ידי תאי אפיתל צינוריים; מתפתחת גלוקוזוריה. חומצה אריסטולוכית, הכלולה בצמחי מרפא אלה, מגבירה את הסיכון להתפתחות גידולים ממאירים בדרכי השתן.

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית עקב גורמים סביבתיים

גורמים סביבתיים, כולל מתכות כבדות, גורמים להתפתחות של דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית; נפרופתיה של ליתיום ועופרת הן הנפוצות ביותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

נפרופתיה ליתיום

התפתחות של הרעלת ליתיום מתרחשת כאשר מלחים של חומר זה מצטברים בסביבה, אך רוב מקרי הנזק לכליות קשורים לשימוש ארוך טווח בתרופות המכילות ליתיום בטיפול בפסיכוזה מאנית-דיפרסית.

יותר מ-50% מהחולים הנוטלים תרופות המכילות ליתיום מפתחים חמצת צינורית כלייתית דיסטלית עקב הפרעה בהפרשת פרוטונים בצינורות הדיסטליים תחת השפעת ליתיום. ליתיום מפחית ישירות את היווצרות ה-AMP המחזורי בתאי האפיתל של הצינורות הדיסטליים, מה שמוביל לירידה משמעותית ברגישות של תאים אלה לגירוי על ידי הורמון אנטי-משתן. לליתיום יש השפעה רעילה ישירה על התאים הצינוריים, דבר המקדם את התייבשותם. גורם נוסף התורם לנזק טובולו-אינטרסטיציאלי בחולים הנוטלים תרופות ליתיום הוא היפרקלצמיה.

נפרופתיה של עופרת

התפתחות של נפרופתיה טובולו-אינטרסטיציאלית אופיינית להרעלת עופרת כרונית. כיום, מקורות עופרת ביתיים הם בעיקר מסוכנים (ראה "אורח חיים ומחלות כליות כרוניות"). נזק לטובולו-אינטרסטיציום הכלייתי נגרם מחשיפה הן לעופרת והן לשתן. הסיכון להרעלת עופרת עולה בנוכחות גורמים סיכוניים, בעיקר מטבוליים:

• היפופוספטמיה;
• מצבי חוסר ברזל;
• עודף ויטמין D;
• קרינת שמש.

נפרופתיה של קדמיום

צריכה מוגזמת של קדמיום גורמת לדלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית. שכיחות מוגברת של נזק לכליות הנגרם על ידי קדמיום נצפית כאשר כמויות עודפות של יסוד זה חודרות לסביבה: ההתפרצויות הגדולות ביותר נצפו בבלגיה וביפן. נכון לעכשיו, מקרים של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית הקשורה להרעלת קדמיום הם נדירים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

נפרופתיה קרינתית

קרינה מייננת במינונים העולים על 2000 רד גורמת להתפתחות של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית עקב קרינה. היא נצפית בחולים הסובלים מגידולים ממאירים ומקבלים טיפול בקרינה, כמו גם אצל מקבלי השתלות מח עצם. אצל האחרונים, השפעות כלורתוקסיות של קרינה מייננת מתפתחות במינונים נמוכים יותר (1000-1400 רד).

קרינה מייננת משפיעה בעיקר על תאי האנדותל של פקעיות הכליה. מוות של תאי האנדותל בשילוב עם טרומבוז תוך-נימי מוביל לאיסכמיה חמורה של מבני הטובולואינטרסטיטיום הכלייתי, מלווה באטרופיה שלהם. לעיתים קרובות נעדרים חדירות דלקתיות, לכן מומלץ להשתמש במונח "נפרופתיה" ולא "נפריטיס" כדי לתאר נזק קרינה לטובולואינטרסטיטיום הכלייתי. ככלל, מתפתח פיברוזיס טובולואינטרסטיטיאלי.

התפתחות נפרופתיה קרינתית נוטה להיות מושפעת משילוב של חשיפה לקרינה מייננת עם גורמים אחרים העלולים לגרום נזק לרקמת הכליה (ציטוסטטיקה מסוימת, היפרוריצמיה משנית בחולים עם גידולים ממאירים). צמצום משך טיפולי הקרינה והגדלת משך ההפסקות ביניהם מפחיתים את הסיכון לנזק לכליות.

דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית במחלות מערכתיות

דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית מתפתחת לעיתים קרובות במחלות סיסטמיות (במיוחד בסרקואידוזיס). גורם נוסף הגורם להתפתחות נזק טובולו-אינטרסטיציאלי בכליות בסרקואידוזיס הוא פתולוגיה של מטבוליזם הסידן הנגרמת על ידי הפרעה בהפיכת ויטמין D לצורה פעילה עקב העובדה שהמקרופאגים של גרנולומות סרקואידיות מכילים את האנזים la-הידרוקסילאז, ולא 24-הידרוקסילאז. כתוצאה מכך, מתפתחות היפרקלציאוריה והיפרקלצמיה.

[ 10 ]