לישמניאזיס עורית זואונוטית

לישמניאזיס עורית זואונוטית (מילים נרדפות: נמק חריף, לישמניאזיס כפרית מדברית, לישמניאזיס עורית רטובה, כיב פנדין).

אפידמיולוגיה של לישמניאזיס עורית זואונוטית

בחלק משמעותי מתחום תפוצת ה-L. major, המאגר העיקרי של הפתוגן הוא הגרביל החולי הגדול (Rhombomys opimus). זיהום טבעי נקבע בגרבילים אדומי זנב וצהריים, סנאי קרקע ארוכי אצבעות ומכרסמים אחרים, כמו גם קיפודים וכמה חיות טורפות (סמורים). הנשאים הם יתושים מכמה מינים מהסוג Phlebotomus, בעיקר Ph. papatasi, והם הופכים למדבקים 6-8 ימים לאחר מציצת דם במכרסמים.

אדם נדבק מעקיצת יתוש נגוע. המחלה מאופיינת בעונתיות קיץ ברורה, המקבילה לקיץ של היתושים. הפתוגן נמצא באזורים כפריים, וקיימת רגישות כללית אליו. באזורים אנדמיים, השכיחות המרבית נמצאת אצל ילדים ומבקרים, מכיוון שרוב האוכלוסייה המקומית חולה בילדות ומתחסנת. התפרצויות מגיפה אפשריות, לעיתים משמעותיות. מחלות חוזרות ונשנות הן נדירות ביותר.

לישמניאזיס עורית זואונוטית נפוצה במדינות צפון ומערב אפריקה (ואולי גם באזורים אחרים), אסיה (הודו, פקיסטן, איראן, ערב הסעודית, הרפובליקה הערבית של תימן ורוב מדינות מערב אסיה), והיא נמצאת גם בטורקמניסטן ובאוזבקיסטן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מה גורם ללישמניאזיס עורית זואונוטית?

לישמניאזיס עורית זואונוטית נגרמת על ידי L. major. היא שונה מהפתוגן של תת-הסוג האנתרופונוטי של לישמניאזיס עורית במספר מאפיינים ביולוגיים וסרולוגיים.

פתוגנזה של לישמניאזיס עורית זואונוטית

התמונה הפתולוגית של לישמניאזיס עורית זואונוטית קרובה ללישמניאזיס אנתרופונוטית, אך היווצרות כיב וצלקות של לישמניומה ראשונית מתרחשת בקצב מואץ.

תסמינים של לישמניאזיס עורית זואונוטית

תקופת הדגירה של לישמניאזיס עורית זואונוטית היא בממוצע 2-3 שבועות, אך יכולה להיות ארוכה יותר - עד 3 חודשים. התסמינים של לישמניאזיס עורית זואונוטית כמעט זהים לאלה של לישמניאזיס עורית אנתרופונוטית. היווצרות לישמניומה ראשונית דומה להתפתחות גרנולומה בגרסה האנתרופונוטית, אך כבר מההתחלה, הלישמניומה בלישמניאזיס זואונוטית היא גדולה בגודלה, לעיתים דומה לפרונקל עם תגובה דלקתית של הרקמות הסובבות, אך מעט כואבת. לאחר 1-2 שבועות מתחיל נמק מרכזי של לישמניאמה, נוצרים כיבים בצורות שונות, בקוטר של עד 10-15 ס"מ או יותר עם קצוות מעוותים, תרבית צרוזית-מוגלתית שופעת, כואבת במישוש.

סביב הלישמניומה הראשונית, נוצרים לעיתים קרובות גושים קטנים מרובים - "פקעות זרע", אשר הופכות לאחר מכן לכיבים ומתמזגות ויוצרות שדות כיב. מספר הלישמניומות בלישמניאזיס כפרית יכול להשתנות (בדרך כלל 5-10), תואר מקרה בו היו יותר מ-100.

לישמניומות ממוקמות לרוב בחלקים חשופים של הגוף - גפיים תחתונות ועליונות, פנים. לאחר 2-4 (לפעמים לאחר 5-6) חודשים מתחילה אפיתליזציה וצלקות של הכיב. מרגע הופעת הפפולה ועד להיווצרות צלקת, לא מתרחשים יותר מ-6-7 חודשים.

התהליך כולו, מרגע הופעת פפולה או פקעת ועד להיווצרות צלקות מלאה, נמשך בין חודשיים ל-5-6 חודשים, כלומר קצר משמעותית מאשר בלישמניאזיס עורית אנתרופוגנית.

למרות ההבדל בנגעי עור בצורות אנתרופוגניות וזואוזואיות של לישמניאזיס, לעיתים קשה להחליט על סמך התמונה הקלינית לאיזה סוג שייך המקרה שנצפה.

לאחר המחלה, מתפתחת חסינות יציבה לכל החיים הן לצורות זואונוטיות והן לצורות אנתרופונוטיות של לישמניאזיס עורית. מחלות חוזרות ונשנות מתרחשות לעיתים רחוקות מאוד.

כאשר כיבים ממוקמים בקפלי המפרקים, כמו גם נגעים מרובים, לישמניאזיס עורית מובילה לעיתים קרובות לנכות זמנית. אם נוצרים חדירות וכיבים נרחבים על הפנים, במיוחד על האף והשפתיים, נוצרים לאחר מכן פגמים קוסמטיים.

אבחון של לישמניאזיס עורית

אבחון של לישמניאזיס עורית מבוסס על נתונים אנמנסיים, קליניים ומעבדתיים. חשיבות רבה היא לאינדיקציה של שהיית המטופל באזור אנדמי ללישמניאזיס במהלך עונת ההדבקה. אבחון "לישמניאזיס עורית זואונוטית" באזורים אנדמיים נעשה בדרך כלל על סמך התמונה הקלינית. באזורים שאינם אנדמיים, יש צורך בבדיקות מעבדה כדי לאשר את האבחנה, ולאבחון הפרזיטולוגי יש חשיבות מכרעת - גילוי הפתוגן בחומר שנלקח מנגעי העור של המטופל. חומר לבדיקה מיקרוסקופית נלקח מגוששת שלמה או מחדירה שולי של הכיב. לשם כך, אזור העור שחדר לאחר טיפול באלכוהול עובר אנמיה על ידי לחיצה בין האגודל לאצבע, חתך מתבצע בקצה סכין מנתחים או מצלצל ונלקחת חתיכת רקמה מתחתית החתך ודפנותיו. הגירוד מורח על זכוכית מדוחה ומיובש באוויר. המריחות מקובעות במתיל אלכוהול למשך 3-5 דקות או באלכוהול אתילי 96% למשך 30 דקות, לאחר מכן נצבעות לפי שיטת רומנובסקי (35-40 דקות) ונבדקות במערכת שמן טבילה (אובייקטיבי - 90, עינית - 7). לישמניה (אמסטיגוטות) נמצאות במקרופאגים, כמו גם מחוצה להם בצורת גופים עגולים או סגלגלים באורך 3-5 מיקרומטר, ברוחב 1-3 מיקרומטר. הציטופלזמה של לישמניה צבועה באפור-כחול, הגרעין - אדום-סגול. ליד הגרעין נראה קינטופלסט - תצורה עגולה בצורת מוט קטנה יותר מהגרעין וצבועה בצורה אינטנסיבית יותר.

בלישמניאזיס עורית זואונוטית, מספר מקרי הלישמניה בנגעים גבוה יותר בשלב הראשוני של המחלה; בשלב הריפוי ועם טיפול ספציפי, הם מתגלים בתדירות נמוכה יותר.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

כיצד למנוע לישמניאזיס עורית זואונוטית?

אמצעים אנטי-מגפתיים ומניעתיים במוקדי לישמניאזיס עורית זואונוטית מורכבים משמעותית ופחות יעילים מאשר בלישמניאזיס אנתרופונוטית, ותלויים במבנה המוקדים, בסוג מאגר הזיהום העיקרי ובמצב הביוכנוזיס הטבעי באזור. ניתן למנוע לישמניאזיס עורית זואונוטית על ידי שימוש נרחב בכל שיטות ההדברה של מכרסמים מדבריים פראיים. המאבק ביתושים מתבצע על פי אותם עקרונות כמו בלישמניאזיס עורית אנתרופונוטית. חיסונים בתרבית חיה של L. major מתבצעים. החיסון מתבצע בעונת הסתיו-חורף (אך לא יאוחר משלושה חודשים לפני היציאה למוקדים אנדמיים של לישמניאזיס עורית זואונוטית); כתוצאה מהחיסון, מתפתחת חסינות חזקה לכל החיים.

אמצעי מניעה יעיל ביותר היה בעבר לישמניזציה - הדבקה מלאכותית ("חיסון") עם זן אלים של L. major. שיטה זו הוצעה ונחקרה על ידי הפרזיטולוג הרוסי א.י. מרטסינובסקי בתחילת המאה ה-20. התהליך המתפתח לאחר "החיסון" אינו שונה מהמהלך הטבעי של לישמניאזיס עורית זואונוטית. היתרון של שיטה זו הוא היווצרות לישמניומה אחת בלבד, הממוקמת באתר המחוסן שנבחר. לאחר הצטלקות, ה"מחוסן" מפתח חסינות מתמשכת לזיהומים חוזרים. מניעה דומה בוצעה בעבר בברית המועצות (עשרות אלפי מחוסנים), בישראל (אלפי מחוסנים), באיראן (מאות אלפי מחוסנים). לעיתים (ב-1-5%) התפתחו כיבים גדולים מאוד באתר החיסון. לאחר קמפיין חיסונים המוני באיראן, חלק מהמחוסנים (5%) פיתחו כיבים שלא החלימו במשך מספר שנים והיו קשים לטיפול. לישמניזציה כמעט ואינה בשימוש כיום, למעט אוזבקיסטן, שם מתבצעים חיסונים מוגבלים.

על פי מדענים מטורקמניסטן, הושגה השפעה טובה לאחר כימופרופילקס עונתי (יולי-אוגוסט), שבוצע על ידי מתן שבועי של 0.1 גרם (טבליה אחת) של התרופה נגד מלריה פירימתמין (כלורידין).

אמצעי יעיל מאוד למניעת לישמניאזיס הוא הגנה מפני התקפות יתושים. לשם כך, בערב, מיד לפני השקיעה ובמהלך הלילה, מומלץ להשתמש בחומרים מיוחדים דוחי יתושים - דוחי יתושים, וכן ברשת דקה.

אזרחים אוקראינים הנוסעים מחוץ למדינה עלולים להידבק בלישמניאזיס בעת ביקור במדינות שכנות במהלך העונה הפעילה של העברת הזיהום (מאי - ספטמבר): אזרבייג'ן (VL), ארמניה (VL), גאורגיה (VL), דרום קזחסטן (VL, ZKL), קירגיזסטן (VL), טג'יקיסטן (VL, ZKL), אוזבקיסטן (ZKL, VL). יש להתייחס לחצי האי קרים כאנדמי ל-VL, שם נרשמו מקרים בודדים של VL בעבר.

מבין מדינות העולם הרחוק, הודו מהווה את הסכנה הגדולה ביותר ביחס לקאלה-אזאר, שם נרשמים עשרות אלפי מקרים של מחלה זו מדי שנה. ניתן להידבק ב-VL לרוב במדינות המזרח התיכון, המזרח הקרוב וצפון אפריקה, שם, יחד עם הווסרלים, ישנם מוקדי התפשטות של לישמניאזיס רירית עורית.

האמצעי העיקרי למניעת לישמניאזיס עורית זואונוטית עבור אזרחים, אפילו לזמן קצר, הנוסעים לאזורים הנזכרים, הוא הגנה מפני התקפות יתושים. בנוסף, כדי למנוע לישמניאזיס עורית זואונוטית, ניתן להמליץ על חיסון בתרבית חיה וכימותרפיה עם פירימטמין. יש לציין כי חיסונים אינם מומלצים לילדים מתחת לגיל שנה, חולים במחלות עור או מחלות כרוניות (שחפת, סוכרת וכו') ואנשים שסבלו בעבר מלישמניאזיס עורית, ופירימטמין אינו מומלץ במחלות של האיברים ההמטופויאטיים, הכליות והריון.