דלקת אלוויאוליטיס אלרגית אקסוגנית - אבחון

נתוני מעבדה

בדיקת דם כללית - שינויים תלויים בצורה הקלינית של המחלה, בפעילות התהליך.

הצורה החריפה של דלקת אלרגית אקסוגנית מאופיינת בלויקוציטוזיס, תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, אאוזינופיליה בינונית (סימן לא קבוע) ועלייה ב-ESR. בדלקת אלרגית אקסוגנית הנגרמת על ידי אספרגילי, ניתן לראות אאוזינופיליה משמעותית.

שינויים דומים בהמוגרמה נצפים בצורה הסאב-אקוטית של המחלה, אך עשויים להיות פחות בולטים.

בצורה כרונית של דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית, עשויה להתפתח אריתרוציטוזה סימפטומטית ורמת ההמוגלובין עשויה לעלות (עם אי ספיקת נשימה מתקדמת), מספר הלוקוציטים ו-ESR עשויים לעלות במהלך תקופת החמרה של המחלה, בשלב ההפוגה - מספר הלוקוציטים עשוי להישאר נורמלי.

בדיקת דם ביוכימית - עם פעילות בולטת של המחלה (בעיקר בצורות חריפות ותת-חריפות), נצפית עלייה בתכולת גמא גלובולינים, סרומוקואיד, הפטוגלובין וחומצות סיאליות.

בדיקת שתן כללית - אין שינויים משמעותיים.

מחקרים אימונולוגיים - ירידה אפשרית בתת-אוכלוסיית מדכאי לימפוציטים מסוג T, נצפות תגובות חיוביות של טרנספורמציה של לימפוציטים עם פיצוץ (LBTL) ועיכוב נדידת לויקוציטים עם אנטיגן ספציפי, זיהוי של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם אפשרי.

נוגדנים ספציפיים ל-IgG מזוהים גם באמצעות תגובת משקעים של אוכטרלוני, המגלוטינציה פסיבית, אימונואלקטרופורזה נגדית, אימונו-אנזים ונפלומטריה בלייזר. עם זאת, יש לציין כי נוגדנים ספציפיים לאנטיגן לא תמיד מזוהים בדם והיעדרם אינו סותר את האבחנה של דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית בנוכחות סימנים אופייניים אחרים למחלה.

לעיתים קרובות, בדיקת דה-גרנולציה ולויקוליזה של הבזופילים חיובית בנוכחות האלרגן הגורם למחלה.

מחקר של נוזל המתקבל במהלך שטיפת הסימפונות - במהלך תקופת החמרה של המחלה, נצפית עלייה במספר הנויטרופילים והלימפוציטים, ירידה במספר מדכאי הלימפוציטים מסוג T; ככל שהתהליך שוכך, מספר מדכאי הלימפוציטים מסוג T עולה. עלייה בתכולת IgA, G, M אופיינית גם היא.

מחקר אינסטרומנטלי

צילום רנטגן של הריאות

הצורה החריפה של דלקת אלרגית אקסוגנית של הנאדיות מתבטאת בשינויים אינטרסטיציאליים נרחבים בריאות בצורת רשת, קווי מתאר מטושטשים של כלי הדם, ושינויים מסתננים אפשריים עם קווי מתאר מטושטשים הממוקמים בחלקים התחתונים של שתי הריאות ותת-פלאורליים.

בצורה הסאב-אקוטית של דלקת אלרגית אקסוגנית, מתגלות כהויות מוקדיות קטנות דו-צדדיות בקוטר של 0.2-0.3 ס"מ (השתקפות של התהליך הגרנולומטי בריאות). לאחר הפסקת השפעת הגורם האטיולוגי, שינויים אלה בריאות נעלמים בהדרגה תוך 1-2 חודשים. עם מגע מתמשך עם האלרגן, כבר בשלב הסאב-אקוטי, מופיעים סימנים בולטים של פיברוזיס אינטרסטיציאלי.

בצורה הכרונית של דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית, מתגלים סימנים אופייניים לפיברוזיס ריאתי חמור: עיוות תאי נרחב של תבנית הריאות, צללים רשתיים וליניאריים מפושטים, דפוס "ריאת חלת דבש", סימני קימוט ריאתי ויתר לחץ דם ריאתי.

חקר תפקוד הנשימה החיצונית

בשלב האקוטי של דלקת אלרגית אקסוגנית, מזוהה ירידה ב-VC ופגיעה מתונה בפתיחה של הסימפונות (עקב התפתחות ברונכיואלוואוליטיס). שינויים דומים נרשמים גם בשלב הסאב-אקוטי של המחלה. בצורה הכרונית של דלקת אלרגית אקסוגנית, נוצר סוג מגביל של אי ספיקת נשימה, המאופיין בירידה חדה ב-VC.

ניתוח גזי דם

הפרעות בהרכב גזי הדם נצפות בעיקר בחולים עם דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית כרונית, כאשר הפיברוזיס האינטרסטיציאלי מתקדם ומתפתחת אי ספיקת נשימה חמורה. בשלב זה של המחלה, קיבולת הדיפוזיה של הריאות נפגעת בחדות, ומתפתחת גליקוזמיה עורקית.

א.ק.ג. ניתן לזהות סטיות של הציר החשמלי של הלב ימינה; עם ביטויים קליניים בולטים ומהלך ארוך של דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית, מופיעים סימני א.ק.ג. של היפרטרופיה של שריר הלב של העלייה הימנית והחדר הימני.

ביופסיה של רקמת הריאה

ביופסיה טרנס-ברונכיאלית וביופסיה פתוחה של הריאות משמשות. בהתפתחות הצורה הכרונית של דלקת אלרגית אקסוגנית, נעשה שימוש בביופסיה פתוחה, מכיוון שביופסיה דרך עורית אינה אינפורמטיבית. הסימנים המורפולוגיים העיקריים של דלקת אלרגית אקסוגנית בביופסיה של הריאות הם:

• חדירת לימפוציטית של הנאדיות והמחיצות הבין-אלוואולריות;
• נוכחות של גרנולומות (לא זוהתה בצורות כרוניות של המחלה);
• סימנים של מחיקה אלוואולרית;
• פיברוזיס אינטרסטיציאלי עם דפורמציה של הסימפונות;
• אזורים של אמפיזמה ריאתית, פיצול והפחתה במספר הסיבים האלסטיים;
• גילוי של קומפלקסים חיסוניים בדפנות הנאדיות (באמצעות שיטת אימונופלואורסצנציה של לימוד הביופסיה).

קריטריונים לאבחון דלקת אלרגית אקסוגנית

ניתן לאבחן דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית על סמך ההוראות הבאות:

• נוכחות קשר בין התפתחות המחלה לבין גורם אטיולוגי ספציפי;
• היעלמות ברוב המקרים של תסמיני מחלה או הפחתה משמעותית שלהם לאחר הפסקת מגע עם האלרגן;
• תוצאות חיוביות של בדיקות שאיפה פרובוקטיביות בתנאים טבעיים (תעשייתיים). המטופל נבדק לפני תחילת העבודה, ולאחר מכן באמצע ובסוף יום העבודה. הפרמטרים הבאים מוערכים: קצב נשימה, טמפרטורת גוף, קיבולת חיונית, רווחה כללית של המטופל. בדרך כלל, לפני תחילת העבודה, פרמטרים אלה נמצאים בגבול התחתון של הנורמה או מופחתים, מצבו של המטופל משביע רצון. באמצע ובמיוחד בסוף יום העבודה, כל הפרמטרים ומצבו הכללי של המטופל עוברים
  דינמיקה שלילית בולטת מאוד עקב השפעת גורמים אטיולוגיים תעשייתיים במהלך היום. הבדיקה ספציפית ביותר ואינה מלווה בסיבוכים. ישנה גם בדיקת שאיפה חריפה ייחודית. המטופל מתבקש לשאוף תרסיס המכיל את האנטיגנים החשודים ולהעריך את הפרמטרים הנ"ל. אם לחולה יש דלקת אלרגית אקסוגנית, פרמטרים אלה ורווחתו של המטופל מידרדרים בחדות. יש לציין כי בדיקות האבחון הנ"ל הן אינפורמטיביות ביותר בדלקת אלרגית אקסוגנית חריפה ותת-חריפה ופחות אינפורמטיביות בצורות כרוניות;
• בדיקות תוך-עוריות חיוביות עם אלרגן החשוד כגורם לדלקת אלוויאוליטית אלרגית אקסוגנית;
• גילוי נוגדנים ספציפיים המזרזים בדם;
• קריפיטציה דו-צדדית נרחבת, בולטת יותר מעל החלקים הבסיסיים של הריאות;
• תמונת רנטגן של התפשטות ריאתית בעלת אופי נודולרי או שינויים אינטרסטיציאליים מפושטים וריאה "חלת דבש";
• הפרעות אוורור מסוג מגביל במחקר תפקודי של הריאות בהיעדר או הפרעות קלות של פטנטיות הסימפונות;
• גילוי גירוי ספציפי של לימפוציטים ב-RBTL (תגובת טרנספורמציה של פיצוץ לימפוציטים) או RTML (תגובת עיכוב נדידת לויקוציטים);
• ביטויים מורפולוגיים אופייניים בביופסיות ריאה.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת של אלוואוליטיס אלרגית אקסוגנית צריכה להתבצע עם צורות אחרות של אלוואוליטיס פיברוזינג, בעיקר עם אלוואוליטיס פיברוזינג אידיופטית.

לעיתים קרובות יש צורך להבדיל בין דלקת אלרגית אקסוגנית (exogenic alveolitis) לבין אסתמה של הסימפונות. שלא כמו דלקת אלרגית אקסוגנית, אסתמה של הסימפונות מאופיינת ב:

• התקפי חנק, שבמהלכם נשמעים מספר רב של שריקות יבשות וזמזומים;
• היעלמות צפצופים יבשים במהלך התקופה הבין-ריקטלית;
• הפרעות אוורור ריאתיות מסוג חסימתי;
• רמות גבוהות של IgE בדם של חולים;
• קביעת אאוזינופילים, גבישי שארקו-ליידן וספירלות קורשמן בכיח של חולים.

באבחנה המבדלת של דלקת אלרגית אקסוגנית עם ברונכיט חסימתית כרונית, יש לקחת בחשבון שבניגוד לדלקת אלרגית אקסוגנית, ברונכיט חסימתית כרונית מאופיינת ב:

• עישון ארוך טווח במשך שנים רבות;
• שריקה יבשה מפוזרת ורשרושים זמזומים במהלך האזנה של הריאות;
• תפקוד לקוי של אוורור ריאתי מסוג חסימתי;
• שיעול חריף עם הפרדת כיח רירי מוגלתי;
• השפעה חיובית של טיפול עם מרחיבי סימפונות-אנטיכולינרגיים (איפרטרופיום ברומיד), ממריצים של קולטני בטא2-אדרנרגיים.

תוכנית הסקר

1. בדיקות דם ושתן כלליות.
2. בדיקת דם ביוכימית: קביעת חלבון כולל ושברי חלבון, הפטוגלובין, סרומוקואיד, אמינוטרנספראזות, בילירובין, קריאטינין, אוריאה.
3. מחקרים אימונולוגיים: קביעת תכולת לימפוציטים מסוג T ו-B, תת-אוכלוסיות של לימפוציטים מסוג T, אימונוגלובולינים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, RBTL ו-RTML עם האלרגן המשוער - הגורם האטיולוגי של המחלה.
4. מבחן אתגר שאיפה בתנאים תעשייתיים או מבחן שאיפה חריפה.
5. א.ק.ג.
6. צילום רנטגן של הריאות.
7. ספירומטריה.
8. קביעת הרכב גזי הדם.
9. חקר נוזל שטיפת הסימפונות: קביעת ההרכב התאי של לימפוציטים מסוג T ו-B, תת-אוכלוסיות של לימפוציטים מסוג T, אימונוגלובולינים.
10. ביופסיה פתוחה של ריאות.

דוגמאות לניסוח אבחנה

1. אלוויאוליטיטיס אלרגית אקסוגנית ("ריאת חקלאי"), צורה חריפה.
2. דלקת אלוויאוליתיס אלרגית אקסוגנית ("ריאת מגדל ציפורים"), צורה כרונית. ברונכיט כרונית לא חסימתית. אי ספיקת נשימה שלב II. מחלת לב ריאתית מפוצה כרונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]