אלבומין בשתן ונפרופתיה סוכרתית

קריטריון מעבדתי המאפיין את התפתחות השלב המובהק של נפרופתיה סוכרתית הוא פרוטאינוריה (בדרך כלל עם משקעי שתן ללא שינוי), ירידה ב-SCF ואזוטמיה גוברת (ריכוז אוריאה וקריאטינין בסרום הדם). ב-30% מהחולים מתפתחת תסמונת נפרוטית (פרוטאינוריה מסיבית - יותר מ-3.5 גרם ליום, היפואלבומינמיה, היפרכולסטרולמיה, בצקת). מרגע הופעת פרוטאינוריה קבועה, קצב הירידה ב-SCF הוא בממוצע 2 מ"ל לדקה לחודש, מה שמוביל להתפתחות אי ספיקת כליות כרונית סופנית כבר 5-7 שנים לאחר גילוי פרוטאינוריה.

שלבי התפתחות של נפרופתיה סוכרתית

שָׁלָב	מאפיינים קליניים ומעבדתיים	לוחות זמנים לפיתוח
תפקוד יתר של הכליות	עלייה ב-SCF ביותר מ-140 מ"ל/דקה זרימת דם מוגברת בכליות, היפרטרופיה כלייתית, תקינות אלבומינוריה (פחות מ-30 מ"ג/יום).	בתחילת המחלה
שינויים מבניים ראשוניים ברקמת הכליה	עיבוי ממברנות הבסיס של הנימים הגלומרולריים, התרחבות המזנגיום, SCF גבוה נמשך, תקינות אלבומינוריה (פחות מ-30 מ"ג/יום).	2-5 שנים
נפרופתיה מתחילה	מיקרואלבומינוריה (30-300 מ"ג/יום) SCF גבוה או תקין. עלייה לסירוגין בלחץ הדם.	5-15 שנים
נפרופתיה חמורה	פרוטאינוריה (מעל 500 מ"ג/יום) SCF תקין או מופחת במידה בינונית יתר לחץ דם עורקי	10-25 שנים
אורמיה	ירידה ב-SCF לפחות מ-10 מ"ל/דקה	יותר מ-20 שנה מתחילת סוכרת או 5-7 שנים מתחילת הופעת פרוטאינוריה
	יתר לחץ דם עורקי תסמיני שכרות

בשלב של אי ספיקת כליות כרונית, בדיקות מעבדה מאפשרות לנו לקבוע את הטקטיקות לניהול חולי סוכרת.

• עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית בחולים עם סוכרת מסוג 1, הדרישה היומית לאינסולין יורדת בחדות, וכתוצאה מכך עולה תדירות המצבים ההיפוגליקמיים, מה שמחייב הפחתה במינון האינסולין.
• מומלץ לחולים עם סוכרת מסוג 2 הנוטלים תרופות היפוגליקמיות דרך הפה לעבור לטיפול באינסולין אם מתפתחת אי ספיקת כליות כרונית, מכיוון שרוב התרופות הללו עוברות מטבוליזם ומופרשות על ידי הכליות.
• אם ריכוז הקריאטינין בסרום עולה על 500 מיקרומול/ליטר (5.5 מ"ג%), יש לשקול הכנת המטופל להמודיאליזה.
• ריכוז קריאטינין בסרום של 600-700 מיקרומול/ליטר (8-9 מ"ג%) וקצב סינון גלומרולרי (GFR) של פחות מ-10 מ"ל/דקה נחשבים אינדיקציות להשתלת כליה.
• עלייה בריכוז הקריאטינין בסרום הדם ל-1000-1200 מיקרומול/ליטר (12-16 מ"ג%) וירידה ב-SCF לפחות מ-10 מ"ל/דקה נחשבות אינדיקציה להמודיאליזה מתוכנתת.

אי ספיקת כליות הקשורה לנפרופתיה סוכרתית היא הגורם הישיר למוות בכמחצית ממקרי סוכרת מסוג 2. חשוב מאוד שהרופא יבצע בדיקות מעבדה לעתים קרובות כדי לנטר את הדינמיקה של נפרופתיה סוכרתית. על פי המלצות מומחי ארגון הבריאות העולמי, בהיעדר פרוטאינוריה, יש לבצע בדיקת מיקרואלבומינוריה:

• בחולים עם סוכרת מסוג 1, לפחות פעם בשנה לאחר 5 שנים מתחילת המחלה (אם סוכרת מופיעה לאחר גיל ההתבגרות) ולפחות פעם בשנה מרגע אבחון הסוכרת עד גיל 12 שנים;
• בחולי סוכרת מסוג 2 לפחות פעם בשנה מרגע האבחון.

עם הפרשה תקינה של אלבומין בשתן, יש לשאוף לשמור על שיעור ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c _)ברמה של לא יותר מ-6%.

בנוכחות פרוטאינוריה אצל חולי סוכרת, נבדקים קצב העלייה בפרוטאונוריה (בשתן היומי) וקצב הירידה ב-SCF לפחות פעם אחת כל 4-6 חודשים.

כיום, יש להתייחס לבדיקת המיקרואלבומינוריה כאל אינדיקטור לתפקוד קרומי הפלזמה של תאים בעלי מיון גבוה. בדרך כלל, אלבומין בעל מטען שלילי אינו עובר דרך המסנן הגלומרולרי של הכליות, בעיקר בשל נוכחות מטען שלילי גבוה על פני תאי האפיתל. מטען זה נובע ממבנה הפוספוליפידים של קרומי התא, העשירים בחומצות שומן פוליאניות (רב בלתי רוויות). ירידה במספר הקשרים הכפולים בשאריות האציל של פוספוליפידים מפחיתה את המטען השלילי, ואלבומין מתחיל להסתנן לשתן ראשוני בכמויות מוגברות. כל השינויים הללו מתרחשים במהלך התפתחות טרשת עורקים, ולכן מיקרואלבומינוריה מתפתחת בחולים עם צורות תורשתיות של GLP, מחלת לב כלילית (CHD), יתר לחץ דם עורקי, כמו גם ב-10% מהאנשים הבריאים כמעט (במחקרי סקר) ובחולים עם סבילות לגלוקוז לקויה. שינויים במבנה הפוספוליפידים של קרומי הפלזמה של תאים בעלי מיון גבוה מתרחשים בטרשת עורקים ומשפיעים באופן מיידי על מטען הקרומים, ולכן מחקר של מיקרואלבומינוריה מאפשר לנו לזהות את השלבים המוקדמים של המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]