כיצד מטפלים בזאבת אדמנתית מערכתית?

זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה כרונית, שבה ריפוי מלא וסופי אינו אפשרי. מטרות הטיפול הן לדכא את פעילות התהליך הפתולוגי, לשמר ולשקם את היכולות התפקודיות של האיברים והמערכות הנגועים, לגרום ולשמור על הפוגה קלינית ומעבדתית, למנוע הישנות כדי להשיג תוחלת חיים משמעותית של החולים ולהבטיח איכות חיים גבוהה מספיק.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• רופא עיניים: בירור מקור ליקוי הראייה.
• נוירולוג: בירור אופי וראשית הנזק למערכת העצבים, בחירת טיפול סימפטומטי כאשר מופיעים או נמשכים תסמינים נוירולוגיים.
• פסיכיאטר: קביעת טקטיקות ניהול המטופל כאשר מופיעים או נמשכים תסמינים פסיכופתולוגיים, בירור מקורן של הפרעות נפשיות (ביטויים של המחלה הבסיסית, סיבוכים עם גלוקוקורטיקוסטרואידים וכו'), בחירת טיפול סימפטומטי.

אינדיקציות לאשפוז

במהלך התקופה הפעילה של המחלה, יש לטפל בחולים בבית חולים, אם אפשר במחלקה ייעודית. אינדיקציות לאשפוז:

• סימנים קליניים ומעבדתיים של פעילות של זאבת אדמנתית מערכתית אצל המטופל;
• הצורך לתקן את הטיפול אם הוא אינו יעיל או אם מתרחשים סיבוכים תרופתיים;
• התרחשות של סיבוכים זיהומיים;
• הופעת סימנים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

עם ירידה בפעילות והתפתחות רמיסיה, ניתן להמשיך את הטיפול במרפאת חוץ. מעקב ארוך טווח במרפאה ובדיקות קליניות ואינסטרומנטליות תקופתיות ובדיקות מעבדה נחוצות לגילוי מוקדם של סימני החמרה של המחלה או התפתחות סיבוכים אפשריים.

טיפול לא תרופתי בזאבת אדמנתית מערכתית

יש צורך לספק לחולה משטר עדין. לשלוט במשקל הגוף. על מנת למנוע אוסטאופורוזיס, מומלץ לאסור עישון בקרב מתבגרים, לייעץ להם לכלול בתזונה שלהם מזונות עם תכולה גבוהה של סידן וויטמין D. במהלך תקופת ההפוגה, יש לבצע פעילות גופנית טיפולית.

טיפול תרופתי בזאבת אדמנתית מערכתית

הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית מבוסס על עקרונות פתוגניים, והוא מכוון לדיכוי הסינתזה של נוגדנים עצמיים, הפחתת פעילות הדלקת החיסונית ותיקון המוסטאזיס. טקטיקות הטיפול נקבעות עבור כל ילד באופן פרטני, תוך התחשבות במאפייניו החוקתיים, בתסמינים הקליניים ובפעילות הזאבת אדמנתית מערכתית, ביעילות הטיפול הקודם ובסבילותו על ידי המטופלים, כמו גם בפרמטרים אחרים.

הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית הוא ארוך טווח ומתמשך; יש צורך להחליף בזמן בין טיפול מדכא חיסון אינטנסיבי לתחזוקה תוך התחשבות בשלב המחלה, ולנטר כל הזמן את יעילותו ובטיחותו.

טיפול בלופוס אדמנתי באמצעות גלוקוקורטיקוסטרואידים

גלוקוקורטיקוסטרואידים הם תרופות קו ראשון בטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית; יש להם השפעות אנטי דלקתיות, אימונומודולטוריות ואנטי הרסניות.

עקרונות הטיפול הסיסטמי בגלוקוקורטיקוסטרואידים:

• שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים קצרי טווח (פרדניזולון או מתילפרדניזולון).
• מתן פומי יומי של גלוקוקורטיקוסטרואידים (טיפול גלוקוקורטיקוסטרואידים חלופי - נטילת תרופות כל יומיים עבור זאבת אדמנתית מערכתית - אינו יעיל, קשור לסיכון גבוה להישנות, ונסבל בצורה גרועה על ידי רוב החולים).
• נטילת גלוקוקורטיקוסטרואידים בעיקר בבוקר (המחצית הראשונה של היום), תוך התחשבות בקצב הפיזיולוגי של הפרשתם.

מינון הגלוקוקורטיקוסטרואידים נקבע בהתאם לחומרת המצב, לפעילות ולסימפטומים הקליניים המובילים של המחלה, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של הילד. מינון הפרדניזולון הוא:

• עבור פעילות גבוהה ומשברית של זאבת אדמנתית מערכתית 1-1.5 מ"ג/ק"ג ליום (אך לא יותר מ-70-80 מ"ג/יום);
• לפעילות בינונית של זאבת אדמנתית מערכתית 0.7-1.0 מ"ג/ק"ג ליום;
• לפעילות נמוכה של זאבת אדמנתית מערכתית 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג ליום.

הטיפול במינון מדכא מקסימלי של גלוקוקורטיקוסטרואידים מתבצע בדרך כלל במשך 4-8 שבועות עד להשגת האפקט הקליני והפחתת פעילות התהליך הפתולוגי, ולאחר מכן מופחת מינון התרופה למינון תחזוקה שנבחר באופן אישי (>0.2-0.3 מ"ג/ק"ג ליום) לאחר 6-12 חודשים מתחילת הטיפול. מינון הגלוקוקורטיקוסטרואידים מופחת בהדרגה, תוך האטת קצב הפחתתו עם הפחתת המינון (עקרון הפחתת המינון היומי של התרופה ב-5-10% כל 7, 10, 14, 30 ימים) בהתאם למהירות התפתחות האפקט הטיפולי, תגובת המטופל להפחתת המינון הקודמת וחומרת תופעות הלוואי של גלוקוקורטיקוסטרואידים.

מומלץ שימוש ארוך טווח במינון תחזוקה של גלוקוקורטיקוסטרואידים, המסייע בשמירה על רמיסיה (הפרה של משטר הגלוקוקורטיקוסטרואידים או הפסקה מהירה שלהם עלולים להוביל להחמרת המחלה או להתפתחות תסמונת גמילה). הפסקה מלאה של קורטיקוסטרואידים אפשרית רק עם רמיסיה קלינית ומעבדתית ארוכת טווח ושימור היכולות התפקודיות של בלוטות יותרת הכליה.

טיפול בפולסים של גלוקוקורטיקוסטרואידים כרוך במתן תוך ורידי של מינונים גבוהים במיוחד של מתילפרדניזולון (10-30 מ"ג/ק"ג ליום, אך לא יותר מ-1000 מ"ג/יום; המינון לחולים בוגרים הוא בדרך כלל 500-1000 מ"ג/יום) למשך 3 ימים.

טיפול בפולסים מביא לדינמיקה חיובית מהירה יותר של מצבו של המטופל בהשוואה למתן פומי של גלוקוקורטיקוסטרואידים, ובמקרים מסוימים הוא מאפשר להשיג השפעה חיובית בטיפול בחולים עמידים לגלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה, ולהתחיל להפחית את המינון מהר יותר (אפקט חוסך סטרואידים), מה שמאפשר להפחית את חומרת תופעות הלוואי.

טיפול בדופק עם גלוקוקורטיקוסטרואידים מסומן להקלה על מצבי משבר ולטיפול בצורות חמורות של זאבת אדמנתית מערכתית עם דלקת כליה פעילה ביותר, נזק חמור למערכת העצבים המרכזית, דלקת כלי דם פעילה, דלקת פלאוריטיס ופריקרדיטיס, טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית ועוד.

התוויות נגד לטיפול בדופק עם גלוקוקורטיקוסטרואידים עשויות לכלול: יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר, אורמיה, אי ספיקת לב, פסיכוזה חריפה.

חומרים ציטוטוקסיים בטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית

כדי לשלוט כראוי במהלך זאבת אדמנתית מערכתית ולהבטיח איכות חיים גבוהה לחולים, במקרים רבים יש צורך לכלול חומרים ציטוטוקסיים (CA) בעלי פעילות מדכאת חיסון במשטרי הטיפול.

אינדיקציות לשימוש בחומרים ציטוטוקסיים: דלקת כליות פעילה מאוד, נזק חמור למערכת העצבים המרכזית, עמידות לטיפול קודם בגלוקוקורטיקוסטרואידים, הצורך לשפר טיפול מדכא חיסון במקרה של תופעות לוואי חמורות של גלוקוקורטיקוסטרואידים, יישום אפקט חוסך סטרואידים, שמירה על רמיסיה יציבה יותר.

בהתאם לחומרת המחלה ולנזק הספציפי לאיבר, יש להשתמש באחד מהציטוסטטיקה הבאים: ציקלופוספמיד, אזתיופרין, ציקלוספורין, מיקופנולאט מופטיל ומתוטרקסט.

ציקלופוספמיד היא התרופה המועדפת בקרב ציטוסטטיקה, בעיקר לטיפול בדלקת זאבת פעילה. על פי מטא-סקירה, היתרונות של טיפול משולב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים וציקלופוספמיד בדלקת זאבת פרוליפרטיבית מפושטת (WHO class IV) בהשוואה לטיפול יחיד בגלוקוקורטיקוסטרואידים כוללים שמירה על תפקוד כלייתי, סיכון מופחת להכפלת קריאטינין בסרום, עלייה בהישרדות הכלייתית והישרדות כללית, ירידה בתמותה ובסיכון להישנות. לטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים בשילוב עם ציקלופוספמיד בהשוואה לטיפול יחיד בגלוקוקורטיקוסטרואידים יש יתרונות מבחינת השפעה על פרוטאינוריה, היפואלבומינמיה ותדירות ההתקפים בדלקת זאבת קרומית (WHO class V). השילוב של גלוקוקורטיקוסטרואידים עם ציקלופוספמיד, תוך סיוע בשמירה על רמיסיה יציבה וארוכת טווח יותר, מאפשר הפחתה מקסימלית במינון הגלוקוקורטיקוסטרואידים הנלקחים דרך הפה (אפקט חוסך סטרואידים).

בפרקטיקה הקלינית, משתמשים בשני משטרי מתן שונים של ציקלופוספמיד:

• מתן פומי יומי במינון של 1.0-2.5 מ"ג/ק"ג ליום על מנת להפחית את מספר הלויקוציטים בדם ההיקפי ל-3.5-4.0x10 ⁹ /ליטר (>3.0x10 ⁹ /ליטר) למשך מספר חודשים;
• טיפול בפולסים - מתן תוך ורידי תקופתי של מינונים גבוהים במיוחד של התרופה. תוכנית נפוצה היא מתן ציקלופוספמיד פעם בחודש במינונים של 0.5 (0.75-1.0) גרם/מ"ר, ^תוך התחשבות בסבילות, למשך 6 חודשים, ולאחר מכן מתן התרופה פעם ב-3 חודשים למשך שנתיים.

עקרונות טיפול בפולסים של ציקלופוספמיד

• יש לבחור את מינון הציקלופוספמיד בהתאם לערך הסינון הגלומרולרי (אם הוא יורד מתחת ל-30 מ"ל/דקה, יש להפחית את מינון התרופה).
• יש לעקוב אחר מספר הלויקוציטים בדם ביום ה-10-14 לאחר מתן התרופה (אם רמת הלויקוציטים יורדת ל-<4.0x10 ⁹ /l, יש להפחית את המנה הבאה ב-25%).
• יש צורך להגדיל את המרווח בין מתן ציקלופוספמיד אם מתפתחים סיבוכים זיהומיים.

נטילת ציקלופוספמיד דרך הפה קשורה לשכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אצל ילדים, ולכן שיטה זו משמשת בתדירות נמוכה יותר.

טיפול בפעימות לסירוגין עם ציקלופוספמיד בשילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים מוכר כטיפול סטנדרטי לדלקת זאבת מתפשטת (סיווגים III. IV של WHO), אך משטרי הטיפול עשויים להשתנות. בצורות חמורות של דלקת זאבת, לאחר טיפול אינדוקטיבי בפעימות עם ציקלופוספמיד למשך 6 חודשים, מומלץ לעבור תחילה למתן התרופה פעם בחודשיים במשך 6 החודשים הבאים ורק לאחר מכן מתן התרופה פעם ברבעון. כדי לשמור על רמיסיה, חלק מהמומחים מציעים להמשיך לתת ציקלופוספמיד פעם ברבעון למשך 30 חודשים.

עבור ילדים, הוצע משטר פחות אגרסיבי של טיפול בפולסים עם ציקלופוספמיד במינון של 10 מ"ג/ק"ג פעם בשבועיים עד להשגת השפעה ברורה, ולאחר מכן מעבר למתן התרופה פעם ברבעון.

יש לציין כי, על פי מטא-סקירה (RS Flanc et al., 2005), לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית ביעילות טיפול הדופק בעת שימוש במינונים גבוהים או נמוכים יותר של ציקלופוספמיד, כמו גם בקורסי טיפול ארוכים (24 חודשים) או קצרים (6 חודשים) במבוגרים.

הסיכון לפתח תופעות לוואי במהלך הטיפול בציקלופוספמיד תלוי במינון הכולל של התרופה: אם המינון אינו עולה על 200 מ"ג/ק"ג, ההסתברות לתופעות לוואי חמורות נמוכה, אך היא עולה משמעותית עם מינון מצטבר של יותר מ-700 מ"ג/ק"ג. לאור זאת, מפותחים משטרי טיפול משולבים בהם ציקלופוספמיד מוחלף בציטוסטטיקה פחות רעילה לאחר השגת רמיסיה.

במבוגרים, הודגמה יעילות טיפול קצר טווח (6 חודשים) בפולסים עם ציקלופוספמיד במינון של 0.5-1.0 גרם/מ"ר ^בשילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה, ולאחר מכן העברה של המטופל לטיפול בסיסי עם מיקופנולאט מופטיל (0.5-3.0 גרם/יום) או אזתיופרין (1-3 מ"ג/ק"ג ליום) והמשך טיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים. מחקרים אקראיים במבוגרים עם דלקת כליות מתפשטת (דרגות III, IV בסיווג WHO) הראו כי קורסים קצרים של ציקלופוספמיד (6 פולסים) במינון של 500 מ"ג כל שבועיים עם מעבר לאחר מכן לאזתיופרין יעילים כמו טיפול על פי הסכימה הקלאסית, אך שיטה זו פחות רעילה.

משטרי טיפול עבור דלקת זאבת פעילה

שלב אינדוקציה של הפוגה	שלב תחזוקת הפוגה
טיפול בפעימות עם מתילפרדניזולון, גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג ליום + טיפול בפעימות עם ציקלופוספמיד (7 זריקות תוך ורידיות) פעם בחודש למשך 6 חודשים במינון של 0.5-1 גרם/מ"ר ( שילוב עם טיפול בפעימות עם מתילפרדניזולון אפשרי). במידת הצורך, ניתן להאריך את מתן הציקלופוספמיד החודשי ל-9-12 חודשים.	גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה במינון יורד + טיפול בפולסים עם ציקלופוספמיד במינון של 0.5-1.0 גרם/מ"ר פעם ב-3 חודשים עד 24 חודשים
טיפול בפעימות עם מתילפרדניזולון במינון של 750 מ"ג/יום למשך 3 ימים, גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה 0.5 מ"ג/ק"ג ליום (1 מ"ג/ק"ג ליום) למשך 4 שבועות + טיפול בפעימות עם ציקלופוספמיד (6 זריקות תוך ורידיות), פעם בחודש למשך 6 חודשים במינון של 0.5 גרם/מ"ר ( לאחר מכן 0.75 ו-1.0 גרם/ מ"ר בהתחשב בסבילות התרופה, אך לא יותר מ-1.5 גרם לזריקה).	גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה (להפחית את המינון ב-2.5 מ"ג/יום כל שבועיים למינון תחזוקה) + טיפול בפולסים עם ציקלופוספמיד (2 זריקות פעם ברבעון), לאחר מכן אזתיופרין שבועיים לאחר מכן בציקלופוספמיד במינון התחלתי של 2 מ"ג/ק"ג/יום (להפחית ל-1 מ"ג/ק"ג/יום תוך התחשבות בסבילות התרופה)
טיפול בפעימות עם מתילפרדניזולון במינון של 750 מ"ג/יום למשך 3 ימים, גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג ליום (1 מ"ג/ק"ג ליום) למשך 4 שבועות + טיפול בפעימות עם ציקלופוספמיד (6 זריקות של 500 מ"ג כל שבועיים - מינון כולל של ציקלופוספמיד 3.0 גרם)	גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה (להפחית את המינון ב-2.5 מ"ג/יום כל שבועיים עד למינון תחזוקה) + אזתיופרין שבועיים לאחר ציקלופוספמיד במינון התחלתי של 2 מ"ג/ק"ג/יום (להפחית ל-1 מ"ג/ק"ג/יום תוך התחשבות בסבילות התרופה)
טיפול בפעימות עם מתילפרדניזולון במינון של 750 מ"ג/יום למשך 3 ימים, גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה במינון של 0.5-1.0 מ"ג/ק"ג ליום + טיפול בפעימות עם ציקלופוספמיד (6 זריקות תוך ורידיות) פעם בחודש למשך 6 חודשים במינון של 0.5-1.0 גרם/מ"ר ( אך לא יותר מ-1.5 גרם לזריקה)	גלוקוקורטיקוסטרואידים דרך הפה במינון יורד + מיקופנולאט מופטיל דרך הפה במינון של 0.5-3.0 גרם/יום
טיפול בדופק עם מתילפרדניזולון, ולאחר מכן גלוקוקורטיקוסטרואידים פומיים + ציקלופוספמיד במינון של 2 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3 חודשים	גלוקוקורטיקוסטרואידים פומיים + אזתיופרין למשך 21 חודשים

טיפול בפעימות עם ציקלופוספמיד מאפשר גם שליטה בתסמינים חוץ-כלייתיים של זאבת אדמנתית מערכתית פעילה מאוד: הוא יעיל ובטוח יותר בנזק חמור למערכת העצבים המרכזית מאשר טיפול בפעימות עם מתילפרדניזולון, והוא מותווה לטיפול בטרומבוציטופניה עמידה לסטרואידים או תלויה בסטרואידים, דלקת כלי דם פעילה, דימומים ריאתיים, פיברוזיס ריאתי אינטרסטיציאלי, ובטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית פעילה מאוד עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

טיפול בדופק עם ציקלופוספמיד מאפשר להתגבר על עמידות לטיפול מסורתי בגלוקוקורטיקוסטרואידים, ויכול לשמש גם כשיטה חלופית כאשר טיפול פעיל בגלוקוקורטיקוסטרואידים נחוץ בחולים עם סיבוכים חמורים.

טיפול בציקלופוספמיד במינון גבוה (עם או בלי השתלת תאי גזע לאחר מכן) מוצע לטיפול בחולים קשים ביותר עם זאבת אדמנתית מערכתית, אשר עמידים לטיפול משולב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים וציטוסטטיקה, אך קשור לסיכון גבוה לסיבוכים (אגרנולוציטוזיס, אלח דם וכו'). משטר הטיפול כולל טיפול בפולסים עם ציקלופוספמיד במינון של 50 מ"ג/ק"ג ליום במשך 4 ימים רצופים, ולאחר מכן מתן G-CSF עד שספירת הנויטרופילים היא לפחות 1.0x10 ⁹ /l במשך יומיים רצופים.

אזתיופרין פחות יעיל מציקלופוספמיד בטיפול בדלקת זאבת מתפשטת. התרופה משמשת לשמירה על רמיסיה מושרה על ידי ציקלופוספמיד או רמיסיה ציטוסטטית אחרת של דלקת זאבת, ומשמשת לטיפול בחולים התלויים בסטרואידים ועמידים לסטרואידים עם צורות פחות חמורות של זאבת אדמנתית מערכתית, כולל אלו עם טרומבוציטופניה, תסמונת עור חמורה ונרחבת, המסייעת להפחית את פעילות התהליך, להפחית את מספר ההתקפים החוזרים של המחלה ולהפחית את הצורך בגלוקוקורטיקוסטרואידים בחולים (אפקט חוסך סטרואידים).

המינון הטיפולי של אזתיופרין הוא 1.0-3.0 מ"ג/ק"ג ליום (מספר הלויקוציטים בדם לא צריך להיות נמוך מ-5.0x10 ⁹ /l). השפעת הטיפול מתפתחת באיטיות ומתבטאת בבירור לאחר 5-12 חודשים.

ציקלוספורין בשילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים מפחית משמעותית את רמת החלבון בשתן, אך הוא עלול להיות כלופרוטוקסי, דבר המגביל את האפשרות להשתמש בו בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי. האינדיקציה לשימוש בציקלוספורין היא נוכחות של סוכרת תפלה עמידה לסטרואידים או סוכרת תלויה בסטרואידים חוזרת הנגרמת על ידי דלקת זאבת קרומית (דרגה V).

ניתן להשתמש בציקלוספורין כתרופה חלופית כאשר לא ניתן להשתמש בחומרים אלקילטיביים מסורתיים או אנטי-מטבוליטים עקב ציטופניה. קיימים נתונים על יעילותו של ציקלוספורין בתרומבוציטופניה.

המינון הטיפולי של ציקלוספורין הוא 3-5 מ"ג/ק"ג ליום, ריכוזו בדם לא יעלה על 150 ננוגרם/מ"ל. ההשפעה הקלינית ניכרת בדרך כלל בחודש השני של הטיפול. כאשר מושגת הפוגה, מינון הציקלוספורין מופחת בהדרגה ב-0.5-1.0 מ"ג/ק"ג ליום/חודש למינון תחזוקה (בממוצע 2.5 מ"ג/ק"ג ליום). בהתחשב בהתפתחות אפשרית של תלות בציקלוספורין לאחר הפסקת התרופה, ניתן להמליץ על אזתיופרין או ציקלופוספמיד.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תכשירים של חומצה מיקופנולית

מיקופנולט מופטיל הוא מדכא חיסון סלקטיבי. על פי מטא-אנליזה (Moore and Deny, 2006), מיקופנולט מופטיל בשילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים דומה ביעילותו לטיפול בפולסים עם ציקלופוספמיד בשילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים, הוא פחות רעיל ופחות נוטה לגרום לסיבוכים זיהומיים במבוגרים כאשר תרופה זו משמשת לטיפול בדלקת כליה של זאבת פרוליפרטיבית וקרומית לצורך זירוז רמיסיה.

ניתן להשתמש במיקופנולט מופטיל כדי לגרום להפוגה של דלקת זאבת עמידה לציקלופוספמיד; הוא נרשם כאשר טיפול בציקלופוספמיד אינו אפשרי עקב התפתחות תופעות לוואי או חוסר רצון של המטופל. ניתן להשתמש במיקופנולט מופטיל כדי להקל על תסמינים חוץ-כלייתיים של זאבת אדמנתית מערכתית כאשר הוא עמיד לחומרים ציטוטוקסיים אחרים. מיקופנולט מופטיל מומלץ גם לשמירה על הפוגה הנגרמת על ידי ציקלופוספמיד.

המינון הטיפולי של מיקופנולאט מופטיל למבוגרים הוא 2-3 גרם/יום, הניתן דרך הפה ב-2 מנות. לילדים, המינון המומלץ הוא 600 מ"ג/מ"ר ^פעמיים ביום.

הוצעה צורה מצופה אנטרית של מתן חומצה מיקופנולית (התרופה מיפורטיק ), שיעילותה דומה לזו של מיקופנולט מופטיל עם שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי של דיספפסיה. המינון הטיפולי היומי של מיפורטיק למבוגרים הוא 1440 מ"ג (720 מ"ג פעמיים ביום). משטר מינון לילדים: 450 מ"ג/מ"ר ^פעמיים ביום דרך הפה.

פלסמפרזיס בשילוב עם טיפול בפולסים עם מתילפרדניזולון וציקלופוספמיד ("טיפול סינכרוני") היא אחת משיטות הטיפול האינטנסיביות ביותר המשמשות לטיפול בחולים הקשים ביותר עם זאבת אדמנתית מערכתית.

אינדיקציות לטיפול "סינכרוני": זאבת אדמנתית מערכתית בעלת פעילות גבוהה או משברית, מלווה בשיכרון אנדוגני חמור; דלקת כליות פעילה מאוד עם אי ספיקת כליות (במיוחד דלקת כליות זאבת מתקדמת במהירות); נזק חמור למערכת העצבים המרכזית; חוסר השפעה של טיפול משולב בדופק עם גלוקוקורטיקוסטרואידים וציטוסטטיקה; קריוגלובולינמיה; נוכחות של תסמונת אנטי-פוספוליפידים עמידה לטיפול סטנדרטי.

מומלץ להשתמש במתוטרקסט לטיפול בווריאציות "לא-כלייתיות" קלות של זאבת אדמנתית מערכתית עם תסמונות עור ופרקים-שרירים עמידות, על מנת להשיג הפוגה מהירה יותר ולהפחית את מינון הגלוקוקורטיקוסטרואידים.

מתוטרקסט ניתן בדרך כלל דרך הפה פעם בשבוע במינון של 7.5-10.0 מ"ג/ ^מ"ר למשך 6 חודשים או יותר. השפעת הטיפול מוערכת לא לפני 4-8 שבועות.

כדי להפחית את תדירות וחומרת תופעות הלוואי הקשורות למחסור בחומצה פולית, מומלץ למטופלים ליטול חומצה פולית.

תרופות אמינוקינולין

הידרוקסיכלורוקין וכלורוקין דומים ביעילותם הקלינית, אך האחרון רעיל יותר באופן משמעותי.

תרופות אמינוקינולין משמשות בדרך כלל לטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית בעלת פעילות נמוכה. תרופות אלו מסייעות בהעלמת פריחות עור ופגיעות במפרקים בצורה העורית והמפרקית של זאבת אדמנתית מערכתית; מפחיתות את הסיכון להחמרות חמורות של המחלה, ומפחיתות את הצורך בגלוקוקורטיקוסטרואידים בחולים. תרופות אמינוקינולין כלולות בטיפול לשמירה על רמיסיה ולמניעת הישנות בעת הפחתת מינוני גלוקוקורטיקוסטרואידים או הפסקת ציטוסטטיקה. בשילוב עם תרופות נוגדות טסיות, תרופות אמינוקינולין משמשות למניעת סיבוכים טרומבוטיים בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית ותסמונת אנטי-פוספוליפיד.

הידרוקסיכלורוקין במינון מקסימלי של 0.1-0.4 גרם/יום (עד 5 מ"ג/ק"ג ליום) וכלורוקין במינון מקסימלי של 0.125-0.25 גרם/יום (עד 4 מ"ג/ק"ג ליום) למשך 2-4 חודשים עם הפחתה נוספת של פי 2, משמשים למשך זמן ארוך, למשך 1-2 שנים או יותר. ההשפעה הטיפולית הראשונית משימוש בתרופות אמינוקינולין מושגת בממוצע לאחר 6 שבועות, המקסימום - לאחר 3-6 חודשים, ולאחר הפסקת הטיפול היא נשארת למשך 1-3 חודשים נוספים.

בהתחשב באפשרות לפתח תופעות לוואי "אופתלמולוגיות" (פגמי התאמה והתכנסות, משקעי ACP בקרנית או נזק רעיל לרשתית), יש צורך לערוך בדיקה סדירה של חולים לפחות פעם בשנה.

אימונוגלובולין תוך ורידי משמש לטיפול בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית עם החמרות קשות ופתולוגיה שאינה כלייתית, טרומבוציטופניה, נזק למערכת העצבים המרכזית, נזק נרחב לעור ולממברנות ריריות, תסמונת אנטי-פוספוליפידים, דלקת ריאות, כולל אלו העמידים לגלוקוקורטיקוסטרואידים ולציטוסטטיקה. בנוסף, אימונוגלובולין תוך ורידי בזאבת אדמנתית מערכתית משמש באופן פעיל לטיפול ומניעת סיבוכים זיהומיים.

שיטות השימוש באימונוגלובולין תוך ורידי אינן סטנדרטיות. מינון התרופות הוא 0.8-2.0 גרם/ק"ג, בדרך כלל הן ניתנות תוך ורידי ב-2-3 מנות במשך 2-3 ימים רצופים או כל יומיים. למניעה וטיפול בזיהום אופורטוניסטי בזאבת אדמנתית מערכתית, המופיעה בפעילות מתונה, מספיק מינון של 0.4-0.5 גרם/ק"ג.

יחד עם טיפול מדכא חיסון בסיסי, בטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית, משתמשים בנוגדי קרישה ישירים ועקיפים, נוגדי טסיות דם, תרופות להורדת לחץ דם, תרופות משתנות, אנטיביוטיקה, תרופות למניעה וטיפול באוסטאופורוזיס ותרופות סימפטומטיות אחרות בהתאם לצורך.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול כירורגי בזאבת אדמנתית מערכתית

הם מבוצעים כאשר הדבר נדרש ומבוססים על עקרונות מקובלים.

פרוגנוזה של זאבת אדמנתית מערכתית

עם אבחון מוקדם וטיפול ארוך טווח, שיעורי ההישרדות לאחר 5 שנים עבור חולים עם זאבת אדמנתית מערכתית מגיעים ל-95-100%, ושיעורי ההישרדות לאחר 10 שנים הם יותר מ-80%.

הגורמים הבאים נחשבים לבעלי חשיבות שלילית מבחינה פרוגנוסטית: מין זכר, הופעת המחלה לפני גיל 20, דלקת כליות בתחילת המחלה, דלקת כליות מפושטת פרוליפרטיבית (דרגה IV), ירידה בסילוק קריאטינין, גילוי נמק פיברינואידי, פיברוזיס אינטרסטיציאלי, ניוון טובולי בביופסיות, יתר לחץ דם עורקי, טיטרים גבוהים של AT ל-DNA ו-SZ נמוך, תוספת זיהום, נזק למערכת העצבים המרכזית, עלייה משמעותית במדד נזק האיברים (ACR damage score score index) מהשנה הראשונה לשלישית של המחלה, נוכחות של נוגד קרישה של זאבת וקריוגלובולינמיה, פקקת.