כיצד מטפלים בפורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית?

מאחר שהפתוגנזה של פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית מבוססת על הרס טסיות דם עמוסות בנוגדנים עצמיים על ידי תאים במערכת הרטיקולוהיסטיוציטית, העקרונות העיקריים לטיפול בפורפורה טרומבוציטופנית הם:

• ירידה בייצור נוגדנים עצמיים;
• קשירה לקויה של נוגדנים עצמיים לטסיות דם;
• חיסול הרס של טסיות דם רגישות לנוגדנים על ידי תאים של המערכת הרטיקולוהיסטיוציטית.

בהיעדר דימום מהריריות, אקכימוזה קלה לאחר חבורות, וספירת טסיות של יותר מ-35,000/מ"מ ^3, טיפול בדרך כלל אינו נדרש. מטופלות צריכות להימנע מספורט מגע. בנות במחזור החודשי נהנות מתכשירים ארוכי טווח של פרוגסטרון (דפו-פרוברה ואחרים) כדי לעכב את הווסת במספר חודשים ולמנוע דימום רחמי עז.

גלוקוקורטיקואידים

מנגנון הפעולה

• עיכוב פגוציטוזה של טסיות דם באמצעות נוגדנים המקובעים על פני השטח שלהן בטחול.
• שיבוש ייצור נוגדנים.
• קישור לקוי של נוגדנים עצמיים לאנטיגן.

אינדיקציות

דימום מקרומים ריריים; פורפורה ניכרת והמטומות רבות באתרי חבלות, במיוחד בראש ובצוואר; פורפורה מתקדמת; טרומבוציטופניה במשך יותר מ-3 שבועות; טרומבוציטופניה חוזרת; ספירת טסיות נמוכה מ-20,000/mm3 ^בחולים ראשוניים עם פורפורה מינימלית.

דרכי ניהול

• מינונים סטנדרטיים של קורטיקוסטרואידים דרך הפה הם פרדניזולון 1-2 מ"ג/ק"ג ליום או 60 מ"ג/ ^מ"ר ליום למשך 21 ימים עם הפסקה הדרגתית. המינון מופחת ללא קשר לספירת טסיות הדם, והרמיסיה מוערכת בסוף הקורס. בהיעדר רמיסיה או ירידה בספירת טסיות הדם לאחר השגת ערכים תקינים, פעולת הגלוקוקורטיקואידים אינה נמשכת. בהיעדר תגובה המטולוגית מלאה במהלך קורס סטנדרטי של קורטיקוסטרואידים, פרדניזולון מופסק ב"קורס לסירוגין" (כל יומיים לאחר הפסקה, 5 מ"ג). ניתן לחזור על קורס הקורטיקוסטרואידים לאחר 4 שבועות. שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית אינו רצוי, מכיוון שהוא יכול להוביל לדיכוי של תרומבופויזה.
• מינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים דרך הפה 4-8 מ"ג/ק"ג ליום למשך 7 ימים או 10-30 מ"ג/ק"ג ליום של מתילפרדניזולון למשך 3-7 ימים עם הפסקה מהירה של התרופה. לאחר שבוע, הקורסים חוזרים על עצמם (2-3 קורסים).
• מינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים פרנטרליים 10-30 מ"ג/ק"ג ליום מתילפרדניזולון או סולומדרול 500 מ"ג/ ^מ"ר ליום דרך הווריד למשך 3-7 ימים במקרים חמורים להקלה מהירה יותר של תסמונת הדימום. אם יש צורך בטיפול נוסף, המטופל מועבר למינונים פומיים סטנדרטיים.
• עבור חולים עמידים לסטרואידים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית, ניתן לקבל "טיפול בפולסים" עם דקסמתזון - 6 מחזורים של 0.5 מ"ג/ק"ג ליום (מקסימום 40 מ"ג/יום) במשך 4 ימים כל 28 ימים, בנטילה דרך הפה.

יעילות נטילת קורטיקוסטרואידים, על פי מחברים שונים, היא 50-80%. תופעות לוואי בעת השימוש בהם: תסמינים של היפרקורטיקיזם, כיב פפטי, היפרגליקמיה, יתר לחץ דם, סיכון מוגבר לזיהום, מיופתיה, היפוקלמיה, פסיכוזה של סטרואידים, תפקוד לקוי של השחלות אצל בנות, פיגור בגדילה.

אימונוגלובולין תוך ורידי

מנגנון פעולה:

• חסימה הפיכה של קולטני מקרופאגים Fc;
• דיכוי סינתזת נוגדנים עצמיים על ידי לימפוציטים מסוג B;
• הגנה על טסיות דם ו/או מגה-קריוציטים מפני נוגדנים;
• אפנון פעילות המסייעת והמדכאת של לימפוציטים מסוג T;
• דיכוי נזק לרקמות תלויות משלים;
• התאוששות מזיהומים ויראליים מתמשכים באמצעות הכנסת נוגדנים ספציפיים.

אינדיקציות לפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית חריפה:

• אם אפשר - התערבות קו ראשון;
• טרומבוציטופניה חיסונית סימפטומטית בילודים;
• ילדים מתחת לגיל שנתיים עמידים להשפעות של קורטיקוסטרואידים.

תכשירים מודרניים של אימונוגלובולינים תוך ורידיים (IVIG) חייבים לעמוד בדרישות ארגון הבריאות העולמי שהוגדרו בשנת 1982: לפחות 1000 יחידות דם, לפחות 90% אימונוגלובולינים G, אימונוגלובולין G טבעי (פעילות גבוהה של מקטע Fc), חלוקה תקינה של אימונוגלובולינים G לתת-מחלקות, זמן מחצית חיים פיזיולוגי. בנוסף, IVIG חייב להיות בעל פעילות אנטי-משלימה נמוכה ואי-אקטיבציה כפולה של הנגיף (אימונוגלובולין G טהור).

תכשירים תוך-ורידיים של אימונוגלובולינים שאושרו לשימוש

מוכן לאכילה	בצורת תרכיזים
אימונוגלובולין אנושי רגיל (אינטרגלובין) (ביוטסט, גרמניה), אימונוגלובולין אנושי רגיל למתן תוך ורידי (אימביו-גאם) (IMBIO, רוסיה), (אוקטגאם) (אוקטפארמה, שוויץ), IG VIENNA NIV (קדריון, איטליה)	אימונוגלובולין (Biochemie, אוסטריה), סנדוגלובולין (Sandoz, שוויץ), אימונוגלובולין אנושי רגיל (Endobulin S/D) (אוסטריה), (Biaven BH (Pharma Biajini, איטליה), (Venoglobulin) (Paster Merieux, צרפת), אימונוגלובולין אנושי רגיל (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, רוסיה)

מאפיינים השוואתיים של תכשירים תוך ורידיים של אימונוגלובולינים

	אינסטגרם וינה	אימונוגלובולין אנושי רגיל (אוקטגם)	אימונוגלובולין אנושי רגיל (אינטרגלובין)	סנדו גלובולין
IgG, מ"ג/מ"ל	49-51	51-53	41-42	45-47
מולקולות משולבות Fc, %	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA, מ"ג/מ"ל	0-0.015	0.05-0.1	1.5-2.0	0.5-0.75
IgM, מ"ג/מ"ל	0	0.01-0.02	0.06-0.08	0.01-0.02
מְיַצֵב	מלטוז	מלטוז	גלוקוז	סוכרוז
טיטר נוגדנים של CMV, יחידות/מ"ל	50.0	22.0-23.0	12.0	יותר מ-10.0

משטרי מתן אימונוגלובולינים תוך ורידיים

• בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית חריפה - מינון כולל של 1-2 גרם/ק"ג לכל טיפול לפי התוכנית: 400 מ"ג/ק"ג ליום למשך 5 ימים או 1 גרם/ק"ג ליום למשך 1-2 ימים. ילדים מתחת לגיל שנתיים סובלים טוב יותר פרוטוקול של 5 ימים של נטילת תרופות מהדור הראשון והשני.
• בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית - מינון התחלתי 1 גרם/ק"ג ליום למשך 1-2 ימים, לאחר מכן עירויים בודדים במינון של 0.4-1 גרם/ק"ג, בהתאם לתגובה, לשמירה על רמת טסיות דם בטוחה (מעל 30,000/מ"מ³ ⁾. השימוש ב-IVIG שימושי בשילוב עם קורסים מתחלפים של קורטיקוסטרואידים.

שיעור התגובה בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית חריפה מתרחש ב-80-96.5% מהמקרים. בהשוואה לשימוש בקורטיקוסטרואידים, ספירת הטסיות עולה מהר יותר במהלך אירועי דימום בעלי משך דומה. כ -65% מהילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית עמידה לקורטיקוסטרואידים משיגים רמיסיה ארוכת טווח לאחר טיפול בהזרקה תוך ורידי (IVIG).

תופעות לוואי של תרופות IVIG:

• תגובות אנפילקטיות (בחולים עם רמות IgA נמוכות);
• כאב ראש (20% מהמקרים);
• חום עם צמרמורות (1-3% מהמקרים);
• אנמיה המוליטית עם תוצאה חיובית בבדיקת קומבס.

מקרה של דלקת קרום המוח אספטית לאחר עירוי IVIG, כמו גם זיהום של מקבלי IVIG (Gammaguard "Baxter") בנגיף הפטיטיס C, תוארו בספרות המדעית, אך מאז 1994, לאחר שיפור טכנולוגיית ייצור התרופות, מצבים כאלה אינם נתקלים עוד.

מתן פרופילקטי של פרצטמול (10-15 מ"ג/ק"ג כל 4 שעות) ודיפנהידרמין (דיפנהידרמין) (1 מ"ג/ק"ג כל 6-8 שעות) מפחית את תדירות וחומרת החום עם צמרמורות, ומתן תוך ורידי של דקסמתזון במינון של 0.15-0.3 מ"ג/ק"ג מסייע בהקלה על כאבי ראש במהלך עירויי IVIG.

שימוש משולב בגלוקוקורטיקואידים ואימונוגלובולינים תוך ורידיים

אינדיקציות:

• דימום מקרומים ריריים;
• פטכיות נרחבות, פורפורה ואקימוזיס;
• תסמינים ו/או סימנים של דימום פנימי, במיוחד תוך גולגולתי.

השימוש המשולב גורם לעלייה מהירה יותר בספירת טסיות הדם בהשוואה לכל אחת מהתרופות בנפרד. הוא משמש בדימומים מסכני חיים וכהכנה לניתוח. במקרי חירום, ניתן להשתמש במתילפרדניזולון 30 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3 ימים או בסולומדרול 500 מ"ג/מ"ר ^{כגלוקוקורטיקואיד}.

אימונוגלובולינים אנטי-RhD

מנגנון פעולה:

• חסימה של קולטני מקרופאגים Fc על ידי אריתרוציטים עמוסי נוגדנים;
• דיכוי היווצרות נוגדנים נוגדי טסיות דם;
• השפעה אימונומודולטורית.

תנאי שימוש בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית - חולים עם RhD חיובי שלא עברו כריתת טחול.

תכשירי אימונוגלובולינים נגד RhD: WinRho (וויניפג, מניטובה, קנדה), NABI (Boca Ration, FL, ארה"ב), Partogamma (Biagini, פיזה, איטליה), Resogam (Genteon Pharma, גרמניה).

אופן מתן:

• מינון התרופה האופטימלי הוא 50 מק"ג/ק"ג לכל טיפול, בצורת עירוי תוך ורידי יחיד או מתן תוך שרירי חלקי במשך 2-5 ימים;
• אם ריכוז ההמוגלובין בדם המטופל נמוך מ-100 גרם/ליטר, מינון התרופה הוא 25-40 מק"ג/ק"ג לכל טיפול, אם ההמוגלובין הוא 100 גרם/ליטר - 40-80-100 מק"ג/טיפול;
• טיפולים חוזרים של אימונוגלובולין אנטי-D במרווחים של 3-8 שבועות כדי לשמור על ספירת טסיות דם מעל 30,000/מ"מ ³.

ספירת טסיות הדם ורמת ההמוגלובין מנוטרים ביום השלישי-רביעי לאחר תחילת הטיפול. היעדר תגובה המטולוגית לטיפול הראשון של אימונוגלובולין אנטי-D אינו מהווה התווית נגד לטיפול שני, מכיוון ש-25% מהחולים שלא הגיבו לטיפול משיגים תגובה המטולוגית עם מתן חוזר של התרופה. בקרב חולים עמידים לקורטיקוסטרואידים, 64% משיגים רמיסיה לאחר טיפול באימונוגלובולין אנטי-D. עלייה משמעותית בספירת טסיות הדם נצפית 48 שעות לאחר מתן התרופה, ולכן לא מומלץ להשתמש בה במצבים מסכני חיים.

תופעות לוואי:

• תסמונת דמוית שפעת (חום, צמרמורות, כאב ראש);
• ירידה ברמות ההמוגלובין וההמטוקריט עקב המוליזה, שאושרה על ידי מבחן קומבס חיובי.

לא דווח על מקרים של זיהום ויראלי בשימוש בתכשירים של אימונוגלובולינים אנטי-D. תגובות אלרגיות חריפות אינן סבירות. תוארו תגובות אלרגיות בתיווך IgE ונגרמות על ידי קומפלקס חיסוני. לא תוארו תגובות אלרגיות בחולים עם חסר IgA. המוליזה היא בדרך כלל חוץ-וסקולרית. במקרים המעטים של המוליזה תוך-וסקולרית שתוארו, לא התפתחה אי ספיקת כליות כרונית. הירידה הממוצעת ברמת ההמוגלובין היא 5-20 גרם/ליטר והיא קצרת מועד (1-2 שבועות).

השימוש באימונוגלובולין אנטי-RhD הוא בטוח, נוח, זול ויעיל ב-79-90% מהחולים עם ארגמנת טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית, ובילדים בתדירות גבוהה יותר מאשר במבוגרים.

מנגנון הפעולה של גלוקוקורטיקואידים, אימונוגלובולין תוך ורידי ואימונוגלובולין אנטי-D

אֵפֶקְט	קורטיקוסטרואידים	אימונוגלובולין תוך ורידי	אימונוגלובולין אנטי-D
הגברת התנגדות נימית	+	-	-
חסימת רטיקולואנדותל	+/-	+	+
קישור נוגדנים לטסיות דם	+	+/-	-
הפרעת קשירת FcR	+	+	+/-
דיכוי לימפוציטים מסוג T	+	+	-
סינתזה של אימונוגלובולינים	זה הולך וגדל	זה הולך וגדל	רגיל/עולה
ייצור ציטוקינים	זה הולך וגדל	זה הולך וגדל	נוֹרמָה

אינטרפרון אלפא

ניתן להשתמש באינטרפרון-אלפא-2b לטיפול בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית עמידה לקורטיקוסטרואידים. תגובה המטולוגית מושגת ב-72% מהחולים, כולל 33% שלא הגיבו לקורטיקוסטרואידים.

מנגנון פעולה בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית: דיכוי ייצור נוגדנים עצמיים עקב ההשפעה המעכבת של אינטרפרון אלפא-2b על ייצור אימונוגלובולינים על ידי לימפוציטים מסוג B.

משטר מתן: 0.5-2x106 ^יחידות, בהתאם לגיל, תת עורי או תוך שרירי 3 פעמים בשבוע (בדרך כלל שני-רביעי-שישי) למשך 1-1.5 חודשים. תגובה המטולוגית נצפית ביום 7-39 מתחילת הטיפול. בהיעדר תגובה המטולוגית, הטיפול מופסק, אם קיים, הוא נמשך עד 3 חודשים. לאחר סיום הקורס, התרופה מופסקת או ניתנת במינון תחזוקה עם ירידה בתדירות הנטילה ל-1-2 פעמים בשבוע (נבחר באופן פרטני). במקרה של הישנות המחלה (בדרך כלל 2-8 שבועות לאחר סיום השימוש), מומלץ טיפול חוזר, בעל יעילות זהה. משך טיפול התחזוקה באינטרפרון-אלפא-2b בנוכחות תגובה המטולוגית לא נקבע.

תופעות לוואי: תסמונת דמוית שפעת (חום, צמרמורות, כאב ראש, כאבי שרירים), כאב ואדמומיות באתר ההזרקה, רעילות בכבד, דיכוי מיאלופואזה (במינונים העולים על 2x106 ^יחידות ), דיכאון אצל מתבגרים.

כדי להפחית את חומרת תופעות הלוואי (תסמונת דמוית שפעת), מומלץ מתן פרופילקטי של פרצטמול לפני מתן התרופה הראשונה.

דנאזול

דנאזול הוא אנדרוגן סינתטי בעל פעילות ויריליזציה חלשה ופעולה אימונומודולטורית (שיקום תפקוד מדכא T).

מנגנון הפעולה של דנאזול בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית:

• מווסת את הביטוי של קולטני Fc-gamma על פגוציטים חד-גרעיניים ומונע את הרס טסיות הדם העמוסות בנוגדנים;
• מדכא את ייצור הנוגדנים האוטואימוניים;
• בעל סינרגיה עם קורטיקוסטרואידים, מקדם את שחרור הסטרואידים מהקשרים שלהם עם גלובולינים ומגביר את הגישה שלהם לרקמות.

אופן מתן:

10-20 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה (300-400 מ"ג/מ"ר ⁾ ב-2-3 מנות במשך 3 חודשים או יותר כדי לייצב את ההשפעה.

תופעות לוואי:

אקנה, שיעור יתר, עלייה במשקל, רעילות בכבד.

תגובה המטולוגית מתרחשת בכמחצית מהילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית, כולל אלו עמידים לקורטיקוסטרואידים. יעילות הטיפול עולה לאחר כריתת טחול. התגובה אינה שלמה ברוב המקרים.

וינקריסטין

וינקריסטין משמש במינון של 0.02 מ"ג/ק"ג (מקסימום 2 מ"ג) דרך הווריד, מדי שבוע, עבור 4 מתן בסך הכל.

וינבלסטין

וינבלסטין ניתן במינון של 0.1 מ"ג/ק"ג (מקסימום 10 מ"ג) דרך הווריד, פעם בשבוע, בסך הכל 4 מתן.

כאשר וינקריסטין ווינבלסטין יעילים, ספירת טסיות הדם עולה במהירות, לעתים קרובות לרמות נורמליות. רוב הילדים זקוקים למינונים חוזרים במרווחים של 2 עד 3 שבועות כדי לשמור על ספירת טסיות דם בטוחה. אם אין תגובה תוך 4 שבועות, אין צורך בשימוש נוסף.

רמיסיה המטולוגית מלאה תוך 0.5-4 שנים תוארה בכ-10% מהחולים, ותגובה חולפת במחציתם.

תופעות לוואי: נוירופתיה פריפרית, לוקופניה, התקרחות, עצירות, נמק בעת כניסה לרקמה תת עורית.

ציקלופוספמיד

ציקלופוספמיד (ציקלופוספמיד) משמש כמדכא חיסון. התגובה ההמטולוגית בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית במהלך הטיפול מגיעה ל-60-80% ונמשכת זמן רב יותר בהשוואה לתרופות אחרות. תגובה המטולוגית מלאה לאחר השלמת הטיפול מתרחשת ב-20-40% מהמקרים. התוצאות הטובות ביותר מוצגות בחולים שעברו כריתת טחול עם משך מחלה קצר.

מנגנון הפעולה הוא דיכוי התפשטות של שיבוטי לימפוציטים המעורבים בתגובה החיסונית.

משטר מתן: 1-2 מק"ג/ק"ג ליום, דרך הפה. תגובה המטולוגית מושגת 2-10 שבועות לאחר תחילת הקורס.

תופעות לוואי: דיכוי מיאלופואזה, התקרחות, רעילות בכבד, דלקת שלפוחית השתן דימומית, לוקמיה (סיבוך מרוחק).

אזתיופרין

בחולים עם מחלות אוטואימוניות, אזתיופרין משמש כמדכא חיסון. עלייה בספירת טסיות הדם נצפית ב-50% מהחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית, ותגובה המטולוגית מלאה נצפית ב-10-20%.

משטר מתן: 1-5 מ"ג/ק"ג ליום (200-400 מ"ג). עד להשגת תגובה מקסימלית, משך הטיפול עשוי להיות 3-6 חודשים. מכיוון שהמחלה חוזרת לאחר סיום השימוש בתרופה, יש צורך בטיפול תחזוקתי.

תופעות לוואי: אנורקסיה, בחילות, הקאות, נויטרופניה בינונית, לימפומות (סיבוך מרוחק).

היתרון של תרופה זו בילדים הוא שכיחות נמוכה יותר של התפתחות גידולים בהשוואה לציקלופוספמיד (ציקלופוספמיד).

ציקלוספורין

ציקלוספורין (ציקלוספורין A) הוא תרופה מדכאת חיסון שאינה סטרואידית הגורמת לדיכוי חסינות תאית. התרופה פועלת על לימפוציטים T-אפקטורים מופעלים, ומדכאת את ייצור הציטוקינים (אינטרלוקין-2, אינטרפרון-גמא, גורם נמק הגידול).

משטר מתן: נלקח דרך הפה במינון של 5 מ"ג/ק"ג ליום במשך מספר חודשים. תגובה המטולוגית נצפית 2-4 שבועות לאחר תחילת המתן בצורה של ייצוב מסוים של פרמטרים קליניים והמטולוגיים, ירידה ברמת הנוגדנים נוגדי טסיות. הישנות המחלה מתרחשת מיד לאחר הפסקת התרופה.

תופעות לוואי: היפומגנזמיה, יתר לחץ דם, רעילות בכבד ובכליות, גידולים משניים (סיבוכים מרוחקים). חומרת תופעות הלוואי וההשפעה הלא חד משמעית הנגרמת כתוצאה משימוש בציקלוספורין הופכות את השימוש בו בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית ללא רצויה.

עירויי טסיות דם

עירוי טסיות דם מותווה במקרה של התפתחות תסמינים נוירולוגיים המצביעים על אפשרות של דימום תוך גולגולתי, וכן במהלך התערבויות כירורגיות בחולים עם טרומבוציטופניה עמוקה עמידה לטיפול שמרני. למרות שתוחלת החיים של טסיות הדם קצרה, עירויי טסיות דם יכולים להיות בעלי השפעה המוסטטית זמנית. יחד עם זאת, החשש להארכת משך הפורפורה הטרומבוציטופנית האידיופטית עקב הסיכון לרגישות הוא תיאורטי בלבד. עירויי טסיות דם משמשים בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית בסיכון גבוה עם השפעה קלינית חיובית. עירוי של תרכיז טסיות דם מתבצע באופן חלקי ב-1-2 מנות לשעה או 6-8 מנות כל 4-6 שעות עד להשגת תגובה קלינית והמטולוגית. השפעת העירוי משופרת על ידי מתן מקדים של IVIG.

כריתת טחול

במקרה של חוסר השפעה מטיפול שמרני בפורפורה טרומבוציטופנית, נוכחות של טרומבוציטופניה עמוקה, תסמונת דימומית וסיכון להתפתחות דימום מסכן חיים, מומלץ לחולים לעבור כריתת טחול. שאלת הניתוח נקבעת באופן פרטני בכל מקרה.

אינדיקציות לכריתת טחול:

• פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית חריפה וחמורה עם דימום מסכן חיים בהיעדר תגובה לטיפול תרופתי;
• משך מחלה מעל 12 חודשים, טרומבוציטופניה פחות מ-10,000/mm3 ^{והיסטוריה} של דימום;
• פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית עם סימני דימום וספירת טסיות דם מתמשכת של פחות מ-30,000/mm3 ^בהיעדר תגובה לטיפול במשך מספר שנים.

בחולים עם אורח חיים פעיל ופציעות תכופות, ניתן לבצע כריתת טחול מוקדם יותר.

בשל הסיכון לפתח זיהומים כלליים לאחר ניתוח, כריתת טחול מבוצעת רק כאשר יש אינדיקציות ברורות. ניתוח לעיתים רחוקות נחוץ תוך שנתיים מהאבחון, מכיוון שטרומבוציטופניה נסבלת היטב ונשלטת בקלות באמצעות קורטיקוסטרואידים ו-IVIG. התאוששות ספונטנית של ספירת טסיות עשויה להתרחש לאחר 4-5 שנים, ולכן יש צורך בגישה זהירה מאוד לביצוע ניתוח. אצל ילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית, נצפית רמיסיה ספונטנית ב-10-30% מהמקרים מספר חודשים או שנים לאחר האבחון, אך לעיתים רחוקות מאוד אצל מבוגרים.

ההכנה לכריתת טחול כוללת מתן קורטיקוסטרואידים, IVIG או אימונוגלובולין אנטי-D. קורטיקוסטרואידים ניתנים במינון מלא יום לפני הניתוח, ביום הניתוח ולמשך מספר ימים לאחריו, מכיוון שרוב החולים סובלים מאי ספיקת בלוטות יותרת הכליה עקב שימוש קודם בקורטיקוסטרואידים. אם מתרחש דימום פעיל מיד לפני הניתוח, ייתכן שיידרש עירויי טסיות דם ותאי דם אדומים ומתילפרדניזולון (סולומדרול) 500 מ"ג/מ"ר ^{מדי יום}. לפני ניתוח אלקטיבי, אולטרסאונד בטן הוא חובה לגילוי טחולים נוספים (15% מהמקרים), ובמקרים שנויים במחלוקת, נדרשת סריקת רדיואיזוטופים.

התאוששות מלאה וארוכת טווח של ספירת טסיות הדם לאחר כריתת טחול מתרחשת בכ-50% מהחולים. סימן פרוגנוסטי טוב הוא תגובה לקורטיקוסטרואידים ול-IVIG לפני הניתוח (כריתת טחול יעילה ב-80-90%), כמו גם היעדר נוגדנים נוגדי טסיות לאחריו. 25% מהילדים שעברו כריתת טחול אינם משיגים תגובה קלינית והמטולוגית וזקוקים לטיפול נוסף.

עדיף שהניתוח יבוצע באופן לפרוסקופי (ייתכן שב-90% מהמטופלים) מה שיאפשר להפחית את היקף ההתערבות הכירורגית, את רמת איבוד הדם הכירורגי, לספק למטופל חזרה מהירה יותר לחיים פעילים ולקצר את תקופת האשפוז. הצלקת שלאחר הניתוח היא באורך של כ-1 ס"מ ואינה גורמת לאי נוחות.

שכיחות זיהומים חיידקיים קטלניים בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח, במיוחד אצל ילדים שעברו כריתת טחול לפני גיל 5, עומדת על 1:300 חולים בשנה. רובם מתרחשים תוך שנתיים לאחר הניתוח. הסיבות העיקריות כוללות זיהומים פנאומוקוקליים ומנינגוקוקליים, המתפתחים כאלח דם פולמיננטי עם DIC ודימומים בבלוטות יותרת הכליה. לכן, לא יאוחר משבועיים לפני הניתוח, מומלץ לתת חיסונים נגד פנאומוקוקליים, מנינגוקוקליים ושפעת המופילוס ומתן מונע ארוך טווח, לפחות שנתיים, של בנזילפניצילין לאחר כריתת טחול. חלק מהמחברים מציעים להגביל את מתן הביצילין-5 (בנזאתין בנזילפניצילין + בנזילפניצילין פרוקאין) מדי חודש במשך 6 חודשים לאחר הניתוח.

חלופה אפשרית לכריתת טחול היא חסימה אנדווסקולרית של הטחול, שניתן לבצע גם בחולים עם טרומבוציטופניה עמוקה. כדי להשיג אפקט קליני והמטולוגי יציב, יש צורך בהרחקה הדרגתית של 90-95% מפרנכימה של האיבר. התגובתיות החיסונית של הגוף לאחר חסימה אנדווסקולרית של הטחול נשמרת הודות לתפקוד של 2-5% מרקמת הטחול, אשר שומרת על אספקת דם עקב שקילות, דבר חשוב בפרקטיקה ילדים. ניתן להשתמש בחסימה אנדווסקולרית פרוקסימלית של הטחול מספר ימים לפני כריתת טחול על מנת להפחית את הסיכון לניתוח.

פלסמפרזיס

בחולים עם טרומבוציטופניה מתמשכת ודימום מסכן חיים למרות התערבות רפואית וכריתת טחול, ניתן להשתמש בעירוי חוזר של פלזמה המועברת דרך עמודות חלבון A כדי להסיר במהירות נוגדנים נוגדי טסיות. בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית חמורה, הדבר מאיץ את סילוק הגורם נוגד הטסיות במחזור הדם.

טיפול בילדים עם דימום מסכן חיים:

• עירויי טסיות דם;
• סולומדרול 500 מ"ג/מ"ר ^ליום דרך הווריד ב-3 מנות;
• אימונוגלובולין תוך ורידי 2 גרם/ק"ג לכל טיפול;
• כריתת טחול מיידית.

ניתן לבצע אמצעים אלה בנפרד או בשילוב, בהתאם לחומרת הטיפול ולתגובה אליו.

פרוגנוזה אצל ילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית

• ב-70-80% מהחולים, רמיסיה מתרחשת תוך 6 חודשים, ב-50% - תוך חודש מתחילת המחלה.
• תחילת הפוגה ספונטנית לאחר שנה של מחלה אינה אופיינית, אך ניתן להבחין בה גם לאחר מספר שנים.
• הפרוגנוזה של המחלה אינה תלויה במין, בחומרת המצב ההתחלתי ובגילוי אאוזינופיליה במח העצם.
• לאחר זיהוי הגורם לפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית, הפרוגנוזה תלויה בחיסולה.
• כ-50-60% מהחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית יתייצבו ללא כל טיפול או כריתת טחול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]