כיצד מטפלים באי ספיקת כליות חריפה?

יש להתחיל באמצעים טיפוליים לאוליגוריה בהחדרת קטטר לזיהוי חסימה בדרכי השתן התחתונות, אבחון ריפלוקס, איסוף שתן לניתוח ומעקב אחר שתן. בהיעדר חסימה תוך-כלייתית ומחלת לב מולדת כגורם לאוליגוריה, יש לחשוד באי ספיקת כליות חריפה טרום-כלייתית ולהתחיל במתן נוזלים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

בדיקת לחץ מים

אם יש חשד לאי ספיקת כליות חריפה טרום-כלייתית אצל ילדים, יש להתחיל בטיפול בהקדם האפשרי, מבלי להמתין לתוצאות בדיקות מעבדה. כדי להחזיר את נפח הדם במחזור הדם, מומלץ עירוי של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5% בנפח של 20 מ"ל/ק"ג למשך שעתיים. העמסת נוזלים משמשת הן כהליך אבחוני והן כטיפולי. כאשר היפווולמיה היא הסיבה היחידה לאוליגוריה שנצפתה, השתן בדרך כלל מתנרמל תוך מספר שעות. אם השתן נעדר וההיפווולמיה נמשכת [לחץ ורידי מרכזי (CVP) פחות מ-10-20 ס"מ H2O, לחץ דם עורקי, טכיקרדיה], יש להמשיך את הטיפול בעירוי תוך שימוש בתמיסת FFP או עמילן בנפח של 20 מ"ל/ק"ג למשך שעתיים. עלייה בשתן מצביעה על אוליגוריה טרום-כלייתית. היעדר שתן עם הגעה לנורמווולמיה (בתוך 18-24 שעות) מצביע על אי ספיקת כליות חריפה אורגנית. טיפול עירוי ללא בקרה נאותה ובנפח לא מספק על רקע אי ספיקת כליות חריפה אורגנית עלול להוביל לעומס נוזלים בגוף (בצקת ריאות, בצקת מוחית, יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת לב).

תיקון בזמן של הפרעות טרום-כלייתיות במצבים חריפים וטקטיקות כירורגיות נאותות בגורמים פוסט-כלייתיים, שמירה על פרמטרים תקינים של הומאוסטזיס להשלמת תהליכי תיקון בכליה, נחוצים.

אשפוז מאוחר של מטופל בבית חולים (עם אוליגוריה ואזוטמיה שנמשכת יותר מ-24-48 שעות) עשוי להצביע יותר על התפתחות אי ספיקת כליות חריפה אצל ילד, במיוחד אצל ילד מבוגר יותר.

טיפול חלופי בכליות

בסיס הטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה אורגנית הוא טיפול כלייתי חלופי, הכולל דיאליזה לסירוגין, המופילטרציה, המודיאפילטרציה, שיטות חוץ-גופיות רציפות בזרימה נמוכה ודיאליזה פריטונאלית. הגורמים החשובים ביותר המשפיעים על בחירת סוג הדיאליזה הם האינדיקציות לדיאליזה ומצבו הכללי של המטופל.

אינדיקציה מוחלטת להתחלת טיפול דיאליזה היא אי ספיקת כליות אורגנית (כלייתית), שהסימן הקליני שלה הוא אנוריה.

אינדיקציות לדיאליזה דחופה

• אנוריה במשך יותר מיום אחד.
• אוליגוריה מסובכת על ידי:
  • היפרהידרציה עם בצקת ריאות ו/או אי ספיקת נשימה, יתר לחץ דם עורקי בלתי מבוקר;
  • הפרעות במערכת העצבים המרכזית;
  • אִי סְפִיקַת הַלֵב;
  • היפרקלמיה יותר מ -7.5 מילימול/ליטר;
  • חמצת מטבולית לא מפוצה (BE <12 mmol/l);
  • עלייה בקריאטינין של יותר מ-120 מיקרומול/יום.
• הצורך להבטיח תזונה נאותה באוליגוריה ארוכת טווח.

דיאליזה נחוצה כאשר טיפול שמרני אינו מצליח לתקן את ההפרעות שצוינו.

לכן, ההחלטה להתחיל דיאליזה תלויה לאו דווקא בקריטריונים כמו אוריאה או קריאטינין בפלזמה, אלא בעיקר במצבם הכללי של המטופלים, תוך התחשבות במהלך הקליני של אי ספיקת כליות חריפה. תסמינים אלה לא רק מצביעים על הצורך בטיפול כלייתי חלופי, אלא במידה רבה יותר משמשים כאות להפסקת טיפול אינטנסיבי בעירוי וגירוי של דיאורזה, שכן המשכו עלול להיות מסכן חיים.

עקרונות בסיסיים של טיפול ומניעה של אי ספיקת כליות חריפה

• זיהוי ילדים עם סיכון מוגבר לפתח אי ספיקת כליות חריפה ומתן צריכת נוזלים מספקת, תמיכה לב וכלי דם ונשימתית, יצירת מיקרו אקלים אופטימלי סביב הילד (נוחות טמפרטורה וחמצון).
• סילוק הגורמים לירידה בזלוף הכליות - נורמליזציה של BCC, המודינמיקה, ובמקרה של אי ספיקת לב - אולטרה-סינון.
• במקרה של בדיקת עומס נוזלים חיובית (כלומר עם עלייה בדיאורזה), המשך אמצעים לפיצוי על גירעון הנוזלים הקיים על ידי ירידה בקצב העירוי תחת שליטה של לחץ ורידי מרכזי.
• בטיפול בפגים, יש לקחת בחשבון ש"האינטרסים" ההמודינמיים של הכליות והמוח מנוגדים. אמצעים טיפוליים שמטרתם שיפור זרימת הדם הכלייתית (מתן דופמין, עלייה מהירה ב-BCC, עירוי של תמיסות קולואידליות) עלולים להוביל לקרע בכלי דם באזור מטריצת הנבט ולדימום לחללים של חדרי המוח.
• היעדר עלייה בתפוקת השתן לאחר העמסת נוזלים אצל יילוד עם תפוקת לב תקינה, ולכן, זרימת דם כליתית תקינה, מצביע על נוכחות של מחלת פרנכימה כלייתית, ולכן יש צורך בהמודיאליזה.
• שמירה על מאזן נוזלים היא הבסיס לטיפול בחולה בתקופה שלפני הדיאליזה וכאשר לא ניתן לבצעה. משקל המטופל צריך לרדת ב-0.5-1% ליום (תוצאה של אובדן קלוריות, לא טיפול עירוי לא מספק).
• בעת הערכת צרכי הנוזלים של הילד, יש צורך לקחת בחשבון אובדנים פיזיולוגיים, צרכים מטבוליים ומאזן נוזלים קודם. טיפול עירוי מבוקר בקפדנות כדי להשיג נורמובולמיה, כאשר הקריטריונים לכך הם נורמליזציה של CVP, לחץ דם, קצב לב, סילוק עור יבש וריריות, נורמליזציה של טורגור רקמות ושיקום דיאורזה. לאחר מכן, צריכת הנוזלים הכוללת צריכה להיות שווה לאובדן שלא נלקח בחשבון בתוספת אובדן מדוד (עם שתן, צואה, דרך ניקוז וכו'). אובדן שלא נלקח בחשבון מהווה בדרך כלל 1/3 מדרישת הנוזלים המחושבת; ניתן לקבוע אותה על סמך דרישות אנרגיה, לדוגמה, 30-35 מ"ל לכל 100 קלוריות ליום. עם זאת, חולים המקבלים אוויר לח דרך צינור אנדוטרכאלי או שאיפות קיטור, זקוקים לאובדן שלא נלקח בחשבון באופן מופחת. אם לחולה יש חום גבוה או שהוא נמצא מתחת לתנור או באינקובטור, האובדן שלא נלקח בחשבון יהיה גדול משמעותית מהאובדן המחושב.
• במצבים קשים, גורמים אלה אצל יילודים משתנים במהירות, דבר המחייב גישה דינמית לטיפול בעירוי. לאחר הכנסת נפח נוזלים בסיסי למשך 4-8 שעות, בהתאם לאופי הפתולוגיה, מוערכת יעילות הטיפול על סמך מדדי דיאורזה, ריכוז שתן ופרמטרים ביוכימיים של שתן ודם, מעריכים את מאזן הנוזלים והתגובה לטיפול, ולאחר מכן מחושב עומס הנוזלים למשך 4-8 השעות הבאות. עם מינוי נכון של נפח הנוזל הניתן, רמת הנתרן בפלזמה צריכה להישאר יציבה (130-145 מילימול/ליטר). ירידה מהירה במשקל ועלייה ברמת הנתרן בפלזמה מצביעים על טיפול עירוי לקוי. עלייה במשקל בשילוב עם ירידה ברמת הנתרן בפלזמה מצביעה על עלייה בהיפרהידרציה.
• תיקון גירעון נפחי באנוריה חייב להתבצע בזהירות רבה ועם אותם רכיבים שחסרם בולט ביותר (מסת כדוריות הדם האדומות באנמיה קשה - המוגלובין <70 גרם/ליטר, FFP בתסמונת DIC וכו').
• בשל ההיפרקלמיה הנצפית לעיתים קרובות באי ספיקת כליות חריפה, יש לזכור שרמת האשלגן בפלזמה אינה קריטריון מדויק לתכולת האשלגן בגוף; פירוש מדד זה אפשרי רק בהתחשב במאזן החומצה-בסיס של המטופל. לפיכך, ריכוז אשלגן בפלזמה של 7.5 מילימול/ליטר פחות מסוכן בחמצת מטבולית (למשל, ב-pH של 7.15 וברמת ביקרבונט של 8 מילימול/ליטר) מאשר באלקלוזיס (למשל, ב-pH של 7.4 וברמת ביקרבונט של 25 מילימול/ליטר).
• באי ספיקת כליות חריפה, עלולות להתפתח היפונתרמיה וחמצת מטבולית. ירידה בכמות הנתרן בסרום מתחת ל-130 מילימול/ליטר היא בדרך כלל תוצאה של אובדן נתרן מוגזם או היפרהידרציה מוגברת, ולכן הכנסת תמיסות נתרן מרוכזות אינה מתבקשת עקב האפשרות להגדלת הנפח התוך-וסקולרי, התפתחות יתר לחץ דם עורקי ואי ספיקת לב. חמצת מטבולית היא תוצאה בלתי נמנעת של תפקוד כלייתי לקוי עקב אצירת יוני מימן, סולפטים ופוספטים. בדרך כלל, מנגנוני נשימה יכולים לפצות על דרגה קלה של חמצת. אם היכולת לפצות על הנשימה נפגעת, יש צורך בטיפול מיוחד באי ספיקת נשימה.
• אי ספיקת לב באי ספיקת כליות חריפה מתפתחת עקב עומס יתר או דלקת שריר הלב רעילה וגורמת לירידה משמעותית בתפוקת הלב, ולכן תמיכה אינוטרופית היא חובה במהלך הדיאליזה ובתקופה הבין-דיאליטית (דופמין, דובוטמין, אדרנלין הידרוכלוריד). מתן משתנים מסורתי אינו יכול לשמש לטיפול באי ספיקת לב גם עם היפרהידרציה והיפרוולמיה עקב אנוריה. ניתן לרשום גליקוזידים לבביים תוך התחשבות בחומרת תפקוד הכליות, אך יעילותם בדרך כלל נמוכה.
• יתר לחץ דם עורקי מתרחש לעיתים קרובות באי ספיקת כליות חריפה, במיוחד על רקע גלומרולונפריטיס חריפה ותסמונת אורמית המוליטית. התרופות העיקריות לטיפול ביתר לחץ דם עורקי הן מעכבי ACE ומרחיבי כלי דם היקפיים (הידראלזין). במידת הצורך, מוסיפים להן חוסמי תעלות סידן, ועם עלייה דומיננטית בלחץ הדם הדיאסטולי (> 100 מ"מ כספית), רציונלי להוסיף חוסמי בטא או α-אדרנרגיים. בדרך כלל, שילוב של תרופות אלו יכול להפחית את לחץ הדם בהיעדר בצקת. אי השגת השפעה מהווה אינדיקציה לאולטרה-סינון.

• התפתחות של אי ספיקת נשימה אצל ילדים עם אנצפלופתיה מעורבת (בינונית וחמורה) עם תסמונות הידרוצפליות-יתר לחץ דם ותסמונות עוויתיות במקביל, מצביעה על הצורך באוורור מכני.
• יתר על המידה אצל ילדים עם אי ספיקת כליות חריפה מוביל לעיתים קרובות לבצקת ריאות אינטרסטיציאלית - "ריאה נוקשה" - הדורשת אוורור מכני.
• אצל ילדים עם תסמונת אורמיה המוליטית, מיקרוטרומבוזיס של ענפים קטנים של עורק הריאה יכול להוביל לחוסר איזון באוורור ובפרפוזיה, דבר הדורש אוורור מכני.
• תזונת ילדים עם אי ספיקת כליות חריפה היא בעיה חשובה ביותר עקב שכיחותם של תהליכים קטבוליים. צריכה קלורית מספקת נחוצה כדי לשפר את חילוף החומרים האנרגטי. במקביל, הגבלת צריכת נוזלים בחולים עם אוליגוריה חמורה מפחיתה את צריכת הקלוריות והחומרים המזינים. מתן תוך ורידי של חומצות אמינו חיוניות (אמינוסטריל, אמינובן, נפרמין) וגלוקוז מוביל למאזן חנקן חיובי, שיפור בתיקון, שמירה על משקל, ירידה ברמות האוריאה והקלה בתסמיני האורמיה בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה.
• הפרמקוקינטיקה של כל התרופות המופרשת בשתן משתנה באופן משמעותי בשלב האנורי של אי ספיקת כליות חריפה, דבר הקובע את הצורך לשנות את המינון ואת תדירות מתן התרופות. בטיפול בדיאליזה, יש צורך גם להתאים את המינון של אותן תרופות המסוגלות לחדור את קרום הדיאליזה.
• טיפול אנטיבקטריאלי באי ספיקת כליות חריפה נעשה בזהירות, תוך התחשבות בניירוטוקסיות של רוב האנטיביוטיקה. במקרה של אי ספיקת כליות חריפה על רקע מצבים ספטיים או זיהום חיידקי, מינון האנטיביוטיקה נבחר תוך התחשבות בסילוק הקריאטינין האנדוגני בהתאם לקבוצת התרופה האנטיבקטריאלית. המלצות אלו יכולות להיות משוערות בלבד ויש לבחור את המינונים באופן אינדיבידואלי, מכיוון שהסילוק במהלך המודיאליזה או המופילטרציה לא נחקר מספיק עבור כל התרופות, וברוב המקרים, ההבדלים בטכניקת הדיאליזה אינם נלקחים בחשבון. מתן אנטיביוטיקה מונע מותר בתחילת דיאליזה פריטונאלית על רקע זיהום מעיים.

[ 7 ], [ 8 ]

הערכת יעילות הטיפול באי ספיקת כליות חריפה בילדים

טיפול יעיל באי ספיקת כליות חריפה מסומן על ידי שחזור דיאורזה, נורמליזציה של רמות תוצרי מטבוליזם של חנקן, אלקטרוליטים בדם ואיזון חומצה-בסיס, היעדר או ביטול סיבוכים ושיפור מצבם הכללי של החולים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

הטעויות הנפוצות ביותר והמינויים הלא מוצדקים

• מרשם לפורוסמיד על רקע נפח דם לא ממולא במחזור הדם.
• עלייה מתמשכת במינון הפורוסמיד בהיעדר השפעה.
• מטרת המניטול
• טיפול אינטנסיבי ובלתי מבוקר בעירוי על רקע אוליגוריה.
• המשך טיפול שמרני אם יש אינדיקציות לדיאליזה.
• שימוש בחוסמי גנגליונים (אזמתוניום ברומיד (פנטמין)) למטרות הורדת לחץ דם.

פרוגנוזה לאי ספיקת כליות חריפה אצל ילדים

התוצאה של אי ספיקת כליות חריפה תלויה בגורמים רבים. לאופי המחלה הבסיסית יש חשיבות רבה. התמותה באי ספיקת כליות חריפה גבוהה יותר אצל ילדים שעברו ניתוח לב, עם אלח דם, אי ספיקת איברים מרובים ועם תחילת טיפול מאוחרת (מגיעה ל-50%).

תמותה גבוהה בילודים עם אי ספיקת לב מולדת או עם אנומליות התפתחותיות במערכת השתן, נמוכה - בילדים עם מצבים הפיכים כגון היפוקסיה או הלם. בקרב יילודים ששרדו עם אי ספיקת כליות חריפה, יותר מ-40% סובלים מירידה בתפקוד הכלייתי (SCF) ותפקוד לקוי של הצינורות. באנומליות אורולוגיות, שכיחות תפקוד הכליות השיורי עולה ל-80%.

מורפולוגים הראו כי לאחר אי ספיקת כליות חריפה, לא מתרחש שיקום מבני מלא של הכליה ותמיד קיימים מוקדים של שינויים טרשתיים. הפרוגנוזה לאי ספיקת כליות חריפה שאינה אוליגורית טובה בדרך כלל מאשר לאי ספיקת כליות חריפה עם אוליגוריה: שיקום מלא של תפקוד הכליות מתרחש ביותר ממחצית החולים, בעוד שהשאר מפתחים דלקת כליות אינטרסטיציאלית. אי ספיקת כליות חריפה שאינה אוליגורית משקפת ככל הנראה נזק כלייתי בינוני. טיפול בזמן באמצעות דיאליזה משפר משמעותית את הפרוגנוזה ומפחית את התמותה.