כיצד מטפלים אנמיה אפלסטית?

טיפול בצורות מולדות של אנמיה אפלסטית

אנקוניה פאנקוני

• השתלת מוח עצם.

זוהי שיטת הבחירה בטיפול באנמיה פאנקוני.

השתלת מוח עצם מאחות HLA זהה באמצעות מיזוג רך - הקרנה החזה במינון של 6 Gy ו cyclophosphamide במינון של 20 מ"ג / ק"ג מבוצע. גישה זו מאפשרת לרפא כ-70-75% מהחולים עם אנמיה פאנקוני.

• בהעדר תורם להשתלת מח עצם, טיפול שמרני הוא שנקבע - אנדרוגנים (anabolics סטרואידים).

סטרואידים אנבוליים בשימוש בחולים עם אנמיה פאנקוני

שם התרופה	מינון מ"ג / ק"ג / יום	תוואי הממשל	תדירות הניהול
Methandostenolone (neborol, dianabol)	0.2-0.4	אנטראלי	יומי
Retabolil (דה durabolin, nandrolone)	1-1.5	באופן שרירי	1 שעה 7-14 ימים
Phenobolin (durabolin, nonabsorbent)	0.25-0.4	באופן שרירי	פעם ב 7-10 ימים
אוקסימתולון (דיהידרוטסטוסטרון)	0.5-2	אנטראלי	יומי
טסטוסטרון enanthate	4	באופן שרירי	פעם אחת ב -7 ימים
טסטוסטרון propionate (אורת'ון)	1-2	באופן סובייקטיבי	יומי

הטיפול באנדרוגנים מתבצע במשך 3-6 חודשים, במהלך 1.5-2 החודשים הראשונים לתת מנה מלאה של תרופות, ולאחר מכן לעבור לתמיכה, שהיא 1/2 מכלל המנה הטיפולית. שיפור הפרמטרים המטולוגיים מתרחשת 6-8 שבועות לאחר תחילת הטיפול - מספר reticulocytes והמוגלובין מגביר, ולאחר מכן את מספר lukocytes עולה. מספר הטסיות אינו גדל במשך זמן רב.

הטיפול מתחיל בדרך כלל עם oxymetholone במינון של 0.5-2 mg / kg / day מדי יום. התגובה לטיפול צוינה 4-8 שבועות לאחר תחילת הטיפול. כ 50% מהחולים יש שיפור משמעותי אינדיקטורים hematological. התגובה לטיפול אנדרוגן יש ערך פרוגנוסטי: שיעור ההישרדות הממוצע של חולים מגיבים לאנדרוגנים הוא כ 9 שנים, לא להגיב - 2.5 גרם.

• החלפת טיפול עירוי דם.

אינדיקציות לטיפול תחליפי נקבעות על פי הפרמטרים המטולוגיים:

• רמת המוגלובין <80 גרם / l;
• מספר מוחלט של נויטרופילים <1, 0 x 10 ⁹ / l;
• מספר הטסיות הוא <20 x 10 ⁹ / l.

עירוי של מסת כדורית אדומה ההשעיה thrombin מתחיל להתבצע רק כאשר האינדיקטורים להגיע לרמה המצוין. כדי לאבחן hemosiderosis אפשרי כל 6 חודשים, יש צורך לקבוע את רמת ferritin כדי לתזמן טיפול desferal בזמן.

• גורמי גדילה המטופויטיים.

ניתן לרשום כטיפול ניסיוני לחוסר יעילות של טיפול קונבנציונאלי והעדר תורם תואם. השימוש בגורמי צמיחה כגון G-CSF, GM-CSF נדון. זה כבר נקבע כי השימוש של erythropoietin ו- G-CSF בחולים עם אנמיה פאנקוני מגדילה את המספר המוחלט של נויטרופילים, טסיות דם, אריתרוציטים ותאי CD 34 +.

• בשנים האחרונות דווח על דיווחים על ניסיונות לטיפול בחולים עם אנמיה פאנקוני.

טיפול באנמיה אפלסטית עם דיסקרטוזיס מולד

השתלת מוח עצם משמש (משטר התניה משמש זהה עבור אנמיה anplia רכשה), אבל התמותה המאוחרת לאחר BMT בקבוצה זו הוא כ 90%. אצל חלק מהחולים, טיפול אנדרוגן יעיל.

טיפול באנמיה אפלסטית עם תסמונת שוואמן

הטיפול באנמיה אפלסטית בתסמונת שבחמן לא פותח. לטיפול בתסמונת ספיגה, טיפול תחליפי עם אנזימים הוא prescrib. אם סיבוכים זיהומיות להתעורר, טיפול אנטיבקטריאלי הוא הכרחי. אצל חלק מהחולים, מינונים קטנים של פרדניזולון מגדילים את מספר הנויטרופילים.

Blackempine-Diamond anemia (ABD)

• טיפול בקורטיקוסטרואידים - היא השיטה העיקרית לטיפול ב- ABD, זה עם סטרואידים להתחיל בטיפול עם הופעת המחלה. רשמו prednisolone במינון של 2 מ"ג / ק"ג / יום ב 3 מנות מחולק במשך 4 שבועות; אז יש להפחית את המינון היומי בחולים עם תגובה חיובית (הגדלת Hb ל -100 גר '/ ליטר) בהדרגה למינון יומי מינימלי של תחזוקה (יומי או כל יום אחר כדי לשמור על תגובה מתמשכת).

התגובה לטיפול עם פרדניזולון מופיעה לעיתים קרובות בתוך שבועיים, אך עלולה להתעכב. לפעמים יש צורך להגדיל את המינון ההתחלתי. יש להפסיק את הטיפול הן בחולים שאינם מגיבים והן בחולים עם סף תגובה גבוה, כאשר נדרש מינון של יותר מ -0.5 mg / kg / day לתגובה ממושכת לאורך זמן. במענה ילדים עם DBA, משך השימוש prednisolone מוגבל על ידי התפתחות של סיבוכים חמורים של טיפול בסטרואידים. בכל החולים, יש צורך לשלוט על התפתחות פיזית (צמיחה), ואם יש עיכוב, יש צורך להפסיק באופן זמני טיפול סטרואידים ולעשות עירויי דם קבוע. זה יכול לשחזר את הצמיחה של הילד. יש לזכור כי התקופות הפגיעות ביותר בתחום זה הן שנת החיים הראשונה והתבגרות. שיעור החולים עם תגובה ראשונית טובה הוא כ -70%, אך חלק מהחולים הופכים להיות עקשן במהלך הטיפול או להפסיק את הטיפול בגלל סף תגובה גבוה ו / או תופעות לוואי חמורות.

אינדיקטורים המאפיינים את התגובה לטיפול בילדים עם אנמיה Blackhamen-Diamond

תגובה לטיפול	להגדיל את מספר rticulocytes	עצמאות מן העירויים	צמצום הצורך בהמוטרנזיה	הצורך הרגיל בהמוטרנספוזיה (1 כל 3-6 שבועות)
מלא	+	+	-	-
חלקית	+	-	+	-
רע חלקית	+	-	-	+
אין תגובה	-	-	-	+

• טיפול המוטריספסיפואיד הוא טיפול תחליפי, הוא חלופה נפוצה בחולים עם עמידות לסטרואידים או בחולים עם סף תגובה גבוה לטיפול ב- prednisolone.

עירויים של אריתרוציטים מתבצעים כל 4-5 שבועות, בתינוקות כל 2-3 שבועות, כדי לשמור על רמת המוגלובין, אשר מבטיח צמיחה אופטימלית של הילד. הסיבוכים הרציניים ביותר של טיפול בעירוי דם הם פיתוח של hemosiderosis והקשר של מחלות ויראליות.

• השתלת מוח עצם. זוהי אלטרנטיבה טיפולית חשובה לחולים עם עמידות לסטרואידים עם AB הזקוקים לעירויי דם בנוכחות תורם תואם HLA. היו דיווחים על השתלות מוצלחות של תאי דם טבורי מאחים HLA תואם, אשר כנראה מצביע על תועלתיות של הקפאה של חבל הטבור מאחים של חולים DBA.
• טיפול עם מינון גבוה של methylprednisolone (VDMP) - הוא חלופה נוספת לחולים עם DBA.

מומלץ לרשום methylprednisolone במינון של 100 מ"ג / ק"ג / יום תוך ורידי או על פי התוכנית:

1-3 ימים - 30 מ"ג / ק"ג / יום; 4-7 ימים - 20 מ"ג / ק"ג / יום; 8-14 ימים - 10 מ"ג / ק"ג / יום; 15-21 ימים - 5 מ"ג / ק"ג / יום; 22-28 ימים - 2 מ"ג / ק"ג / יום. הציג תוך ורידי, לאט, ב 20 מ"ל של פתרון NaCl 0.9%.

מיום 29 במינון של 1 מ"ג / ק"ג / יום ב 3 מנות באופן פנימי במשך 3-6 חודשים עד עלייה של המוגלובין יותר מ -100 גרם / ליטר. ניטור הטיפול הוא חובה:

1. Sternal לנקב - לפני הקורס וביום 30.
2. ניתוח קליני של דם עם reticulocytes 1 זמן 5 ימים.
3. עוברי המוגלובין - לפני הקורס וביום ה -30.
4. ביוכימיה - (ALT, ACT, FMFA, סוכר, אלקטרוליטים) פעם אחת ב -7 ימים.
5. השתן 2 פעמים בשבוע (בקרת גלוקוז).
6. א.ק.ג - לפני הקורס, ולאחר מכן פעם אחת ב 14 ימים.
7. לחץ דם הוא יומי למשך 45 ימים.

• עם התנגדות סטרואידים אפשרי מינויו של אנדרוגנים, 6-mercaptopurine, cyclophosphamide, cyclosporine, ATG / ALG.

טיפול באנמיה אפלסטית נרכשת

• השתלת מוח עצם (TCM)

השתלת מוח עצם מתורם בעל היסטוקומה מלאה נחשבת לטיפול המועדף על אנמיה אפלסטית חמורה ומאובחנת, ויש לבצע אותה מיד, שכן סוג זה של טיפול יעיל ביותר בילדים.

התדירות של הישרדות לטווח ארוך אצל ילדים שעברו השתלת מוח עצם בשלבים המוקדמים של המחלה מתורם מלא תואם HLA, על פי הספרות, הוא 65-90%. הנפוץ ביותר היה השתלת מח עצם אלוגנית, המשתמשת במוח העצם אצל אחים, כלומר, מאחים עם זיקה אנטיגנית הגדולה ביותר למקבל. אם זה בלתי אפשרי לקבל מוח העצם מן snbling לנסות להשתמש מוח העצם של קרובי משפחה אחרים או HLA תואם לתורמים שאינם קשורים. למרבה הצער, רק עבור 20-30% מהחולים אתה יכול למצוא תורם מתאים. השתלת תאי גזע שאינם מתאימים באופן מושלם לדם טבורי תורם אפשרית.

ביצוע השתלת מוח עצם דורש הכנה קפדנית לדיכוי יעיל. אופן הכנה ( "מיזוג") לפני השתלת מח עצם כרוך הממשל של מינונים גבוהים של cyclophosphamide (200 מ"ג / קילו) עם גלובולין antithymocyte (ATG) או בלי הקרנת גוף כוללת מופרדת. סיבוך אפשרי אחד של השתלת מח עצם אלוגנאית היא כניסתו של "שתל מול המארחת" קצב התגובה המהווה 25% בעת השימוש משפחה של מח העצם 50% בהשתלות מח עצם מתורמים שאינם קשורים.

• טיפולים אלטרנטיביים

הרכב מתן טיפול אימונוסופרסיבי (antilnmfotsitarnogo / antitnmotsitarnogo גלובולין, A ציקלוספורין, מינונים גבוהים של methylprednisolone) וגורם לצמיחה hemopoietic.

• טיפול אימונופרסיבי

1. גלובלין (אנטיגמיטוצי).

משמש לטיפול בחולים עם אנמיה אפלסטית בהעדר תורם תואם HLA. החל ALG, מבודדים מן הלימפוציטים של צינור החזה, ו- ATG, מבודדים תאי תימוס האדם. במדינה שלנו, התרופה הנפוצה ביותר "Antilimfolin", המתקבל על ידי חיסון ארנבות או עזים עם לימפוציטים אנושיים.

ALG מנוהל תוך ורידי באמצעות קטטר אינפוזיה מרכזי במשך 12 שעות, בשימוש במינון של 15 מ"ג / ק"ג ליום למשך 10 ימים או 40 מ"ג לק"ג ליום למשך 4 ימים. משטר זה הוא קל יותר לשימוש וגורם פחות מחלת הסרום חמורה. כדי להפחית תגובות אלרגיות יחד עם ALG שנקבעו מינון ממוצע של סטרואידים.

אלו שהגיבו לטיפול קיבלו ספירת גרנולוציטים בתוך 1-2 חודשים, ותלות בעירוי נעלמת לאחר 2-3 חודשים. יעילות מספקת של קורס אחד של טיפול ALG היא אינדיקציה לקורסים חוזרים, אבל התרופה היא prescribed במינון גדול יותר.

2. Ciclosporin (קנדימון).

פוליפפטיד מחזורי המורכב מ -11 חומצות אמינו; הוא מסונתז על ידי שני זנים של פטריות.

מנגנון הפעולה ותופעות הלוואי העיקריות של תרופות המשמשות בחולים עם אנמיה אפלסטית

קבוצת תרופות	מנגנון פעולה	תופעות לוואי עיקריות
Globulin antilemphococytic	השפעה לימפוציטוקסית על מדכאי T פעילים. ההשפעה Immunostimulating על granulocytopoies (עלייה בייצור של GM-CSF ו- IL-3) השפעה על תאי גזע	כימית phlebitis כאשר מוזרק לתוך וריד הפריפריה. תגובות אלרגיות: אנפילקסיס (ב 1-3 ימים הראשונים), מחלת סרום (ביום 7-10 לאחר המנה הראשונה) CNS: חום, התקפים CCC: יתר לחץ דם, אי ספיקת לב, בצקת ריאות סיבוכים זיהומיים (חיידקיים) סיבוכים המטולוגיים: המוליזה, סינדרום DIC, החמרה של נויטרופניה, טרומבוציטופניה
קורטיקוסטרואידים (פרדניזולון, מתילפרניזולון)	השפעת אימונוסופרסיה (ירידה בתוכן של לימפוציטים מסוג T ו- B, הפחתת טרום האימונוגלובולין בסרום ונוגדנים נוגדנים ספציפיים). הפחתה במספר תאי גזע שבוצעו עבור erythropoiesis ו granulocytopoiesis. גירוי של הגירה של תאי גזע ממח העצם לזרם הדם. אפקט המוסטטי	מערכת אנדוקרינית: Itzenko-Cushing תסמונת מטבוליזם: הפרת מטבוליזם של פחמימות, עלייה במשקל, אוסטאופורוזיס. גסטרואינטסטינאל: כיבים בקיבה ובמעיים CNS: הפרעות נפשיות, לחץ תוך עיני מוגבר CCC: יתר לחץ דם תסמונת חוסר החיסון
סטרואידים אנבוליים (אנדרוגנים)	שפר את הייצור של erythropoietin על ידי הכליות. השפעה על תאי גזע בשלב G o - G 1 ושחרור הגירוי שלהם רגיש המיטוטי לשלב אריתרופואטין. גירוי של granulocytopoiesis בשל שיפור של מקרופאגים מוח העצם עם גורם מגרה המושבה	מערכת אנדוקרינית: virilization, סגירה מוקדמת של אזורי צמיחה העצם, עלייה במשקל. GI: hepatotoxicity עם התפתחות אפשרית של גידולים בכבד, cholestasis
Ciclosporin A (candymon)	דכא את התפתחותן של תגובות מסוג תא ותאים תלויי לימפוציטים של נוגדנים. ברמה התאית הוא חוסם לימפוציטים מסוג G 0 ו- G 1, מעכב הפרשות והפקת לימפוקינים (interleukins 1, 2, ביתא ו- γ-interferon) על ידי לימפוציטים מסוג T	תפקודי כליות פגומים (ריכוז אוריאה מוגבר וקריאטינין בסרום). מערכת העיכול: רעילות כבד, אובדן תיאבון, בחילה, הקאות, שלשולים, לבלב. CCC: יתר לחץ דם. CNS: כאבי ראש, paresthesia, עוויתות. מערכת אנדוקרינית: dysmenorrhea הפיך ו amenorrhea, hirsutism. תגובות אלרגיות: תגובות אנפילקטיות ואנפילקטואדיות, פריחות, גירוד. היפרטרופיה של החניכיים. סיבוכים זיהומיים

התרופה זמינה בשתי צורות: אמפולה לטיפול תוך ורידי ולניהול אוראלי. ההכנות per os

• פתרון בעל פה אוראלי - פתרון, 100 מ"ג / מ"ל
• קפסולה Neoral או קפסולה Sandimmun לא 10, 25, 50 ו - 100 מ"ג בקפסולה

הפתרון יכול להיות מעורבב עם חלב או מיץ תפוזים בטמפרטורת החדר.

ציקלוספורין מנוהל במינון של 5 מ"ג / ק"ג / יום כל היום במשך כל מהלך הטיפול, או במינון של 8 מ"ג / ק"ג / יום 1 ימים -14 של הטיפול, אז להגדיל את המינון של 15 מ"ג / ק"ג / יום (שתי מנות) y ילדים ו 12 מ"ג / ק"ג / יום (ב 2 הודאה) אצל מבוגרים. רמת המינון הטיפולי בדם היא 200-400 ng / ml. יש צורך לעקוב אחר הטיפול: לחץ דם יומי, ביוכימיה (ALT, ACT, FMFA, bilirubin, סוכר, אוריאה, קריאטינין, כולסטרול, אלקטרוליטים) כל 7 ימים. רמת הציקלוספורין בסרום הדם נקבעת בשיטה הרדיו-אימונית אחת לשבועיים בשבועיים הראשונים לטיפול ולאחר מכן פעם בשבועיים.

חשוב לפקח על קריאטינין פלזמה: הגדלת רמות קריאטינין על ידי יותר מ -30% מהנורמה מחייב הפחתת המינון של cyclosporine על ידי 2 מ"ג / ק"ג / יום בכל שבוע עד לרמה creatinine הוא מנורמל. אם רמת cyclosporine> 500 ng / ml - הטיפול הוא עצר. לאחר הורדת הרמה ל -200 ng / ml או נמוך יותר, הטיפול מתחדש במינון של 20% פחות מהמקור.

ההשפעה המרבית של cyclosporine נצפתה לאחר 3-6 חודשים לאחר תחילת הטיפול.

3. קורטיקוסטרואידים הם מינונים גבוהים של methylprednisolone (DMDP).

Methylprednisolone מנוהל תוך ורידי במינון של 20 מ"ג לק"ג ליום למשך 3 ימים, ולאחר מכן ירידה הדרגתית במינון של חודש אחד.

אינטראקציה של cyclosporine עם סמים

פרמקוקינטיקה

להקטין את רמת cyclosporine בסרום	הגדל את רמת cyclosporine בסרום
Carbomazepine	אריתרומיצין
Phenobarbital	פלוקונזולה
ריפמפין	Ketoconazole
Trimetonim (תוך ורידי)	Nifedipine
Metoclopramide (raglan)	Imipenem-Celastin
פניטואין	Methylprednisolone
	פרדניזולון

אינטראקציה פרמקולוגית

• Aminoglycosides, amphotericin B, NSAIDs, trimethoprim - להגדיל את nephrotoxity
• Methylprednisolone - התקפים
• Azathioprine, סטרואידים, cyclophosphamide - דיכוי חיסוני, להגדיל את הסיכון לזיהום ואת הסיכון של ממאירות.

ניתן לטפל במתילפרדניסולון באופן אנטראלי או תוך ורידי בהתאם ללוח הזמנים הבא: 1-9 ימים: 1 מיקרוגרם / ק"ג / יום 10-11 ימים: 0.66 מ"ג / ק"ג / יום 12-13 ימים: 0.5 מ"ג / ק"ג / יום 14-16 ימים: 0.33 מ"ג / ק"ג / יום 17-18 ימים: 0.16 מ"ג / ק"ג / יום יום 19: 0.04 מ"ג / ק"ג / יום יום 20 : 0.33 מ"ג / ק"ג / יום 21 יום: לא מנוהל יום 22: 0.16 מ"ג / ק"ג / יום יום 23: לא מנוהל יום 24: 0.08 מ"ג / ק"ג / יום 25 יום: ביטול (הקורס נגמר).

בנוסף methylprednisolone, במיוחד בימים של ניהול ATG, עירוי של thromboconcentrate הוא prescribed כך מספר טסיות הוא יותר מ 20 x 10 ⁹ / L. 4.

מינון גבוה של ציקלופוספמיד.

הקצאת מטופלים עם A A קשה, ללא תורם histocompible. הנפוץ ביותר הוא הסכימה הבאה:

1-3 ימים - 45 מ"ג / ק"ג / יום תוך ורידי; 4-9 ימים - 5 מ"ג / ק"ג / יום תוך ורידי; 10-20 ימים - 3.75 מ"ג / ק"ג / יום תוך ורידי; 21-27 ימים - 2.5 מ"ג / ק"ג / יום תוך ורידי; 28-31 ימים - 1, 5 מ"ג / ק"ג / יום תוך ורידי; יום 32 - 5 מ"ג / ק"ג / יום בפנים; 33-56 ימים - 10 מ"ג / ק"ג / יום בפנים; 57-100 ימים - 7.5 מ"ג / ק"ג / יום בפנים.

• גורמי גדילה המטופויטיים

גורמי גדילה hematopoietic אנושי רקומביננטי משמשים רק בטיפול מורכב של חולים עם אנמיה אפלסטית, משום שהם גורמים לעלייה חולפת במספר תאי הדם הלבנים אינו משפיע על המהלך הטבעי של המחלה, אך מפחית את הסיכון לסיבוכים זיהומיות.

1. גרנולוציטים-מקרופאג המושבה מגרה גורם (GM-CSF).

בעת שימוש GM-CSF, את רמת נויטרופילים, מונוציטים, ו eosinophils מגביר את הסלולר של מוח העצם עולה. אפקט משמעותי של הטיפול מופיע לאחר שבועיים, בדרך כלל טיפול ארוך יותר. ההשפעה טובה יותר בחולים עם רמות גבוהות של נויטרופילים. זה prescribed במינון של 5 מק"ג / ק"ג / יום מהיום הראשון של טיפול חיסוני.

2. גורם מגרה- Granulocyte מושבת (G-CSF).

כאשר הוא משמש, מספר נויטרופילים מגדילה, את ההשפעה של הטיפול הוא מורגש לאחר 2 שבועות. ילדים עם רמה נמוכה בהתחלה של נויטרופילים להגיב לטיפול גרוע יותר. המינון הוא 5 מיקרוגרם / ק"ג / יום.

3. אינטרליוקין 3 (IL-3).

מאז 1990, היו דיווחים על היעילות של IL-3 בחולים עם אנמיה אפלסטית. בהתחשב בכך שה- IL-3 משפיע על תאים פוליפוטנטיים, צפויה השפעה דו-שלבית או טרילינרית על השימוש בה כאשר התרופה נקבעה. עם זאת, ההשפעה ההמטולוגית הייתה מוגבלת למרכיב המילואיד ו- IL-3 היה יעיל פחות בתיקון נויטרופניה מאשר GM-CSF ו- G-CSF. לתרופה יש רעילות בולטת, תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן חום, דימום וכאבי ראש. נכון לעכשיו, מסקנה על הערך הטיפולי הנמוך של IL-3.

4. גורמי גדילה אחרים של ההמטופויטים.

בספרות יש דיווחים על השימוש ב- interleukin 1 (IL-1), אך הוכיחו רעילות גבוהה של התרופה והשפעה המטולוגית לא מספקת. Erythropoietin הוא בדרך כלל prescribed בשילוב עם G-CSF, התגובה לטיפול צוין 10 ימים מאוחר יותר. מחקרים קליניים של thrombopoietin (גורם הגידול megakaryocytic) נמצאים בשלבים מוקדמים מאוד ואינם כוללים חולים עם אנמיה anplia.

שימוש משותף של טיפול חיסוני וגורמי גדילה מונע תמותה מוקדמת מפני זיהומים ב agranulocytosis. הגדלת רמת נויטרופילים כבר בתחילת מהלך הטיפול עם גורמי גדילה מאפשרת להאריך את הישרדותם של חולים זמן רב מספיק לפני שחזור של מוח העצם בעזרת תרופות החיסונית (או לפני TCM).

נכון לעכשיו, את התוצאות הטובות ביותר מושגות על ידי שימוש משותף של ATG, ציקלוספורין A, G-CSF. התוצאות המיידיות של טיפול אימונוסופרסיבי שילוב לא שונות מהתוצאות של השתלת מח עצם, אולם ציין כי לאחר ההצלחה של דיכוי חיסוני כסיכון גבוה של aplasia הישנה וסיכון (32%) הפרעות משובטות מאוחר - תסמונת myelodysplastic ו לוקמיה מיאלואידית החריפה.

גורמי גדילה המטופויטיים

שם הגורם	מנגנון פעולה	סוג של בעיה	יצרן	תופעות לוואי עיקריות
גרנוציטים (lenograstim)	G-CSF	הבקבוק היה 33.6 מיליון IU (263 מיקרוגרם)	רון-פולנץ רוהרר, צרפת	אנפילקסיס של מערכת העיכול: אנורקסיה, בחילה, הקאות, שלשולים.
Neopogen (Filgrastim)	G-CSF	בקבוקון או צינור מזרק של 300 MU ED (300 מיקרוגרם) ו 48 מיליון VD (480 מיקרוגרם)	הופמן לה רוש, שוויץ	SSS: לחץ דם עורקי, הפרעות בקצב הלב, אי ספיקת לב, דלקת הלבנה. CNS: חום, מחזור מוחי, בלבול, עוויתות, לחץ תוך גולגולתי מוגבר.
Leucomax (molegrass)	G-CSF	הבקבוקון הוא 150,300, 400 מיקרוגרם של החומר הפעיל	שרינג-פלאו, ארה"ב	תגובות באתר ההזרקה (עם הזרקה תת עורית). מוגברת איברים parenchymal, בצקת (בעת שימוש GM-CSF במינונים גבוהים)

• אנדרוגני

לא ניתן להשתמש באופן עצמאי, באופן חלקי, כאשר משתמשים בו בשילוב עם ALG.

• טיפול סימפטומטי

כולל מינוי של חולים עם anemia aplastic, hemocomponent (החלפת) טיפול, טיפול אנטיביוטי, טיפול המוסטומטי סימפטומטי, desferal.

• טיפול במרכוז

משמש לטיפול בתסמונות אנמיות והמורגיות. החל שטף (EMOLT) או להפשיש אריתרוציטים, thromboconcentrate, פלזמה קפואה טרי.

כיום, ההמטותרפיה של חולים עם אנמיה אפלסטית מבוססת על העקרונות הבאים:

• סירוב להשתמש בדם משומר;
• אינדיקציות נבדלות לחלוטין לשימוש במרכיבי הדם;
• שימוש במינונים יעילים של מרכיבי דם;
• תאימות מרבית לתאימות החיסונית של התורם והדם המקבל;
• שימוש במרכיבים הנובעים בעיקר מקרובי משפחה של התורם;
• עמידה בתנאי "תורם אחד - נמען אחד".

לטיפול באנמיה השתמש מכובס או מופשר תאי דם אדומים, אשר מאופיינים תכול נמוכה של כדוריות דם לבנות, אנטיגנים חלבון פלזמה, נוגדנים, נתרן ציטרט וטסיות, אשר מקטין באופן משמעותי את הסיכון של סיבוכים שלאחר עירוי. תדירות הניהול שלהם תלויה במצבו של החולה ובחומרתו באנמיה. עבור בצקת הביעו של אנמיה (המוגלובין פחות מ 60 גר '/ ליטר, אריתרוציטים של פחות מ 2.0 x 10 ¹² / L) מתבצעת מכובסת או עירוי של תאי דם אדומים מופשר ב 10 מ"ל / ק"ג משקל גוף יומי. יתר על כן, עם שיפור של דם אדום פרמטרים עירוי, 2 פעמים בשבוע מתבצעות כדי לשמור על רמת הדם המוגלובין לא נמוך מ 90 גרם / l, וזה מספיק כדי למנוע את חוסר חמצן הרקמה.

עירויים של טסיות טסיות מוצגים כאשר:

• מספר הטסיות <5.0 x 10 ⁹ / L, ללא קשר לנוכחות או היעדר דימום;
• מספר הטסיות הוא 5-10 x 10 ⁹ / l אפילו עם דימום מינימלי ו / או היפרתרמיה 38 ^o C או יותר;
• מספר הטסיות 20 x 10 ⁹, l לתופעות של דימום ספונטני;
• ספירת הטסיות <30 × 10 ⁹ / L כאשר הביע סימני דימום (דימום של ריריות חלל הפה, האף, איברי המין, הקרביים המקומי - מערכת העיכול, מערכת המין ודרכי השתן ודימום מוחי);
• מספר הטסיות הוא 20-50 x 10 ⁹ / l או פחות אצל ילדים לפני לנקב (קדמי, מותני ואחרים), צנתור של גזעים ורידיים גדולים ונהלים טראומטיים אחרים;
• ירידה חדה במספר הטסיות על ידי יותר מ 50 x 10 ⁹ / l במשך יום אחד או 2.5 x 10 ⁹ / l במשך שעה אחת, ללא קשר לנוכחות או חוסר דימום.

1 משמש עירוי של מינון תרכיז הטסיות 0.5-0.7 x 10 ⁹ תאים המתקבלים 500 מיליליטר של דם נשמר, לפי משקל גוף 10 קילו, או 4 מנות לכל 1 מ ' ² של משטח גוף ילד.

כאשר מבצעים עירויים של טסיות טסיות, חשוב לפקח על האפקטיביות הטיפולית של: עצירת תסמונת דימומית, קביעת מספר הטסיות בדם ההיקפי.

האינדיקציות העיקריות לעירוי של פלזמה קפואה טרי בחולים עם אנמיה פלסטית הם סיבוכים hemorrhagic עקב מחסור של גורמים קרישה שנצפו במקרים של תסמונת DIC, הפרות של תפקוד הכבד.

• טיפול אנטיביוטי

זה prescribed להקלה של סיבוכים זיהומיות מתעוררים. הסיכון של זיהום מגדיל באופן דרמטי את רמת נויטרופילים לפחות 0.5 × 10 ⁹ / L ו- תלויה ישירות על משך נויטרופניה. בשנת נויטרופניה חמורה סימני הזיהום עלולים להיראות מטושטשים, ולכן חולים אלה עשויים אנטיביוטיקה מניעתית. סימנים מוחלטים לטיפול אנטיביוטי בחולים עם אנמיה אפלסטית נויטרופניה של 0.5 × 10 ⁹ / L הוא התרחשות של חום עד 38 ^o C, אשר אמור להיחשב כביטוי של זיהום. הבדיקה הגופנית יש צורך לנסות להקים את האתר של זיהום, תוך תשומת לב מיוחדת באתר החדרת צנתר ורידי, הסינוסים paranasal, חלל הפה, באזור anorectal. לפני תחילת טיפול בהכרח נשא תרביות דם מן הווריד היקפי (משני מקומות שונים), שתן, צואה, כיח, ספוגי של גרון ואף, וחומר יבול האפשר מאתרים של זיהום; לבצע צילום חזה. טיפול אמפירי באנטיביוטיקה מתחיל מיד לאחר נטילת החומר לזריעה. אם מקור הזיהום יכול לא יזוהה, המרשם לאנטיביוטיקה רחב טווח, הפועל על חיידקים גראם שליליים Cocci חיובי-גרם. תחת מרשם אמינוגליקוזידים טיפול משולב III דור: אמיקצין, טוברמיצין, sisomicin, netilmitspn ו cephalosporins III cefotaxime דור (Claforan), ceftriaxone (Rocephin), ceftazidime (fortaz, tazidim, tazitsef), ceftizoxime (tsefizoks, epotsillin), וכו 'או ureidopenitsillinamin :. Azlocillin , mezlocillin, piperotsillin, צפלוספורינים ו קרבפנם יחידני III הדורים אפשריים: טיין, אימיפנם, meropinem. לאחר קבלת התוצאות של זריעה או לאחר כישלון של טיפול עשוי להיות נחוץ כדי לשנות את ערכת טיפול באנטיביוטיקה. אם חום שנמשך יותר מ 72 שעות, אנטי-פטרייתיות שנקבעו (B amfotoretsin 0.5-1 מ"ג / ק"ג / יום). לאחר אנטיביוטיקה לזיהום סיום ממשיך עוד מספר הנויטרופילים עולה 0,5h10 ⁹ / L.

למניעת זיהום בחולים עם אנמיה אפלסטית עם neutropenia בהכרח הצבת המטופל בחדר נפרד, חדר קוורץ, שינוי יומי של בגדים, שטיפה בגרון, סלקציה טיהור של המעי.

• טיפול סימפטומטי ההמוסטטי

כולל מינוי של adroxone, dicnon, חומצה epsilon-aminocaproic במינונים גיל; שימוש בהמוסטטיקה מקומית (ספוג מעי, טרומבין).

• טיפול Cholator

זה נקבע כדי להפחית את הביטויים של hemosiderosis, אשר מתפתח בחולים עם אנמיה anplia. Desferal (deferoxamine) נקשר ומסיר ברזל ברזל מרקמות עם שתן. התרופה סוחטת ברזל מן פריטין, hemosiderin, transferrin ולא לחלץ אותו מן תרכובות hemin. אינדיקציות לצורך desferal הן העלאות של פריטין> 1000 ng / ml ותוצאות חיוביות של הבדיקה הדחופה (הפרשת מוגברת של ברזל בשתן). Desferal הוא prescribed במינון של 20 מ"ג / ק"ג / יום בטפטוף תוך ורידי יומי במשך 30 ימים. לאחר הפסקה של ארבעה שבועות חוזרים קורסי הטיפול.

• כריתת שד

בעבר, לעתים קרובות מבוצע כ "טיפול של ייאוש", עכשיו אין ערך עצמאי, היא שיטת עזר של טיפול. עם אנמיה anplia תורשתי הוא כמעט לא בשימוש. אינדיקציות לחולי כריתת טחול עם anemias אפלסטית רכש יכולות להיות טרומבוציטופניה עקשן עמוק, תסמונת המורגי והביעו את הצורך בעירוי טסיות תכוף, hypersplenism.

כדי להעריך את תוצאות הטיפול בחולים עם אנמיה אפלסטית, נעשה שימוש בקריטריונים הבאים המאפיינים את נוכחות ההפוגה.

1. השלמה קלינית והמטולוגית שלמה.
   • היעדר סימפטומים קליניים של המחלה ותופעות של תסמונת דימומית.
   • תכולת המוגלובין בדם עולה על 110 גרם לליטר.
   • התוכן granulocyte הוא יותר מ 2 x 10 ⁹ / l.
   • מספר הטסיות הוא יותר מ 100 x 10 ⁹ / l.
   • ההמטוקריט גבוה מ -0.35.
   • היעדר הסיכון לסיבוכים זיהומיים.
2. הפוגה חלקית קלינית-המטולוגית.
   • היעדר סימפטומים קליניים של המחלה ותופעות של תסמונת דימומית.
   • תכולת המוגלובין בדם עולה על 80 גרם לליטר.
   • התוכן granulocyte הוא יותר מ 0.5 x 10 ⁹ / l.
   • מספר הטסיות הוא יותר מ 20 x 10 ⁹ / l.
   • היעדר סיבוכים זיהומיים.
   • חולים אינם תלויים עירויים של מרכיבי הדם.
3. שיפור קליני - המטולוגי.
   • פרמטרים של דם היקפי מאפשרים טיפול בחולים.
   • התנשאות של ביטויים דימומיים לידי ביטוי.
   • התוכן granulocyte הוא יותר מ 0.5 x 10 ⁹ / l.
   • מספר הטסיות הוא יותר מ 20 x 10 ⁹ / l.
   • יש צורך בטיפול hemocomponent.
4. חוסר השפעה.

התקדמות סימפטומים קליניים-המטולוגיים, עלייה של ביטויי דימומים, הופעת סיבוכים זיהומיים.

פיקוח על מחלות

מעקב קליני של מטופלים עם אנמיה אפלסטית בהפוגה מבוצע על ידי המטולוג.

• בדיקת דם קלינית אחת ל -10 ימים.
• ייעוץ רפואי קבוע מפני חיסונים.
• פטור משיעורי חינוך גופני.
• שיעורי בית הספר מותר, אבל, בהתאם למדינה, שיעורים אפשריים על תוכנית בודדת בבית.
• התווית התרופה נוטלת את התרופות הבאות: levomitsetina, salicylates ועוד תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידים, מחלצים (קורנטיל, וכו '); התווית של FTL.

[1], [2], [3], [4],