כיצד מטפלים בנוירובלסטומה?

כיום, טיפול בנוירובלסטומה מתבצע בהתאם לקבוצת הסיכון. גורמי סיכון בלתי תלויים כוללים את גיל המטופל מעל שנה ונוכחות של הגברת גן N MYC. קבוצות מחקר רבות מציגות גורמי סיכון נוספים.

יעילות הטיפול מוערכת לפי קריטריונים של תגובה לטיפול:

• רמיסיה מלאה (CR) - הגידול לא זוהה;
• רמיסיה חלקית טובה מאוד (VGPR) - הפחתה בנפח הגידול ב-90-99%;
• רמיסיה חלקית (PR) - הפחתה של נפח הגידול ביותר מ-50%;
• רמיסיה מעורבת (MR) - אין נגעים חדשים, הפחתה של נגעים ישנים ביותר מ-50%, עלייה של חלק מהנגעים בלא יותר מ-25%;
• ללא רמיסיה (NR) - ירידה במוקדים בפחות מ-50%, עלייה בחלק מהמוקדים בלא יותר מ-25%;
• התקדמות (PROG) - נגעים חדשים או עלייה בישנים ביותר מ-25% או נזק חדש למח העצם.

הטיפול בנוירובלסטומה צריך להיות מקיף. הסרה כירורגית של הגידול מבוססת על עקרון ההסרה המלאה ביותר האפשרית בתוך רקמות בריאות. מיקום הגידול באזורים שקשה להגיע אליהם עשוי להוות מכשול ליישום עיקרון זה. תוצאות רוב המחקרים מראות כי הסרה מלאה של הגידול הראשוני משפרת את ההישרדות.

טקטיקות הטיפול תלויות בשלב התהליך ובקבוצת הסיכון.

בשלבים I-II, מובחנת קבוצת "תצפית", עבורה לא ניתנת כימותרפיה. קבוצה זו כוללת חולים מתחת לגיל שנה ללא הגברה של הגן N MYC וללא תסמינים מסכני חיים (מצב כללי חמור, אי ספיקת נשימה וכליות חמורה וכו'). חלק מהחוקרים כוללים בקבוצה זו גם ילדים מעל גיל שנה עם נוירובלסטומה בשלב 1-IIa ללא הגברה של הגן N MYC וללא תסמינים מסכני חיים.

שיעור הריפוי עבור חולים בסיכון נמוך עולה על 90%. רוב החוקרים כוללים בקבוצה זו את שלבי המחלה I-II בהיעדר הגברת N MYC ואת שלב IVS בנוכחות גורמים ביולוגיים חיוביים (סוג היסטולוגי חיובי, היפרפלואידיות והיעדר הגברת גן N MYC ). בשלב I, הטיפול מוגבל לכריתה כירורגית של הגידול ולמעקב. אם הגידול הנותר, ניתנת כימותרפיה. נוכחות סיבוכים חמורים מסכני חיים מהווה אינדיקציה לכימותרפיה. התרופות הנפוצות ביותר הן קרבופלטין, ציקלופוספמיד, דוקסורוביצין ואטופוסיד. אם אין השפעה, ניתן להשתמש בקרינה. במקרים מסוימים (היעדר סיבוכים חמורים וסוג גידול), הטיפול בשלב IVS מוגבל למעקב בלבד. במחקר שכלל 80 ילדים עם נוירובלסטומה בשלב IVS, שיעור ההישרדות באמצעות טקטיקה זו היה 100%; כאשר התפתחו תסמינים, כימותרפיה במינון נמוך הביאה להישרדות של 81%. על פי מספר מחקרים, כריתת הגידול במקרים אלה אינה מובילה לעלייה בהישרדות.

קבוצת הסיכון הממוצעת כוללת חולים מתחת לגיל שנה עם נוירובלסטומה בשלב III-IV וללא הגברת NMyC, כמו גם חולים מעל גיל שנה עם נוירובלסטומה בשלב III, ללא הגברת NMYC וריאנט גידול היסטולוגי חיובי. ריפוי של חולים בקבוצת הסיכון הממוצעת אפשרי ב-70% מהמקרים. יתר על כן, שיעורי הריפוי הגבוהים ביותר נצפים אצל ילדים מתחת לגיל שנה. כימותרפיה כוללת את אותן תרופות כמו בקבוצת הסיכון הנמוך, אך משך הטיפול והמינונים המצטברים של ציטוסטטיקה מוגברים.

המשימה הקשה ביותר היא לטפל בחולים בקבוצת הסיכון הגבוהה, הכוללת מקרים עם הגברת NM US ו/או וריאנט היסטולוגי לא חיובי של הגידול ושלב IV בילדים מעל גיל שנה. שיעור ההישרדות בקבוצה זו נמוך ועומד על 10-40%. אפילו עם טקטיקות טיפול אגרסיביות, נצפות לעיתים קרובות הישנויות.

הגישה הסטנדרטית היא להשתמש במשטרי כימותרפיה במינון גבוה הכוללים ציקלופוספמיד, איפוספמיד, ציספלטין, קרבופלטין, וינקריסטין, דוקסורוביצין, דקרבזין ואטופוסיד. לאחר מכן, אתר הגידול הראשוני מוקרן.

להשתלת תאי גזע המטופויאטיים אוטולוגיים תפקיד מסוים בשיפור תוצאות הטיפול. במחקר אקראי גדול שנערך בקבוצת ילדים שקיבלו כימותרפיה במינון גבוה עם השתלה אוטולוגית של תאי גזע המטופויאטיים מטוהרים, שיעור ההישרדות ללא אירועים לאחר 3 שנים היה 34% (בקבוצת הילדים שקיבלו רק כימותרפיה משולבת - רק 18%). אותו מחקר הראה את היתרון של שימוש באיזוטרטינואין (חומצה רטינואית 13-cis) למשך 6 חודשים לאחר סיום הכימותרפיה. שיעור ההישרדות ללא אירועים למשך 3 שנים עם שימוש בטיפול מבדל עם תרופה זו היה גבוה משמעותית.

גישות טיפוליות חדשות לטיפול בנוירובלסטומה בסיכון גבוה נחקרות כיום. הצלחות מסוימות הושגו באמצעות נוגדנים חד שבטיים לאנטיגנים של תאי נוירובלסטומה. נצבר ניסיון בשימוש באימונוגלובולינים כימריים לגנגליוזיד 2 המתבטא בתאי נוירובלסטומה. לאחר קשירת הנוגדן לתא הגידול, פירוקו מתרחש כתוצאה מהפעלת משלים או ציטוטוקסיות תלוית נוגדנים. השיטה משמשת בחולים בסיכון גבוה כטיפול אדג'ובנטי בנוכחות גידול בנפח מינימלי. טיפול בקרינה ממוקד עם איובנגואן (I ^{131) הוכח כמוצלח במספר חולים עם גידול שיורי. שיטות חדשות להשתלת תאי גזע המטופויאטיים (משטרי מיאלואבלטיביים עם איובנגואן-1131}, השתלת טנדם וכו') נמצאות בשלב הניסויים הקליניים.

טיפול בקרינה

תוצאות המחקרים שנערכו לא הראו יתרונות הישרדותיים עבור חולים עם נוירובלסטומה שקיבלו טיפולי הקרנות. כיום, הקרנות משמשות בנוכחות גידול שיורי לאחר כימותרפיה או למטרות פליאטיביות. מינון הקרינה הוא 36-40 Gy. אצל ילדים צעירים, יש לחשב בקפידה את עומס הקרינה המרבי המותר על איברים ורקמות שונים ואת ההשפעות השליליות האפשריות על האורגניזם הגדל.

נוירובלסטומה היא אחד הגידולים האנושיים הייחודיים ביותר, המסוגל הן לנסיגה ספונטנית והן לצמיחה מהירה. הפרוגנוזה למחלה זו תלויה בגיל המטופל ובמספר מאפיינים ביולוגיים. הבעיות הבאות הן כיום הדחופות ביותר בקשר לנוירובלסטומה:

• היתכנות ביצוע סינון המוני;
• קביעת קבוצת ילדים שאינם זקוקים לטיפול (קבוצת תצפית);
• טיפול בהישנות ובצורות עקשנות של גידולים;
• חיפוש אחר תרופות בעלות השפעה ממוקדת על תאי נוירובלסטומה;
• האפשרות של חיסון נגד גידולים.

פתרון בעיות אלו עשוי לשנות באופן קיצוני את הפרוגנוזה של אחת המחלות הממאירות הנפוצות ביותר בילדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]