כיצד מטפלים בדלקת מפרקים ריאקטיבית?

עקרונות הטיפול בדלקת מפרקים ריאקטיבית:

• פיתוח טיפול מובחן תוך התחשבות בזיהומים שזוהו, משך מהלך המחלה ומידת הפעילות של דלקת מפרקים תגובתית;
• ביצוע מונותרפיה עם אנטיביוטיקה (מקרולידים, טטרציקלינים בילדים מעל גיל 10) עבור דלקת מפרקים תגובתית חריפה הקשורה לזיהום כלמידיה;
• מינוי טיפול משולב עם אימונומודולטורים ואנטיביוטיקה (מקרולידים, טטרציקלינים בילדים מעל גיל 10) עבור דלקת מפרקים תגובתית כרונית על רקע זיהום כלמידיה מתמשך;
• מרשם אנטיביוטיקה (אמינוגליקוזידים) לחולים עם דלקת מפרקים תגובתית פוסט-אנטרוקוליטית חריפה וכרונית וסמנים סרולוגיים של זיהומים במעיים;
• ביצוע טיפול אנטיבקטריאלי לפני מתן תרופות מדכאות חיסון. אם הילד כבר מקבל טיפול מדכא חיסון, הטיפול הבסיסי מופסק זמנית למשך הטיפול האנטיבקטריאלי;
• טיפול ב-NSAID ומתן תוך-מפרקי של GC משמשים בחולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית כטיפול סימפטומטי לפי הצורך.

שלושה סוגי טיפול לדלקת מפרקים ריאקטיבית.

• אתיוטרופי.
• פתוגנטי.
• סימפטומטי.

טיפול אתיוטרופי בדלקת מפרקים ריאקטיבית

מאחר וכלמידיה היא טפיל תוך תאי, בחירת התרופות האנטיבקטריאליות מוגבלת על ידי יכולתן להצטבר תוך תאית. תרופות מועדפות: מקרולידים, טטרציקלינים ופלואורוקינולונים.

עם זאת, טטרציקלינים ופלואורוקינולונים הם רעילים ויש להם תופעות לוואי המגבילות את השימוש בהם ברפואה פדיאטרית. בהקשר זה, מקרולידים (אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין, ספירמיצין, ג'וסמיצין) משמשים לרוב לטיפול בכלמידיה אצל ילדים. דוקסיציקלין יכול לשמש גם אצל מתבגרים (ילדים מעל גיל 12).

טיפול אנטיביוטי יעיל יותר בשלב החריף של תסמונת רייטר (כלמידיה מתרבה באופן פעיל, והגוף הרשתי הפעיל מבחינה מטבולית רגיש לתרופות אנטיבקטריאליות).

במקרה של כלמידיה, אנטיביוטיקה של פניצילין אינה נקבעת עקב האפשרות שכלמידיה תעבור לצורות דמויות L והתפתחות של זיהום כלמידיה כרוני ועיקש.

טיפול אתיוטרופי בדלקת מפרקים ריאקטיבית הקשורה לזיהום מעיים

אין המלצות ברורות לטיפול אנטיבקטריאלי עבור דלקת מפרקים ריאקטיבית הקשורה לזיהום מעיים. ההנחה היא שעד שהדלקת פרקים מתבטאת, הזיהום כבר נעצר ואין צורך בטיפול אנטיבקטריאלי. לדברי חלק מהראומטולוגים, הפרוגנוזה עבור דלקת מפרקים ריאקטיבית והאפשרות להפיכתה לצורה כרונית, ספונדילוארתריטיס של ילדים, דלקת מפרקים פסוריאטית קשורות לנטייה התורשתית של המטופל ולאטיולוגיה של המחלה, אך אינן תלויות בטיפול האנטיבקטריאלי. טיפול אנטיבקטריאלי מומלץ לכל הילדים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית אם מתגלים נוגדנים לחיידקי מעיים בטיטרים אבחנתיים או מתגלים חיידקי מעיים במהלך בדיקה בקטריולוגית של צואה. התרופות המועדפות הן אמינוגליקוזידים (אמיקאצין).

טיפול אנטיבקטריאלי מאפשר סרוקונברסיה והפוגה קלינית ברוב החולים ומאפשר מתן תרופות מדכאות חיסון במידת הצורך.

טיפול פתוגנטי

מונותרפיה אנטיביוטית אינה מספיקה במקרה של דלקת מפרקים ריאקטיבית ממושכת וכרונית הקשורה לזיהום כלמידיה מתמשך.

במהלך תקופה זו, ככלל, רק התסמונת המפרקית חוזרת, ולא כל שלישיית התסמינים. בהתחשב במוזרויות של האינטראקציה בין מיקרואורגניזמים ומקרואורגניזמים, מומלץ להשתמש בתרופות אימונומודולטוריות שונות לטיפול בדלקת מפרקים כלמידיאלית כרונית.

בחולים עם זיהום כלמידיה כרוני ועיקש, מערכת החיסון מתפקדת בצורה לא מספקת, ותגובה חיסונית מלאה אינה נוצרת או שהיא נוצרת לאט מדי. תגובות אימונופתולוגיות גוברות על תגובות מגנות. בהינתן מאפיינים אלה, מומלץ להשתמש בחומרים אימונומודולטוריים שונים המשפיעים על התגובה החיסונית של המקרואורגניזם. אימונומודולטורים מפעילים את התגובה החיסונית ומעוררים בעקיפין את פעילות המיקרואורגניזם, מה שהופך אותו לנגיש לפעולת אנטיביוטיקה.

יש לציין כי תרופות בעלות ספציפיות פעולה מוחלטת אינן קיימות. עם זאת, גם אם כאלה היו קיימות, הרי שבשל האופי הרב-מרכיבי והקשר ההדדי בין אלמנטים שונים של מערכת החיסון, כל תרופה ספציפית ביותר תגרום בהכרח למכלול של שינויים מורכבים ועקביים במערכת זו.

קבוצות תרופות בהתאם להשפעתן על מערכת המעקב האימונוביולוגית:

• תרופות המגרות בעיקר גורמי הגנה לא ספציפיים: (אדפטוגנים ותכשירים צמחיים, ויטמינים);
• תרופות המגרות בעיקר מונוציטים/מקרופאגים: (תרופות ממקור מיקרוביאלי ואנלוגים סינתטיים שלהן);
• תרופות המגרות בעיקר לימפוציטים מסוג T: (אימונוסטימולנטים סינתטיים, תכשירים של בלוטת התימוס ואנלוגים סינתטיים שלהם, IL-2, IL-1b);
• תרופות המגרות בעיקר לימפוציטים מסוג B.

לטיפול בדלקת מפרקים ריאקטיבית של אטיולוגיה כלמידיאלית בילדים, פותחו ונבדקו משטרי טיפול המשתמשים בתמצית תימוס ואזוקסימיר.

תוכנית טיפול משולב עם תמצית תימוס (טקטיבין) ואנטיביוטיקה בחולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית כרונית הקשורה לזיהום כלמידיאלי

תמצית תימוס תת עורית 1.0 מ"ל כל יומיים, מספר הזריקות כולל - 10.

האנטיביוטיקה ניתנת ביום החמישי לטיפול, כלומר לאחר הזריקה השנייה של תמצית התימוס. ניתן להשתמש בכל אנטיביוטיקה בעלת פעילות אנטי-כלמידיאלית: מקרולידים (אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין, ג'וסמיצין) במינונים המתאימים לגיל. בילדים מעל גיל 12 ניתן להשתמש בדוקסיציקלין. מהלך הטיפול האנטיביוטי הוא 7-10 ימים כדי לחסום 2-3 מחזורי חיים של הכלמידיה.

תמצית תימוס (עד 10 זריקות) לאחר סיום טיפול אנטיבקטריאלי.

משך הזמן הכולל של טיפול משולב אנטי-כלמידיאלי הוא 20 ימים.

מומלץ לעקוב אחר בדיקת דם כללית אחת ל-7 ימים, ולנטר פרמטרים ביוכימיים לפני ואחרי תחילת הטיפול.

תוכנית טיפול משולב עם גלוקוזמיניל מורמיל דיפפטיד ואנטיביוטיקה בחולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית כרונית הקשורה לזיהום כלמידיאלי

גלוקוזמיניל מורמיל דיפפטיד בצורת טבליות תת-לשוניות. לילדים מתחת לגיל 5, מומלץ לרשום 1 מ"ג 3 פעמים ביום, לילדים מעל גיל 5 - 2 מ"ג 3 פעמים ביום. מהלך הטיפול הוא 24 ימים.

אנטיביוטיקה ביום השביעי לנטילת גלוקוזמיניל מורמיל דיפפטיד. ניתן להשתמש בכל אנטיביוטיקה בעלת פעילות אנטי-כלמידיאלית: מקרולידים (אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין, ג'וסמיצין) במינונים המתאימים לגיל. בילדים מעל גיל 8 ניתן להשתמש בדוקסיציקלין. מהלך הטיפול האנטיביוטי הוא 7-10 ימים כדי לכסות 2-3 מחזורי חיים של כלמידיה.

גלוקוזמיניל מוראמיל דיפפטיד עד 24 ימים לאחר סיום הטיפול האנטיבקטריאלי.

ספירת דם מלאה אחת ל-7 ימים, פרמטרים ביוכימיים לפני ואחרי תחילת הטיפול.

תוכנית טיפול משולב עם אזוקסימר (פוליאוקסידוניום) ואנטיביוטיקה בחולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית כרונית הקשורה לזיהום כלמידיאלי

אזוקסימר לזריקה תוך שרירית במינון של 0.03 מ"ג לכל זריקה. התרופה ניתנת כל יומיים, מספר הזריקות הכולל הוא 10.

אנטיביוטיקה לאחר הזריקה השנייה של אזוקסימר, כלומר ביום הרביעי לטיפול. ניתן להשתמש בכל אנטיביוטיקה בעלת פעילות אנטי-כלמידיאלית: מקרולידים (אזיתרומיצין, רוקסיתרומיצין, ג'וסמיצין וכו') במינונים המתאימים לגיל (כמפורט לעיל). בילדים מעל גיל 8 ניתן להשתמש בדוקסיציקלין. מהלך הטיפול האנטיביוטי הוא לפחות 7-10 ימים כדי לכסות 2-3 מחזורי חיים של הכלמידיה.

אזוקסימיר (עד 10 זריקות) לאחר סיום הטיפול האנטיבקטריאלי.

ספירת דם מלאה אחת ל-7 ימים, פרמטרים ביוכימיים לפני ואחרי תחילת הטיפול.

ביום החמישי עד השביעי מתחילת הטיפול באימונומודולטור, חולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית כרונית עלולים לחוות החמרה של תסמונת המפרק, המתבטאת בעלייה בהפרשה במפרק, עלייה בתסמונת הכאב והפרעה בתפקוד המפרק. מספר חולים עלולים לחוות גם עלייה בטמפרטורה.

החמרה של תסמונת המפרק יכולה להיחשב כמעבר מהשלב הלא פעיל של מחזור החיים של הכלמידיה לשלב הפעיל עקב גירוי התגובה החיסונית על רקע טיפול באימונומודולטור. הפעלת כלמידיה תוך תאית מובילה לחלוקה אינטנסיבית שלה, הרס מקרופאגים ובהמשך החמרה של תסמונת המפרק. תופעה זו היא השפעה חיובית של טיפול באימונומודולטור, בשל העובדה שבמהלך תקופה זו המיקרואורגניזם הופך רגיש להשפעות של תרופות אנטיבקטריאליות.

כדי להקל על שינויים דלקתיים חריפים במפרקים, מומלץ לתת rjhnbrjcnthjbljd תוך-מפרקי ולהשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) במינונים המתאימים לגיל.

ניטור יעילות הטיפול הפתוגנטי והאטיוטרופי מתבצע לא לפני חודש, באופן אופטימלי 3 חודשים לאחר הטיפול.

אם מהלך הטיפול המשולב אינו יעיל, מומלץ לחזור על קורסי טיפול חוזרים עם החלפת אימונומודולטורים ואנטיביוטיקה.

במקרים מסוימים, לאחר טיפול מוצלח, קיימת אפשרות של זיהום חוזר, הדורש מתן חוזר של טיפול אנטי-כלמידיאלי.

גורם חשוב בטיפול מוצלח בילד עם דלקת מפרקים ריאקטיבית הקשורה לזיהום כלמידיאלי הוא האבחון והטיפול של בני משפחתו של המטופל.

טיפול סימפטומטי

NSAIDs משמשים לטיפול בתסמונת המפרקים בדלקת מפרקים ריאקטיבית.

כחלק מהטיפול, נבחרת התרופה היעילה ביותר בעלת הסבילות הטובה ביותר. בעת שימוש ב-NSAIDs בראומטולוגיה, יש לזכור כי התפתחות ההשפעה האנטי-דלקתית מפגרת אחרי ההשפעה המשככת כאבים. הקלה בכאב מתרחשת בשעות הראשונות לאחר מתן התרופה, בעוד שההשפעה האנטי-דלקתית מופיעה רק ביום ה-10-14 של שימוש קבוע וקבוע ב-NSAIDs.

הטיפול מתחיל במינון מינימלי, ומגדיל אותו לאחר 2-3 ימים אם התרופה נסבלת היטב. בשנים האחרונות ישנה נטייה להגדיל את המינונים הבודדים והיומיים של תרופות המאופיינות בסבילות טובה, תוך שמירה על הגבלות על המינונים המקסימליים של חומצה אצטילסליצילית, אינדומטצין ופירוקסיקאם.

בטיפול ארוך טווח, NSAIDs נלקחים לאחר הארוחות (בראומטולוגיה). כדי להשיג אפקט מהיר של משכך כאבים ומוריד חום, NSAIDs נקבעים 30 דקות לפני הארוחות או שעתיים לאחר הארוחות, עם 0.5-1 כוס מים. לאחר נטילת NSAIDs, מומלץ לא לשכב במשך 15 דקות כדי למנוע דלקת ושט. זמן נטילת התרופה נקבע לפי זמן הופעת התסמינים הבולטים ביותר, תוך התחשבות בכרונופארמקולוגיה של התרופות, המאפשרת השפעה גדולה יותר עם מינון יומי נמוך יותר. במקרה של נוקשות בבוקר, מומלץ ליטול NSAIDs הנספגים במהירות מוקדם ככל האפשר או לרשום תרופות ארוכות טווח בלילה.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות המשמשות ברפואת ילדים ומינונים מומלצים

הֲכָנָה	מינון, מ"ג/ק"ג ליום	מינון מקסימלי	מספר קבלות פנים
דיקלופנק נתרן	2-3	100	2-3
אינדומטצין	1-2	100	2-3
נפרוקסן	15-20	750	2
פירוקסיקאם	0.3-0.6	20	2
איבופרופן	35-40	800-1200	2-4
נימסוליד	5	250	2-3
מלוקסיקם	0.3-0.5	15	1
סורגאם	-	450	1-4
פלוגלין	4	200	2-4

גלוקוקורטיקואידים

קורטיקוסטרואידים הם התרופות האנטי-דלקתיות החזקות ביותר המשמשות לטיפול בדלקת מפרקים ריאקטיבית בתקופה האקוטית ובתקופת החמרה של התסמונת המפרקית. עם זאת, השימוש בהם מוגבל בעיקר לדרך מתן תוך-מפרקית.

מתן תוך-מפרקי של קורטיקוסטרואידים בשחרור ממושך הוא מרכיב חשוב בטיפול המורכב בדלקת מפרקים ריאקטיבית. למתילפרדניזולון ולבטאמתזון יש השפעה אנטי-דלקתית מקומית בולטת.

כיום, סונתזו קורטיקוסטרואידים למתן תוך-מפרקי; השימוש בהם הגביר משמעותית את היעילות והבטיחות של טיפול מקומי. תרופות בעלות פעולה ממושכת: מתילפרדניזולון אצטט היא תרופה בעלת פעולה בינונית, בטאמתזון אצטט + בטאמתזון נתרן פוספט ובטאמתזון פרופיונאט + בטאמתזון נתרן פוספט הם חומרים בעלי פעולה ארוכת טווח.

לקורטיקוסטרואידים המוזרקים לחלל המפרק יש השפעה אנטי-דלקתית מקומית וסיסטמית מהירה. הדבר מתבטא בירידה מובהקת סטטיסטית בשינויים דלקתיים במפרקים מנוקבים ולא מנוקבים, במספר ובחומרת הביטויים החוץ-מפרקיים בכל החולים כבר במהלך 12-24 השעות הראשונות לאחר מתן התרופה. ההשפעה האנטי-דלקתית הכללית של טיפול גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומי היא תוצאה של ספיגה סיסטמית של הורמונים המוזרקים למפרק, שהיא 30-90%. ההשפעה הטיפולית המושגת במהירות של מתן מקומי ממושך של גלוקוקורטיקוסטרואידים מאפשרת לעצור שינויים דלקתיים חריפים בדלקת מפרקים תגובתית.

גלוקוקורטיקוסטרואידים מוזרקים לחלל המפרק או סביבו רק אם ישנם סימני הפרשה. עדיפות ניתנת למתילפרדניזולון. אם הוא אינו יעיל מספיק או בעל משך פעולה קצר, כדי להשיג אפקט בולט ומתמשך יותר, אופטימלי להשתמש בבטאמתזון, המכיל חלק נספג במהירות ובאיטיות של בטאמתזון (התפתחות מיידית של ההשפעה והארכתה, בהתאמה).

למרות יעילותו הטיפולית הגבוהה, לטיפול מקומי בקורטיקוסטרואידים אין תופעות לוואי משמעותיות.

תופעות לוואי הנובעות מהפרת כללי היישום במהלך טיפול מקומי עם גלוקוקורטיקוסטרואידים:

• ניוון של העור, הרקמה התת עורית, השרירים כאשר התרופה ניתנת תת עורית;
• תסמונת קושינג;
• תלות הורמונלית, עמידות הורמונלית;
• סיבוכים זיהומיים עקב הפרת כללי האספסיס והחיטוי במהלך ארתרוסנטזה;
• תגובות פרוליפרטיביות.

תופעות לוואי, המסורתיות לכל הגלוקוקורטיקוסטרואידים, מתפתחות עם מתן תוך-מפרקי תכוף ובלתי מבוקר של תרופות. הן בולטות ביותר בעת שימוש בבטאמתזון, שהוא גלוקוקורטיקוסטרואיד חזק בעל פעולה ממושכת.

תדירות מתן גלוקוקורטיקוסטרואידים נקבעת על פי פעילות תסמונת המפרק, אך לא יותר מפעם בחודש.

טיפול מדכא חיסון

טיפול מדכא חיסון משמש בדלקת מפרקים כרונית, הופעת סימנים של ספונדילוארתריטיס, במיוחד בחולים חיוביים ל-HLA-B27 עם מדדי מעבדה גבוהים של ESR, ריכוז בסרום של C-reactive protein, IgG. התרופה המועדפת היא סולפסלאזין, לעתים רחוקות יותר מתוטרקסט.

סולפסלאזין משמש בחולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית חריפה וכרונית, חולים בסיכון לדלקת מפרקים שגרונית לנוער, חולים חיוביים ל-HLA-B27, עם סימנים קליניים של מעורבות במפרק העצה והכסל ובעמוד השדרה. ההשפעות הפרמקולוגיות העיקריות של התרופה הן אנטי דלקתיות ואנטיבקטריאליות (בקטריוסטטיות). בילדים הנמצאים בסיכון לפתח דלקת מפרקים שגרונית לנוער, סולפסלאזין משמש כתרופה משנה מחלה (טיפול בסיסי). סולפסלאזין היא התרופה המועדפת עבור ספונדילוארתרופתיה הקשורה לתהליך דלקתי כרוני במעי (קוליטיס כיבית ומחלת קרוהן). התרופה מומלצת לשימוש בווריאציות אוליגוארטיקולריות ופוליארטיקולריות של הצורה המפרקית של דלקת מפרקים שגרונית לנוער.

במידת הצורך ולמניעת תופעות לוואי, יש להתחיל את הטיפול במינונים נמוכים - 250 מ"ג ליום (125 מ"ג פעמיים ביום). מינון התרופה עולה בהדרגה תחת פיקוח של פרמטרים קליניים ומעבדתיים (מספר לויקוציטים, אריתרוציטים, טסיות דם; ריכוז אוריאה בסרום, קריאטינין, רמת טרנסאמינאז, בילירובין בסרום) ב-125 מ"ג כל 5-7 ימים עד למינון טיפולי. המינונים המומלצים הם 30-40 מ"ג/ק"ג משקל גוף פעם ביום עד 60 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום במהלך או אחרי הארוחות, עם חלב. ההשפעה הקלינית מתרחשת בשבוע 4-8 לטיפול.

מהלך ופרוגנוזה

אצל רוב הילדים, דלקת מפרקים ריאקטיבית מסתיימת בהחלמה מלאה. תוצאה זו אופיינית במקרה של דלקת מפרקים ריאקטיבית הקשורה לזיהום ירסיניה וקמפילובקטר. אצל חלק מהחולים, מקרים של דלקת מפרקים ריאקטיבית חוזרים, מופיעים סימנים של ספונדילוארתריטיס, במיוחד אצל חולים חיוביים ל-HLA-B27. ישנם נתונים בספרות לפיהם 3 מתוך 5 חולים חיוביים ל-HLA-B27 לאחר דלקת מפרקים ריאקטיבית הנגרמת מסלמונלוזיס מפתחים פסוריאזיס. על פי הנתונים שלנו, אצל חלק מהחולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית, במהלך המעקב, ישנה טרנספורמציה לדלקת מפרקים שגרונית אופיינית לנוער, עם כל השינויים הקליניים והרדיולוגיים המתאימים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]