כיצד מועברת דלקת כבד מסוג A?

מקור זיהום הפטיטיס A

דלקת כבד A היא זיהום אנתרופונוטי טיפוסי, כלומר מקור ההדבקה הוא אדם עם צורה ברורה או סמויה של המחלה. האינדיקציות של מחברים אחרים על גילוי נגיף הפטיטיס A בכמה מיני קופים אינן יכולות לערער את הביטחון באופי האנתרופונוטי של הזיהום, שכן מצד אחד, ממצאים אלה נדירים למדי, ומצד שני, במקרים אלה האפשרות של הדבקה של קופים מבני אדם אינה נשללת.

את התפקיד העיקרי בתחזוקה הפעילה של תהליך המגיפה ממלאים חולים עם הפטיטיס A, במיוחד צורות אטיפיות - סמויות, אניקטריות ותת-קליניות. חולים עם צורות אלו, אשר נותרים בלתי מזוהים ברוב המקרים, ממשיכים באורח חיים פעיל, משתתפים בקבוצות ילדים מאורגנות וכך הופכים למקור נסתר - ולכן לעתים קרובות חזק - של זיהום. יש לקחת בחשבון גם שגם עם חשבונאות לא שלמה, מספר החולים עם צורות סמויות, אניקטריות ותת-קליניות עולה משמעותית על מספר החולים עם צורות איקטריות אופייניות של המחלה. זה מאפיין במיוחד קבוצות ילדים מאורגנות.

הסכנה האפידמיולוגית הגדולה ביותר נשקפת לחולים החל מסוף תקופת הדגירה ולאורך התקופה הטרום-איקטרית. משך שלב השכפול הפעיל והפרשת הנגיף נע בין 15 ל-45-50 ימים, לרוב אינו עולה על 2-3 שבועות. עם הופעת הצהבת, ריכוז הנגיף בדם יורד במהירות, ובדרך כלל לא ניתן לזהותו בשיטות מחקר קונבנציונליות. באמצעות שיטות רגישות ביותר לגילוי אנטיגן נגיף הפטיטיס A, נמצא כי בסוף הדגירה והפרודרום הוא נקבע כמעט בכל החולים, בשבוע הראשון של תקופת האיקטרית - רק במחצית, בשבוע השני - ב-20-21%, בשלישי - ב-5% מהחולים. נתונים דומים התקבלו על ידי חוקרים רבים על חומר קליני גדול ובצהבת ניסיונית בבעלי חיים (מרמוסט). חשוב גם לקחת בחשבון את העובדה שאין הבדל משמעותי בתדירות גילוי אנטיגן נגיף הפטיטיס A בצואה של חולים עם צורות שונות של הפטיטיס A (איקטרית, אניקטרית, נמחק, לא נראה לעין). זה מאשר שוב את החשיבות העצומה של צורות לא טיפוסיות של המחלה בשמירה על תהליך מגיפה מתמשך בהפטיטיס A.

מנגנוני העברת דלקת כבד נגיפית A

הגורם לדלקת כבד מסוג A מועבר אך ורק דרך הפה-צואה, דרך מזון מזוהם, מים ומגע ביתי. הנגיף מופרש רק עם צואה, והוא בדרך כלל נכנס למזון כאשר מופרים כללי היגיינה בסיסיים במהלך העיבוד וההכנה; מים נדבקים על ידי זיהום מקורות מים עם פליטות ביתיות. הספרות תיארה בהרחבה התפרצויות של דלקת כבד מסוג A במזון, מים ובמגע ביתי בקרב מבוגרים וילדים כאחד. במקרה זה, מוצרי מזון שונים (צדפות, מיץ תפוזים, מלון מיובש, חלב, גלידה, גבינת קוטג' וכו'), מים ממאגרים פתוחים, בארות ותעלות שימשו כגורמי העברה לזיהום. התפרצויות מים מאופיינות בדרך כלל באופי נפיץ, כאשר מחלות המוניות מתרחשות בו זמנית בפרק זמן קצר, מאוחדות על ידי שימוש במים ממקור אחד.

תפקידם של זבובים כגורם בהעברת זיהום כנראה מוגזם, אך בתנאים של תרבות סניטרית ירודה וצפיפות יתר, זבובים יכולים לשאת את הגורם המדבק למוצרי מזון או למי שתייה. מגפות גדולות שנגרמו לכאורה על ידי גורם הזבוב תוארו בעיקר לפני השימוש בשיטות ספציפיות רגישות ביותר לאימות הפטיטיס A ולכן דורשות הערכה מחודשת ביקורתית. ניתן לומר את אותו הדבר לגבי העברה אווירית של נגיף הפטיטיס A. מחקרים בשנים האחרונות לא אישרו את האפשרות למצוא את נגיף הפטיטיס A על הריריות של דרכי הנשימה, דבר שאינו כולל העברה אווירית של זיהום.

העברה פרנטרלית של זיהום מותרת, דבר שיכול, באופן טבעי, להתרחש רק אם דם החולה המכיל את הנגיף נכנס לזרם הדם של המקבל. תיאורטית, זה כמובן אפשרי, אך זה מתממש, ככל הנראה, לעתים רחוקות ביותר עקב חוסר היציבות של הנגיף בדם.

העברה טרנסצנטרלית של נגיף הפטיטיס A מהאם לעובר נשללת על ידי כמעט כל החוקרים עקב חוסר היכולת של נגיף הפטיטיס A להתגבר על מחסום השליה.

ניתן לכנות בצדק הפטיטיס A "מחלת הידיים המלוכלכות". כך נוצרים מוקדי מגיפה של הפטיטיס A בגני ילדים, בבתי ספר ובקבוצות מאורגנות אחרות, כמו גם במגרשי משחקים ובמשפחות מבודדות. מחלות מתרחשות בו זמנית בקבוצות קטנות עם מעורבות מתמדת של קבוצות חדשות של ילדים רגישים בתהליך המגיפה. בבתי ספר, מחנות חלוצים, גני ילדים ניידים, זיהום ידיים מתרחש לרוב במקומות ציבוריים (שירותים ציבוריים, מגרשי משחקים, קנטינות), כמו גם באמצעות מגע עם ידיות דלתות, מעקות, צעצועים משותפים וכו'. עם דרך הדבקה זו, קשה לקבוע את מקור ההדבקה, ולכן להפטיטיס A יש אחוז גבוה למדי של תחלואה ספוראדית. זה מתאפשר גם על ידי מינון זיהומי נמוך של הפתוגן.

הפטיטיס A מאופיינת בעליות עונתיות ומחזוריות של שכיחות. עליות עונתיות נצפות באופן ברור יותר בקרב ילדים. העלייה בשכיחות מתרחשת בתקופת הסתיו-חורף עם מקסימום דומיננטי באוקטובר-דצמבר, דבר אופייני למנגנון הצואה-אוראלי של העברת הזיהום. את תחילת שיא השכיחות המאוחרת יחסית, בהשוואה לזיהומים קלאסיים במערכת העיכול (שיגלוזיס, סלמונלוזיס וכו'), ניתן להסביר על ידי תקופת דגירה ארוכה יותר של הפטיטיס A. את העלייה בשכיחות הפטיטיס A בתקופת הסתיו-חורף ניתן להסביר גם על ידי עלייה חדה במגעים המוניים עקב תחילת הלימודים, עלייה בתפוסת מוסדות גן בתקופה זו של השנה, והצטברות ילדים בחללים סגורים, אשר, כידוע, מסבכים את יישום אמצעים סניטריים והיגייניים מקובלים.

עליות תקופתיות בתחלואה מאופיינות במחזוריות קפדנית, הן חוזרות על עצמן במרווחים של 10-12 שנים. בשטח ברית המועצות לשעבר נצפתה עלייה בתחלואה בשנים 1960-1962, ולאחר מכן עד 1970 נצפתה ירידה הדרגתית, אך כבר החל משנת 1971, השכיחות החלה לעלות בהדרגה והגיעה לשיאה בשנת 1983. הסיבה למחזוריות זו היא תנודות בחסינות הקולקטיבית, אשר מאושרות על ידי תוצאות מחקר על הדינמיקה של הצטברות נוגדנים ספציפיים הן בילדים בגיל והן במבוגרים. כיום, שכיחות הפטיטיס A בארצנו נמצאת במגמת ירידה בולטת.

רגישות לנגיף הפטיטיס A

ניסויים על מתנדבים הראו כי הרגישות לנגיף הפטיטיס A נקבעת אך ורק על ידי נוכחות או היעדר נוגדנים ספציפיים. המינון והאלימות של הפתוגן חשובים, כמו גם ההטרוגניות הגנוטיפית והפנוטיפית של אנשים מסוימים ביחס לזיהום הפטיטיס A. מדד ההדבקה של הפטיטיס A נע בקירוב בין 0.2 ל-0.8 (0.4 בממוצע), כלומר מתוך 100 ילדים במגע שלא חלו בהפטיטיס A, כ-40 חולים. אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם, מדד ההדבקה מתקרב ל-0 עקב נוכחות חסינות טרנס-שליה. בגילאי 3 עד 7-9 שנים, מדד ההדבקה עולה ל-0.6-0.8, אצל מבוגרים הוא יורד ל-0.2 ומעלה.