כיבים טרופיים בסוכרת ברגליים

מדוע סוכרת מלווה לעתים קרובות בהיווצרות כיבים בגוף, ומדוע כל כך קשה להיפטר מהם? אכן ישנן שאלות רבות לגבי היווצרות כיבים בסוכרת, שהרפואה בהחלט מסוגלת להסביר.

סוכרת היא מחלה מורכבת המתבטאת לא רק בעלייה ברמות הסוכר. תפקודם של איברים רבים מופרע, העצבוב והטרופיזם של העור מתדרדרים. למרבה הצער, תהליך זה קשה לטיפול ויכול להתרחש שוב באותו מקום.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כיבים הם הסיבוך הנפוץ ביותר של סוכרת, המהווים כשליש מהאשפוזים בקרב חולי סוכרת.

בערך בכל חולה שני, כיבים מובילים לקטיעת גפה (או זוג גפיים).

על פי הסטטיסטיקה, נזק כיבי לרקמות נרשם ב-80% מחולי סוכרת עם היסטוריה של 15-20 שנה של המחלה. במקרה זה, שניים מתוך שלושה חולים מתים מסיבוכים נמקיים.

כ-40% מהמטופלים לאחר הניתוח מאבדים את יכולת התנועה, או מוגבלים קשות בתנועתם. בכ-60% מהמקרים, מופיעות השלכות נמקיות מוגלתיות בגפה השנייה, ולכן יש לקטוע גם את הרגל השנייה אצל מטופלים כאלה.

סיבוכים נמקיים של כיבים בסוכרת מתרחשים פי 40 יותר מאשר אצל אנשים ללא סוכרת. ב-85% מהחולים, כיבים בכף הרגל מובילים לקטיעה.

הגורם להתפתחות נגעים כיביים בסוכרת ב-4 מקרים מתוך 5 הוא נזק מכני חיצוני.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל של כיבים סוכרתיים

אצל אנשים הסובלים מסוכרת, ההפרעה העיקרית נחשבת למנגנון הפרעה של חילוף החומרים של פחמימות - הן בתאי הדם והן במבנים התאיים של הגוף כולו. במקרים מסוימים, הפרעה כזו אינה מתבטאת בשום צורה עד להופעת סימנים של סוכרת או מחלה משנית אחרת (שרבים אינם מקשרים לסוכרת). פתולוגיה משנית כזו יכולה להיות שבץ מוחי, התקף לב חריף, הידרדרות חדה בתפקוד הראייה, התפתחות אי ספיקת כליות. כיבים נמצאים לרוב אצל חולים בסוכרת מסוג 2 - ככל הנראה בשל העובדה שסוג זה של מחלה יכול להימשך זמן רב ללא כל תסמינים, בזמן שתהליכים מטבוליים ברקמות כבר מופרעים.

רופאים מצביעים על סיבה חשובה נוספת להיווצרות כיבים בסוכרת - זוהי חוסר תשומת הלב של המטופל והתעלמות מעצות הרופאים לשנות את התזונה ואורח חייו. למרבה הצער, חולים רבים ממשיכים לעשן ולשתות אלכוהול, למרות דרישת הרופא להוציא הרגלים רעים מחייהם.

גם גורמי סיכון אישיים משחקים תפקיד משמעותי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורמי סיכון

• פגיעות מכניות בעור (שפשופים, סדקים, כוויות וכו').
• דליות ורידים, מחלות כלי דם אחרות.
• נועלים נעליים באיכות ירודה או לא נוחות.
• זרימת לימפה לקויה בגפיים.
• שינויים טרשתיים בכלי הדם, יתר לחץ דם.
• פצעי לחץ, לבישה ממושכת של תחבושות, כולל תחבושות גבס.
• שיכרון ארוך טווח, קטואצידוזיס, מחלת כבד וכליות.
• אי-ציות להמלצות הרופא בנוגע לתזונה לסוכרת, נוכחות של הרגלים רעים.

[ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה

המאפיינים הפתוגניים של כיבים בסוכרת מגוונים. המהות היא כדלקמן: סוכרת היא פתולוגיה מטבולית מורכבת, המלווה בכשל ברגישות ובייצור אינסולין. סוכרת מסוג 1 מתרחשת עם ייצור לקוי של אינסולין. בסוכרת מסוג 2, תסמין זה אינו אופייני, אך הרגישות לאינסולין נפגעת, מה שמוביל לשימוש שגוי בו על ידי הגוף.

אינסולין הוא הורמון חלבוני חיוני המעורב ישירות בתהליכי ספיגת גלוקוז וטרנספורמציה. אם רקמות תופסות אינסולין בצורה שגויה, תתחיל סדרה של הפרעות - בפרט, רמת הגלוקוז בדם תעלה. זה, בתורו, כרוך בהתפתחות של שינויים נוירווסקולריים.

רופאים מתארים את השינויים המוזכרים במונחים שונים. לפיכך, נזק לנוירונים בסוכרת נקרא "נוירופתיה סוכרתית", ושינויים בכלי הדם הקטנים ביותר נקראים אנגיופתיה סוכרתית. גם הפתולוגיה הראשונה וגם השנייה הן תוצאה של כשל מערכתי של תהליכים מטבוליים.

ראשית, ההפרעות נוגעות לדפנות כלי הדם, אשר הופכות דקות ושבירות. הנימים נסתמים, וכלי דם גדולים מושפעים בהדרגה מטרשת עורקים. עם זאת, כיבים בסוכרת אינם מופיעים בכל החולים, אלא בעיקר אצל אלו שמתעלמים מהטיפול, אינם מקשיבים להמלצות רפואיות ואינם שולטים ברמות הגלוקוז בדם. העובדה היא שכיבים אינם מופיעים "משום מקום": הופעתם חייבת להיות מוקדמת על ידי רמות סוכר גבוהות ומצב של חמצת קטוטית.

היווצרות כיב ברוב המקרים משולבת עם הופעת אקזמה או דרמטיטיס. אם לא מטופל, הנגע הכיבי גדל בגודלו ואף יכול להתפתח לנמק.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים של כיבים סוכרתיים

כיבים הם אחד הסיבוכים הנפוצים של סוכרת, המתפתחים לאחר פרק זמן מסוים לאחר תחילת המחלה. לדוגמה, עם סוכרת לא מפוצה, כיבים יכולים להיווצר תוך שנה.

מומחים רפואיים קבעו סיווג מותנה של הופעת כיבים - אלה הם סוג שלבים של המחלה, המאופיינים בקבוצה נפרדת של תסמינים:

1. שלב טרום-כיב, כאשר כיבים כבר מתחילים להיווצר, אך הם בקושי מורגשים על ידי המטופל. הסימנים הראשונים של השלב הראשוני עשויים להיות כדלקמן:

• ירידה ברגישות לקולטנים (הרגישות לכאב ולטמפרטורה מחמירה);
• הופעת כאב בקושי מורגש באזור הקרסול, כמו גם תחושה של צריבה קלה ו/או גירוד;
• הופעת התכווצויות קלות באזור הקרסול;
• נפיחות בגפיים (בדרגות שונות);
• שינוי בצבע העור, פיגמנטציה מוגברת, אדמומיות או כחלחל, הופעת דפוסי כלי דם.

2. שלב קליני ראשוני – בשלב זה המטופל כבר שם לב לסימנים הראשונים, אך לא תמיד רואה לנכון להתייעץ עם רופא. למרות שבשלב זה הטיפול יכול להוביל לפרוגנוזה החיובית ביותר. הסימנים הראשונים של השלב השני הם כדלקמן:

• הופעת פגמים קלים בעור, שחיקות;
• היווצרות כיבים שקשה לרפא.

3. שלב התסמינים הקליניים הברורים:

• הרס השכבות העליונות של העור, היווצרות קרום על כיבים;
• הופעת הפרשות דמיות, ואז מוגלתיות;
• עלייה בגודל נגעים כיביים;
• הופעת נגעים אחרים, המשתנים בגודלם ובעומק הנזק.

4. שלב מתקדם:

• טרנספורמציה של כיבים טרופיים קטנים למוקד נגוע מוגלתי;
• הופעת שכרות (עלייה בטמפרטורה, חום, כאב ראש, חולשה נצפים);
• החמרה בכאבי הרגליים;
• נזק לרקמות עמוקות (עד העצם).

5. שלב נמק - מלווה בהתפתחות של נמק רטוב של חלק מהגפה.

כמו כל פגיעה, כיב בסוכרת מלווה בכאב, אך בשלב מוקדם כאב זה עשוי להתבטא חלש, אפילו כמעט בלתי מורגש. ככל שהתהליך מחמיר, התסמינים בולטים במיוחד בלילה: יש תחושה של גירוד, התכווצויות, הגפיים כאילו "מתמלאות".

איך נראים כיבים בסוכרת?

בהתחלה, פצעים קטנים, שריטות, שפשופים עשויים להופיע על העור - אם היווצרות כיב בסוכרת קדמה לנזק מכני. לאחר מכן הפצעים מתחילים לדמם ולגדול בגודלם עם הזמן. כאשר הפצעים נדבקים, מתפתח תהליך זיהומי ודלקתי חיצוני: ההפרשה הופכת מוגלתית, והרקמות סביב הנגע מתנפחות ומאדימות.

הנגע הכיבי גדל, אך בהתחלה המטופל אינו חש כאב - זוהי תוצאה של פגיעה בעצבוב ברקמות.

כיב בסוכרת כמעט בלתי אפשרי לטיפול בשיטות קונבנציונליות, שהוא גם סימפטום אופייני למחלה.

טפסים

סוגים שונים של כיבים בסוכרת דורשים גישות שונות לטיפול. כמובן, כל כיב טרופי בסוכרת מתרחש כתוצאה מפגיעה ברשת הנימים הקטנה ובסיבי העצבים, אך לכל סוג יש מאפיינים ומאפיינים משלו הנלקחים בחשבון על ידי הרופא בעת קביעת משטר הטיפול. לפיכך, כיבים בגפיים התחתונות מחולקים לסוגים הבאים:

1. כיב נימי בכף הרגל בסוכרת מתפתח עקב נזק לרשת הנימים. סוג זה של פתולוגיה מאובחן לרוב.
2. כיבים ורידיים ברגליים בסוכרת נגרמים עקב הפרעה במערכת הוורידים. ככלל, כיבים ורידיים נמצאים אצל חולים שלא פנו לעזרה רפואית במשך זמן רב ולא טיפלו בסוכרת, או שטיפלו בה בצורה שגויה. במצב כזה, הכיב בתחילה אינו מופיע בכף הרגל או בבוהן, אלא משפיע על אזור הרגל, או הופך לתוצאה של גדילת התהליך הנמקי.
3. כיבים עורקיים ברגליים בסוכרת נוצרים כאשר לומן העורקים חסום, דבר שקורה לעיתים קרובות עם הפרעות קרישת דם וטרשת עורקים. הפרעה כזו גורמת לנמק רקמות מהיר הממוקם מתחת לחלק הפגוע של העורק.
4. כיב פיוגני בסוכרת הוא תוצאה של זיהום מיקרוביאלי של פצעים קטנים ושריטות על העור.

סוגים מסוימים של כיבים נמצאים בתדירות גבוהה יותר בסוכרת, בעוד שאחרים פחות שכיחים. לדוגמה, כיבים בכף הרגל ובשוק התחתונה מאובחנים לרוב.

פצעי עקב אצל סוכרת הם גם די שכיחים, וברוב המכריע של המקרים הם נוצרים עקב סדקים ארוכי טווח בעקב, יבלות, או לאחר ניקוב עקב עם חפץ קשה וחד. לעיתים סוכרתי יכול לפתח כיב אפילו לאחר קיסם רגיל.

כיב באצבע בסוכרת מתרחש בעת נועלת נעליים לא נוחות, כאשר מופיעים שפשופים, שלפוחיות וכו'. נגעים כאלה קשים למדי לטיפול, ולעתים קרובות מסתיימים בניתוח להסרת אצבע אחת או יותר.

כיב קיבה בסוכרת אינו שייך לקטגוריה של נגעים טרופיים אופייניים למחלה. אלא מדובר בפתולוגיה נלווית. כיבים טרופיים האופייניים לסוכרת נוצרים באזור עם עצבוב לקוי - ככלל, בגפיים התחתונות. עם זאת, נוכחות כיב קיבה על רקע סוכרת דורשת טיפול מורכב במיוחד והקפדה על תזונה מתאימה.

כיבים על הידיים בסוכרת, כמו גם על הגוף או הראש, נוצרים לעיתים רחוקות ביותר. רק במקרים בודדים כיב יכול להיווצר לאחר פגיעה טראומטית משמעותית - למשל, לאחר כוויה, פצע חתוך, שבר פתוח וכו'. בשל מאפיינים פיזיולוגיים, רשת כלי הדם של הגפיים התחתונות רגישה יותר לשינויים פתולוגיים מאשר כלי הדם של הזרועות. לכן, הרגליים מושפעות ראשונות. אבל - ישנם יוצאים מן הכלל, ויש לקחת זאת בחשבון בעת אבחון כיב.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

סיבוכים ותוצאות

כיבים עצמם הם סיבוך של סוכרת, אך גם פצעים בעור עלולים להסתבך - במיוחד כאשר מתרחשים זיהומים משניים.

ההשלכות של כיבים בסוכרת כוללות את הסיבוכים הבאים:

• אריסיפלה - אריסיפלה - היא זיהום עור מיקרוביאלי המלווה בשיכרון חמור (נזק לרקמות סטרפטוקוקליות);
• תהליך דלקתי משני בבלוטות הלימפה, כלי הלימפה - מצביע על התפשטות הזיהום;
• אלח דם (שיכרון כללי על רקע התפתחות גנגרנה).

חומרת הסיבוכים תלויה במהלך הפתולוגיה הבסיסית, במשך ועומק ההפרעה הטרופית ובסוג ההפרעה הטרופית. חולים רבים נאלצים לקטוע חלק מהגפה, או את כל הגפה - זה קורה כאשר תהליך המחלה מתקדם.

כתוצאה מטיפול עצמי או טיפול לא נכון בכיבים בסוכרת, מתעוררות לעיתים קרובות בעיות אחרות:

• מחלות עור כגון אקזמה או דרמטיטיס;
• נזק לכלי הדם עם דימום לאחר מכן;
• התפתחות של זיהום אנאירובי, טטנוס;
• נזק למפרקים;
• מיאזיס היא מחלה טפילית.

כיבים בסוכרת דורשים תשומת לב רצינית. כל חולה צריך להיות מודע לכך שהתעלמות מהמלצות הרופא עלולה להוביל לתוצאות הרסניות, נכות ואף מוות.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אבחון של כיבים סוכרתיים

ראשית, הרופא שם לב לתלונות המטופל. אם, על רקע סוכרת, אדם חווה מעת לעת קהות ברגליים, עייפות מוגברת, נפיחות, היפרפיגמנטציה, אז כבר ניתן להגיע למסקנות מסוימות לגבי האבחון.

בדיקה חיצונית של המטופל היא גם חובה. בנוסף למאפיינים האופייניים של הכיב עצמו, ניתן לזהות עיוות של כף הרגל, הקרסול, נוירואוסטאוארתרופתיה. איכות הטמפרטורה, המישוש, הפרופריוספטיביה, הכאב ורגישות הרטט נקבעת באמצעות בדיקות. רפלקסים של הגידים נבדקים.

במהלך הבדיקה מוקדשת גם תשומת לב לצבע העור, לנפיחות ולנוכחות פתולוגיה במפרק. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לגודל ולמיקום הכיב, לאופי ההפרשה, לבהירות הקצוות ולמצב העור הבריא.

הבדיקות הבאות הן חובה:

• ניתוח כללי וביוכימיה של הדם (מצביעים על נוכחות דלקת, מאפשרים להעריך את איכות תפקוד קרישת הדם);
• ניתוח שתן כללי (מצביע על שינויים בתפקוד הכליות);
• בדיקת רמת גלוקוז בדם.

אבחון אינסטרומנטלי כולל ארטריוגרפיה באמצעות רדיוקונטראסט, בדיקת דופלר של מחזור הדם העורקי וקפילרוסקופיה ממוחשבת.

לעיתים קרובות תוכנית האבחון כוללת ריאולימפובוגרפיה, הדמיה תרמית ואימפדנסמטריה.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם קולגנוזות, מחלות דם, שיכרון מקצועי. המחלות הבאות כפופות להבחנה נפרדת:

• מחיקת טרשת עורקים;
• כיב פגדני;
• כיבים גודשים (תוצאה של פירוק של מערכת הלב וכלי הדם);
• כיבים שחפתיים, כיבים עגבתיים, כיבים כתוצאה מצרעת, כיבים כתוצאה מקרינה.

לעיתים רחוקות, חולים מתגלים עם מה שנקרא כיבים מלאכותיים, או מלאכותיים. המטופל גורם להם לעצמו, לצורך סימולציה - ככלל, כיבים כאלה מצביעים על חוסר יציבות נפשית של המטופל.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

יַחַס של כיבים סוכרתיים

טיפול מקומי בכיבים טרופיים בסוכרת כולל ניקוי שיטתי של הכיב, טיפול בעור ליד הפצע וחבישות קבועות. האפשרות להשתמש במשחות מוסכמת עם הרופא המטפל. קרא עוד על שיטות הטיפול בכיבים בסוכרת במאמר זה.

מְנִיעָה

התנאי העיקרי למניעת כיבים הוא ביצוע המלצות הרופא המטפל. המלצות כאלה מושמעות בהכרח לכל החולים הסובלים מסוכרת.

כיבים יכולים להופיע אצל כל חולה סוכרת אם הוא/היא לא מקדיש/ה תשומת לב מתמדת לשליטה מתמדת ברמות הסוכר בדם. לכן, מניעה, קודם כל, מורכבת מנורמליזציה של רמות הסוכר וביצוע טיפול תחזוקתי לסוכרת.

טיפים חשובים לא פחות למניעת כיבים:

• יש צורך לשמור על היגיינת כף הרגל, לגזור ציפורניים במהירות ובצורה נכונה ולמנוע התפתחות של זיהומים פטרייתיים.
• חשוב לנקות, לייבש ולאוורר את הנעליים לעתים קרובות ככל האפשר - זהו תנאי חשוב לכפות רגליים בריאות.
• בבחירת נעליים וגרביים, עליכם לשים לב במיוחד לאיכותם ולגודלם כדי למנוע הופעת שפשופים, שלפוחיות ויבלות על כפות הרגליים.
• יש צורך, במידת האפשר, להימנע מחימום יתר וקירור מוגזם של הרגליים, וגם לא להפעיל אותן יתר על המידה.
• באופן קבוע - למשל, בכל ערב, מומלץ לבדוק את כפות הרגליים, בהונות הרגליים, הקרסוליים. יש לשים לב במיוחד לנוכחות נזקים חיצוניים, דקורים, רסיסים. עם סוכרת, אפילו פציעות קלות כאלה עלולות לגרום להיווצרות כיבים.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

תַחֲזִית

התוצאה הנוספת של המחלה תלויה במידה שבה הפתולוגיה הבסיסית - סוכרת - תחמיר, כמו גם עד כמה המטופל יתייחס ברצינות להמלצות הרופא. אם המטופל מאובחן עם כיב נוירופתי מבודד, ובלבד שמבוצע טיפול בזמן והולם, הפרוגנוזה יכולה להיחשב חיובית יחסית.

אם הסוכרת חמורה, עם הפרעות בכלי הדם הולכות וגדלות, אז במצב כזה אי אפשר לדבר על פרוגנוזה אופטימית.

כיבים בסוכרת קשים לטיפול. אבל: ככל ששמים לב לבעיה מוקדם יותר, כך הטיפול ייקבע מוקדם יותר - כך גדל הסיכוי שמצבו של המטופל יתנרמל.

[ 44 ], [ 45 ]