כיב קיבה ותריסריון - תסמינים

יש להבין כי נתונים אנמנסטיים על זיהום הליקובקטר פילורי שזוהה בעבר ושימוש ארוך טווח ב-NSAIDs על ידי המטופל אינם יכולים להוות גורם מכריע בקביעת אבחון כיב פפטי. זיהוי אנמנסטי של גורמי סיכון למחלת כיב פפטי בחולים הנוטלים NSAIDs עשוי להיות שימושי בקביעת אינדיקציות לכיב פפטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

התסמינים העיקריים של מחלת כיב פפטי

התסמינים העיקריים של כיב קיבה (מחלת כיב פפטי) הם כאב ותסמונות דיספטיות (תסמונת היא קבוצה יציבה של תסמינים האופייניים למחלה נתונה).

כאב הוא התסמין האופייני ביותר לכיב קיבה וכיב תריסריון. יש צורך לקבוע את אופיו, תדירותו, זמן הופעתו והיעלמותו של הכאב, ואת הקשר שלו לצריכת מזון.

עד 75% מהחולים מתלוננים על כאבים בבטן העליונה (בדרך כלל באזור האפיגסטרי). כ-50% מהחולים חווים כאב בעוצמה נמוכה, וכשליש מהחולים חווים כאב חמור. הכאב עשוי להופיע או להתעצם במהלך מאמץ פיזי, אכילת אוכל חריף, הפסקה ארוכה מאכילה או שתיית אלכוהול. במהלך האופייני של מחלת כיב פפטי, הכאב קשור בבירור לצריכת מזון, הוא מתרחש במהלך החמרה של המחלה ומאופיין בעונתיות - לרוב באביב ובסתיו. בנוסף, ירידה או אפילו היעלמות של כאב לאחר נטילת משקאות מוגזים, מזון, תרופות נוגדות הפרשה (אומז, פמוטידין וכו') ותרופות נוגדות חומצה (אלמגל, גסטל וכו') היא די אופיינית.

כאבים מוקדמים מופיעים 0.5-1 שעה לאחר האכילה, עוצמתם עולה בהדרגה, נמשכים 1.5-2 שעות, פוחתים ונעלמים כאשר תוכן הקיבה עובר לתריסריון; אופייני לכיבים בגוף הקיבה. כאשר החלקים הלבביים, התת-לביים והבסיסיים מושפעים, תחושות הכאב מתרחשות מיד לאחר האכילה.

כאב מאוחר מופיע 1.5-2 שעות לאחר האכילה, ועולה בהדרגה ככל שתוכן הקיבה מתפזר; זה אופייני לכיבים בחלק הפילורי של הקיבה ובפקעת התריסריון.

כאבי "רעב" (לילה) מופיעים 2.5-4 שעות לאחר האכילה, נעלמים לאחר הארוחה הבאה; אופייניים לכיבים בתריסריון ובחלק הפילורי של הקיבה. שילוב של כאבים מוקדמים ומאוחרים נצפה בכיבים משולבים או מרובים.

עוצמת הכאב עשויה להיות תלויה בגיל (בולטת יותר אצל צעירים) ובנוכחות סיבוכים.

ההשלכה האופיינית ביותר של כאב בהתאם למיקום של תהליך כיב נחשבת כדלקמן:

• עבור כיבים של החלקים הלבביים והתת-לבביים של הקיבה - אזור תהליך הקסיפואיד;
• עבור כיבים בגוף הקיבה - האזור האפיגסטרי משמאל לקו האמצע;
• עבור כיבים באזור הפילורי והתריסריון - האזור האפיגסטרי מימין לקו האמצע.

מישוש של האזור האפיגסטרי עלול להיות כואב.

היעדר אופי כאב טיפוסי אינו סותר את האבחנה של מחלת כיב פפטי.

תסמונת דיספפטית מאופיינת בצרבת, גיהוקים, בחילות, הקאות, תנועות מעיים, כמו גם שינויים בתיאבון, תחושת מלאות או נפיחות בבטן ותחושת אי נוחות באזור האפיגסטרי. צרבת נצפית ב-30-80% מהחולים, היא יכולה להיות מתמשכת ומופיעה בדרך כלל 1.5-3 שעות לאחר האכילה. לפחות 50% מהחולים מתלוננים על גיהוקים. בחילות והקאות שכיחות במחלת כיב פפטי, לרוב הקאות מתפתחות בשיא הכאב ומביאות הקלה לחולה, כך שחולים יכולים לגרום להקאה באופן מלאכותי. כמעט 50% מהחולים סובלים מעצירות, הנצפית לרוב במהלך החמרה של התהליך. שלשול אינו אופייני. הפרעות תיאבון מובהקות במחלת כיב פפטי, ככלל, אינן נצפות. החולה יכול להגביל את עצמו בתזונה עם כאב חמור, המתרחש במהלך החמרה.

חיוני לבדוק עם המטופל אם יש אירועים של הקאות דם או צואה שחורה (מלנה). בנוסף, במהלך הבדיקה הגופנית, יש לנסות לזהות באופן ספציפי סימנים לאופי ממאיר אפשרי של הכיב או נוכחות סיבוכים של מחלת כיב פפטי.

במהלך חיובי, המחלה מתקדמת ללא סיבוכים, עם תקופות החמרה מתחלפות הנמשכות בין 3 ל-8 שבועות, ותקופות של רמיסיה, שמשכן יכול לנוע בין מספר חודשים למספר שנים. מהלך אסימפטומטי של המחלה אפשרי גם כן: אבחנה של מחלת כיב פפטי אינה נקבעת במהלך החיים ב-24.9-28.8% מהמקרים.

תסמינים של מחלת כיב פפטי בהתאם למיקום הכיב

תסמינים של כיבים בחלקים הלבביים והתת-לבביים של הקיבה

כיבים אלה ממוקמים ישירות בצומת הוושט-קיבה או דיסטלי אליו, אך לא יותר מ-5-6 ס"מ.

המאפיינים הבאים אופייניים לכיבים לבביים ותת-לבביים:

• גברים מעל גיל 45 נוטים יותר לחלות;
• הכאב מופיע מוקדם, 15-20 דקות לאחר האכילה וממוקם גבוה באפיגסטריום ליד תהליך הקסיפואיד;
• כאבים לעיתים קרובות מקרינים לאזור הלב וניתן להעריך אותם בטעות כתעוקת חזה. באבחון דיפרנציאלי, יש לקחת בחשבון שכאבים במחלת לב איסכמית מופיעים בזמן הליכה, בשיא הפעילות הגופנית ונעלמים במנוחה. כאבים בכיבים לבביים ותת-לבביים קשורים בבירור לצריכת מזון ואינם תלויים במאמץ פיזי, בהליכה, ושוככים לא לאחר נטילת ניטרוגליצרין מתחת ללשון, כמו בתעוקת חזה, אלא לאחר נטילת תרופות נוגדות חומצה, חלב;
• מאופיין בביטוי חלש של תסמונת כאב;
• כאב מלווה לעיתים קרובות בצרבת, גיהוקים, הקאות עקב אי ספיקה של הסוגר הלבבי והתפתחות ריפלוקס גסטרו-ושט;
• לעיתים קרובות, כיבים של החלקים הלבביים והתת-לבביים של הקיבה משולבים עם בקע של פתח הוושט של הסרעפת, דלקת ריפלוקס בוושט;
• הסיבוך הנפוץ ביותר הוא דימום; ניקוב כיב הוא נדיר מאוד.

תסמינים של כיב קיבה בעל עקמומיות קטנה

העקמת הקטנה היא המיקום הנפוץ ביותר לכיבים בקיבה. המאפיינים האופייניים הם כדלקמן:

• גיל החולים בדרך כלל עולה על 40 שנה, לעתים קרובות כיבים אלה מתרחשים אצל קשישים וזקנים;
• הכאב ממוקם באזור האפיגסטרי (מעט משמאל לקו האמצע), מופיע 1-1.5 שעות לאחר האכילה ונפסק לאחר שהמזון פונה מהקיבה; לפעמים יש כאבים מאוחרים, "ליליים" ו"רעבים";
• הכאב הוא בדרך כלל בעל אופי מציק, עוצמתו בינונית; עם זאת, בשלב האקוטי, עלול להופיע כאב עז מאוד;
• צרבת, בחילות, ופחות שכיחות, הקאות נצפות לעיתים קרובות;
• הפרשת קיבה היא בדרך כלל תקינה, אך במקרים מסוימים עלייה או ירידה בחומציות מיץ הקיבה אפשרית גם כן;
• ב-14% מהמקרים הם מסתבכים על ידי דימום, לעיתים רחוקות על ידי ניקוב;
• ב-8-10% מהמקרים, ממאירות כיב אפשרית, ומקובל בדרך כלל שממאירות אופיינית בעיקר לכיבים הממוקמים בעיקול העקמומיות הקטנה. כיבים הממוקמים בחלק העליון של העקמומיות הקטנה הם לרוב שפירים.

תסמינים של כיב של העקמומיות הגדולה של הקיבה

לכיבים של העקמומיות הגדולה של הקיבה יש את המאפיינים הקליניים הבאים:

• הם נדירים;
• גברים מבוגרים שולטים בקרב המטופלים;
• התסמינים שונים מעט מהתמונה הקלינית האופיינית של כיב קיבה;
• ב-50% מהמקרים, כיבים בעקמומיות הגדולה של הקיבה הם ממאירים, לכן על הרופא תמיד להתייחס לכיב במיקום זה כאל כיב פוטנציאלי ממאיר ולבצע ביופסיות מרובות חוזרות ונשנות מקצוות הכיב ומתחתיתו.

תסמינים של כיב אנטרלי

כיבים בחלק האנטרל של הקיבה ("פרה-פילורי") מהווים 10-16% מכלל מקרי כיב פפטי ויש להם את המאפיינים הקליניים הבאים:

• נמצאים בעיקר אצל צעירים;
• התסמינים דומים לאלה של כיב בתריסריון, המאופיינים בכאבי "לילה" מאוחרים "רעבים" באפיגסטריום; צרבת; הקאות של תוכן חמוץ; חומציות גבוהה של מיץ קיבה; תסמין מנדל חיובי בצד ימין באפיגסטריום;
• תמיד יש צורך לבצע אבחון דיפרנציאלי עם הצורה הכיבית הראשונית של סרטן, במיוחד אצל קשישים, מכיוון שהאזור האנטרל הוא לוקליזציה מועדפת של סרטן קיבה;
• ב-15-20% מהמקרים הם מסתבכים על ידי דימום בקיבה.

תסמינים של כיב פילורי

כיבים בתעלת פילורוס מהווים כ-3-8% מכלל כיבי הקיבה והתריסריון ומאופיינים במאפיינים הבאים:

• מהלך מתמשך של המחלה;
• תסמונת כאב בולטת אופיינית, הכאב התקפי, נמשך כ-30-40 דקות, אצל שליש מהחולים הכאב מופיע מאוחר, בלילה, "קשור לרעב", אולם אצל חולים רבים הוא אינו קשור לצריכת מזון;
• כאב מלווה לעיתים קרובות בהקאות של תוכן חומצי;
• מאופיין בצרבת מתמשכת, ריור מוגזם התקפי, תחושת נפיחות ומלאות באפיגסטריום לאחר אכילה;
• עם הישנות ארוכת טווח של כיבים בתעלת הפילור, הם מסתבכים על ידי היצרות פילורית; סיבוכים נפוצים אחרים כוללים דימום (תעלת הפילור מכוסה בכלי דם גבוהים), ניקוב וחדירה ללבלב; ממאירות נצפית ב-3-8%.

תסמינים של כיב תריסריון

כיבים של פקעת התריסריון ממוקמים לרוב על הדופן הקדמית. לתמונה הקלינית של המחלה יש את המאפיינים הבאים:

• גיל החולים הוא בדרך כלל מתחת ל-40 שנים;
• גברים חולים לעתים קרובות יותר;
• כאב אפיגזסטרי (יותר מימין) מופיע 1.5-2 שעות לאחר האכילה, לעתים קרובות בלילה, מוקדם בבוקר, וגם כאבי "רעב";
• הקאות הן נדירות;
• עונתיות של החמרות אופיינית (בעיקר באביב ובסתיו);
• תסמין מנדל חיובי נקבע באפיגסטריום מימין;
• הסיבוך השכיח ביותר הוא ניקוב כיב.

כאשר הכיב ממוקם על הדופן האחורית של פקעת התריסריון, הביטויים הבאים אופייניים ביותר בתמונה הקלינית:

• התסמינים העיקריים דומים לתסמינים שתוארו לעיל, האופייניים למיקום הכיב על הדופן הקדמית של נורת התריסריון;
• לעיתים קרובות נצפות עווית של הסוגר של אודי, דיסקינזיה היפוטונית של כיס המרה (תחושת כבדות וכאב עמום בהיפוכונדריה הימני המקרין לאזור התת-שכמות הימני);
• המחלה מסתבכת לעיתים קרובות על ידי חדירת כיב ללבלב ולרצועה ההפטו-דואודנלית, והתפתחות של דלקת לבלב תגובתית.

כיבים בתריסריון, בניגוד לכיבים בקיבה, אינם הופכים לממאירים.

תסמינים של כיבים חוץ-בולבריים (פוסט-בולבריים)

כיבים חוץ-בולבריים (פוסט-בולבריים) הם אלו הממוקמים דיסטלי לבלול התריסריון. הם מהווים 5-7% מכלל הכיבים במערכת העיכול והתריסריון ויש להם את המאפיינים הבאים:

• לרוב נמצאת אצל גברים בגילאי 40-60, המחלה מתחילה 5-10 שנים מאוחר יותר מכיב התריסריון;
• בשלב האקוטי, כאב עז ברביע הימני העליון של הבטן, המקרין לאזור התת-שכמות הימני ולגב, הוא אופייני מאוד. לעתים קרובות הכאב הוא התקפי ועשוי להידמות להתקף של אורוליתיאזיס או כולוליתיאזיס;
• כאב מופיע 3-4 שעות לאחר האכילה, ואכילת מזון, ובמיוחד חלב, מקלה על תסמונת הכאב לא מיד, אלא לאחר 15-20 דקות;
• המחלה מסתבכת לעיתים קרובות על ידי דימום במעיים, התפתחות של דלקת פריביסקריטיס, דלקת פריגסטריטיס, חדירה והיצרות של התריסריון;
• ניקוב כיב, בניגוד למיקום על הדופן הקדמית של נורת התריסריון, נצפה בתדירות נמוכה בהרבה;
• אצל חלק מהחולים, עלולה להתפתח צהבת מכנית (תת-כבדית), הנגרמת מדחיסה של צינור המרה המשותף על ידי חדירת דלקת סביב הכיב או רקמת חיבור.

תסמינים של כיבים משולבים ומרובים במערכת העיכול

כיבים משולבים מופיעים ב-5-10% מהחולים עם כיב פפטי. במקרה זה, מתפתח בתחילה כיב בתריסריון, ולאחר מספר שנים, כיב קיבה. המנגנון המשוער של רצף התפתחות כיב כזה הוא כדלקמן.

במקרה של כיב בתריסריון, מתפתחות בצקת רירית, עוויתות מעיים, ולעתים קרובות היצרות צלקת של החלק הראשוני של התריסריון. כל זה מסבך את פינוי תוכן הקיבה, החלק האטרלי (הסטאזיס האנטרלי) נמתח, מה שמגרה ייצור יתר של גסטרין, ובהתאם, גורם להפרשת יתר בקיבה. כתוצאה מכך, נוצרים תנאים מוקדמים להתפתחות כיב קיבה משני, אשר לרוב ממוקם באזור זווית הקיבה. התפתחות כיב בתחילה בקיבה ולאחר מכן בתריסריון היא נדירה ביותר ונחשבת לחריג. התפתחותם בו זמנית אפשרית גם כן.

לכיב גסטרו-דואודנלי משולב יש את המאפיינים הקליניים האופייניים הבאים:

• הוספת כיב קיבה לעיתים רחוקות מחמירה את מהלך המחלה;
• כאב באפיגסטריום הופך עז, יחד עם כאבי לילה מאוחרים, "רעב", מופיעים כאבים מוקדמים (המתעוררים זמן קצר לאחר האכילה);
• אזור לוקליזציה של הכאב באפיגסטריום הופך נפוץ יותר;
• לאחר האכילה, יש תחושה כואבת של מלאות בבטן (אפילו לאחר אכילת כמות קטנה של מזון), צרבת חמורה והקאות הן לעיתים קרובות דאגה;
• כאשר בוחנים את תפקוד ההפרשה של הקיבה, נצפית הפרשת יתר בולטת, בעוד שייצור חומצה הידרוכלורית יכול להיות גבוה אף יותר בהשוואה לערכים שהיו קיימים בכיב תריסריון מבודד;
• התפתחות של סיבוכים כגון היצרות פילורית ציטרית, פילורוספאזם, דימום במערכת העיכול, ניקוב כיב (בדרך כלל תריסריון) אופיינית;
• ב-30-40% מהמקרים, הוספת כיב קיבה לכיב בתריסריון אינה משנה באופן משמעותי את התמונה הקלינית של המחלה וניתן לאתר כיב קיבה רק באמצעות גסטרוסקופיה.

כיבים מרובים הם שני כיבים או יותר הממוקמים בו זמנית בקיבה או בתריסריון. המאפיינים הבאים אופייניים לכיבים מרובים:

• נטייה להאטת הצטלקות, הישנות תכופה, התפתחות סיבוכים;
• אצל חלק מהחולים, מהלך המחלה עשוי לא להיות שונה ממהלך של כיב קיבה או תריסריון בודד.

תסמינים של כיבים ענקיים של הקיבה והתריסריון

לפי ES Ryss ו-Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), כיבים ענקיים הם כאלה שקוטרם עולה על 2 ס"מ. AS Loginov (1992) מסווג כיבים שקוטרם עולה על 3 ס"מ ככיבים ענקיים.

כיבים ענקיים מאופיינים בתכונות הבאות:

• ממוקמים בעיקר על העקמומיות הקטנה של הקיבה, בתדירות נמוכה יותר באזור התת-לב, על העקמומיות הגדולה ולעתים רחוקות מאוד בתריסריון;
• הכאב בולט מאוד, המחזוריות שלו נעלמת לעתים קרובות, הוא יכול להפוך כמעט קבוע, מה שמחייב אבחנה מבדלת עם סרטן הקיבה; במקרים נדירים, תסמונת הכאב עשויה להיות קלה;
• מאופיין בתשישות המתפתחת במהירות;
• לעיתים קרובות מאוד מתפתחים סיבוכים - דימום מסיבי בקיבה, חדירה ללבלב, לעתים רחוקות יותר - ניקוב כיב;
• נדרשת אבחנה מבדלת זהירה של כיבי ענק עם צורה כיבית ראשונית של סרטן קיבה; ממאירות של כיבי קיבה ענקיים אפשרית.

תסמינים של כיבים שאינם מרפאים לטווח ארוך

לפי א.ס. לוגינוב (1984), ו.מ. מאירוב (1989), כיבים שאינם יוצרים צלקות תוך חודשיים נקראים אי-ריפוי לטווח ארוך. הסיבות העיקריות להארכה חדה של זמן הריפוי של הכיב הן:

• נטל תורשתי;
• גיל מעל 50 שנה;
• עִשׁוּן;
• שימוש לרעה באלכוהול;
• נוכחות של גסטרודואודניטיס חמורה;
• עיוות צלקת של הקיבה והתריסריון;
• המשך זיהום הליקובקטר.

כיבים ארוכי טווח שאינם מרפאים מאופיינים בתסמינים שנמחקים, וחומרת הכאב פוחתת עם הטיפול. עם זאת, כיבים כאלה מסתבכים לעיתים קרובות על ידי דלקת הפרט, חדירה, ולאחר מכן הכאב הופך מתמשך, קבוע ומונוטוני. ניתן להבחין בירידה הדרגתית במשקל של המטופל. נסיבות אלה מכתיבות את הצורך באבחון דיפרנציאלי זהיר של כיב ארוך טווח שאינו מרפא עם הצורה הכיבית העיקרית של סרטן הקיבה.

כיב פפטי אצל קשישים וקשישים

כיבים סניליים הם אלו שהתפתחו לראשונה לאחר גיל 60. כיבים אצל קשישים או קשישים הם אלו שהופיעו לראשונה בגיל צעיר אך נשארים פעילים עד גיל מבוגר.

המאפיינים של מחלת כיב פפטי בקבוצות גיל אלו הם:

• עלייה במספר ובחומרת הסיבוכים, בעיקר דימום, בהשוואה לגיל בו נוצר הכיב לראשונה;
• נטייה להגדיל את קוטר ועומק הכיב;
• ריפוי לקוי של כיב;
• תסמונת הכאב קלה או בינונית;
• התפתחות חריפה של כיבים "סניליים", מיקומם העיקרי בקיבה, סיבוך תכוף של דימום;
• הצורך באבחון מבדל זהיר עם סרטן קיבה.

מוזרויות של מהלך מחלת כיב פפטי אצל נשים

עם מחזור חודשי תקין, מחלת הכיב היא קלה יחסית, הפוגה מתרחשת במהירות, צלקות כיב מתרחשות במסגרת הזמן הרגילה, וכיבים שאינם מרפאים לטווח ארוך אינם אופייניים. תסמונת הכאב במחלת הכיב אצל נשים פחות בולטת מאשר אצל גברים, סיבוכים נצפים בתדירות נמוכה יותר. הריון בדרך כלל גורם להפוגה או מקדם את הופעתה המהירה.

עם הפרעות במחזור החודשי ובמהלך גיל המעבר, מהלך מחלת כיב פפטי מחמיר יותר.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מוזרויות של מהלך מחלת כיב פפטי בגיל ההתבגרות ובגיל ההתבגרות

מחלת כיב פפטי בגיל ההתבגרות ובגיל ההתבגרות מאופיינת במאפיינים הבאים:

• שכיחות כיבים בקיבה ובתריסריון בקבוצות גיל אלו גבוהה משמעותית מאשר אצל אנשים מבוגרים;
• המחלה מתקדמת לעיתים קרובות באופן סמוי או לא טיפוסי, תסמונת הכאב מתבטאת חלשה וניתן להסוות אותה על ידי ביטויים נוירו-וגטטיביים משמעותיים (הזעה, לחץ דם עורקי, עצבנות מוגברת);
• הכיב ממוקם בדרך כלל בתריסריון;
• סיבוכים מתפתחים לעיתים רחוקות;
• בדיקת יכולת תפקודית מגלה יתר לחץ דם קיבה חמור;
• ריפוי כיב מתרחש במהירות יחסית;
• סיבוכים של מחלת כיב פפטי מתפתחים לעיתים רחוקות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

מהלך לא טיפוסי של מחלת כיב פפטי

סטיות מהמהלך הטיפוסי של מחלת כיב פפטי (צורות לא טיפוסיות) הן כדלקמן:

• הכאב לרוב ממוקם בעיקר בהיפוכונדריה הימני או באזור הכסל הימני, ולאחר מכן חולים מאובחנים בדרך כלל עם דלקת כרונית של התוספתן (לעתים קרובות משובשת), דלקת כרונית או חריפה של התוספתן ("דלקת כרונית של התוספתן" או "אפאודיציטיס" מסכות של מחלת כיב פפטי). יש להדגיש כי כיום, לא כולם מסכימים עם קיומה של דלקת כרונית של התוספתן;
• לוקליזציה לא טיפוסית של כאב אפשרית: באזור הלב (עם כיבים של העקמומיות הקטנה של הקיבה - מסכת "לב"); באזור המותני ("מסכת רדיקוליטיס");
• במקרים מסוימים, ישנם כיבים "שקטים" שאינם מתבטאים בכאב או בתסמונת דיספפטית. כיבים "שקטים" כאלה יכולים להתבטא פתאום בדימום וניקוב בקיבה. לעיתים, כיבים "שקטים" מובילים בהדרגה להתפתחות של היצרות פילורית ציטרית. במקרה זה, אנמנזה שנאספה בקפידה אינה מגלה אינדיקציות להפרעות דיספפטיות או כאב בתקופה שלפני המחלה. חולים עם היצרות פילורית ציטרית מתייעצים עם רופא רק כאשר מתחילים להתבטא תסמינים סובייקטיביים של ההיצרות עצמה. הסיבות למהלך "השקט" של מחלת כיב פפטי אינן ידועות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]