כיב קיבה ותריסריון - אבחון

יש לחשוד במחלת כיב פפטי אם המטופל חווה כאב הקשור לצריכת מזון, בשילוב עם בחילות והקאות, באזורים האפיגסטריים, הפילורודואודנליים או בהיפוכונדריה הימני והשמאלי.

התמונה הקלינית עשויה להיות תלויה בלוקיישן פגם הכיב, בגודלו ובעומק שלו, בתפקוד ההפרשה של הקיבה ובגיל המטופל. יש לזכור תמיד את האפשרות של החמרה אסימפטומטית של מחלת כיב פפטי.

[ 1 ], [ 2 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• מנתח: אם יש חשד לסיבוכים - דימום, ניקוב, חדירת כיב, היצרות.
• אונקולוג: אם יש חשד לאופי ממאיר של הכיב.
• מומחים קשורים: אם נדרשת התייעצויות בנוגע למחלות נלוות.

תוכנית בדיקה לכיב קיבה ותריסריון

היסטוריה ובדיקה גופנית.

בדיקות מעבדה חובה

• בדיקת דם כללית;
• ניתוח שתן כללי;
• ניתוח צואה כללי;
• בדיקת דם סמוי בצואה;
• רמת החלבון הכולל, אלבומין, כולסטרול, גלוקוז וברזל בסרום בדם;
• סוג דם וגורם Rh;
• מחקר חלקי של הפרשת קיבה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

לימודי נגינה חובה

• FEGDS עם לקיחת 4-6 ביופסיות מתחתית וקצוות הכיב אם הוא ממוקם בקיבה ועם בדיקה היסטולוגית שלהן;
• אולטרסאונד של הכבד, הלבלב, כיס המרה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

בדיקות מעבדה נוספות

• קביעת זיהום בהליקובקטר פילורי באמצעות בדיקת אוראז אנדוסקופית, שיטה מורפולוגית, אימונו-אסאי אנזים או בדיקת נשיפה;
• קביעת רמות גסטרין בסרום.

[ 14 ], [ 15 ]

מחקרים אינסטרומנטליים נוספים (כפי שמצוין)

• מדידת pH תוך-קיבה;
• אולטרסאונד אנדוסקופי;
• בדיקת רנטגן של הקיבה;
• טומוגרפיה ממוחשבת.

[ 16 ]

בדיקת מעבדה

אין סימני מעבדה פתוגנומוניים למחלת כיב פפטי.

יש לבצע מחקר כדי לשלול סיבוכים, בעיקר דימום כיבי:

• ספירת דם מלאה (CBC);
• בדיקת דם סמוי בצואה.

אבחון אינסטרומנטלי של כיב קיבה ותריסריון

• בדיקת FEGDS מאפשרת אבחון ואפיון אמינים של פגם הכיב. בנוסף, FEGDS מאפשרת ניטור ריפויו, ביצוע הערכה ציטולוגית והיסטולוגית של המבנה המורפולוגי של רירית הקיבה, ושלילת אופיו הממאיר של הכיב. בנוכחות כיב קיבה, יש צורך לקחת 4-6 ביופסיות מתחתית הכיב וקצוותיו ולאחר מכן בדיקה היסטולוגית כדי לשלול נוכחות של גידול.
• בדיקת רנטגן בניגוד של מערכת העיכול העליונה מאפשרת גם כן גילוי של פגמים כיביים, אולם מבחינת רגישות וספציפיות, שיטת הרנטגן נחותה מהשיטה האנדוסקופית.
• סימני רנטגן של כיב קיבה וכיב תריסריון
  • תסמין ה"נישה" הוא צל של מסת חומר ניגוד הממלאת את מכתש הכיב. ניתן לראות את צללית הכיב בפרופיל ("נישה" מתאר) או בפנים מלאות על רקע קפלי רירית ("נישה להקלה"). "נישות" קטנות אינן ניתנות להבחנה באמצעות פלואורוסקופיה. קווי המתאר של כיבים קטנים חלקים וברורים. בכיבים גדולים, קווי המתאר הופכים לא אחידים עקב התפתחות רקמת גרנולציה, הצטברות ריר וקרישי דם. "נישה" להקלה נראית כמו הצטברות עגולה או אליפסה מתמשכת של מסת חומר ניגוד על המשטח הפנימי של הקיבה או התריסריון. סימנים עקיפים הם נוכחות נוזלים בקיבה על קיבה ריקה, תנועה מואצת של מסת חומר הניגוד באזור הכיב.
  • תסמין "האצבע המצביעה" - בקיבה ובפקעת, מתרחשת עווית בגובה הכיב, אך בצד הנגדי של התהליך הפתולוגי.
• מדידת pH תוך-קיבה. במחלת כיב פפטי, הממצא הנפוץ ביותר הוא תפקוד מוגבר או משומר של יצירת חומצה בקיבה.
• אולטרסאונד של איברי הבטן כדי לשלול פתולוגיה נלווית.

גילוי הליקובקטר פילורי

אבחון פולשני של כיבים בקיבה ובתריסריון

נלקחות לפחות 5 ביופסיות של רירית הקיבה: שתיים מהחלקים האנטרליים והפונדליים ואחת מזווית הקיבה. כדי לאשר את הצלחת מיגור החיידקים, מחקר זה מתבצע לא לפני 4-6 שבועות לאחר סיום הטיפול.

שיטות מורפולוגיות לאבחון כיבים בקיבה ובתריסריון

"סטנדרט הזהב" לאבחון הליקובקטר פילורי הוא צביעת חיידקים בחתכים היסטולוגיים של רירית הקיבה.

• שיטה ציטולוגית - צביעת חיידקים במריחות-הדפסים של דגימות ביופסיה של רירית הקיבה לפי רומנובסקי-גימזה וגראם (נחשבת כיום ללא אינפורמטיבית מספיק).
• שיטה היסטולוגית - חתכים צבועים לפי רומנובסקי-גימזה, וורטין-סטארי וכו'.

שיטה ביוכימית (בדיקת אוראז מהירה) - קביעת פעילות אוראז בביופסיה של רירית הקיבה על ידי הנחתה במדיום נוזלי או דמוי ג'ל המכיל אוריאה ואינדיקטור. אם נמצא H. pylori בביופסיה, האוראז שלו ממיר את האוריאה לאמוניה, מה שמשנה את רמת החומציות של המדיום וכתוצאה מכך את צבע האינדיקטור.

השיטה הבקטריולוגית נמצאת בשימוש מועט בפרקטיקה הקלינית השגרתית.

שיטה אימונוהיסטוכימית המשתמשת בנוגדנים חד שבטיים: רגישות גבוהה יותר, מכיוון שהנוגדנים המשמשים צובעים באופן סלקטיבי את הליקובקטר פילורי. נמצאת בשימוש מועט בפרקטיקה קלינית שגרתית לאבחון הליקובקטר פילורי.

אבחון לא פולשני של כיב קיבה ותריסריון

• שיטות סרולוגיות: גילוי נוגדנים ל-H. pylori בסרום הדם. השיטה אינפורמטיבית ביותר בעת ביצוע מחקרים אפידמיולוגיים. היישום הקליני של הבדיקה מוגבל בכך שהיא אינה מאפשרת להבדיל בין עובדת הזיהום באנמנזה לבין נוכחות ה-H. pylori כרגע. לאחרונה, הופיעו מערכות רגישות יותר המאפשרות לאבחן מיגור על ידי הפחתת טיטר הנוגדנים נגד הליקובקטר בסרום הדם של חולים במסגרת הזמן הסטנדרטית של 4-6 שבועות באמצעות שיטת אימונו-אסיי האנזימים.
• _{בדיקת נשיפה - קביעת CO2 המסומן באיזוטופ}^14C או ^13C באוויר הנשיפה של המטופל, אשר נוצר תחת פעולת ה-H.pylori urease כתוצאה מפירוק האוריאה המסומנת בקיבה. מאפשר אבחון יעיל של תוצאת טיפול הכחדה.
• אבחון PCR. ניתן לבדוק גם ביופסיה וגם צואה של המטופל.

אם כל הכללים לביצוע השיטות מבוצעים והציוד האנדוסקופי מעוקר כראוי, האבחנה הראשונית של H.pylori מצדיקה את התחלת הטיפול נגד הליקובקטר כאשר החיידק מתגלה באחת השיטות המתוארות.

אבחון תוצאות טיפול הכחדה של H. pylori

אבחון בכל שיטה מתבצע לא לפני 4-6 שבועות לאחר סיום הטיפול נגד הליקובקטר.

שיטת הייחוס לקביעת הצלחת טיפול להכחדת הליקובקטר פילורי היא בדיקת נשיפה עם ארוחת בוקר של אוריאה המסומנת ב ^-14 C. בעת שימוש בשיטות לגילוי ישיר של חיידקים בביופסיה (בקטריולוגית, מורפולוגית, אוראזית), יש צורך לבחון לפחות שתי ביופסיות מגוף הקיבה ואחת מהחלק האנטרלי.

השיטה הציטולוגית אינה ישימה לקביעת יעילות ההשמדה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

אבחון דיפרנציאלי של כיב קיבה ותריסריון

אבחנה מבדלת מתבצעת בין כיבים במיקומים שונים, בין מחלת כיב פפטי לכיבים סימפטומטיים, וכן בין כיבים שפירים לצורה הכיבית של סרטן הקיבה.

כאשר מתגלה פגם כיבי בקיבה, יש צורך לבצע אבחנה מבדלת בין כיבים שפירים לבין צורת כיבית ראשונית של סרטן הקיבה. צורה זו של סרטן יכולה להימשך זמן מה תחת "מסכה" של כיב שפיר. להלן הגורמים המעידים על כיב ממאיר: גודלו הגדול (במיוחד אצל חולים צעירים), מיקום הפגם הכיבי על העקמומיות הגדולה של הקיבה, שקיעת דם מוגברת. במקרים של כיבים ממאירים בקיבה, צילום רנטגן ובדיקה אנדוסקופית מגלים פגם כיבי בעל צורה לא סדירה עם קצוות לא אחידים ומחוספסים; רירית הקיבה סביב הכיב חודרת, דופן הקיבה באתר הכיב נוקשה. המסקנה הסופית לגבי אופי הכיב מתקבלת לאחר בדיקה היסטולוגית של דגימות הביופסיה. כדי למנוע תוצאות שליליות שגויות, יש לחזור על הביופסיה עד לריפוי מלא של הכיב.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]