כוויות כימיות של הוושט - טיפול

טיפול בכוויות כימיות של הוושט. טקטיקות הטיפול נקבעות על פי שלב הנגע, צורתו הקלינית, זמן מתן עזרה ראשונה או הגעת הקורבן לחדר מיון או לבית חולים, הזמן שחלף מאז ההרעלה, כמות, ריכוז וסוג הנוזל הקאוסטי (חומצה, בסיס וכו').

בהתבסס על מסגרת הזמן למתן טיפול רפואי, הטיפול בכוויות כימיות של הוושט מחולק לטיפול חירום בשלב האקוטי (בין היום הראשון ליום העשירי לאחר הכוויה), טיפול מוקדם בשלב הסאב-אקוטי או לפני שלב היווצרות ההיצרות (10-20 ימים), וטיפול מאוחר בדלקת ושט כרונית לאחר כוויה (לאחר 30 ימים).

טיפול חירום מחולק למקומי וכללי, כולל מתן משככי כאבים ואנטי-היסטמינים בצורת זריקות ותרופות נוגדות בצורת נוזלים המנטרלים את החומר הקאוסטי: במקרה של הרעלת בסיס, ניתנות תמיסות חלשות של חומצות (חומצה אצטית, לימון, טרטרית) וחלבוני ביצה טרופים דרך הפה; במקרה של הרעלת חומצה - מגנזיום תחמוצת, גיר, תמיסת סודה לשתייה (כפית אחת לכל 1/2 כוס מים רותחים חמים), נוזל חלבון - 4 חלבוני ביצה טרופים לכל 500 מ"ל מים רותחים חמים, מרתחים לירים. תרופות אלו אינן יעילות 4 שעות לאחר ההרעלה, מכיוון שצריבה של הוושט מתרחשת מיד; הן מכוונות, אלא, לנטרל ולקשור את הנוזל הרעיל שנכנס לקיבה ואולי גם הלאה למעיים. שטיפת קיבה לכוויות כימיות של הוושט כמעט ואינה מומלצת עקב הסיכון לניקוב הוושט, אך אם הדבר מצוין מסיבה זו או אחרת, למשל, אם ישנן עדויות לכך שהקורבן בלע כמות גדולה של נוזל קאוסטי (מה שקורה כאשר אדם גורם לעצמו פגיעה במכוון), אז משתמשים בגשוש דק קל ומים בטמפרטורת החדר בכמות התלויה בגיל הקורבן.

לספיגת חומרים רעילים במערכת העיכול, משתמשים בפחם פעיל, המעורבב עם מים ובצורת דייסה ונלקח דרך הפה, כף אחת לפני ואחרי שטיפת קיבה.

במקרים של שכרות כללית, נעשה שימוש בדיאורזה כפויה. השיטה מבוססת על שימוש במשתנים אוסמוטיים (אוריאה, מניטול) או סלורטיקים (לסיקס, פורוסמיד), אשר מקדמים עלייה חדה בדיאורזה, שבגללה מואץ סילוק החומרים הרעילים מהגוף פי 5-10. השיטה מסומנת עבור רוב השכרות עם סילוק דומיננטי של חומרים רעילים על ידי הכליות. היא מורכבת משלושה הליכים עוקבים: העמסת מים, מתן תוך ורידי של משתן ועירוי חלופי של תמיסות אלקטרוליטים. היפווולמיה המתפתחת בהרעלה חמורה מפוצה ראשונית על ידי מתן טפטוף תוך ורידי של תמיסות תחליפי פלזמה (פוליגלוצין, המודז ותמיסת גלוקוז 5% בנפח של 1-1.5 ליטר) במשך 1.5-2 שעות. במקביל, מומלץ לקבוע את ריכוז החומר הרעיל בדם ובשתן, את מספר ההמטוקריט (בדרך כלל 0.40-0.48 לגברים, 0.36-b.42 לנשים) ולבצע צנתור רציף של שלפוחית השתן למדידת דיאורזה מדי שעה.

אוריאה בצורת תמיסה של 30% או תמיסה של 15% של מניטול ניתנת דרך הווריד באמצעות זרם סילון בכמות של 1-2 גרם/ק"ג למשך 10-15 דקות, לסיקס (פורוסמיד) - במינון של 80-200 מ"ג. לאחר השלמת מתן משתן, מתחילים עירוי תוך ורידי של תמיסת אלקטרוליטים (4.5 גרם אשלגן כלורי, 6 גרם נתרן כלורי, 10 גרם גלוקוז לכל ליטר תמיסה). במידת הצורך, מחזור הפעולות חוזר על עצמו לאחר 4-5 שעות עד שהחומר הרעיל מוסר לחלוטין מהדם. עם זאת, יש לקחת בחשבון גם שחלק מהחומר הרעיל יכול להצטבר באיברים הפרנכימטיים ולגרום לתפקוד לקוי שלהם, לכן מומלץ לבצע טיפול מתאים בתסמינים של תפקוד לקוי כזה. כמות התמיסה הניתנת צריכה להתאים לכמות השתן המופרשת, להגיע ל-800-1200 מ"ל/שעה. במהלך דיאורזה כפויה ולאחר השלמתה, יש צורך לפקח על תכולת היונים (אשלגן, נתרן, סידן) בדם, על מאזן חומצה-בסיס ולפצות במהירות על הפרעות באיזון מים-אלקטרוליטים.

אם ישנם סימנים של הלם טראומטי (כאב), נקבע טיפול נגד הלם (קפאין ומורפין אינם התווית נגד), לחץ הדם משוחזר על ידי מתן תוך ורידי של דם, פלזמה, גלוקוז, נוזלים מחליפי דם (ריאוגלומן), ריאופולגלוצין, פוליאמין.

טיפול מוקדם מתבצע לאחר התקופה האקוטית כדי להפחית את הסבירות להיצרות צלקת של הוושט. הטיפול מתחיל בתקופה המכונה "הקלה" לאחר כוויה, כאשר התגובה לכוויה ולדלקת ירדה למינימום, טמפרטורת הגוף חזרה לנורמה, מצבו של המטופל השתפר ודיספאגיה הצטמצמה או נעלמה לחלוטין. הטיפול מורכב מ"בוקינאז'" של הוושט, המחולק למוקדם, לפני היווצרות היצרות צלקת, ומאוחר יותר, לאחר היווצרות היצרות.

שיטת הבוגז'נאז' כרוכה בהחדרת מכשירים מיוחדים (בוגז'ים) לאיברים צינוריים מסוימים (ושט, צינור שמיעה, שופכה וכו') כדי להרחיב אותם. השימוש בבוגז'נאז' ידוע עוד מימי קדם. א. גגמן (1958) כותב כי במהלך חפירות בפומפיי נמצאו בוגז'ים מברונזה לשופכה, דומים מאוד לאיברים מודרניים. בימים עברו, נרות שעווה בגדלים שונים שימשו לבוגז'נאז'. ישנן שיטות שונות לבוגז'נאז' של הוושט. בדרך כלל, בוגז'נאז' אצל מבוגרים מתבצע באמצעות בוגז'ים אלסטיים בעלי צורה גלילית עם קצה חרוטי או תחת שליטה של ושטוסקופיה או בוגז'י מתכת המצויד בזית. אם נמצא נזק על רירית הוושט במהלך הבוגז'נאז' המוקדם, ההליך נדחה במספר ימים. התווית נגד לבוגז'נאז' של הוושט היא נוכחות של תהליכים דלקתיים בחלל הפה והלוע (מניעת זיהום בוושט). לפני ניתוח בוגז'יניאז' של הוושט, הגשש האלסטי עובר עיקור וטבילה במים חמים סטריליים (70-80 מעלות צלזיוס) כדי לרכך אותו. הבוגז'יניאז', משומן בשמן וזלין סטרילי, מוחדר לוושט של המטופל על קיבה ריקה בישיבה עם ראש מוטה קלה. לפני ניתוח בוגז'יניאז' של הוושט, 1 מ"ל של תמיסת אטרופין סולפט 0.1% מנוהל תת עורית למטופל 10 דקות לפני כן, ו-2-3 מ"ל של תמיסת דיפנהידרמין 1% מנוהלים תוך שרירית, שורש הלשון והדופן האחורית של הלוע משומנים בתמיסת קוקאין הידרוכלוריד 5% או תמיסת דא-קאין 2%. אנו ממליצים לתת למטופל תרחיף של אבקת הרדמה בשמן וזלין לכל 10-15 דקות לפני ניתוח בוגז'יניאז' בקצב של 1 גרם של התרופה לכל 5 מ"ל: בנוסף לאפקט ההרדמה, ציפוי דופן הוושט בשמן מקל על קידום הבוגז'י באזור ההיצרות.

בוגז'ינאז' מוקדם מתחיל 5-10 ימים (עד היום ה-14) לאחר הכוויה. מתבצעת בדיקת רנטגן ראשונית של הוושט והקיבה, אשר לעיתים קרובות מושפעת יחד עם הוושט. לדברי מספר מומחים, מומלץ לבצע בוגז'ינאז' של הוושט גם בהיעדר סימנים בולטים להופעת היצרות של הוושט, אשר, כפי שמראה ניסיונם, מאטה ומפחיתה את חומרת ההיצרות שלאחר מכן.

במבוגרים, מתחילים את תהליך הבוגז'ינאז' עם בוגז'י מס' 24-26. הבוגז'ינאז' מוחדר בזהירות כדי למנוע ניקוב של הוושט. אם הבוגז'ינאז' אינו עובר דרך הצר, משתמשים בבוגז'ינאז' דק יותר. הבוגז'ינאז' המוחדר לתוך הצר נשאר בוושט למשך 15-20 דקות, ואם יש נטייה להיצרות - עד שעה. למחרת, מוחדר בוגז'ינאז' באותו קוטר לזמן קצר, ולאחר מכן בוגז'ינאז' במספר הבא, ומשאירים אותו בוושט למשך הזמן הנדרש. אם מופיעה תגובה כואבת, סימני חולשה או עלייה בטמפרטורת הגוף, נדחה הבוגז'ינאז' למספר ימים.

בעבר, בוצעה בו בושיאנז' מדי יום או כל יומיים במשך חודש, גם בהיעדר סימנים של היצרות ושט, ולאחר מכן במשך חודשיים, 1-2 פעמים בשבוע, וכפי שמראה הניסיון, ניתן לבצעה באמצעות בוגי מס' 32-34.

בוגז'נאז' מוקדם אצל ילדים נועד למנוע התפתחות של היצרות של לומן הוושט בשלב התהליכים התיקון והצטלקות של הדופן הפגועה. לדברי המחבר, בוגז'נאז' שהחל ב-3-8 הימים הראשונים לאחר הכוויה אינו מסוכן לקורבן, מכיוון ששינויים מורפולוגיים בתקופה זו משתרעים רק על השכבות הריריות והתת-ריריות, ולכן הסיכון לניקוב הוא מינימלי. אינדיקציות לבוגז'נאז' מוקדם הן טמפרטורת גוף תקינה למשך 2-3 ימים והיעלמות תופעות חריפות של שכרות כללית. לאחר היום ה-15 מרגע הכוויה, בוגז'נאז' הופך מסוכן הן לילד והן למבוגר, כאשר שלב הצלקות של הוושט מתחיל, הוא הופך נוקשה וגמיש מעט, והדופן טרם רכשה חוזק מספיק.

בוגינאז' של הוושט מבוצע באמצעות בוגי'ים רכים ואלסטיים בעלי קצוות קהים ופוליוויניל כלוריד, מחוזקים בבד כותנה משי ומצופים בלכה, או צינור קיבה רך. מספר הבוגי'ים חייב להתאים בהכרח לגיל הילד.

לפני החסימה, הילד עטוף בסדין עם הידיים והרגליים. העוזר מחזיק אותו בחוזקה על ברכיו, אוחז ביוגיס של הילד ברגליו, ביד אחת - גוף הילד, וביד השנייה - מקבע את הראש בתנוחה אורתוגרדית (ישר). הבוגי מוכן לפי השיטה הנ"ל. הבוגי מועבר לאורך הוושט, מבלי לאפשר אלימות, ונשאר בו בין 2 דקות (על פי ש"ד טרנובסקי) ל-5-30 דקות. בוגי של ילדים מתבצע בבית חולים 3 פעמים בשבוע במשך 45 ימים, תוך הגדלה הדרגתית של גודל הבוגי המתאים לקוטר הרגיל של הוושט של ילד בגיל זה. עם השגת תוצאה חיובית, הילד משוחרר לטיפול אמבולטורי, הכולל בוגי חד פעמי שבועי למשך 3 חודשים, וב-6 החודשים הבאים בוגי מתבצע בתחילה פעמיים בחודש, ולאחר מכן פעם אחת בחודש.

החלמה מלאה מחסימה מוקדמת של הוושט מתרחשת ברוב המכריע של המקרים, תוך הקלה על ידי שימוש באנטיביוטיקה המונעת סיבוכים משניים ותרופות סטרואידים המעכבות תהליכים פיברופלסטיים.

טיפול מאוחר בכוויות כימיות של הוושט. זה הכרחי בהיעדר טיפול מוקדם או יישומו באופן לא סדיר. ברוב המקרים כאלה מתרחשת היצרות צלקת של הוושט. בחולים כאלה מבוצעת ניתוח בושניאז' מאוחר.

ניתוח בוגז'ינאז' מאוחר של הוושט מבוצע לאחר בדיקה קלינית כללית יסודית של המטופל, צילום רנטגן ובדיקה ושטית. ניתוח בוגז'ינאז' מתחיל בבוגז'ינאז' מספר 8-10, ועובר בהדרגה לבוגז'ינאז' בקוטר גדול יותר. ההליך מבוצע מדי יום או כל יומיים, ועם השגת אפקט מספק - 1-2 פעמים בשבוע במשך 3-4 חודשים, ולפעמים עד שישה חודשים או יותר. עם זאת, יש לציין כי בשל צפיפות רקמת הצלקת וקשיות הטיפול בהיצרות, לא תמיד ניתן להביא את הבוגז'י למספרים האחרונים ויש לעצור בבוגז'ינאז' בגודל בינוני, שמעבירים מוצרי מזון צפופים נוזליים ומרוסקים, ובמהלך בדיקת רנטגן מבוקרת - מסה עבה של בריום סולפט. כמו כן יש לציין כי הפרעות בטיפול על ידי בוגז'ינאז' משפיעות לרעה על התוצאה המושגת, והיצרות הוושט מצטמצמת שוב. אפילו עם תוצאה טובה ויציבה יחסית המושגת באמצעות בוגז'נאז', להיצרות יש נטייה להצטמצם, לכן יש לעקוב אחר חולים שסבלו מכוויות כימיות של הוושט וטיפול בבוגז'נאז', ובמידת הצורך לעבור טיפולים חוזרים.

במקרה של היצרות חדה ומפותלת של הוושט, הזנה מספקת של המטופלים דרך הפה אינה אפשרית, וכך גם בוגז'נאז' יעיל בדרך הרגילה. במקרים אלה, כדי לבסס הזנה מספקת, מוחדר גסטרוסטומיה, אשר יכולה לשמש גם לבוגז'נאז' בשיטה "אינסופית". מהותה טמונה בעובדה שהמטופל בולע חוט ניילון חזק דרך הפה, אשר מוצא אל הגסטרוסטומיה, אליו נקשר בוגז'נאז', וקצה החוט היוצא מהפה נקשר לקצהו השני. באמצעות משיכה בקצה התחתון של החוט, הבוגז'נאז' מוחדר לוושט, ואז דרך היצרותו וגסטרוסטומיה הוא מוצא; המחזור חוזר על עצמו מספר פעמים במשך ימים רבים ברציפות, עד שבוגז'נאז' בדרך הרגילה מתאפשר.

אותה שיטה ישימה גם עבור מספר ילדים חולים עם בוגינאז' מאוחר, בהם לא ניתן להרחיב את ההיצרות לקוטר מקובל שיבטיח תזונה מספקת גם עם מזון נוזלי. במקרה זה, על מנת להציל את הילד, מוחדר גסטרוסטומיה, דרכה מתבצעת ההאכלה. לאחר שיפור מצבו של הילד, ניתן לו חוט משי מס' 50 באורך מטר אחד לבליעה עם מים; לאחר מכן, נפתחת הגסטרוסטומיה, והחוט משתחרר יחד עם המים. החוט הדק מוחלף בחוט עבה. הקצה העליון מועבר דרך מעבר האף (כדי למנוע נשיכה של החוט) וקשור לתחתון. קושרים בוגי לחוט ומושכים דרכו מצד הפה או רטרוגרדית מצד הפיסטולה. בוגינאז' "לפי החוט" ("בוגינאז' אינסופי") מתבצע 1-2 פעמים בשבוע במשך 2-3 חודשים. לאחר קביעת פתיחות יציבה של הוושט, החוט מוסר ובוקיז' נמשך דרך הפה באופן אמבולטורי למשך שנה. בהתחשב באפשרות להישנות היצרות, הגסטרוסטומיה נסגרת 3-4 חודשים לאחר הסרת החוט אם הוושט נותר פתוח.

טיפול כירורגי בהיצרות של הוושט לאחר כוויה מחולק לפליאטיבי ולפתוגנטי, כלומר, סילוק היצרות באמצעות שיטות כירורגיות פלסטיות. שיטות פליאטיביות כוללות גסטרוסטומיה, המבוצעת במקרים בהם בווג'ינאז' אינו מביא לתוצאה הרצויה. ברוסיה, VA Basov היה הראשון שהטיל גסטרוסטומיה על בעלי חיים בשנת 1842. המנתח הצרפתי I. Sediyo היה הראשון שהטיל גסטרוסטומיה על אדם בשנת 1849. בעזרת התערבות כירורגית זו נוצרת גסטרוסטומיה, שהיא פיסטולה של הקיבה להאכלה מלאכותית של חולים עם חסימה בוושט. גסטרוסטומיה משמשת במקרים של אטרזיה מולדת של הוושט, היצרות צלקת, גופים זרים, גידולים, כוויות ופצעים טריים של מערכת הלעיסה, הבליעה והוושט, בהתערבויות כירורגיות בוושט לצורך סילוק פלסטי של החסימה שלו ובוג'ינאז' "ללא סוף". גסטרוסטומיה המיועדת להאכלה חייבת לעמוד בדרישות הבאות: הפיסטולה חייבת להתאים היטב לצינור הגומי או הפוליוויניל כלוריד המוחדר לקיבה ולא לדלוף כאשר הקיבה מלאה, היא חייבת לעבור צינור עבה מספיק, אך לא עבה מדי, כך שהמטופל יוכל לאכול לא רק נוזלים אלא גם מזון סמיך, אסור להוציא מזון מהקיבה אם הצינור מוסר זמנית או נופל מעצמו. ישנן שיטות שונות של גסטרוסטומיה העונות על דרישות אלה. לשם הבהירות, אנו מציגים תרשים של גסטרוסטומיה לפי LV Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]