רצף רצפי

ניתוח סיקסטרקטומיה הוא סוג של ניתוח נמק, שעיקרו הסרת סיקסטרקטומיה - פיסת רקמה מתה (למשל, מקטע עצם נמק באוסטאומיאליטיס). ניתוח סיקסטרקטומיה מבוצע לאחר שהסיקסטרקטומיה נפרדה לחלוטין מהרקמה הרגילה ונוצרה קפסולה סיקסטרלית. [ 1 ]

לרוב, ניתוח סיקסטרקטומיה אינו התערבות עצמאית, אלא מרכיב בניתוח נרחב יותר לחיסול התהליך הפתולוגי הראשוני (למשל, באוסטאומיאליטיס כרונית).

אינדיקציות להליך

ברוב המקרים, ניתוח סיקסטרקטומיה מבוצע עבור נגעים כרוניים מוגלתיים-נמקיים בעצם, למשל, באוסטאומיאליטיס כרונית, כאשר נצפית היווצרות מעברים פיסטוליים, סיקסטרציות, מפרקים מלאכותיים וחורים. ניתוח מומלץ אם ישנן הישנות תכופות, מתרחשת גידול ממאיר באזור הפגוע או מתפתחים תהליכים פתולוגיים אחרים עקב נוכחות של מוקד זיהומי כרוני. [ 2 ]

ניתן להצביע על כריתת עצם בכל שלב של אוסטאומיאליטיס (אקוטי וכרוני) אם מתרחש הרס עצם בלתי הפיך.

אינדיקציות אפשריות נוספות לניתוח רצף כוללות:

• תהליכים כיביים המתפתחים על רקע שלב מוזנח של אוסטאומיאליטיס;
• היווצרות פיסטולות, פוסטולות, כתוצאה מתהליכים זיהומיים פנימיים עם מהלך חריף;
• גידולים ממאירים המתפשטים לרקמת העצם ומובילים להרס עצם;
• תפקוד לקוי של איברים פנימיים, הנובע משיכרון ממושך עקב אוסטאומיאליטיס.

הכנה

ניתוח סיקסטרקטומיה, כמו כל התערבות אחרת, דורש אמצעי הכנה מיוחדים. מתבצע אבחון ראשוני, שעשוי לכלול:

• התייעצויות עם רופא שיניים, רופא אף אוזן גרון, כירורג לסתות או חזה, רופא ורטולוג, אורתופד (בהתאם למיקום המוקד הפתולוגי);
• בדיקת רנטגן של האזור הפגוע ב-2-3 השלכות, ואם חסר מידע - חיבור של תהודה מגנטית או טומוגרפיה ממוחשבת;
• פיסטולוגרפיה עם הזרקת חומר ניגוד לפיסטולה.

אם יש להשתמש בהרדמה כללית במהלך ניתוח הסקווסטרקטומיה, יש לבצע מתן נוסף:

• פגישת ייעוץ עם מטפל, רופא מרדים;
• אלקטרוקרדיוגרפיה;
• בדיקות דם ושתן קליניות כלליות;
• כימיה של הדם, קרישה;
• בדיקות לזיהוי הגורם המדבק.

ניתן להשתמש גם בהליכי אבחון אחרים בהתאם לאינדיקציות האישיות.

הכנה טרום ניתוחית לניתוח כריתת רצף עשויה לכלול אמצעים טיפוליים:

• עיכוב התהליך הדלקתי באזור המוקד הפתולוגי (שטיפה חיטוי, טיפול במעברים וחללים פיסטוליים עם אנזימים פרוטאוליטיים);
• חיטוי עור באזור הניתוח המוצע;
• חיזוק הפעילות האימונוביולוגית של האורגניזם;
• נרמול תפקודן של מערכות חיוניות.

ניתוח רדיקלי הוא התנאי הנדרש העיקרי לטיפול בסיקסטרציות. הוא עשוי לכלול הן ניתוח סקוורקטומיה והן כריתת פיסטולה, טרפנציה של עצם עם פתיחת קופסת הסיקסטרל האוסטאומיאליטית, הסרת גרנולציה מתה ודפנות מוגלה מהחלל לרקמה בריאה, וחיטוי חוזר של החלל בעזרת חומרי חיטוי. [ 3 ]

טֶכנִיקָה של הסקסטקטורומיות

בין ההתערבויות הכירורגיות האפשריות לאוסטאומיאליטיס כרונית, הנפוצות ביותר הן:

• כריתת עצם;
• אוסטאופרפורציה;
• רצף ניתוחי (סקווסטרקטומיה).

ניתוח סיקסטרקטומיה עבור אוסטאומיאליטיס מחולק, בתורו, לגרסאות הבאות:

• ניתוח כריתת סקווסטרקטומיה עם אוסטאופורפורציה;
• כריתת קריש דם עם השתלת קריש דם (פרוקסימלי או דיסטלי);
• כריתת עצם עם השתלת עצם.

השתלת חלל עצם אפשרית עם רקמה אוטוגנית, הטרוגנית, הומוגנית או חומר אלופלסטי.

מתבצעת סתימה של חלל עצם:

• עם סתימות מושתלות (ספוג, חומרים נקבוביים);
• קרישי דם עם אנטיביוטיקה (ניתן להשתמש בהם על חורים קטנים);
• מתל שריר, שריר גרוס, סחוס, עצם או שבבי עצם.

בחולים עם אוסטאומיאליטיס כרונית פוסט-טראומטית המסובכת על ידי פסאודארתרוזיס, ניתוח סיקסטרקטומיה משלים כריתה של מפרק דמה עם מיקום מחדש של העצם. [ 4 ]

ניתוח מבוצע בדרך כלל על רקע טיפול ממושך, הכולל חיסול דלקת מוגלתית ושיקום תפקוד מוטורי לקוי. כריתת רצף מבוצעת בהתאם לעקרונות הבאים:

• כדי להבטיח יציאה של תוכן מוגלתי;
• כריתת רקמות, המאפשרת הסרה איכותית של הרצף מבלי לפגוע בו;
• כריתה של דרכי הפיסטולה;
• שימור רקמת עצם תקינה שזה עתה נוצרה כדי להבטיח תהליכי התחדשות עצם.

ניתוח סיקסטרקטומיה מבוצע בהרדמה כללית או מקומית. ניתן לבצע את החתך דרך תעלת הפיסטולה או במקום נוח אחר באזור הרקמות הבריאות. כדי להבהיר את מיקום הסיקסטרום והמוקדים המוגלתיים-דלקתיים, נעשה שימוש במידע המתקבל במהלך רנטגן ופיסטולוגרפיה.

המנתח מנתח את העור, רקמת השומן התת עורית, הפאשיה והשרירים, ולאחר מכן חושף את אזור קרום העצם וכורת את המוקדים השטחיים יחד איתו. אם ישנם מוקדים עמוקים, הרופא מבצע דיסקציה וקילוף של קרום העצם.

לאחר הסרת כל הרקמות המתות, המנתח תופר את הפצע, תוך התקנת קטטר לשטיפה וניקוז באמצעות חומרי חיטוי ותרופות אנטיבקטריאליות. הפצע נחבש, במידת הצורך, מקובע בתחבושת עשויה גבס או פלסטיק. לאחר זמן מה, אם יש צורך בכך, ניתן לבצע השתלת עצם.

ניתוח סיקסטרקטומיה עבור אוסטאומיאליטיס של הלסת מבוצע לעיתים קרובות בשילוב עם התערבות רדיקלית בסינוס המקסילרי. כאשר הגוף והענף המנדיבולרי מושפעים, מבוצע סיקסטרקטומיה חוץ-אורלית:

• אנחנו נתחיל עם הרדמה הולכתית;
• שולי הלסת התחתונה נחתכים מבחוץ (חתך כ-2 ס"מ מתחת לשולי הלסת התחתונה וחיתוך נוסף במקביל לו);
• בעזרת כף מיוחדת ניתן להסיר את רקמת העצם הפגועה;
• במקרה של קיבועים גדולים, הם מופרדים ומוסרים בהדרגה, מקטע אחר מקטע;
• החלל שנוצר נסגר בחומר ביולוגי המפעיל את היווצרותה של רקמת עצם חדשה;
• תפרו את הרקמה בשכבות;
• מטופלים בחומרים אנטיספטיים.

במקרים מסוימים, מוחדר קטטר לפני התפירה כדי לשטוף ולנקז את הפצע. אם נדרשת קיבוע של הלסת, מניחים תחבושת.

ניתן לבצע ניתוח כריתת עצם תחתונה גם עם גישה תוך-אורלית:

• לאחר ההרדמה, המנתח מקלף מתלה טרפזי רירי-אדקוסטלי מהלסת בפה של המטופל;
• את הסקסטרום מגרדים החוצה בעזרת כף מיוחדת;
• הסר את הגרגירים;
• החלל שנוצר מלא בחומר ביולוגי המפעיל את היווצרות רקמת העצם ובעל תכונות אנטיספטיות ואנטיבקטריאליות;
• הרקמה נתפרת.

ניתוח סיקסטרקטומיה של הלבלב מבוצע באמצעות לפרוטומיה של קו האמצע העליון, לעיתים רחוקות יותר נעשה שימוש בחתך אלכסוני שמאלי או רוחבי. במהלך פתיחת חלל הבטן והאומנטום באזור ההקרנה של הלבלב, מתגלים אזורי נמק, המופרדים בקלות מהרקמות הסמוכות שעברו שינוי דלקתי באמצעות טמפון סטרילי או אצבע. ההסתברות לדימום מינימלית, למעט במקרים בהם הסיקסטרום מחובר לכלי הטחול. [ 5 ]

בשלבים מאוחרים של התהליך הפתולוגי, ניתן לזהות קפסולה סיבית צפופה: הדופן הקדמית שלה מנותקת ומוצאים רצפים בגדלים שונים. חלל הקפסולה נשטף בתמיסה אנטיספטית ומנקזים את כל הכיסים והתאים הזמינים באמצעות צינור תרמופלסטי ומערכת ניקוז ופורולון. במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הסקווסטרקטומיה, מבוצעת שאיבה אקטיבית, ולאחר מכן דיאליזה. פתח הניקוז האופטימלי הוא באזור המותני.

ניתוח סיקסטרקטומיה של השדרה כרוך בהסרת הסיקסטרום (פריצת דיסק) בלבד, דבר פחות טראומטי; עם זאת, 50% מהמטופלים עלולים לחוות הישנות באתר זה. הניתוח מבוצע בדרך כלל בשלבים:

• הסיקסטרום עצמו מוסר תחילה;
• לאחר מכן מוסרים שרידי הדיסק הבין-חולייתי ההרוס;
• הם מבצעים שחזור (ניתוחים פלסטיים).

האפשרות האידיאלית היא לבצע תותבת נוספת להחלפת הדיסק ההרוס בשתל חדש העשוי מחומרים מודרניים. עם זאת, במקרים מסוימים יש צורך לבצע ספונדילוזיס - איחוי של חוליות שכנות למקטע מונוליטי.

ניתוח כריתת ריאה כרוך לרוב בהסרת האונה (בדרך כלל האונה התחתונה) המכילה את אתר ההפרדה הלא תקין. מתבצעת אוורור אנדוטרכאלי סטנדרטי או אוורור ריאה בודדת, בהתאם לגיל ומשקל המטופל. תנוחת המטופל היא על הגב כאשר צדו מורם בצד ההתערבות. היקף הניתוח תלוי בשונות האנטומית של הפגם. [ 6 ]

רצפטורציה של רצף ניתוחים בילדים

אוסטאומיאליטיס הרסנית כרונית בילדות דורשת טיפול מורכב. נקבעים אמצעים שמרניים (הפחתת רגישות, טיפול טוניק, טיפול אנטיביוטי, אימונותרפיה, ויטמינים ופיזיותרפיה). התערבות כירורגית - סיקסטרקטומיה - נחוצה במקרים כאלה:

• נוכחות של קיבועים גדולים, הממוקמים בחופשיות, ללא נטייה לספיגה עצמית;
• גילוי של יסודות לא ברי-קיימא של שיניים קבועות;
• סיכון מוגבר לפתח עמילואידוזיס של איברים פנימיים.

ניתוח כריתת עצם בילדות מתבצע לא לפני 8-12 שבועות מתחילת התהליך הפתולוגי. חשוב: בחולים עם פוליו כרונית, יש להסיר את הדברים הבאים:

• כל השיניים "שורשיות";
• שיניים קבועות מרובות שורשים שהן חלק מהסקסטרום;
• שיניים מרובות שורשים הממוקמות באזור הפגוע.

שיניים קבועות בעלות שורש יחיד עם מוך חי נשמרות לעיתים: במקרים מסוימים הן דורשות טרפנציה וסתימה.

הצורך בניתוח סיקסטרקטומיה אצל ילדים תלוי במידה רבה במשך התהליך הפתולוגי. בשלב הראשוני, ניתן לבטל את הבעיה באמצעות טיפול אנטיביוטי בזמן, הליכים אנטי דלקתיים ופיזיותרפיים, עקירת שיניים שנפגעו. בשלבים המוקדמים, חיסונים, פיזיותרפיה וטיפול אנזימים יעילים.

תהליך ארוך טווח דורש התערבות כירורגית, הכוללת הסרת עודפי עצם, יסודות שיניים מושפעים, עיצוב עצם ועוד.

עיוותים אסתטיים והפרעות תפקודיות (למשל, בעיות בפתיחת הפה) הן אינדיקציות נוספות לניתוח. במקרה של הפרעות אסתטיות, מידול עצם מבוצע לאחר גיל 13-14 או לאחר השלמת צמיחת העצם.

התוויות נגד

התוויות נגד העיקריות לניתוח סיקסטרקטומיה נחשבות ל:

• מצבים לא מפוצים, פתולוגיות קשות המונעות פעולה בטוחה (כולל אוטם שריר הלב, הפרעה חריפה במחזור הדם המוחית וכו');
• מחלות כרוניות שעלולות לחזור במהלך ניתוח או לגרום לסיבוכים;
• מצבי חוסר חיסוני בשלב הפעיל, ירידה חדה בחסינות.

התוויות נגד יחסית לניתוח ניתוח סיקסטרקטומיה עשויות לכלול:

• אסתמה ברונכיאלית, תפקוד נשימתי לקוי;
• הפרעות קצב לב, יתר לחץ דם, דליות ורידים;
• דלקת כבד חריפה, שחמת הכבד;
• אנמיה חמורה, הפרעות קרישת דם, לוקמיה;
• סוּכֶּרֶת;
• דרגה גבוהה של השמנת יתר.

ההשלכות לאחר ההליך

ההשלכות האפשריות קשורות בעיקר לתהליך האוסטאומיאליטי הכרוני בגוף:

• צלקות, התכווצויות שרירים;
• עקמומיות, קיצור הגפיים;
• התפשטות נגעים אוסטאומיאליטיים לחלקים המטאפיזיאליים האפיפיזיים של עצמות צינוריות ארוכות, למפרקים הקרובים ביותר עם התפתחות של תהליך דלקתי תגובתי והרס של מקטעי עצם במפרק;
• אנקילוזיס, הרס של פני המפרק;
• התפתחות של תהליכים מוגלתיים-נמקיים, שברים פתולוגיים בעצמות.

אוסטאומיאליטיס היא חלק מקבוצת מחלות מסוכנות לא רק בתקופת ההישנות: הן עלולות להוביל להתפתחות תופעות לוואי גם לאחר הטיפול.

סיבוכים אפשריים לאחר הליך ניתוח סיקסטרקטומיה:

• הִתְגַּלוּת פצע לאחר הניתוח;
• מְדַמֵם;
• סטייה בתפר.

תהליכים דלקתיים מוגלתיים באזור ניתוח כריתת רקמות עשויים להיות קשורים להסרה לא שלמה של רקמות נמקיות, להפרת כללי אספטיה במהלך התפירה, לניהול לא תקין של התקופה שלאחר הניתוח (נזק מקרי לתפרים, לחץ פיזי, טיפול לא תקין בפצעים וכו'), לנוכחות בעיות אחרות בגוף (השמנת יתר, סוכרת).

אם לא מבודדים את הלסת בזמן, הזיהום עלול להתפשט לפנים ולצוואר. במקרים כאלה, עלולים להתפתח דלקת קרום המוח, נגעים בארובות העין והכללת הזיהום עם אלח דם.

טיפול לאחר ההליך

המטרה העיקרית של אמצעי שיקום לאחר ניתוח ניתוח ניתוחי ניתוחי היא להאיץ את הריפוי ולמנוע התפתחות סיבוכים (כולל התכווצויות, תהליכים דלקתיים, ניוון שרירים). השיקום צריך להתבצע תחת פיקוחו של הרופא המטפל.

מיד לאחר ההתערבות מתחילה תקופת ההחלמה המוקדמת. היא נמשכת לרוב שלושה ימים (עד להסרת הניקוז לאחר הניתוח).

ניתן להשתמש בתרופות הבאות בתקופה זו:

• משככי כאבים;
• חומרים אנטיבקטריאליים;
• תרופות טוניק כלליות.

במידת הצורך, מומלץ ללבוש תחתוני לחץ, תחבושות אלסטיות, סדים או אורתוזים. במהלך התקופה הראשונה, חשוב לשלוט בפעילות המוטורית, ואם מדובר בגפה, לשמור אותה במצב מורם. יש למזער את הלחצים על העצמות והמפרקים הפגועים.

בתקופת ההחלמה המוקדמת, נקבעים באופן חובה סטים פשוטים של תרגילים, אותם המטופל מבצע בשכיבה על הגב או בישיבה חלקית. התרגילים נבחרים על ידי הרופא. אם יש כאב חמור, אדמומיות או נפיחות במהלך האימון, יש צורך להפסיק את LFK ולפנות לרופא.

שלב הריפוי המוקדם אורך לעיתים 5-7 ימים. 2-3 ימים לאחר ניתוח הסקווסטרקטומיה, מתחילים להוסיף עומסים תחת פיקוחו של מומחה. במידת הצורך, נקבעים טיפולי עיסוי ניקוז מיוחדים.

חשוב: לאחר ניתוח ניתוח סיקסטרקטומיה, יש לטפל בפצע בזהירות, לשמור עליו יבש וסטרילי. אם המטופל מבצע טיפולים במים, עליו להשתמש בציוד מגן כדי למנוע חדירת לחות לפצע.

התפרים מוסרים לרוב ביום ה-7-8 לאחר ניתוח הסקווסטרקטומיה. הפלסטרים מוסרים ביום הרביעי.

תשומת לב מיוחדת מוקדשת גם לתזונה. מומלץ לחולה להעשיר את התזונה במוצרי חלבון, חומצות שומן אומגה 3 וגופרית. התפריט צריך לכלול פירות ים (דגים, אצות), דבש, ביצים, מוצרי חלב וחלב חמוץ, פירות יבשים, משקאות קרים וריבה. תזונה כזו תשפר את מצב השרירים, תאיץ את ההתאוששות באופן כללי.

המלצות

ניתוח סיקסטרקטומיה הוא אפשרות טיפול רדיקלית למדי. הוא יעיל אם יש צורך להסיר חללים אוסטאומיאליטיים, סיקסטרציות וגרגורים. ביקורות על הניתוח חיוביות ברובן, במיוחד אם ההתערבות בוצעה עקב הישנות תכופה של המחלה, כאב חמור, שכרות, תפקוד לקוי של המפרקים הפגועים.

כדי לשפר את הפרוגנוזה לאחר שחרור מבית החולים, יש להקפיד על כללים פשוטים:

• הימנעו מהליכי מים מנוגדים ושינויי טמפרטורה פתאומיים;
• שמרו על עור יבש באזור הפצע שלאחר הניתוח;
• במקרה של נפיחות, בליטות באזור התפר, הפרשות, חום, חשוב לפנות מיד לרופא.

במקרים מסוימים, כריתה רדיקלית של הרחם אינה אפשרית (לדוגמה, עקב מיקום התהליך הפתולוגי), כך שהמיקרופוקסי הזיהומיים הנותרים יכולים לעורר התפתחות מחודשת של הרחם. במצב כזה, מתבצע טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי, ובמידת הצורך, מתבצע ניתוח שני.

ספרות בשימוש

מדריך טימופייב AA לכירורגיה לסתית ורפואת שיניים כירורגית, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. יסודות כירורגיית הלסתות. מחלות דלקתיות מוגלתיות. כרך 2, 2011