כריתת רצף

כריתת דקסטרקטומיה היא סוג של כריתת נקרטומי, שמהותה היא הסרה של דקסטרום - חתיכת רקמה מתה (למשל מקטע עצם נמק בדלקת אוסטאומיאליטיס). כריתת ספיגה מבוצעת לאחר שהסקווסטרום נפרד לחלוטין מהרקמה הרגילה ונוצר קפסולה רציפה.[1]

לרוב, כריתת ספיגה אינה התערבות עצמאית, אלא מרכיב של ניתוח נרחב יותר לחיסול התהליך הפתולוגי הראשוני (לדוגמה, באוסטאומיאליטיס כרונית).

אינדיקציות להליך

ברוב המקרים, כריתת ספיגה מבוצעת עבור נגעים כרוניים בעצמות מוגלתיות-נקרוטיות, למשל, באוסטאומיאליטיס כרונית, כאשר מבחינים בהיווצרות של מעברים פיסטולים, סתימות, מפרקים שווא וחורים. ניתוח מצוין אם יש חזרות תכופות, מתרחשת ממאירות של האזור הפגוע או תהליכים פתולוגיים אחרים מתפתחים עקב נוכחות של מוקד זיהומי כרוני.[2]

ניתן להצביע על כריתת רצף בכל שלב של אוסטאומיאליטיס (הן חריפה והן כרונית) אם מתרחשת הרס עצם בלתי הפיך.

אינדיקציות אפשריות נוספות לניתוח כריתת ספיגה כוללות:

• תהליכים כיבים המתפתחים על רקע שלב מוזנח של אוסטאומיאליטיס;
• היווצרות של פיסטולות, pustules, כתוצאה מתהליכים זיהומיים פנימיים עם מהלך חריף;
• גידולים ממאירים המתפשטים לרקמת העצם ומובילים להרס העצם;
• תפקוד לקוי של איברים פנימיים, הנובע משיכרון ממושך עקב אוסטאומיאליטיס.

הכנה

כריתת ספיגה, כמו כל התערבות אחרת, דורשת אמצעי הכנה מיוחדים. אבחון ראשוני מתבצע, אשר עשוי לכלול:

• התייעצויות עם רופא שיניים, רופא אף אוזן גרון, כירורג פה ולסת או בית חזה, ורטרולוג, אורטופד (בהתאם למיקום המוקד הפתולוגי);
• בדיקת רנטגן של האזור הפגוע ב-2-3 תחזיות, ואם יש חוסר מידע - חיבור של תהודה מגנטית או טומוגרפיה ממוחשבת;
• פיסטולוגרפיה עם הזרקת חומר ניגוד לפיסטולה.

אם יש להשתמש בהרדמה כללית במהלך כריתת הסקווסטרקטומיה, אז מתן נוסף:

• התייעצות עם מטפל, רופא מרדים;
• אלקטרוקרדיוגרפיה;
• בדיקות דם ושתן כלליות;
• כימיה בדם, קרישה;
• בדיקות לזיהוי הגורם המדבק.

ניתן להשתמש גם בהליכי אבחון אחרים על פי אינדיקציות אישיות.

הכנה טרום ניתוחית לכריתת ספיגה עשויה לכלול אמצעים טיפוליים:

• עיכוב של התהליך הדלקתי באזור המוקד הפתולוגי (שטיפה אנטיספטית, טיפול במעברים וחללים פיסטולים באנזימים פרוטאוליטיים);
• תברואה של העור בתחום התחום הכירורגי המוצע;
• חיזוק הפעילות האימונוביולוגית של האורגניזם;
• מנרמל את תפקודן של מערכות חיוניות.

ניתוח רדיקלי הוא תנאי הכרחי העיקרי לטיפול בהפרעות. זה עשוי לכלול הן כריתת רצף והן כריתת פיסטולה, טריפציה של העצם עם פתיחת הקופסה האוסטאומיליטית, הסרת חלל של גרגירים מתים ודפנות ספורטיביות לרקמה בריאה, ניקוי חלל חוזר ונשנה עם חומרי חיטוי.[3]

טֶכנִיקָה כריתות המשך

בין ההתערבויות הכירורגיות האפשריות לאוסטאומיאליטיס כרונית, הנפוצות ביותר הן:

• כריתת עצם;
• אוסטאופפורציה;
• כריתת רצף.

כריתת רצף לאוסטאומיאליטיס מחולקת, בתורה, לגרסאות הבאות:

• כריתת רצף עם אוסטאופפורציה;
• כריתת Sequestrectomy עם השתלת קריש דם (פרוקסימלי או דיסטלי);
• כריתת רצף עם השתלת עצם.

השתלת חלל עצם אפשרית עם רקמה אוטוגנית, הטרוגנית, הומוגנית או חומר אלופלסטי.

מילוי עצם חלל מתבצע:

• עם סתימות מושתלות (ספוג, חומרים נקבוביים);
• קרישי דם עם אנטיביוטיקה (אפשר להשתמש בחללים קטנים);
• דש שריר, שריר מגורר, סחוס, עצם או שבבי עצם.

בחולים עם אוסטאומיאליטיס כרונית פוסט-טראומטית המסובכת על ידי פסאודרתרוזיס, כריתת ספיגה מתווספת על ידי כריתת מפרקים מזויפת עם מיקום מחדש של העצם.[4]

הניתוח מבוצע לרוב על רקע טיפול ממושך, הכולל ביטול דלקת מוגלתית ושיקום תפקוד מוטורי לקוי. כריתת ספיגה מבוצעת בהתאם לעקרונות הבאים:

• כדי להבטיח יציאה של תוכן מוגלתי;
• כריתת רקמות, המאפשרת הסרה איכותית של הסקווסטרום מבלי לפגוע בו;
• כריתה של דרכי הפיסטולה;
• שימור רקמת עצם רגילה שזה עתה נוצרה כדי להבטיח תהליכי התחדשות העצם.

כריתת ספיגה מתבצעת באמצעות הרדמה כללית או מקומית. החתך יכול להתבצע או דרך תעלת הפיסטולה או במקום נוח אחר באזור הרקמות הבריאות. כדי להבהיר את הלוקליזציה של הסקווסטרום והמוקדים הדלקתיים המוגלתיים, נעשה שימוש במידע שהושג במהלך רדיוגרפיה ופיסטולוגרפיה.

המנתח מנתח את העור, רקמת השומן התת עורית, הפאשיה, השרירים, ולאחר מכן הוא חושף את אזור הפריוסטאום וכורת יחד איתו את המוקדים השטחיים. אם יש מוקדים עמוקים, הרופא מבצע דיסקציה וקילוף של הפריוסטאום.

לאחר הסרת כל הרקמות המתות, המנתח תופר את הפצע, מתקין קטטר לשטיפה וניקוז עם תרופות חיטוי ותרופות אנטיבקטריאליות. הפצע הוא חבוש, במידת הצורך, immobilization עם תחבושת עשוי גבס או פלסטיק. לאחר זמן מה, אם יצוין, ניתן לבצע השתלת עצם.

כריתת ספיגה לאוסטאומיאליטיס של הלסת מבוצעת לעתים קרובות בשילוב עם התערבות רדיקלית על הסינוס המקסילרי. כאשר הגוף והענף המנדיבולרי מושפעים, מבוצעת כריתת ספיגה חוץ-אורלית:

• נתחיל בהרדמת הולכה;
• שולי הלסת התחתונה נחתכים מבחוץ (חתך כ-2 ס"מ מתחת לשולי הלסת התחתונה וחתך נוסף במקביל לו);
• באמצעות כף מיוחדת כדי להסיר את רקמת העצם הפגועה;
• במקרה של תפיסות גדולות, הם מופרדים ומוסרים בהדרגה, סעיף אחר סעיף;
• החלל שנוצר נסגר עם חומר ביולוגי המפעיל את היווצרות רקמת עצם חדשה;
• לתפור את הרקמה בשכבות;
• מטופלים בחומרי חיטוי.

בחלק מהמקרים מניחים צנתר לפני התפירה כדי לשטוף ולנקז את הפצע. אם נדרשת קיבוע של הלסת, מורחים תחבושת.

ניתן לבצע כריתת הלסת התחתונה גם עם גישה תוך-אורלית:

• לאחר ההרדמה, המנתח מקלף דש טרפז רירי-אדקוסטלי מהלסת בפיו של המטופל;
• את הסקווסטרום מגרדים החוצה בעזרת כף מיוחדת;
• להסיר את הגרגירים;
• החלל שנוצר מלא בחומר ביולוגי המפעיל את היווצרות רקמת העצם ובעל תכונות חיטוי ואנטי בקטריאליות;
• הרקמה נתפרת.

כריתת ספיגה של הלבלב מבוצעת על ידי laparotomy קו האמצע העליון, לעתים רחוקות יותר נעשה שימוש בחתך אלכסוני או רוחבי. במהלך פתיחת חלל הבטן והאומנטום באזור ההקרנה של הלבלב, מזוהים אזורים של נמק, המופרדים בקלות מהרקמות הסמוכות עם שינוי דלקתי באמצעות טמפון או אצבע סטרילית. ההסתברות לדימום היא מינימלית, למעט מקרים שבהם הסקווסטרום מחובר לכלי הטחול.[5]

בשלבים מאוחרים של התהליך הפתולוגי, עשויה להתגלות קפסולה סיבית צפופה: הקיר הקדמי שלה מנותח וחולצים סקווסטרים בגדלים שונים. החלל הקפסולרי נשטף בתמיסת חיטוי ומנקז את כל הכיסים והתאים הזמינים באמצעות צינור תרמופלסטי ומערכת ניקוז ופורולון. במהלך 24 השעות הראשונות לאחר כריתת ה-sequestrectomy, מתבצעת שאיבה פעילה ולאחריה דיאליזה. מוצא הניקוז האופטימלי הוא באזור המותני.

כריתת עמוד השדרה כוללת הסרת ה-Sequestrum (פריצת דיסק) באופן בלעדי, וזה פחות טראומטי; עם זאת, 50% מהחולים עלולים לסבול מהישנות באתר זה. הניתוח מבוצע בדרך כלל בשלבים:

• תחילה מסירים את הסקווסטרום עצמו;
• לאחר מכן מוסרים את שרידי הדיסק הבין חולייתי ההרוס;
• הם עושים שחזור (ניתוח פלסטי).

האפשרות האידיאלית היא לבצע תותבת לאחר מכן להחלפת הדיסק שנהרס בשתל חדש העשוי מחומרים מודרניים. עם זאת, במקרים מסוימים יש צורך לבצע ספונדילוזיס - איחוי של חוליות שכנות למקטע מונוליטי.

כריתת רצף ריאות כוללת לרוב הסרה של האונה (בדרך כלל האונה התחתונה) המכילה את אתר הקיבוע הלא תקין. מתבצע אוורור אנדוטרכיאלי סטנדרטי או אוורור ריאה בודדת, בהתאם לגיל ומשקל המטופל. תנוחת המטופל היא על הגב עם צד מוגבה בצד ההתערבות. היקף הניתוח תלוי בשונות האנטומית של הפגם.[6]

כריתת רצף בילדים

אוסטאומיאליטיס הרסנית כרונית בילדות דורשת טיפול מורכב. אמצעים שמרניים נקבעים (חוסר רגישות, טיפול טוניק, טיפול אנטיביוטי, אימונותרפיה, ויטמינים ופיזיותרפיה). התערבות כירורגית - כריתת ספיגה - נחוצה במקרים כאלה:

• נוכחות של תפיסות גדולות הממוקמות בחופשיות, ללא נטייה לספיגה עצמית;
• זיהוי של יסודות לא קיימא של שיניים קבועות;
• סיכון מוגבר לפתח עמילואידוזיס של איברים פנימיים.

כריתת רצף בילדות מתבצעת לא לפני 8-12 שבועות מתחילת התהליך הפתולוגי. חשוב: בחולים עם פוליומיאליטיס כרונית, יש להסיר את הדברים הבאים:

• כל שיני "שורש";
• שיניים מרובות שורשים קבועות שהן חלק מהסקווסטרום;
• שיניים מרובות שורשים הממוקמות באזור הפגוע.

שיניים קבועות חד-שורשיות עם עיסת קיימא נשמרות לפעמים: במקרים מסוימים הן מצריכות טרפה ומילוי.

הצורך בכריתת ספיגה בילדים תלוי במידה רבה במשך התהליך הפתולוגי. בשלב הראשוני, ניתן לבטל את הבעיה עם טיפול אנטיביוטי בזמן, נהלים אנטי דלקתיים ופיזיותרפיים, הסרת שיניים מושפעות. בשלבים המוקדמים, חיסון, פיזיותרפיה, טיפול באנזימים יעילים.

תהליך ארוך טווח מצריך התערבות כירורגית הכוללת הסרה של עודפי גידולי עצמות, יסודות שיניים מושפעים, מודלים של עצמות וכו'.

עיוותים אסתטיים והפרעות תפקודיות (למשל בעיות בפתיחת הפה) הן אינדיקציות נוספות לניתוח. במקרה של הפרעות אסתטיות, דוגמנות העצם מתבצעת לאחר גיל 13-14 שנים או לאחר השלמת צמיחת העצם.

התוויות נגד

התוויות הנגד העיקריות לכריתת ספיגה נחשבות ל:

• מצבים מנותקים, פתולוגיות חמורות המונעות פעולה בטוחה (כולל אוטם שריר הלב, הפרעה חריפה במחזור הדם המוחי וכו');
• מחלות כרוניות שעלולות לחזור במהלך הניתוח או לגרום לסיבוכים;
• מצבי כשל חיסוני בשלב הפעיל, ירידה חדה בחסינות.

התוויות נגד יחסית לכריתת ספיגה עשויות לכלול:

• אסטמה של הסימפונות, תפקוד נשימתי לא מספיק;
• הפרעות בקצב הלב, יתר לחץ דם, דליות;
• דלקת כבד חריפה, שחמת הכבד;
• אנמיה בולטת, הפרעות בקרישת הדם, לוקמיה;
• סוכרת;
• רמה גבוהה של השמנת יתר.

ההשלכות לאחר ההליך

ההשלכות האפשריות קשורות בעיקר לתהליך האוסטאומיאליטי הכרוני בגוף:

• צלקות, התכווצויות שרירים;
• עקמומיות, קיצור של הגפיים;
• התפשטות של נגעים אוסטאומיאליטיים למקטעים המטפיזיים האפיפיזיים של עצמות צינוריות ארוכות, למפרקים הקרובים ביותר עם התפתחות של תהליך דלקתי תגובתי והרס של מקטעי עצם מפרקים;
• אנקילוזיס, הרס של משטח המפרק;
• התפתחות של תהליכים מוגלתיים-נקרוטיים, שברי עצם פתולוגיים.

Osteomyelitis הוא חלק מקבוצה של מחלות מסוכנות לא רק בתקופת הישנות: הן עלולות להוביל להתפתחות של תופעות לוואי גם לאחר הטיפול.

סיבוכים אפשריים לאחר הליך כריתת ספיגה:

• פצע פצע לאחר ניתוח;
• מְדַמֵם;
• סטיית התפרים.

תהליכים דלקתיים מוגלתיים באזור ניתוח כריתת ספיגה עשויים להיות קשורים להסרה לא מלאה של רקמות נמק, עם הפרה של כללים אספטיים במהלך התפירה, עם ניהול לא נכון של התקופה שלאחר הניתוח (נזק מקרי לתפרים, מתח פיזי, טיפול לא תקין בפצעים וכו'.), עם נוכחות של בעיות אחרות בגוף (השמנה, סוכרת).

אם הלסת לא תוחזק בזמן, הזיהום עלול להתפשט לפנים ולצוואר. במקרים כאלה עלולים להתפתח דלקת קרום המוח, נגעים במסלול, והכללה של זיהום עם אלח דם.

טיפול לאחר ההליך

המטרה העיקרית של אמצעי שיקום לאחר כריתת ספיגה היא להאיץ את הריפוי ולמנוע התפתחות של סיבוכים (כולל התכווצויות, תהליכים דלקתיים, ניוון שרירים). השיקום צריך להתבצע בפיקוח הרופא המטפל.

מיד לאחר ההתערבות, מתחילה תקופת ההחלמה המוקדמת. זה נמשך לרוב שלושה ימים (עד הסרת הניקוז לאחר הניתוח).

ניתן להשתמש בתרופות הבאות במהלך תקופה זו:

• משככי כאבים;
• סוכנים אנטיבקטריאליים;
• תרופות טוניק כלליות.

אם מצוין, תחתוני דחיסה, תחבושות אלסטיות, סדים או אורתוזים עשויים להיות מומלצים. בפרק הזמן הראשון חשוב לשלוט בפעילות המוטורית ואם מדובר בגפה לשמור אותה במצב מוגבה. יש למזער את הלחצים על העצמות והמפרקים המושפעים.

בתקופת ההחלמה המוקדמת, נקבעים חובה סטים פשוטים של תרגילים, אותם המטופל מבצע בשכיבה או בישיבה למחצה. התרגילים נבחרים על ידי הרופא. אם יש כאבים עזים, אדמומיות או נפיחות במהלך פעילות גופנית, יש צורך להפסיק את LFK ולהתייעץ עם רופא.

שלב הריפוי המוקדם לוקח לפעמים 5-7 ימים. 2-3 ימים לאחר ניתוח כריתת ה-sequestrectomy, אתה מתחיל להוסיף עומסים בפיקוח של מומחה. במידת הצורך, מפגשים של עיסוי ניקוז מיוחד נקבעים.

חשוב: לאחר כריתת ספיגה, יש לטפל בפצע בקפידה, לשמור על יבש וסטרילי. אם המטופל מבצע פעולות מים, עליו להשתמש בציוד מגן כדי למנוע כניסת לחות לפצע.

התפרים מוסרים לרוב ביום ה-7-8 לאחר כריתת ה-sequestrectomy. הפלסטרים מוסרים ביום הרביעי.

תשומת לב מיוחדת מוקדשת גם לתזונה. מומלץ למטופל להעשיר את התזונה במוצרי חלבון, חומצות שומן אומגה 3 וגופרית. התפריט צריך לכלול פירות ים (דגים, אצות), דבש, ביצים, מוצרי חלב וחלב חמוץ, פירות יבשים, קר וג'לי. תזונה כזו תשפר את מצב השרירים, תאיץ את ההתאוששות באופן כללי.

המלצות

כריתת ספיגה היא אפשרות טיפול קיצונית למדי. זה יעיל אם יש צורך להסיר חללים אוסטאומיאליטיים, סתימות וגרגירים. ביקורות על הניתוח חיוביות בעיקר, במיוחד אם ההתערבות בוצעה עבור הישנות תכופות של המחלה, כאבים עזים, שיכרון, תפקוד לקוי של המפרקים הפגועים.

כדי לשפר את הפרוגנוזה לאחר שחרור מבית החולים, יש להקפיד על כללים פשוטים:

• הימנע מהליכי מים מנוגדים ושינויי טמפרטורה פתאומיים;
• לשמור על עור יבש באזור הפצע שלאחר הניתוח;
• במקרה של נפיחות, בליטות באזור התפר, הפרשות, חום, חשוב לפנות מיד לרופא.

במקרים מסוימים, כריתת ספיגה רדיקלית אינה אפשרית (לדוגמה, עקב מיקום התהליך הפתולוגי), ולכן המיקרו-מוקדים הזיהומיים הנותרים יכולים לעורר התפתחות מחדש של סילוק. במצב כזה מבצעים טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי ובמידת הצורך מבצעים ניתוח שני.

נעשה שימוש בספרות

Timofeev AA מדריך לכירורגיית פה ולסת ורפואת שיניים כירורגית, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. יסודות כירורגיית לסת. מחלות דלקתיות מוגלתיות. כרך 2, 2011