דלקת כיס מרה כרונית - פתוגנזה

מיקרופלורה בכיס המרה מתגלה בדלקת כיס מרה כרונית רק ב-33-35% מהמקרים. ברוב המקרים (50-70%), מרה בכיס המרה בדלקת כיס מרה כרונית היא סטרילית. זה מוסבר על ידי העובדה שלמרה יש תכונות בקטריוסטטיות (רק חיידק טיפוס יכול להתפתח בדרך כלל במרה), כמו גם על ידי היכולת הבקטריאלית של הכבד (ברקמת כבד מתפקדת תקינה, חיידקים הנכנסים לכבד בדרכים המטוגניות או לימפוגניות מתים). נוכחות חיידקים בכיס המרה עדיין אינה הוכחה מוחלטת לתפקידם באטיולוגיה של דלקת כיס מרה כרונית (בקטריכוליה פשוטה אפשרית). חשוב יותר הוא חדירת המיקרופלורה לדופן כיס המרה, וזה מה שמצביע על התפקיד הבלתי מעורער של זיהום בהתפתחות דלקת כיס מרה כרונית.

לכן, חדירת זיהום לכיס המרה לבדה אינה מספיקה להתפתחות דלקת כיס מרה כרונית. דלקת מיקרוביאלית של כיס המרה מתפתחת רק כאשר מתרחש זיהום של מרה על רקע קיפאון מרה, שינויים בתכונותיה (דיסקוליה), נזק לדופן כיס המרה וירידה בתכונות המגן של מערכת החיסון.

בהתבסס על האמור לעיל, ניתן להתייחס לגורמים הפתוגניים העיקריים של דלקת כיס מרה כרונית:

• שינויים נוירודיסטרופיים בדופן כיס המרה

התפתחות שינויים נוירודיסטרופיים בדופן כיס המרה מתאפשרת על ידי דיסקינזיה בילארית, המלווה כמעט בכל מקרה של דלקת כיס מרה כרונית. לדברי כמה חוקרים, שינויים מורפולוגיים בדופן כיס המרה מופיעים כבר עם דיסקינזיה של כיס המרה: ראשית, במנגנון הקולטנים של תאי עצב ובנוירונים עצמם, לאחר מכן בקרום הרירי ובשכבת השרירים של כיס המרה, כלומר, נצפית תמונה של ניוון נוירוגני. בתורם, שינויים דיסטרופיים נוירוגניים, מצד אחד, מהווים את הבסיס להתפתחות "דלקת אספטית", מצד שני, הם יוצרים תנאים נוחים לחדירת זיהום לדופן שלפוחית השתן ולהתפתחות דלקת זיהומית.

• הפרעות נוירואנדוקריניות

הפרעות נוירואנדוקריניות כוללות תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית והמערכת האנדוקרינית, כולל מערכת העיכול. הפרעות אלו, מצד אחד, גורמות להתפתחות דיסקינזיה בילארית, ומצד שני, תורמות לקיפאון מרה ולשינויים דיסטרופיים בדופן כיס המרה.

בתנאים פיזיולוגיים, לעצבוב סימפתטי ופאראסימפתטי יש השפעה סינרגיסטית על התפקוד המוטורי של כיס המרה, מה שמקדם את זרימת המרה מכיס המרה אל המעי.

טונוס מוגבר של עצב הואגוס מוביל להתכווצות ספסטית של כיס המרה, הרפיה של הסוגר של אודי, כלומר להתרוקנות כיס המרה. מערכת העצבים הסימפתטית גורמת להרפיה של כיס המרה ומגבירה את טונוס הסוגר של אודי, מה שמוביל להצטברות מרה בשלפוחית השתן.

עם תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית, עקרון הסינרגיזם מופר, מתפתחת דיסקינזיה של כיס המרה, וזרימת המרה מושפעת. היפראקטיביות של מערכת העצבים הסימפתטית תורמת להתפתחות היפוטוניקה, והיפרטוניקה של עצב הוואגוס - דיסקינזיה היפרטונית של כיס המרה.

התכווצות וריקון של כיס המרה מתבצעים גם הם בעזרת עצב הסרעפת.

• סטגנציה ודיסכוליה של מרה

דיסקינזיה של דרכי המרה, בעיקר מסוג היפומוטורי, הפרעה כרונית של פתיחות התריסריון ויתר לחץ דם בתריסריון, כמו גם גורמים אחרים, מובילים לקיפאון של מרה, בעל חשיבות פתוגנית רבה. עם קיפאון מרה, התכונות הבקטריוסטטיות שלה ועמידות רירית כיס המרה לפלורה פתוגנית מופחתות, שינויים נוירודיסטרופיים בדופן כיס המרה מחמירים, מה שמפחית את עמידותה. עם דלקת כיס מרה כרונית, גם התכונות הפיזיקוכימיות של מרה והרכבה (דיסקוליה) משתנים: האיזון הקולואידי של מרה בשלפוחית השתן מופר, תכולת הפוספוליפידים, קומפלקס השומנים, החלבון וחומצות המרה בה יורדת, תכולת הבילירובין עולה, וה-pH משתנה.

שינויים אלה תורמים לשמירה על התהליך הדלקתי בכיס המרה ומגבירים את הסיכון להיווצרות אבנים.

• הפרה של מצב דופן כיס המרה

בפתוגנזה של דלקת כיס מרה כרונית, תפקיד מרכזי ממלאים גורמים המשנים את מצב דופן כיס המרה:

• הפרעות במחזור הדם ביתר לחץ דם, טרשת עורקים של כלי הדם הבטן, דלקת עורקים נודוזה ודלקת כלי דם מערכתית אחרת;
• גירוי ממושך של דפנות כיס המרה על ידי מרה מעובה מאוד שעברה שינוי פיזיקלי וכימי;
• בצקת סרוזית של הדופן עקב השפעת רעלים, חומרים דמויי היסטמין הנוצרים במוקדים דלקתיים וזיהומיים.

הגורמים המפורטים מפחיתים את עמידות דופן כיס המרה, מקדמים את הכנסת הזיהום ואת התפתחות התהליך הדלקתי.

תגובות אלרגיות ואימונודלקתיות

גורמים אלרגיים ותגובות דלקתיות חיסוניות ממלאים תפקיד עצום בשמירה והתקדמות התהליך הדלקתי בכיס המרה. אלרגנים חיידקיים ואלרגנים ממזון משמשים כגורמים אלרגניים בשלבים הראשונים של המחלה. הכללת רכיב אלרגי, שחרור היסטמין ומתווכים אחרים של התגובה האלרגית גורמים לבצקת סרוזית ולדלקת לא זיהומית של דופן כיס המרה. לאחר מכן, דלקת לא מיקרוביאלית ("אספטית") נשמרת על ידי תהליכים אוטואימוניים המתפתחים כתוצאה מנזק חוזר לדופן כיס המרה. לאחר מכן, מתפתחת רגישות ספציפית ולא ספציפית, נוצר מעגל קסמים פתוגנטי: דלקת בכיס המרה מקדמת את כניסתם של אנטיגנים מיקרוביאליים וחומרים אנטיגניים של דופן כיס המרה לדם, בתגובה לכך מתפתחות תגובות חיסוניות ואוטואימוניות בדופן שלפוחית השתן, מה שמחמיר ומתחזק את הדלקת.

בדיקה פתולוגית של כיס המרה מגלה את השינויים הבאים בדלקת כיס מרה כרונית:

• נפיחות ודרגות שונות של חדירת לויקוציטים לקרום הרירי ולשכבות אחרות של הדופן;
• עיבוי, טרשת נפוצה, דחיסה של הדופן;
• בדלקת כיס מרה כרונית ארוכת טווח, מתבטאים בחדות עיבוי וטרשת של דופן כיס המרה, שלפוחית השתן מתכווצת, דלקת שלפוחית השתן מתפתחת, ותפקודה ההתכווצות נפגע באופן משמעותי.

לרוב, דלקת כיס מרה כרונית מאופיינת בדלקת נזלת, אולם בדלקת חמורה, ניתן לראות תהליך ליחה ולעתים רחוקות מאוד גנגרנוזה. דלקת ארוכת טווח עלולה להוביל להפרעה בזרימת המרה (במיוחד בדלקת כיס מרה צווארית) ולהיווצרות "פקקים דלקתיים" שיכולים אף לגרום לנפיחת כיס מרה.

דלקת כיס מרה כרונית יכולה להוביל להתפתחות של דלקת כבד כרונית משנית (ריאקטיבית) (שם ישן - דלקת כיס מרה כרונית), דלקת כולנגיטיס, דלקת לבלב, דלקת קיבה, דלקת דודניטיס. דלקת כיס מרה א-קלקולית כרונית יוצרת את התנאים המוקדמים להתפתחות אבני מרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה של דלקת כיס מרה כרונית

דלקת כיס מרה כרונית ודיסקינזיה בילארית מבוססות על חסימה כרונית של התריסריון. דיסקינזיה היפר-מוטורית מתפתחת עם צורה מפוצה של חסימה כרונית של התריסריון; סוג זה של דיסקינזיה מאפשר להתגבר על המכשול לזרימת מרה בצורה של לחץ גבוה בתריסריון עם חסימה כרונית של התריסריון. דיסקינזיה היפו-מוטורית מתפתחת עם צורה לא מפוצה של חסימה כרונית של התריסריון.

חולים עם חסימה כרונית של התריסריון סובלים מאי ספיקה של מסתם הפילורי והפטמה הגדולה של התריסריון, מה שמוביל לרפלוקס של תוכן התריסריון לתוך צינורות המרה, זיהום של המרה והתפתחות של דלקת כיס מרה חיידקית. במהלך הרפלוקס של תוכן התריסריון לתוך צינורות המרה, אנטרוקינאז של מיץ המעי מפעיל טריפסינוגן, מיץ לבלב עם טריפסין פעיל נזרק לתוך צינור המרה, ומתפתחת דלקת כיס מרה אנזימטית.