חיסון עם מצבים בריאותיים

מחלות נוירולוגיות

פתולוגיה נוירולוגית מתקדמת - הידרוצפלוס לא מפוצה, ניוון עצבי-שרירי, מחלות ניווניות ופגיעות במערכת העצבים המרכזית בפגמים מטבוליים מולדים - הן התוויות נגד לשימוש ב-DPT עקב הסיכון להתקפים, אך ניתן לשקול אותן במונחים של חיסון עם Infanrix או ADS כאשר התהליך מתייצב. ילדים עם הידרוצפלוס יכולים להתחסן חודש לאחר פיצוי התהליך (באופן שמרני או כירורגי). כדי לקבוע את התקדמות המחלה, הילד מופנה לנוירולוג בגיל 1-2 חודשים לחיים, אך שאלת החיסון נקבעת על ידי רופא הילדים. במקרים של ספק, הפטור נוגע רק למרכיב שעלת, IPV, ADS ו-HBV ניתנים בזמן. DPT הוא גם התווית נגד במקרה של היסטוריה של התקפים אפריבריליים; ילדים אלה נבדקים לגילוי אפילפסיה, וחיסונים ניתנים להם לאחר בירור האבחנה על רקע טיפול נוגד פרכוסים.

חולי טרשת נפוצה מחוסנים במהלך תקופת ההפוגה בחיסונים מומתים (למעט חיסון נגד הפטיטיס B).

ילדים עם היסטוריה של התקפי חום מקבלים DPT בו זמנית עם פרצטמול (15 מ"ג/ק"ג 3-4 פעמים ביום למשך 1-2 ימים). ילדים שמצבם מוגדר כ"מוכנות לעווית" מחוסנים כרגיל, ייתכן על רקע טיפול בתרופות הרגעה והתייבשות (ראה להלן).

תסמינים נוירולוגיים יציבים ונסוגים (תסמונת דאון, שיתוק מוחין, השלכות של פציעות וכו'): בהיעדר התקפים אפריבריליים, ילדים מחוסנים לפי לוח השנה, כולל על רקע טיפול שנקבע על ידי נוירולוג. ילדים שקיבלו משתנים (טריאמפור, דיאקארב) עבור מה שנקרא תסמונת יתר לחץ דם-הידרונפית, יכולים לקבל אותם שוב יום לפני החיסון ו-1-2 ימים לאחריו.

במקרה של תסמונת עירור עצבי מוגבר, ניתן לרשום תרופת הרגעה (ולריאן, תערובת עם ציטראל) במהלך תקופת החיסון. ילדים שחלו בדלקת קרום המוח המנינגוקוקלית מחוסנים לא לפני 6 חודשים לאחר ההחלמה. ילדים עם מחלות נפש מחוץ לתקופה האקוטית, עם פיגור שכלי, אינם זקוקים להכנת תרופות לחיסון.

אַלֶרגִיָה

הדעה שחיסונים "גורמים לאלרגיה" שגויה, הם כמעט ולא מעוררים עלייה יציבה ברמת ה-IgE וייצור נוגדנים ספציפיים ל-IgE. כל החיסונים הכלולים בלוח השנה מכילים הרבה פחות אנטיגנים מאשר לפני 30-40 שנה עקב טיהורם הטוב יותר. לחלק מהאנשים יש אלרגיה לרכיבי החיסון שיכולה לגרום לתגובות מיידיות:

• אמינוגליקוזידים - חיסונים נגד חצבת, אדמת, חזרת;
• חלבון ביצה עוף - חיסונים נגד חצבת וחזרת מתוצרת חוץ, חיסונים נגד שפעת, חיסון נגד קדחת צהובה;
• ג'לטין - חיסון נגד אבעבועות רוח;
• שמרי אפייה - חיסונים נגד דלקת כבד B.

בעת איסוף אנמנזה, לא רק נוכחות התגובות מובהרת, אלא גם אופיין; מסוכן לחסן (עם חצבת זרה וטריווצין, המיוצר על תרביות תאי עובר עוף) רק ילדים הגורמים לתגובה אנפילקטית, כלומר התפתחות כמעט מיידית של הלם או אנגיואדמה קווינקה (לדוגמה, ילד מפתח הלם, נפיחות בשפה או בגרון מיד לאחר הנגיסה הראשונה של מוצר המכיל ביצה). ילדים אחרים עם רגישות יתר לביצים מחוסנים באופן הרגיל, אך רק במסגרת מרפאתית. ZIV ו-ZPV רוסיים מוכנים על ביצי שליו יפניות, תגובות צולבות עם חלבון עוף הן נדירות, אם כי אפשריות.

חיסונים נגד חצבת, חזרת ואדמת אינם ניתנים לאנשים עם תגובות אלרגיות קשות לאמינוגליקוזידים, ויש לדון בכך לפני החיסון, אם כי תגובות אלו נדירות.

ילדים עם אלרגיות למרכיבי החיסון צריכים להתחסן, במידת האפשר, בחיסונים ללא האלרגן הסיבתי. ילדים ללא תגובות אנפילקטיות מקבלים תרופות אנטי-היסטמיניות; בשנה הראשונה לחייהם משתמשים רק בזירטק (צטריזין) מתרופות מהדור השני-שלישי. אנשים עם נטייה לתגובות כאלה (לדוגמה, HBV אצל ילד עם אלרגיה לשמרי אפייה) מחוסנים על רקע טיפול בסטרואידים (פרדניזולון דרך הפה 1.5-2 מ"ג/ק"ג/יום).

אצל ילדים עם אלרגיות, הסיכון לתגובות אלרגיות ומחלת סרום במתן סרומים נגד טטנוס או דיפתריה גבוה בהרבה (עד 15%) מאשר לחיסון פעיל עם אנטוקסינים, וזהו טיעון משמעותי לטובת חיסון פעיל בזמן.

אטופיק דרמטיטיס (קרום חלב, פריחה נומולרית או אינטרטריגינוזית, דלקת חיתולים, כמו גם דלקת עור סבוראית, גנייס) - חיסון מתבצע בתקופת ההפוגה (מלאה או חלקית), במהלך התת-אקוטי של התהליך. הכנסת חיסונים גורמת לעלייה חולפת בתופעות אלרגיות ב-7-15%, שניתן להסיר בקלות על ידי אנטי-היסטמינים. לעתים קרובות, הופעת הפריחה לאחר החיסון קשורה לשגיאות תזונתיות. חיסון ילדים אלה מתבצע במלואו על רקע תזונה היפואלרגנית (בדרך כלל ללא מוצרי חלב), טיפול מקומי (כולל משחות עם סטרואידים או פימקרולימוס - אלידל) ואנטי-היסטמינים 1-2 ימים לפני ו-3-4 ימים לאחר החיסון.

אקזמה אמיתית. החיסון מתבצע במהלך הפוגה לאחר סילוק פריחות חריפות, נזלת וזיהום עור. לעיתים לוקח מספר חודשים להגיע להפוגה - מלאה או חלקית, אולם ילדים כאלה יכולים לקבל חיסון מלא, לעתים קרובות כבר בשנה הראשונה לחיים. שימור אזורי הליכניפיקציה (נוירודרמטיטיס) אינו מונע הכנסת חיסונים (למעט חלק מחיסוני העור). אנטי-היסטמינים נקבעים 3-4 ימים לפני החיסון, הטיפול המקומי מתעצם (כולל משחות סטרואידים) במשך 5-7 ימים לאחר החיסון. אותן טקטיקות משמשות לחיסון ילדים גדולים יותר עם נוירודרמטיטיס לא פעילה.

ילדים עם אורטיקריה ובצקת קווינקה מחוסנים בתקופת ההפוגה.

אלרגיה נשימתית אצל ילדים בחודשים הראשונים לחייהם מוסתרת על ידי ברונכיוליטיס או ברונכיט חסימתית על רקע ARVI, הם מחוסנים כמו לאחר כל מחלה חריפה באופן מלא. אם החסימה הקלה נמשכת לאחר 2-4 שבועות, החיסון מתבצע על רקע בטא אגוניסטים (לדוגמה, שאיפות של סלבוטמול או ברודואל במינון 1 2-3 פעמים ביום) או אופילין דרך הפה במינון 4 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום. ילדים עם 2-3 אירועים של חסימה בהיסטוריה, במיוחד אם להורים יש אלרגיות, מחוסנים כחולי אסתמה.

אסתמה ברונכיאלית. חיסונים ניתנים בהפוגה, ויציבות המצב חשובה, לא משך ההתקף או מידת הפגיעה בתפקוד הנשימתי. ניתן להגדיל את הטיפול הבסיסי (כולל סטרואידים בשאיפה) ובטא-אגוניסטים או תיאופילין ב-30-50% במהלך תקופת החיסון; ילדים המקבלים סטרואידים סיסטמיים מחוסנים בהתאם לכללים המפורטים להלן.

חולים עם קדחת השחת סובלים היטב חיסונים; רגישות נמוכה לאחריהם אינה משפיעה על רמת הנוגדנים הספציפיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

קרדיופתיה ומחלות רקמת חיבור

ילדים עם מומי לב מולדים והפרעות קצב מחוסנים כאשר מגיעים למינימום של הפרעות המודינמיות, כולל על רקע תרופות לב, ילדים עם ראומטיזם וקרדיופתיה נרכשת אחרת - בתקופת ההפוגה.

מומלץ לחסן ילדים עם מחלות רקמת חיבור מערכתיות בהפוגה על רקע טיפול ב-NSAID (שבועיים לפני ו-6 שבועות לאחר החיסון). ילדים המקבלים מינונים תחזוקה של ציטוסטטיקה, כמו גם ילדים עם הפוגה במשך יותר משנה, מחוסנים ללא NSAIDs. ילדים בקטגוריה זו זקוקים במיוחד לחיסונים נגד זיהום פנאומוקוקלי ושפעת, אותם הם נסבלים היטב, למרות חששות לגבי מתן חיסון Grippol עם פוליאוקסידוניום.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

דלקת כבד כרונית

חולים עם דלקת כבד כרונית, כולל אלו עם שחמת כבד התחלתית, מחוסנים בהפוגה או בפעילות נמוכה (פעילות אמינוטרנספראז מינימלית שניתן להשיג). אפילו בהפוגה קצרה (1-6 חודשים), הם סובלים היטב DPT או ADS-M, ועלייה באנזימי כבד, אם נצפית, אינה משמעותית וקצרת מועד. חיסון חולים אלה יעיל מבחינה אימונולוגית. חשוב לחסן חולים עם CHB ו-CHC נגד הפטיטיס A, ועם CHC - גם נגד הפטיטיס B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

מחלות כליות

ילדים עם פיאלונפריטיס מחוסנים במהלך תקופת ההפוגה על רקע טיפול אנטיבקטריאלי תחזוקתי. עם משך הפוגה של 4 חודשים, ADS-M לא גרם לתגובות שליליות, והתגובה החיסונית הייתה מספקת.

ילדים עם גלומרולונפריטיס כרונית צריכים להתחסן על רקע רמיסיה עם פעילות מינימלית של התהליך (תוך התחשבות בתנאי הדיכוי החיסוני), אפילו במינון נמוך של סטרואידים (1 מ"ג/ק"ג/יום של פרדניזולון). עם משך רמיסיה של 6 חודשים. לא נצפו סימני החמרה לאחר מתן ADS-M, והתגובה החיסונית הייתה מספקת. HBV אפילו בשלב מוקדם יותר רצוי מאוד, מה שמאפשר, במידת הצורך, להבטיח דיאליזה. אצל ילדים אלה, מהלך חלק של ARVI מסייע בקביעת האפשרות של חיסון. הניסיון בחיסון ילדים עם פתולוגיה כלייתית מולדת הוא מועט, יש צורך, קודם כל, להתמקד במידת הפיצוי של תפקודי הכליות. חיסונים של ילדים עם פתולוגיה כלייתית נגד זיהום פנאומוקוקלי ושפעת נותנים תוצאות טובות, ארגון הבריאות העולמי ממליץ גם לחסן אותם נגד זיהום Hib ואבעבועות רוח.

סיסטיק פיברוזיס, מחלות ריאה דלקתיות כרוניות

חיסון ילדים אלה מתבצע על פי התוכנית המלאה בתקופה ללא החמרות, כולל על רקע טיפול אנטיבקטריאלי ארוך טווח וטיפול אחר (למעט מדכא חיסון). מומלץ במיוחד לחסן חולים אלה נגד חצבת ושפעת.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

פתולוגיה אנדוקרינית

חולי סוכרת רגישים יותר לזיהומים ויש להם מספר מאפיינים אימונולוגיים. לאלו שחוסנו לפני הופעת הסוכרת יש אחוז גבוה יותר של סרונגטיביות לפוליו-וירוס מסוג 3, ירידה מהירה יותר ברמות הנוגדנים לדיפטריה, ורמות נמוכות של נוגדנים לחצבת וחזרת. אפילו בחולים שחלו בחצבת, נוגדנים אינם מתגלים ב-11% מהמקרים. האיסור על חיסון חולי סוכרת, שהיה קיים עד תחילת שנות ה-90 (עקב מקרים בודדים של נמק וזיהום באתר ההזרקה והתפתחות חמצת קטוטית עם חוסר יציבות מטבולית), בוטל, מכיוון שהחיסון הוכח כיעיל ובטוח בשלב הפיצוי של סוכרת.

חיסון חולי סוכרת מתבצע תוך התחשבות בסיכון לליפודיסטרופיה ב:

• מצב תקין, רמת סוכר בדם בצום לא גבוהה מ-10 מילימול/ליטר;
• גליקוזוריה יומית מינימלית (לא יותר מ-10-20 גרם ליום);
• דיאורזה תקינה, היעדר גופי קטון בשתן;
• ניטור פרמטרים של מטבוליזם סוכר בתקופה שלאחר החיסון.

עבור חולי סוכרת, מניעת חזרת חשובה במיוחד, כמו גם דלקת כבד A, שפעת וזיהום פנאומוקוקלי, שהם חמורים במיוחד.

תסמונת אדרנוגניטלית. טיפול חלופי עם פרדניזולון, ובצורה מבזבזת מלחים - גם עם דאוקסיקורטיקוסטרון אצטט, אותו חולים אלה מקבלים לאורך חייהם, אינו גורם לדיכוי חיסוני ואינו מפריע לחיסון עם חיסונים כלשהם. במידת הצורך, מינון הסטרואידים מוגבר.

ילדים עם תת פעילות של בלוטת התריס, הפרעות בהתפתחות מינית ומחלות אחרות של הבלוטות האנדוקריניות, בהיעדר סימנים של חוסר חיסוני, מחוסנים בכל החיסונים על רקע פיצוי הולם של תפקודים אנדוקריניים.

[ 20 ]

מחלות של מערכת הקרישה

המופיליה אינה מלווה בפגמים במערכת החיסון, הסכנה קשורה לאפשרות של דימום בזריקות תוך שריריות. בנוגע לזיהומי דם (הפטיטיס B), הסיכון לזיהום דרך מוצרי דם גבוה פי כמה. כדי להפחית את הסיכון לדימום, ניתנים חיסונים תת עוריים - בחלק האחורי של כף היד או הרגל, אך עבור חיסוני DPT, HBV, Hib זה יכול להוביל לירידה בתגובה החיסונית. לכן הם ניתנים תוך שרירית באמה; - במקומות אלה, ניתן לדחוס היטב מכנית את תעלת ההזרקה.

מתן תוך שרירי של חיסונים לחולה המופיליה בטוח אם הוא ניתן זמן קצר לאחר מתן גורם הקרישה. זה, כמובן, חל רק על חיסונים מומתים, מכיוון שחיסונים חיים יכולים להיות מושבתים על ידי הנוגדנים הכלולים בתכשירים אלה. חיסונים חיים ניתנים 6 שבועות או יותר לאחר מתן גורם הקרישה הבא.

בהינתן הסיכון המוגבר לזיהום בהפטיטיס B דרך מוצרי דם, יש לחסן חולי המופיליה בהקדם האפשרי. מכיוון שנגיף HBV פחות אימונוגני כאשר הוא ניתנת תת עורית, עדיף לתת אותו תוך שרירי מיד לאחר מתן גורם הקרישה הראשון.

פורפורה טרומבוציטופנית חיסונית (ITP) מתפתחת לעיתים קרובות בשנה הראשונה לחיים, ומונעת את מתן סדרת החיסונים הראשונית; באופן טבעי, רק בשלב של רמיסיה יציבה עולה שאלת קבילותם.

מאחר שיותר מ-80% מהילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית חיסונית מחלימים תוך 9-12 חודשים ואינם חווים התקפים חוזרים לאחר מכן, ניתן לחסן אותם בחיסונים מומתים (ADS, ADS-M, VHBV) לאחר נורמליזציה יציבה של ספירת הטסיות (יש לחזור על הניתוח לפני החיסון). למרות שפורפורה טרומבוציטופנית חיסונית בדרך כלל אינה רשומה כקונטרה-ווינדרינג לחיסונים חיים, בהתחשב באפשרות לפתח טרומבוציטופניה לאחר מתןם (כולל עם הופעת נוגדנים עצמיים נוגדי טסיות), יש לבצע חיסון איתם בזהירות רבה יותר (לאחר תקופה ארוכה יותר) מאשר עם חיסונים מומתים. במקרים כאלה, מומלץ לרשום חומרים נוגדי דלקת ומייצבי קרום לפני ואחרי החיסון. האפשרות לטרומבוציטופניה חוזרת לאחר מתן חיסון חד-ערכי נגד חצבת (לאחר MMC) מחייבת זהירות לגבי חיסונים חוזרים עם חיסונים חיים אצל אנשים כאלה.

שאלת חיסון ילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית חיסונית כרונית נקבעת באופן פרטני.

טיפול נוגדי קרישה כרוך בסיכון לדימום, במיוחד במתן חיסונים תוך שרירי, ולכן ההמלצות שניתנו לחולים עם המופיליה חלות על חולים אלה. חיסוני כולרה וקדחת צהובה עשויים להיות קשורים לירידה בקרישת הדם, ולכן יש לתת אותם בזהירות בקטגוריה זו של חולים.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

חיסון ושחפת

שחפת אינה רשומה כהתווית נגד. חלק מהכותבים המקומיים ממליצים לחסן ילדים עם בדיקות שחפת חריגות ואלו שנדבקו לאחר השלמת קורס כימופרופילקסיס, ואלו עם צורות אחרות של המחלה - בשלב הטיפול בסנטוריום על רקע טיפול נגד הישנות. ילדים שנדבקו בשחפת סובלים היטב את כל החיסונים הקלנדריים והפנאומוקוקליים, ולכן עיכוב החיסון מוצדק רק בתקופה החריפה (הראשונית) של המחלה. ההמלצות הבאות אושרו:

• חיסוני הפטיטיס B וטוקסואידים הם בעלי יכולת ריאקטוגני נמוכה בילדים נגועים בשחפת וניתן להשתמש בהם גם במקרים של בעיות בריאותיות.
• חיסון חוזר נגד חצבת, חזרת ואדמת אצל אנשים נגועים בשחפת לאחר סיום כימותרפיה הוא בטוח ויעיל.
• מתן מינון דחף של טוקסואיד ADS-M לילדים במהלך טיפול בבית הבראה לשחפת אינו גורם לתופעות לוואי ומוביל לסינתזה של נוגדנים ברמות גבוהות.
• חיסון נגד שפעת עם חיסונים מומתים בילדים נגועים בשחפת הוא בטוח וניתן לבצעו בכל שלב של הטיפול; מתןם בשילוב עם חיסון Pneumo 23 מפחית את שכיחות זיהומים נגיפיים נשימתיים חריפים.
• נטילת תרופות נגד שחפת אינה משפיעה על התפתחות תגובה חיסונית ספציפית ואינה מהווה מכשול לחיסון.