חיסון אנשים עם ליקויים חיסוניים

עבור כל האנשים עם ליקוי חיסוני, רק חיסונים חיים שיכולים לגרום למחלה מסוכנים. האבחנה של ליקוי חיסוני היא קלינית, אם כי היא דורשת אישור מעבדתי.

על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, נבדלים הסוגים הבאים של ליקויים חיסוניים:

• ראשוני (תורשתי);
• חוסר חיסוני הקשור למחלות קשות (בעיקר לימפופרוליפרטיביות ואונקולוגיות);
• דיכוי חיסוני באמצעות תרופות וקרינות;
• מחלת הכשל החיסוני הנרכש (איידס).

יש לחשוד בכשל חיסוני בחולים עם זיהומים חיידקיים, פטרייתיים או אופורטוניסטיים חמורים וחוזרים ונשנים. בילדים ללא ביטויים כאלה - רק על סמך זיהומים נשימה חריפים תכופים, חולשה כללית וכו', האבחנה של כשל חיסוני אינה מבוססת, ילדים כאלה מחוסנים כרגיל. המונחים "כשל חיסוני משני", "תגובתיות מופחתת" וכו', אשר הפכו נפוצים ברוסיה ובדרך כלל מרמזים על מצבים לאחר זיהום, אינם יכולים להיחשב כשווה ערך למצב של כשל חיסוני; "אבחנה" כזו אינה יכולה לשמש כעילה לפטור מחיסון.

אישור מעבדתי לאבחון "חוסר חיסוני" מבוסס על זיהוי פרמטרים אימונולוגיים מחוץ לטווח הנורמלי (שהוא רחב למדי). אצל ילד שאין לו את התמונה הקלינית המתאימה, מתגלות בדרך כלל סטיות ב"פרמטרי מצב חיסוני" שאינן מגיעות לרמות האופייניות למצב חוסר חיסוני ספציפי. שינויים כאלה אינם יכולים לשמש כשלעצמם כסיבה לסירוב חיסון. תנודות ברמות האימונוגלובולינים ובמספר תאי ה-T, שינויים ביחס תת-אוכלוסיות הלימפוציטים, פעילות פגוציטוזה וכו' מתרחשות באופן טבעי במחלות ובמצבים שונים, מבלי להגיע לרמות סף וללא ביטויים קליניים. משמעותם הפתולוגית מוטלת בספק; לרוב הן משקפות תנודות מחזוריות בפרמטרים אימונולוגיים דינמיים מאוד במהלך המחלה. הוצאות עצומות על הפקת אימונוגרמות אצל ילדים ללא ביטויים קליניים של חוסר חיסוני אינן מוצדקות, ומסקנות "עמוקות" המבוססות עליהן דומות להורוסקופים של אסטרולוגים.

כללים כלליים לחיסון אנשים עם חוסר חיסוני

בחולים עם חוסר חיסוני, חיסונים מומתים בטוחים לחלוטין. חיסונים חיים הם התווית נגד באופן עקרוני, למרות שהם ניתנים לחולים נגועים ב-HIV.

מצבי חוסר חיסוני ראשוני

סיכון מוגבר לסיבוכים עבור חולים אלה הוכח עם חיסונים חיים. מדובר בפוליו הקשור לחיסון (VAP) בעת שימוש ב-OPV ודלקת המוח בתגובה לחיסון נגד חצבת אצל אנשים עם α והיפוגמגלובולינמיה, BCG-itis מוכללת ו-BCG-אוסטאיטיס אצל ילדים עם צורות משולבות של חוסר חיסוני, עם מחלת גרנולומטוטית כרונית ופגמים במערכות אינטרפרון Y ואינטרלוקין 12. ביטויים קליניים של חוסר חיסוני נעדרים בילודים כאשר BCG ניתנת, ולרוב בגיל 3 חודשים, כאשר OPV ניתנת (זאת עקב פיצוי על חוסר באימונוגלובולינים אימהיים על ידי IgG אימהי); מסיבה זו, בדיקה אוניברסלית של ילדים בחודשים הראשונים לנוכחות חוסר חיסוני אינה אינפורמטיבית, וכמעט לא מציאותית.

חיסון בחיסונים חיים של אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת

סוג של חוסר חיסוני	עיתוי מתן חיסונים חיים
ליקויים חיסוניים ראשוניים	חיסונים חיים אינם ניתנים, חיסון OPV מוחלף על ידי חיסון IPV
מחלות מדכאות מערכת חיסון (גידולים, לוקמיה)	חיסונים חיים ניתנים במצב של רמיסיה בזמנים בודדים
דיכוי חיסוני, טיפול בקרינה	לא לפני 3 חודשים לאחר סיום הטיפול
קורטיקוסטרואידים (מינונים ניתנים עבור פרדניזולון)
דרך הפה >2 מ"ג/ק"ג/יום (>20 מ"ג/יום למשקל מעל 10 ק"ג) למשך יותר מ-14 ימים	חודש לאחר סיום הקורס
אותה מינון למשך פחות מ-14 ימים או מינון נמוך מ-2 מ"ג/ק"ג/יום (פחות מ-20 מ"ג/יום)	מיד לאחר סיום הטיפול
טיפול תומך	על רקע הטיפול המבוצע
טיפול מקומי (טיפות עיניים, טיפות אף, שאיפות, תרסיסים ומשחות, במפרק)	על רקע הטיפול המבוצע
זיהום HIV
אסימפטומטי - בהיעדר סימני מעבדה של חוסר חיסוני	חצבת, חזרת, אדמת - עם ניטור נוגדנים לאחר 6 חודשים וחיסון חוזר במקרה של רמות נמוכות
עם סימנים של חוסר חיסוני	ההגנה מסופקת על ידי אימונוגלובולינים

מצבים המעלים את האפשרות של חוסר חיסוני ראשוני (אצל האדם המיועד להתחסן או אצל בן משפחה) הם:

• מחלה מוגלתית קשה, במיוחד חוזרת ונשנית;
• דלקת פרפרוקטיטיס, פיסטולה אנורקטלית;
• נוכחות של קנדידה מתמשכת של חלל הפה (קיכלי), ריריות אחרות ועור;
• דלקת ריאות פנאומוציסטיס;
• אקזמה מתמשכת, כולל סבוריאה;
• טרומבוציטופניה;
• נוכחות של חולה עם חוסר חיסוני במשפחה.

אצל ילדים עם מצבים כאלה, יש צורך לקבוע את תכולתם של 3 סוגים של אימונוגלובולינים; חוסר חיסוני סביר כאשר רמות האימונוגלובולינים של לפחות סוג אחד הן מתחת לגבול התחתון של הנורמה. ירידה בשיעור ה-y-גלובולינים מתחת ל-10% בשברי החלבון בדם מאפשרת לחשוד בחוסר חיסוני הומורלי. בדיקות עור עם טוברקולין (אצל אלו שחוסנו ב-BCG) וקנדידין משמשות להערכת מצב חוסר תאי T; אובדן בדיקות שליליות דורש בדיקה נוספת. האבחנה של מחלה גרנולומטוטית כרונית מאושרת על ידי בדיקה עם טטרזוליום כחול או דומה.

BCG אינו מנוהל לילודים במשפחות בהן יש ילדים עם סימנים כלשהם של חוסר חיסוני, או ילדים שמתו מפאתולוגיה שלא אובחנה.

כדי להגן על ילדים עם חוסר חיסוני ראשוני מחצבת במקרה של מגע עם אנשים חולים, משתמשים באימונוגלובולין אנושי (ילדים אלה מקבלים בדרך כלל טיפול חלופי באימונוגלובולין, המגן עליהם מפני זיהום).

ילדים עם חוסר חיסוני ראשוני מחוסנים בכל החיסונים המומתים, כולל אלו הניתנים לטיפול חלופי באימונוגלובולינים. מכיוון שרבים מהם מייצרים תגובה חיסונית מופחתת, מומלץ לקבוע את רמות הנוגדנים לאחר סדרת החיסונים הראשונית ולנתח מנות נוספות במידת הצורך. התגובה לטוקסואידים של דיפתריה וטטנוס נעדרת לחלוטין אצל ילדים עם תסמונת היפר-IgE ותסמונות חסר נוגדנים.

השפעת דיכוי חיסוני על רמות נוגדנים

הַדבָּקָה	שימור נוגדנים
	לאחר זיהום	לאחר החיסון
טֶטָנוּס		נשמר
דִיפטֶרִיָה		נשמר
פּוֹלִיוֹ		נשמר
חַצֶבֶת		מוּפחָת
פנאומוקוקלי		נשמר (לימפומות)
אבעבועות רוח	מוּפחָת
הפטיטיס B	מוּפחָת
שַׁפַעַת	מוּפחָת

היפוגמגלובולינמיה חולפת

"התחלה אימונולוגית מאוחרת" זו חולפת בדרך כלל לאחר 2-4 שנים, ניתן לחסן ילדים כאלה בחיסונים מומתים, ולאחר שרמת האימונוגלובולינים מתנורמלת, ניתן לחסן אותם נגד חצבת, אדמת וחזרת. ילדים אלה בדרך כלל סובלים BCG.

חוסר חיסוני הקשור למחלה וטיפול מדכא חיסון

התגובה החיסונית מדוכאת בלוקמיה, לימפוגרנולומטוזיס ולימפומות אחרות, ובמידה פחותה במספר גידולים מוצקים; זוהי התווית נגד למתן חיסונים חיים, במיוחד מאחר שילדים אלה מקבלים בדרך כלל טיפול מדכא חיסון. למרות שמתן חיסונים מומתים להם בתקופה האקוטית אינו התווית נגד, התגובה החיסונית למספר חיסונים מופחתת לעיתים קרובות:

• התגובה לטוקסואידים של דיפתריה וטטנוס טובה (למינון הדחף), גרועה יותר לסדרה הראשונית.
• חיסון Hib בדרך כלל מייצר תגובה טובה.
• התגובה לגריפול לא יורדת, אך בגיל הגן נדרשות 2 מנות.
• חיסון נגד הפטיטיס B - התגובה החיסונית חלשה ביותר.

מסיבה זו, מומלץ לתת מספר חיסונים לא לפני 4 שבועות לאחר סיום הטיפול (עם ספירת לימפוציטים של יותר מ-1000 ב-1 מיקרוליטר). חיסונים חיים ניתנים בנפרד, לפחות 3 חודשים לאחר סיום הדיכוי החיסוני.

אצל ילדים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה, כאשר הם נחשפים לאבעבועות רוח (או שלבקת חוגרת, שלעתים קרובות מחמירה אצל שכנים במחלקה שחלו באבעבועות רוח), יש צורך להפסיק את מהלך הכימותרפיה, להשתמש באופן מונע באציקלוביר, וניתן גם להשתמש באימונוגלובולין אנושי תוך ורידי. הגנה אמינה יותר מושגת על ידי חיסון, המומלץ על ידי ארגון הבריאות העולמי ונמצא בשימוש נרחב בעולם: הוא מונע את המחלה ב-85% מהחולים, בעוד שבשאר הזיהום קל. אצל אלו שחלו במחלה בעבר, החיסון, הפועל כמעין זריקת דחף, מפחית את תדירות החמרות השלבקת חוגרת. חולי לוקמיה מחוסנים לאחר שנה של הפוגה על רקע טיפול תחזוקתי עם ספירת לימפוציטים של לפחות 700 ב-1 מיקרוליטר וטסיות דם מעל 100,000 ב-1 מיקרוליטר. חיסון יעיל גם אצל מקבלי השתלות מח עצם ואיברים מוצקים.

לחולי לוקמיה יש סיכון גבוה לדלקת כבד B עקב עירויי דם חוזרים. כיום, חולים אלה מוגנים מפני זיהום בדלקת כבד B על ידי מתן אימונוגלובולינים ספציפיים, בדרך כלל בשילוב עם חיסון פעיל בשלב מאוחר יותר של הטיפול.

חולים עם לימפוגרנולומטוזיס מחוסנים בהתאם לכללים הנ"ל. בהתחשב ברגישותם המיוחדת לזיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים קפסולריים, מומלץ לתת להם גם חיסון Hib, ובגיל מעל שנתיים - חיסונים נגד זיהומים פנאומוקוקליים ומנינגוקוקליים A ו-C. יש לבצע את החיסון 10-15 ימים לפני תחילת הטיפול הבא או 3 חודשים או יותר לאחר סיומו. אותן טקטיקות משמשות גם בילדים עם אספניה ונויטרופניה, הנמצאים בסיכון מוגבר לזיהום בקטרימי על ידי מיקרואורגניזמים קפסולריים.

דיכוי חיסוני מפחית את רמות הנוגדנים, ולכן לאחר הפוגה, מומלץ לקבל חיסון (או חיסון חוזר) נגד דיפתריה וטטנוס, חצבת (גם לאחר חיסון אחד או שניים), אדמת וחזרת, שפעת, הפטיטיס B ואבעבועות רוח.

ילדים לאחר השתלת מח עצם מחוסנים בחיסונים מומתים לא פחות מ-6 חודשים לאחר מכן, בחיסונים חיים - פעמיים לאחר שנתיים (מרווח של חודש).

פגמים חיסוניים הגורמים לרגישות מוגברת לזיהום על ידי פתוגנים קפסולריים (פנאומוקוקוס, H. influenzae type b, מנינגוקוקוס). אלה כוללים חולים עם אספניה (פגם ביצירת נוגדנים של IgM) הנמצאים בסיכון גבוה לדלקת ריאות (שכיחות 226 לכל 100,000 חולים, יחס הסיכויים 20.5), הנמשכת עשרות שנים לאחר הסרת הטחול. באנמיה חרמשית (אספלניה תפקודית) בחולים מתחת לגיל 5, שכיחות זיהום פנאומוקוקלי (6.9 לכל 100 שנות אדם) גבוהה פי 30-100 משיעורי ההיארעות באוכלוסייה הכללית. בחולים עם סוכרת, זיהום פנאומוקוקלי, למרות שהוא אינו מופיע בתדירות גבוהה יותר מאשר אצל אנשים בריאים, הוא חמור, עם שיעור תמותה של 17-42%.

הישנות של זיהום מנינגוקוקלי שכיחות אצל אנשים עם מחסור בפרופרדין, C3 ומספר רכיבי משלים נוספים; מומלץ לחסן אותם בחיסון רב-סוכר כל 3 שנים.

מעקב אחר תוצאות החיסון של אנשים עם חוסר חיסוני ודיכוי חיסוני על ידי קביעת טיטר הנוגדנים המתאימים הוא חובה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול בקורטיקוסטרואידים

סטרואידים גורמים לדיכוי חיסוני משמעותי רק כאשר משתמשים במינונים גבוהים (פרדניזולון >2 מ"ג/ק"ג/יום או >20 מ"ג/יום לילד >10 ק"ג) למשך יותר מ-14 ימים. חיסונים מומתים ניתנים לילדים כאלה בזמן הרגיל לאחר ההחלמה, חיסונים חיים ניתנים לא לפני חודש לאחר סיום הטיפול. חיסונים חיים ומומתים ניתנים באופן הרגיל לאנשים המקבלים תרופות סטרואידים בצורה של:

• קורסים קצרי טווח (עד שבוע) בכל מינון;
• קורסים של עד שבועיים במינונים נמוכים או בינוניים (עד 1 מ"ג/ק"ג/יום של פרדניזולון);
• לטווח ארוך במינונים תחזוקה (לדוגמה, 10 מ"ג פרדניזולון כל יומיים);
• טיפול חלופי במינונים נמוכים (פיזיולוגיים);
• מקומית: על העור, בשאיפה, בצורת טיפות עיניים, בתוך המפרק.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]