ציסטה באמצע הצוואר

אנומליות מולדות בהתפתחות אצל ילדים הן נדירות למדי, גידולים שפירים, ציסטות, הנכללים בקטגוריית הפתולוגיות של העובר, מהווים על פי הסטטיסטיקה לא יותר מ-5% מגידולי האזור הפה-לסתי (MFR), אך הם מחלות חמורות למדי שאינן סימפטומטיות, בנוסף, קשות לאבחון. ציסטה חציונית של הצוואר יכולה להיווצר בשלב מוקדם של התפתחות עוברית - מהשבוע השלישי עד החמישי להריון, ומתבטאת קלינית בכל גיל, אך לרוב במהלך גדילה אינטנסיבית או במהלך שינויים הורמונליים בגוף. בפרקטיקה הרפואית, ציסטה חציונית נקראת לעתים קרובות תירוגלוסלית, וזאת בשל האטיולוגיה שלה והספציפיות הפתוגנית של ההתפתחות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמים לציסטה בצוואר החציוני

האטיולוגיה של הציסטה החציונית עדיין נושא לוויכוח מדעי, ככל הנראה, זאת בשל העובדה שאנומליה מולדת כזו היא נדירה למדי. מבחינה סטטיסטית, הציסטה החציונית תופסת לא יותר מ-2-3% מכלל גידולי הצוואר, בהתאמה, האפשרות לחקור את הגידול במלואה ולאשר את האטיולוגיה שלו על ידי תצפיות קליניות מרובות אינה אפשרית. ההערכה היא שגידולים שפירים של בלוטת התריס הם פתולוגיה של הבסיס העוברי להיווצרות אזור הלסתות, כלומר, אנומליה של מנגנון הזימים.

1. חלק מהרופאים תומכים בגרסה הטוענת כי הגורמים לציסטה החציונית של הצוואר נעוצים בבעיות שלא נרפאו.

עם הזמן, צינור בלוטת התריס (ductus thyreoglossus) – צינור בלוטת התריס או צינור בלוטת התריס. תיאוריה זו הועלתה במאה ה-19 על ידי הרופא הגרמני המפורסם, האנטומיסט והמומחה לחקר העובר, וילהלם היס. שמו ניתן לתעלה ספציפית המחברת את עובר בלוטת התריס וחלל הפה, אשר מצטמצמת בתקופה האחרונה של ההתפתחות התוך-רחמית. תעלת היס או צינור בלוטת התריס יכולה להיות מקור להיווצרות ציסטות ופיסטולות תירוגלוסליות בינוניות.

2. את הגורמים לציסטה החציונית של הצוואר ניתן להסביר על ידי גרסה אחרת, שגם היא ראויה לתשומת לב. בסוף המאה ה-19, המנתח המצטיין וונגלובסקי הציע גרסה משלו המסבירה את האטיולוגיה של התפתחות גידולי בלוטת התריס, לפיה הם נוצרים מתאי האפיתל של חלל הפה, בעוד שתעלת בלוטת התריס מוחלף בחוט.

ברור ששתי השערות אלו זקוקות למחקר נוסף ואישור קליני, והגורמים לציסטה בצוואר החציוני יתבהרו בקרוב.

עם זאת, הגרסה הראשונה של His אמינה יותר מבחינה סטטיסטית - יותר מ-55% מהמקרים שאובחנו הראו קשר הדוק של הציסטה החציונית עם עצם ההיואיד והפורמן צקום לינגואה - הפתח העיוור של הלשון, התואם לחלוטין את הטופוגרפיה של צינור התיראוגלוסוס - בסיס בלוטת התריס.

[ 8 ]

תסמינים של ציסטה בצוואר החציוני

ביטויים קליניים של מומים מולדים בצוואר כמעט תמיד מוסתרים בתקופה הראשונית של ההתפתחות. נדיר ביותר לראות מקרים בהם הסימפטומים של ציסטה בצוואר החציוני נראים לעין בלתי מזוינת בחודשים הראשונים לאחר הלידה. לעתים קרובות הרבה יותר, הציסטה מתבטאת בגילאי 5 עד 14-15 שנים ומעלה. מאפיין של כמעט כל סוגי גידולי הצוואר השפירים הוא מהלך אסימפטומטי, שיכול להימשך שנים רבות. ציסטה חציונית במצב סמוי אינה מתבטאת בכאב, אינה מעוררת תפקוד לקוי של מבנים סמוכים. התפתחותה יכולה להיות מופעלת על ידי מחלה דלקתית חריפה, כמו גם תקופות של שינויים הורמונליים בגוף, למשל, גיל ההתבגרות. גם כאשר היא מתבטאת, הציסטה גדלה לאט מאוד, במישוש היא נקבעת כיצור עגול אלסטי על קו האמצע של הצוואר, הגידול אינו מתמזג עם העור, במהלך הבליעה הוא יכול לנוע כלפי מעלה יחד עם עצם הכתף והרקמות הסמוכות. תלונות אובייקטיביות מצד המטופל מתחילות כאשר הציסטה נדבקת, מודלקת ומפריעה לצריכת מזון. הגידול יכול להיפתח החוצה, לעתים רחוקות יותר לתוך חלל הפה, ולשחרר תרבית מוגלתית, אך הפיסטולה לעולם לא מחלימה מעצמה ונשארת כערוץ קבוע ליציאת נוזל הפרשה דלקתי. שחרור התרבית מסייע בהפחתת גודל הציסטה, אך אינו תורם לספיגתה. יתר על כן, גידול שאינו מאובחן ומוסר בזמן עלול לעורר בעיות חמורות בבליעת מזון, ליקוי בדיבור (דיקציה), ובמקרים נדירים - ממאירות, כלומר, התפתחות לתהליך ממאיר.

ציסטה בצוואר האמצעי אצל ילד

למרות העובדה שלפי הסטטיסטיקה, ציסטה חציונית על צווארו של ילד היא נדירה ביותר - רק מקרה אחד לכל 3000-3500 תינוקות שזה עתה נולדו, מחלה זו נותרה אחת הפתולוגיות המולדות החמורות הדורשות אבחנה דיפרנציאלית וטיפול כירורגי בלתי נמנע.

תסמינים של ציסטה חציונית אצל ילד מופיעים לעיתים רחוקות בשנים הראשונות לחייו; לרוב, הגידול מאובחן בתקופת הגדילה האינטנסיבית - בגיל 4 עד 7-8 שנים ומאוחר יותר, במהלך גיל ההתבגרות.

האטיולוגיה של ציסטות בינוניות נובעת ככל הנראה מאיחוי חלקי של צינור התירוגלוסל וקשר הדוק עם עצם היפואלרגנית.

ככלל, בתקופה הראשונית של ההתפתחות, ציסטה אמצעית על צווארו של ילד מאובחנת במהלך בדיקות אקראיות, כאשר רופא קשוב מוחש בזהירות את בלוטות הלימפה והצוואר. המישוש אינו כואב, הציסטה מורגשת כמבנה מעוגל צפוף ומוגדר בבירור בגודל קטן.

התמונה הקלינית, אשר מראה בצורה ברורה יותר את הסימנים של ציסטה בלוטת התריס, עשויה להיות קשורה לתהליך דלקתי וזיהומי בגוף, הציסטה גדלה בגודלה ועשויה להפוך למוגלתית. התפתחות כזו מתבטאת בתסמינים גלויים - עלייה באזור הצוואר באמצע, טמפרטורת גוף תת-חומית, כאב חולף באזור זה, קושי בבליעת מזון, עקביות נוזלית אחידה, צרידות בקול.

ציסטה מוגלתית דומה מאוד מבחינה קלינית למורסה, במיוחד אם היא נפתחת ומשחררת תוכן מוגלתי. עם זאת, בניגוד למורסה קלאסית, ציסטה בינונית אינה מסוגלת לספיגה ולריפוי. בכל מקרה, הגידול דורש אבחון דיפרנציאלי מדוקדק כאשר הוא מופרד מאטרומות, ציסטות של האזור התת-גניטלי, דרמואיד ודלקת לימפדניטיס, שיש להן תסמינים דומים.

ציסטה של תירוגלוס בילד מטופלת בניתוח, בדיוק כמו ציסטה אצל מבוגר. כריתת ציסטה מבוצעת בהרדמה מקומית, הקפסולה ותוכן הגידול מוסרים לחלוטין, כריתה של חלק נפרד מעצם ההיואיד אפשרית גם כן. אם הציסטה מתנפחת, היא מנוקזת תחילה, מסירים תסמיני דלקת, והניתוח מתבצע רק במצב של רמיסיה. טיפול כירורגי בציסטה בינונית אצל ילדים מסומן מגיל 5, אך לעיתים ניתוחים כאלה מבוצעים בתקופה מוקדמת יותר, כאשר התצורה הפתולוגית מפריעה לתהליך הנשימה, האכילה ועם ציסטות גדולות מ-3-5 סנטימטרים.

ציסטה בצוואר החציוני אצל מבוגרים

אצל חולים בוגרים, ציסטות צדדיות מאובחנות לרוב בין פתולוגיות מולדות של הצוואר, אולם גידולים של בלוטת התריס מהווים גם איום מסוים מבחינת הסיכון לגידולים ממאירים. אחוז הטרנספורמציה של התהליך הציסטי והממאירות הוא קטן מאוד, אולם אבחון וטיפול בטרם עת עלולים לשאת סיכון להתפתחות פלגמון של הצוואר ואף לסרטן.

ציסטה בצוואר האמצעי אצל מבוגרים מתפתחת ללא ביטויים קליניים במשך זמן רב מאוד, מצבה הסמוי יכול להימשך עשרות שנים. גורמים טראומטיים מעוררים עלייה בציסטה - מכות, חבורות, כמו גם דלקות הקשורות לאיברי אף אוזן גרון. הציסטה גדלה בגודלה עקב הצטברות של תרבית דלקתית, לרוב מוגלה. הסימן הקליני הבולט הראשון הוא נפיחות באזור האמצעי של הצוואר, לאחר מכן מופיע כאב, קושי בבליעת מזון או נוזלים, לעתים רחוקות יותר - שינויים בגוון הקול, קוצר נשימה ופגיעה בדיקציה. סיבוך חמור של ציסטה בצוואר האמצעי הוא דחיסה של קנה הנשימה וניוון תאי הגידול לתאי גידול לא טיפוסיים וממאירים.

ציסטה של בלוטת התירוגלוס מטופלת אך ורק באמצעות ניתוח, ניקוב, שיטות שמרניות אינן יעילות ואף מעכבות את התהליך, מה שמעורר החמרות שונות. ככל שהניתוח להסרת הציסטה מבוצע מוקדם יותר, כך ההחלמה מהירה יותר. הפרוגנוזה לטיפול בציסטות בינוניות בחולים בוגרים היא בדרך כלל חיובית, בתנאי שהגידול מתגלה בזמן ומוסר באופן רדיקלי.

אבחון ציסטה חציונית של הצוואר

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

כיצד מאבחנים ציסטה בינונית?

אנומליות מולדות של בלוטת התריס מתפתחות ב-75-80% ללא סימנים קליניים ברורים. אבחון של ציסטה חציונית של הצוואר עשוי בתחילה להתמקד בבדיקת איברי אף אוזן גרון ובלוטות הלימפה, ובמקרה זה הגידול מאובחן באופן פתאומי, תוך מישוש זהיר.

תצפיות ראשוניות ונתונים מאושרים על ידי השיטות הבאות:

• אולטרסאונד של הצוואר, בלוטות הלימפה.
• צילום רנטגן.
• פיסטולוגרפיה (בדיקה ושימוש בצבע ניגוד).
• טומוגרפיה ממוחשבת כפי שצוין.
• נֶקֶר.

מאחר ואבחון ציסטה בצוואר האמצעי הוא די קשה עקב הדמיון בין הסימפטומים של מחלות רבות באזור הלסתות (MFR), נדרש מהרופא לא רק ידע תיאורטי, אלא גם ניסיון מעשי נרחב. בחירת שיטת הטיפול תלויה בדיוק האבחון.

יש להבחין בין הציסטה החציונית לבין מחלות כאלה של אזור הפרוטיד והצוואר:

• ציסטה דרמואידית מולדת של הצוואר.
• אסטרומה.
• לימפדניטיס.
• אדנופלגמון.
• סטרומה של הלשון.

טיפול בציסטה בצוואר החציוני

הטיפול בגידולים ציסטיים מולדים של הצוואר מתבצע כיום אך ורק באמצעות ניתוח. הציסטה החציונית כפופה גם היא לציסטקטומיה ללא קשר לגודלה ולמצבה. ציסטה מודלקת המכילה מוגלה מטופלת תחילה באופן סימפטומטי, והפרשת המוגלתית מנוקזת. לאחר ניטרול התהליך החריף, מטופלים בוגרים מקבלים ניתוח. טיפול כירורגי בציסטה החציונית בצוואר אצל ילד יכול להידחות במספר שנים עד להגעה לגיל בוגר יותר ויכולת לעבור ניתוח כראוי. זה אפשרי רק אם הציסטה אינה גדלה בגודלה ואינה מפריעה לתפקוד כל אזור הלסתות.

ציסטה אמצעית בהפוגה כפופה להסרה רדיקלית, ללא קשר למיקומה - מעל או מתחת לעצם ההיואיד. כריתת ציסטה מבוצעת בהרדמה מקומית על ידי דיסקציה שכבתית של רקמה וכריתה של הגידול עצמו יחד עם גוף או חלק מעצם ההיואיד. לעתים קרובות, ציסטה של הצוואר משולבת עם פיסטולה, שגם היא נכרתת, לאחר שמולאה בעבר בחומר ניגוד כדי לקבוע ויזואלית את צינור הפיסטולה. המורכבות בטיפול בציסטה אמצעית של הצוואר טמונה בקרבתה לאיברים חשובים - הגרון, הלוע, כלי דם גדולים. קשיים יכולים להיגרם גם מענפי פיסטולה שאינם נראים לעין במהלך הניתוח. הסרה לא מלאה של כל החלקים המבניים של הציסטה עלולה לעורר הישנות, כאשר יש לחזור על הניתוח לאחר 3-4 חודשים. לכן, בדיקות ראשוניות של הגידול הן כה חשובות, כולל פיסטולוגרמה באמצעות חומרי ניגוד המציגה את כל צינורות הפיסטולה האפשריים.

כאשר כל הליכי האבחון מבוצעים, והניתוח נכון ומדויק, ההחלמה מתרחשת במהירות רבה. בנוסף, ניתוחים כאלה מסווגים כ"ניתוח קל" ובעלי פרוגנוזה חיובית כמעט ב-100%.

הסרת ציסטה בצוואר החציוני

הציסטה החציונית של הצוואר כפופה להסרה - זוהי שיטה סטנדרטית, שאינה כוללת כל אפשרות של טיפול שמרני או ניקוב. הסרת הציסטה החציונית של הצוואר מבוצעת בניתוח, על ידי כריתה רדיקלית של הקפסולה ותוכן הגידול. הניתוחים מסומנים לכל החולים - מבוגרים וילדים, החל מגיל שלוש. לעתים רחוקות יותר, ציסטקטומיה מבוצעת בתינוקות, עבורם ישנן אינדיקציות מסוימות - איום על החיים עם ציסטה גדולה ודחיסה של קנה הנשימה, תהליך דלקתי מוגלתי נרחב וסיכון לשיכרון כללי של גוף הילד.

ההעדפה להסרה ולא לטיפול ספיגה קשורה לאטיולוגיה של היווצרות ציסטות - כולן נחשבות אנומליות מולדות של אמבריוגנזה, ולכן הדרך היחידה לחסל את ההשלכות של הפחתה לקויה של מנגנון הזימים היא ניתוח.

הסרת ציסטה של בלוטת התירוגלוס מתבצעת תחת הרדמה אנדוטרכאלית או תוך ורידית. כריתה זהירה של כל חלקי הציסטה, כמו גם הפיסטולה, צינור הפיסטולה ואזור מסוים בעצם ההיואיד, מבטיחה החלמה ללא הישנות כמעט ב-100%. שלא כמו הסרת ציסטות צדדיות, ציסטקטומיה של גידולים בינוניים נחשבת פחות טראומטית ובעלת פרוגנוזה חיובית.

ניתוח לציסטה בצוואר החציוני

כיצד מתבצע ניתוח לציסטה בצוואר האמצעי:

1. לאחר בדיקה יסודית, המטופל עובר הליך הרדמה, בדרך כלל הרדמה מקומית.
2. לאחר מתן חומר ההרדמה, מתבצע חתך שכבה אחר שכבה באזור מיקום הציסטה. החתכים עוברים לאורך קפלים טבעיים, כך שהצלקות לאחר הניתוח כמעט בלתי נראות.
3. דפנות הציסטה והקפסולה מפורקות, ותוכן הגידול מנוקז או נשטף, בהתאם לעקביות.
4. אם מתגלה פיסטולה נלווית, כריתה מתבצעת גם חלק מעצם היידואיד, מכיוון שחוט הפיסטולה ממוקם באזור זה.
5. הפיסטולה מוסרת בו זמנית עם הציסטה, ותחילה מוצגת באמצעות מתילן כחול.
6. פצע הניתוח נתפר בתפרים קוסמטיים מסודרים.

טכנולוגיות, שיטות וציוד כירורגיים מודרניים מאפשרים הסרת ציסטה בינונית בצורה בטוחה ופולשנית באופן מינימלי ככל האפשר. תפרים מוחלים מתוך הפצע, מה שמאפשר להשיג אפקט קוסמטי טוב, כאשר לאחר שישה חודשים למטופל כמעט ואין צלקות חיצוניות לאחר הניתוח או צלקות על הצוואר.

ניתוח לציסטה בינונית נמשך בממוצע בין 30 דקות לשעה וחצי במקרים קיצוניים ומסובכים. מורכבות ההתערבות הכירורגית והיקף ההליך עשויים להיות תלויים בגודל הגידול ובתוכנו. ציסטה בינונית מוגלתית מוסרת זמן רב יותר, מכיוון שהיא דורשת ניקוז ותיקון זהיר לאחר הניתוח. אם חלקים מהציסטה או הפיסטולה אינם נכרתים לחלוטין, הישנות אפשריות, ולכן תוצאה חיובית של הניתוח תלויה בתשומת הלב של הרופא. אך גם הישנות אינן נחשבות לסיבוך מאיים, ככלל, ניתוח חוזר מצוין 2-4 חודשים לאחר הראשוני ומסתיים בהצלחה של 100%. תקופת ההחלמה נמשכת לא יותר משבוע, ולאחר מכן המטופל יכול לחזור לחיים נורמליים ולבצע את כל הפונקציות הדרושות, הן בבית והן בעבודה. נפיחות באתר החתך אפשרית במשך חודש, אך היא נעלמת ללא עקבות אם כל המלצות הרופא מבוצעות. החלמה מלאה תלויה בבריאות הכללית ובתכונות ההתחדשות של הגוף.

מניעת ציסטה בצוואר החציוני

למרבה הצער, אי אפשר לומר שניתן למנוע את התפתחותה של ציסטה חציונית. לא ננקטים צעדי מניעה מסיבות שונות, אך העיקרית שבהן היא גורמים אטיולוגיים מולדים. אנומליות התפתחותיות בתקופה הטרום לידתית נחשבות בדרך כלל קשות לחיזוי; גנטיקאים עוסקים בנושאים אלה. ישנם מדענים שהציגו גרסה לגבי תורשת גידולים מולדים באזור הלסתות (MFR), אך מידע זה שנוי במחלוקת ולא אושר סטטיסטית. מניעת ציסטה חציונית של הצוואר יכולה לכלול המלצות סטנדרטיות החלות על כל מחלה באופן עקרוני:

• בדיקות בית המרקחת צריכות להיות שיטתיות וסדירות.
• יש לבדוק את כל הילדים מרגע הלידה.
• גילוי מוקדם של תצורות גידול מסייע לנקוט באמצעים בזמן כדי לעצור את התהליך ולתכנן התערבות כירורגית.
• אבחון מוקדם של ציסטה בינונית מאפשר להימנע מניתוח נרחב, המצוין בעת הסרת גידולים גדולים ודלקתיים של הצוואר.
• בדיקה עצמית יכולה גם לסייע בגילוי ציסטה בשלב מוקדם של התפתחותה. במובן זה, אפילו מה שנקרא "אזעקת שווא" עדיפה בהרבה על גילוי מאוחר של ציסטה מוגלתית ומפותחת.
• לציסטה של בלוטת התריס יש נטייה לגידולים ממאירים. אחוז המקרים הללו קטן, אך קיים סיכון להתפתחות תהליך ממאיר. לכן, יש לתכנן ביקור אצל רופא אף אוזן גרון ורופא שיניים - אחת לשישה חודשים.
• במקרים מסוימים, הגדלה ומוגלה של הציסטה החציונית נגרמות על ידי פציעות בצוואר, שהוא חלק מורכב ופגיע בגוף. לכן, מניעת פציעות, חבורות ומכות באזור זה מסייעת להפחית את הסיכון להתפתחות ודלקת של גידולים סמויים.

פרוגנוזה של ציסטה בצוואר החציוני

כמעט 100% מהניתוחים להסרת ציסטה בינונית בקצה הצוואר מצליחים. כמובן, התערבות כירורגית באזור אנטומי זה אינה יכולה להיחשב בטוחה לחלוטין, אך ציוד מודרני, שימוש בטכניקות החדישות ביותר, ניסיון רפואי ופיתוחים בתחום אף אוזן גרון מאפשרים לנו לדבר על תוצאה חיובית של הטיפול.

הפרוגנוזה של ציסטה חציונית של הצוואר היא בדרך כלל חיובית. הסיכון לגידול ממאיר אפשרי רק במקרים נדירים כאשר הגידול מתבטא קלינית אך אינו מטופל. תהליך מוזנח, דלקות מלווה וזיהום של הציסטה יכולים להוביל להפיכת תאי הגידול לתאי ממאירים. אין נתונים סטטיסטיים מאושרים ובלתי ניתנים לערעור בנושא זה; ההערכה היא שציסטה חציונית לעיתים רחוקות מאוד מתנוונת לסרטן, על פי נתונים מסוימים, רק במקרה אחד מתוך 1,500 אבחנות. הציסטה התירוגלוסלית המסוכנת ביותר היא בינקות, במיוחד אם היא מגיעה לגדלים גדולים ולוחצת על דרכי הנשימה.

הציסטה החציונית של הצוואר היא אנומליה מולדת, אשר מנותחת כיום בהצלחה ואינה מציגה קשיים כלשהם מבחינת הטיפול. ה"נקודה האפלה" היחידה בתולדותיה היא האטיולוגיה והפתוגנזה שטרם הובנו במלואן. עם זאת, תהליך המחקר לא נפסק, וכיום גנטיקאים ורופאים רבים ממשיכים לצבור מידע אמין קלינית על מנת להגיע לקונצנזוס בקביעת שורש הגידולים המולדים, ולכן לשיטות טיפול חדשות ומתקדמות יותר.