חרדה ודיכאון

בקשר עם הכנסת ICD-10, המבוסס על סיווג DSM-IV, לפרקטיקה הרפואית כמעט בכל המדינות, הופרדו באופן מלאכותי הפרעות דיכאון וחרדה, וכך דיכאון חרדתי, כנוסולוגיה, חדל להתקיים.

במקביל, אותן שיטות טיפול מוצעות לטיפול בשניהם: מבין התרופות - חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון המודרניות [לדוגמה, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI)], מבין השיטות הלא תרופתיות - טיפול קוגניטיבי-התנהגותי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

חרדה ודיכאון או הפרעות חרדה ודיכאון?

הקשיים בהבנת הגבולות והקשרים בין הפרעות חרדה ודיכאון נובעים במידה רבה מחוסר הוודאות לגבי ההבחנות בין:

• חרדה כמאפיין אופייני;
• חרדה כמנגנון פסיכופיזיולוגי של תגובה אדפטיבית הולמת (במובן הביולוגי) לשינויים במצב ולגירויים חיצוניים;
• חרדה פתולוגית שמפריעה להתנהגות.

בעתיד, ניתן לאמת את הגבולות בין חרדה נורמלית לחרדה פתולוגית באמצעות הדמיה נוירולוגית או שיטות אינסטרומנטליות אחרות [לדוגמה, על ידי עוצמת התהליכים המטבוליים והנוירוטרופיים (ניווניים) במבנים תת-קורטיקליים מסוימים]. נכון לעכשיו, אין אפילו דעה מקובלת לגבי הרמה הנורמלית או הפתולוגית של הורמונים קורטיקוטרופיים בחרדה המתועדת קלינית ופסיכודיאגנוסטית.

מושג התחלואה הנלווית מספק בסיס פורמלי לזיהוי הפרעת חרדה כישות פתולוגית נפרדת, במיוחד במקרים בהם חרדה כתופעה אקספרסיבית וניידת דוחקת אל הרקע תסמינים אחרים של תסמונת רגשית מורכבת. בעשורים האחרונים, מנגנונים פסיכולוגיים של חרדה זוכים להכרה גוברת כראשוניים ופחות קשורים להפרעות אוטונומיות. האחרונות נחשבות בדרך כלל כתחושות ו"תלונות סומטיות" ולא כמנגנונים קבועים עם ויסות נוירופיזיולוגי נחקר למדי, או ליתר דיוק, דיסרגולציה.

מאפיינים תיאוריים של חרדה, לעומת זאת, משוכפלים שוב ושוב במאמרים ובספרים שונים, אם כי קשה להבחין בהם במשהו חדש מהותי. החידושים נוגעים להקצאה של כמה קטגוריות עצמאיות יחסית, למשל, פוביה חברתית (שעצמאותה מוטלת בספק); מתן מעמד של תסמונת עם תסמינים פולימורפיים לסימפטום של אגורפוביה (מילולית - "פחד מריבועים"). ראוי גם להזכיר את החלפת המושגים המסורתיים של משברי חרדה-וגטטיביים עם ביטויים סימפתוטיים או ואגוס-אינסולריים בעיקר במושג הפרעות פאניקה, עם שינוי דגש בהבנת טבען למנגנונים פסיכולוגיים כמעט אך ורק, מה שיוצר קשיים באבחון ובטיפול.

נתונים משכנעים ממחקרים קליניים וביולוגיים לטובת הבחנה בין הפרעות דיכאון לחרדה, כמו גם ניסיונות למצוא נתונים כאלה, שייכים לעבר הקרוב יחסית ולא להווה. אנו מדברים על סדרת עבודות המשתמשות במה שנקרא מבחן דקסמתזון או מבחן גורם משחרר תירוטרופין. בפסיכיאטריה הביתית, מבחן הדיאזפאם המקורי התפרסם. לרוע המזל, מסורות אלו נקטעו וההבחנה בין דיכאון לחרדה מבוססת בעיקר על שיטות פסיכומטריות, שנראות לא מספיקות לפתרון לא רק בעיות פתוגניות, אלא גם בעיות אבחון תועלתניות. כמובן, שאלונים נפוצים וסולמות מיוחדים נותרו כלי שימושי מאוד, בעיקר לניטור טיפול.

אבחון אופרטיבי המקובל במחקר המודרני מאפשר לנו להבדיל בין הפרעות דיכאון וחרדה כמצבים נפרדים, כמו גם לקבוע את התחלואה הנלווית שלהן כמשתנים בלתי תלויים. בינתיים, פסיכופתולוגיה קלאסית מניחה קשרים הדוקים ומגוונים בין רגשות היפותמיים של מלנכוליה וחרדה, כמו גם אדישות חלקית וחרדה ברצף הכללי של הפרעות הספקטרום הרגשי. המלאכותיות של ההבחנות בין הפרעות חרדה לדיכאון המקובלות כיום מוכרת הן על ידי חוקרים רוסים והן על ידי מחברים זרים. חרדה עשויה להופיע גם במבנה של הפרעות רגשיות מעורבות.

תצפית דינמית, הכוללת לא רק בבית חולים אלא גם בתנאי מרפאה של פסיכיאטר (פסיכותרפיסט) ברשת שירותי הבריאות הראשוניים, מאפשרת לנו לציין את נדירות קיומן העצמאי של הפרעות חרדה: בהיעדר פעולות טיפוליות בזמן ומספקות, הן בחלק ניכר מהמקרים נוטות להפוך למצבים דיכאוניים. במקרה זה, ניתן להבחין בכמה שלבים של האחרונים: פחדים חרדים ספציפיים או תגובות לגירויים ברורים הופכים לחרדה חופשית, שבה האובייקטים שלה כבר פחות או יותר אקראיים ומרובים, ואז - לחרדה חסרת אובייקט, המתנתקת מהאובייקט. בתורה, חרדה חסרת אובייקט ("בלתי מוסברת") קשורה למלנכוליה דיכאונית עקב ביטויים קרובים מבחינה פנומנולוגית ופתוגנית של חיוניות הרגש ההיפותימי. הסימן המשמעותי ביותר לשינוי הפרעות חרדה להפרעות דיכאון קשורות יכול להיות אובדן תגובתיות כקשר לתנאים חיצוניים והשפעות של רמות פסיכולוגיות וביולוגיות.

המרכיב הרגשי (התרגשות, חרדה פנימית, מתח, התעלות חרדתית) אינו ממצה את תוכן החרדה, כמו גם סוגים אחרים של רגש דיכאוני.

מרכיבים וגטטיביים בחרדה בדרך כלל בולטים אף יותר מאשר בדיכאון מלנכולי: חשוב לקבוע מגמות, שינוי מסוים בתגובות וגטטיביות מתגובות רב-כיווניות לתגובות סימפתטיקוטוניות יציבות.

מבין הפרעות חושיות, היפרסטזיה אופיינית יותר לדיכאון חרדתי מאשר להפרעות דיכאון אחרות. עם זאת, נטיות דינמיות עם דעיכת בהירות הטון החושי של התפיסה מצביעות על כך שהמצב שייך להפרעות רגשיות עם הסתברות להיווצרות תסמיני דיכאון אופייניים.

הפרעות תנועה מורכבות בדרך כלל משילוב מורכב של סימני תסיסה ועצירות מורגשת יותר ויותר - ככל שמתפתח דיכאון - עם ירידה בתנועות, הפחתה בקצב שלהן, במשרעת שלהן וכו'.

תפקודים קונטיביים סובלים במידה פחותה בהפרעות חרדה מאשר בדיכאון פשוט. מאמץ רצוני בדרך כלל מסוגל לשלוט בהתנהגות ולדכא חרדה על ידי החלפת קשב. המוטיבציה לפעילות נשארת יחסית שלמה לפני התפתחות דיכאון חרדתי חמור.

ליקויים קוגניטיביים תלויים בחומרת הפרעות החרדה ובמידת הדמיון שלהן לדיכאון טיפוסי. חרדה, אפילו במסגרת תגובות חרדה רגילות, גורמת אצל אנשים רבים להפרעות ריכוז, חוסר ארגון קל וזמני של החשיבה, ובהתאם, לקוהרנטיות של הדיבור. בהקשר זה, דיכאון חרדתי מאופיין בפגיעה חמורה יותר בתפקודים קוגניטיביים ניהוליים מאשר בדיכאון פשוט, וסימני העיכוב באים לידי ביטוי פחות מאשר חוסר אחידות בזרימת האסוציאציות והחלפת קשב תכופה.

הפרעות אידיאולוגיה זהות ביסודו לאלו שבדיכאון באופן כללי, אך בדיכאון חרדתי, מניחים נטייה ליצירת רעיונות היפוכונדריים והיא מקובלת יותר (כטרנספורמציה חרדתית של רעיונות של חוסר ערך והאשמה עצמית להנחות לגבי הערכה מגנה של מעשיו, מראהו והתנהגותו של המטופל על ידי אחרים). תפקודים קוגניטיביים מערכתיים במצב כמו דיכאון חרדתי יכולים לסבול במידה רבה יותר מאשר בדיכאון פשוט: ביקורת היא אפילו פחות נגישה ויציבה, דורשת "תיקון תומך" חיצוני מתמיד עם היענות וזמינות לכאורה למגע. כמובן, איננו מדברים על השוואה עם דיכאון מלנכולי, שבו מתח רגשי, ניתוק מהסביבה, צמצום תוכן התודעה על ידי חוויות דיכאון (כולל ציפייה חרדתית) אינם מאפשרים לנו לדבר על שימור הביקורת. דיכאון מלנכולי, על פי אופן הרגש הדומיננטי, יכול להיות מלנכולי או חרדתי (עם חרדה חיונית "בלתי מוסברת") או מלנכולי-חרדתי.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]