מחקר קצב הסינון הגלומרולרי

כדי למדוד את קצב הסינון הגלומרולרי (GFR), משתמשים בסילוק של חומרים שעוברים רק סינון במהלך הובלה דרך הכליות, מבלי להיספג מחדש או להופרש בצינורות, מסיסים היטב במים, עוברים בחופשיות דרך נקבוביות קרום הבסיס הגלומרולרי ואינם נקשרים לחלבוני פלזמה. חומרים כאלה כוללים אינולין, קריאטינין אנדוגני ואקסוגני, אוריאה. בשנים האחרונות, חומצה אתילן-דיאמין-טטרא-אצטית וחומרים רדיואקטיביים גלומרולוטרופיים כגון דיאתילן-טריאמין-פנטאצטט או איותלמט המסומנים ברדיואיזוטופים הפכו לשימוש נרחב כחומרי סמן. חומרי ניגוד לא מסומנים (איותלמט לא מסומנים ויוגזול) נכנסו לשימוש גם כן.

קצב הסינון הגלומרולרי הוא המדד העיקרי לתפקוד הכליות אצל אנשים בריאים וחולים. קביעתו משמשת להערכת יעילות הטיפול שמטרתו למנוע את התקדמותן של מחלות כליות כרוניות מפושטות.

אינולין, פוליסכריד בעל משקל מולקולרי של 5200 דלטון, יכול להיחשב כסמן אידיאלי לקביעת קצב הסינון הגלומרולרי. הוא מסונן בחופשיות דרך המסנן הגלומרולרי, אינו מופרש, אינו נספג מחדש ואינו עובר מטבוליזם בכליות. בהקשר זה, פינוי אינולין משמש כיום כ"סטנדרט הזהב" לקביעת קצב הסינון הגלומרולרי. למרבה הצער, ישנם קשיים טכניים בקביעת פינוי אינולין, וזהו מחקר יקר.

השימוש בסמני רדיואיזוטופים מאפשר גם לקבוע את קצב הסינון הגלומרולרי. תוצאות הקביעות קשורות קשר הדוק לפינוי האינולין. עם זאת, שיטות מחקר רדיואיזוטופיות קשורות להחדרת חומרים רדיואקטיביים, נוכחות של ציוד יקר, וכן לצורך לעמוד בתקנים מסוימים לאחסון וניהול של חומרים אלה. בהקשר זה, נעשה שימוש במחקרים של קצב הסינון הגלומרולרי באמצעות איזוטופים רדיואקטיביים בנוכחות מעבדות רדיולוגיות מיוחדות.

בשנים האחרונות הוצעה שיטה חדשה המשתמשת בציסטטין C בסרום, מעכב פרוטאז, כסמן ל-SCF. נכון לעכשיו, עקב חוסר שלמות של מחקרי אוכלוסייה הבודקים שיטה זו, חסר מידע על יעילותה.

עד השנים האחרונות, פינוי קריאטינין אנדוגני היה השיטה הנפוצה ביותר לקביעת קצב הסינון הגלומרולרי בפרקטיקה הקלינית. כדי לקבוע את קצב הסינון הגלומרולרי, מתבצעת איסוף שתן יומי (במשך 14-40 דקות) או שנאסף שתן במרווחים נפרדים (בדרך כלל במשך 2 מרווחים של שעתיים) עם עומס מים ראשוני כדי להשיג דיאורזה מספקת. פינוי קריאטינין אנדוגני מחושב באמצעות נוסחת הסילוק.

השוואה בין תוצאות SCF שהתקבלו במחקר פינוי קריאטינין ופינוי אינולין אצל אנשים בריאים גילתה מתאם הדוק בין האינדיקטורים. עם זאת, עם התפתחות אי ספיקת כליות בינונית, ובמיוחד חמורה, SCF המחושב מפינוי הקריאטינין האנדוגני עלה באופן משמעותי (במעל 25%) על ערכי SCF שהתקבלו מפינוי אינולין. עם SCF של 20 מ"ל/דקה, פינוי הקריאטינין עלה על פינוי האינולין פי 1.7. הסיבה לפער בתוצאות הייתה שבתנאים של אי ספיקת כליות ואורמיה, הכליה מתחילה להפריש קריאטינין דרך הצינורות הפרוקסימליים. מתן ראשוני (שעתיים לפני תחילת המחקר) של צימטידין לחולה, חומר החוסם את הפרשת הקריאטינין, במינון של 1200 מ"ג מסייע ליישר את הטעות. לאחר מתן טרום צימטידין, פינוי קריאטינין בחולים עם אי ספיקת כליות בינונית וקשה לא היה שונה מפינוי אינסולין.

כיום, שיטות חישוב לקביעת SCF, תוך התחשבות בריכוז הקריאטינין בסרום הדם ובמספר אינדיקטורים אחרים (מין, גובה, משקל גוף, גיל), מוצגות באופן נרחב בפרקטיקה הקלינית. קוקרופט וגולט הציעו את הנוסחה הבאה לחישוב SCF, המשמשת כיום את רוב הרופאים המתרגלים.

קצב הסינון הגלומרולרי אצל גברים מחושב לפי הנוסחה:

(140 - גיל) xm: (72 x R _cr ),

כאשר Pcr _הוא ריכוז הקריאטינין בפלזמת הדם, mg%; m הוא משקל הגוף, kg. SCF לנשים מחושב לפי הנוסחה:

(140 - גיל) x מקסימום 0.85: (72 x R _cr ),

כאשר Pcr _הוא ריכוז הקריאטינין בפלזמת הדם, mg%; m הוא משקל הגוף, kg.

השוואה בין ערכי ה-SCF המחושבים באמצעות נוסחת קוקקרופט-גו לבין ערכי ה-SCF שנקבעו באמצעות שיטות הסילוק המדויקות ביותר (סילוק אינולין, 1,125 ^- איותלמט) גילתה השוואתיות גבוהה של התוצאות. ברוב המכריע של המחקרים ההשוואתיים, ה-SCF המחושב היה שונה מהערך האמיתי ב-14% או פחות בכיוון השלילי וב-25% או פחות בכיוון החיובי; ב-75% מהמקרים, ההבדלים לא עלו על 30%.

בשנים האחרונות, נוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) הונהגה באופן נרחב לקביעת SCF:

SCF+6.09x (קריאטינין בסרום, מול/ליטר) ^-0.999x (גיל) ^-0.176x (0.762 לנשים (1.18 לאפרו-אמריקאים)x (אוריאה בסרום, מול/ליטר) ^-0.17x (אלבומין בסרום, גרם/ליטר) ⁰³¹⁸.

מחקרים השוואתיים הראו את האמינות הגבוהה של נוסחה זו: ביותר מ-90% מהמקרים, הסטיות של תוצאות החישוב באמצעות נוסחת MDRD לא עלו על 30% מערכי SCF שנמדדו. רק ב-2% מהמקרים השגיאה עלתה על 50%.

בדרך כלל, קצב הסינון הגלומרולרי אצל גברים הוא 97-137 מ"ל/דקה, אצל נשים - 88-128 מ"ל/דקה.

בתנאים פיזיולוגיים, קצב הסינון הגלומרולרי עולה במהלך ההריון וכאשר צורכים מזונות עתירי חלבון ויורד עם הגיל. לפיכך, לאחר 40 שנה, קצב הירידה ב-GFR הוא 1% לשנה, או 6.5 מ"ל/דקה לעשור. בגילאי 60-80 שנים, ה-GFR יורד בחצי.

בפתולוגיה, קצב הסינון הגלומרולרי יורד לעיתים קרובות, אך יכול גם לעלות. במחלות שאינן קשורות לפתולוגיה של הכליות, ירידה ב-GFR נובעת לרוב מגורמים המודינמיים - לחץ דם נמוך, הלם, היפווולמיה, אי ספיקת לב חמורה, התייבשות ונטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).

במחלות כליות, ירידה בתפקוד הסינון של הכליות קשורה בעיקר להפרעות מבניות המובילות לירידה במסת הנפרונים הפעילים, ירידה במשטח הסינון של הפקעית, ירידה במקדם האולטרה-סינון, ירידה בזרימת הדם הכלייתית וחסימה של צינוריות הכליה.

גורמים אלה גורמים לירידה בקצב הסינון הגלומרולרי בכל מחלות הכליות הכרוניות המפושטות [גלומרולונפריטיס כרונית (CGN), פיילונפריטיס, מחלת כליות פוליציסטית וכו'], נזק לכליות בהקשר של מחלות רקמת חיבור מערכתיות, עם התפתחות נפרוסקלרוזיס על רקע יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת כליות חריפה, חסימה של דרכי השתן, נזק חמור ללב, לכבד ולאיברים אחרים.

בתהליכים פתולוגיים בכליות, עלייה ב-SCF מזוהה בתדירות נמוכה בהרבה עקב עלייה בלחץ אולטרה-סינון, מקדם אולטרה-סינון או זרימת הדם הכלייתית. גורמים אלה חשובים בהתפתחות SCF גבוה בשלבים המוקדמים של סוכרת, יתר לחץ דם, זאבת אדמנתית מערכתית, בתקופה הראשונית של תסמונת נפרוטית. כיום, היפר-סינון ארוך טווח נחשב לאחד המנגנונים הלא-חיסוניים של התקדמות אי ספיקת כליות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

בדיקות עומס לקביעת רזרבת סינון גלומרולרי

קצב הסינון הגלומרולרי בתנאים פיזיולוגיים משתנה במהלך היום בהתאם למצבו הפיזי והפסיכולוגי של הפרט, להרכב המזון הנצרך ולמתן תרופות. ערכים מקסימליים מזוהים לאחר אכילת כמות גדולה של חלבון בשרי. יכולתן של הכליות להגדיל את קצב הסינון הגלומרולרי בתגובה לגירוי שימשה כבסיס לקביעת רזרבת הסינון הגלומרולרי או רזרבת התפקוד הכלייתית (RFR).

כדי להעריך את ה-PFR, בדרך כלל משתמשים במנה אחת (אקוטית) של חלבון או חומצות אמינו או במתן מינונים קטנים של דופמין.

העמסת חלבון חריפה

הבדיקה כוללת אכילת 70-90 גרם חלבון בשרי (1.5 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף, המקבילים ל-5 גרם בשר בקר מבושל לכל ק"ג משקל גוף), 100 גרם חלבון צמחי, או מתן תוך ורידי של קבוצת חומצות אמינו.

אצל אנשים בריאים, בתגובה לעומס חלבון חריף או להכנסת חומצות אמינו, קצב הנשימה הקליני (SCF) עולה ב-20-65% ב-1-2.5 שעות לאחר העומס. קצב הנשימה הקליני הממוצע הוא 20-35 מ"ל/דקה.

חישוב קרן הפנסיה מתבצע לפי הנוסחה:

PFR = (SCF ₂ - SCF ₁ ): SCF ₁,

כאשר SCF ₁ הוא ה-SCF בתנאים בסיסיים (בבוקר, על קיבה ריקה), SCF ₂ הוא ה-SCF לאחר הכנסת בשר או חומצות אמינו (SCF מגורה). התוצאה מבוטאת באחוזים.

במחלות כליות, ה-PFR עשוי להישאר ברמה תקינה או לרדת. ירידה חדה (פחות מ-10%) או היעדר רזרבה (פחות מ-5%) משקפים בעקיפין את מצב ההיפר-פילטרציה בנפרונים המתפקדים. ערכי PFR נמוכים ניתן לראות הן עם ערך SCF תקין (בשלבים המוקדמים של נפרופתיה סוכרתית, עם תסמונת נפרוטית) והן עם דיכוי SCF בחולים עם אי ספיקת כליות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]