כאבי גב מיוגניים

על פי סטטיסטיקות מודרניות, הסיבה הנפוצה ביותר לכאבי גב היא תפקוד לקוי של שרירים.

ברפואה הקלינית המודרנית, מבחינים בין שני סוגים של כאב מיוגני (MP): כאב מיוגני עם אזורי טריגר וכאב מיוגני ללא אזורי טריגר. אם הרופאים מכירים פחות או יותר את הסוג הראשון ("תסמונת הכאב המיופציאלית" - לפי המינוח הנפוץ ביותר), אז הסוג השני, ככלל, הוא טרה אינקוגניטה עבור רוב הרופאים. כאשר נתקלים בו, ברוב המכריע של המקרים, רופאים עושים טעויות אבחון חמורות, וכתוצאה מכך, טיפוליות. הגרסה הראשונה מיוצגת על ידי כאב מיוגני קלאסי, השנייה - על ידי קומפלקס תסמינים מעניין הנקרא פיברומיאלגיה (כאב שרירים כללי ללא (אזורי טריגר) וכנראה, צורות מוקדיות של תסמונת זו - כאב ראש מתח (TH) ללא אזורי טריגר ותסמונת רצפת האגן (PFS) ללא אזורי טריגר. מה שאנו מכנים כיום כאב ראש מתח ללא אזורי טריגר, בשנות ה-80 של המאה הקודמת, כינה המומחה המוביל בתחום המיולוגיה הקלינית, פרופסור ולדימיר ג'אנדה, "היפרטוניה לימבית". הוא הפנה את תשומת ליבם של הרופאים לעובדה שבמקרה זה אין אזורים אופייניים של דחיסת שרירים, וכל השריר כואב באופן אחיד, והמליץ לא לבזבז זמן על טיפול ידני בתסמונת זו, אלא לטפל בהפרעות תפקודיות של מערכת העצבים המרכזית (מוח רגשי).

[ 1 ], [ 2 ]

תסמונת כאב מיוגני (MPS)

הסיבה הסבירה ביותר להיווצרות אזור טריגר מיוגני (MTZ) היא הפרה של השפעות נוירונים על סיבי שריר השלד. הסיבה הנפוצה ביותר היא אופני תפקוד לא תקינים של נוירונים מוטוריים עם דומיננטיות של עומסים סטטיים, החל מגיל בית הספר. בנוכחות פתולוגיה סומטית או פתולוגיה של מערכת השרירים והשלד (אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה, אוסטאוארתרוזיס של עמוד השדרה) - השפעות רפלקס ממוקדי גירוי פתולוגי. במקרה של פתולוגיה אורגנית או תפקודית של מערכת העצבים המרכזית (גורמי לחץ, דיכאון, חרדה, דיסטוניה וגטטיבית וכו') - הפרה של השפעות מוחיות על נוירונים מוטוריים עם הפרעות תפקודיות עוקבות במערכת הנוירונים המוטוריים-סיבי שריר השלד.

ידוע שאם שריר מכיל אזור טריגר מיוגני, פעילותו מעוכבת, המתבטאת בקשיחות וחולשה של השריר הפגוע. אם אזור הטריגר פעיל, פעילות השרירים מעוכבת באופן משמעותי. לפיכך, מתרחש רפלקס או חוסר שימוש מודע של השריר. התוצאה העיקרית של חוסר שימוש בסיבים שריריים היא ניוון, במיוחד סיבים מסוג I בעלי עווית איטית, בנוסף, מספר קטן של סיבים עוברים נמק, וכמות רקמת החיבור של האנדומיזיום והפרימיזיום עולה. מתח ההתכווצות ומתח הטטני יורדים. ישנה גם נטייה לסיבים בעלי עווית איטית להפוך לסיבים בעלי עווית מהירה, דבר המלווה בשינויים באיזופורמים של חלבוני מיופיברילר. על פני השטח של סיבים שאינם בשימוש, קולטני אצטילכולין מתפשטים מעבר לסינפסה הנוירו-שרירית, פוטנציאל המנוחה של הממברנה יורד. קצות העצבים המוטוריים מראים סימני ניוון באזורים מסוימים והיווצרות ענפים באחרים. לבסוף, לאחר תקופה של חוסר שימוש, לא ניתן לגייס את היחידות המוטוריות במלואן. אז מופיע כאב, וסוגר את מעגל הקסמים שלוש פעמים: החמרה של חוסר השימוש בשריר, החמרה של תפקוד המוחי ושיבוש הסטריאוטיפ המוטורי.

ההגדרה המקובלת לאזור טריגר מיוגני היא זו שניתנה על ידי ג'יי טרוול וד. סימונס (1983): זהו אזור של עצבנות מוגברת, הממוקם בדרך כלל בתוך צרורות מתוחים (דחוסים) של שרירי שלד או בפאשיית השרירים. הוא כואב כאשר הוא דחוס, יכול לשקף כאב לאזורים האופייניים לו ולגרום להפרעות וגטטיביות ופרופריוספטיביות. הכאב מתעצם עם מתח שרירים, במיוחד במצב מקוצר, עם מתיחה פסיבית של השריר, עם דחיסה של אזור הטריגר המיוגני, עם שהייה ממושכת של השריר הפגוע במצב מקוצר. בקשר לאחרון, התופעה הפתוגנומונית של כאב מוגבר במהלך התנועות הראשונות לאחר מנוחה נצפית לעתים קרובות במרפאה, אך עם המשך הפעילות המוטורית הכאב פוחת משמעותית או נעלם. הכאב מתעצם עם קירור יוקלי קל, שלעתים קרובות משפיע למחרת ומוגדר על ידי המטופל כ"רוח בצוואר, בגב התחתון וכו'". הכאב מאזור הטריגר המיוגני פוחת לאחר מנוחה קצרה, מתיחה פסיבית איטית של השריר הפגוע, באמצעות חום מקומי, לאחר תנועות קלות. מבחינה קלינית, אזור הטריגר המיוגני מחולק לאזורים פעילים וסמויים, כאשר אזורי טריגר מיוגניים פעילים גורמים לכאב ספונטני, בעוד שאזורים סמויים, היוצרים כאב, כואבים רק כאשר לוחצים עליהם, כאב ספונטני אינו מתרחש. שתי הצורות יכולות להפוך זו לזו. חשוב מאוד שכוח הפגיעה הנדרש להפעלת אזור הטריגר המיוגני הסמוי ולעורר תסמונת כאב תלוי במידת האימון של השריר הפגוע: ככל שהוא עמיד יותר למאמץ גופני, כך רגישות אזור הטריגר שלו להשפעות מפעילות נמוכה יותר.

לכאב מיוגני המוחזר מאזור טריגר מיוגני יש דפוס התפלגות ספציפי לשריר זה. לרוב, הוא מתפזר באותו דרמטום, מיוטום או סקלרוטום, אך יכול להשתקף חלקית למקטעים אחרים. אזורי טריגר מיוגניים לווייניים נוצרים בשרירים הנמצאים באזורי הקרנה של כאב מאזורי טריגר מיוגניים אחרים או באזורי הקרנה מאיברים פנימיים מושפעים (סנסיטיזציה מרכזית). זהו גם דפוס חשוב מאוד.

מהלך הכאב המיוגני

יש לחלק את שיטות הטיפול לשתי קבוצות: שיטות טיפול בכאב ושיטות לחיסול אזור הטריגר. החלוקה היא שרירותית במידה רבה, שכן לרוב השיטות יש שתי השפעות, אך משפיעות בעיקר על היבט זה או אחר.

עובדה קלינית ידועה היא שככל שהשריר מאומן טוב יותר, כך קשה יותר להפעיל את אזור הטריגר (treigar zone) הקיים בו. ידוע גם שכאב מיוגני פוחת ככל שהפעילות המוטורית נמשכת. ידוע שאזורי טריגר מיוגניים שכיחים הרבה פחות אצל אנשים העוסקים בעבודה פיזית מאשר אצל אנשים עם פעילות גופנית נמוכה. בעבודותינו, הראינו שהגורם להיווצרות אזור טריגר מיוגני הוא הפרה של ההשפעות הטרופיות של הנוירון המוטורי על סיב השריר, והשיטה הפיזיולוגית והיעילה ביותר לחיסול אזור הטריגר המיוגני והכאב המיוגני היא הגברת ההשפעות הנוירוטרופיות על ידי הפעלה רצונית של יחידות מוטוריות במצב גיוס מקסימלי. זהו בדיוק המצב שבחר ט. דה לורמה (1945) באופן אמפירי לשיקום טייסים לאחר קיבוע ארוך טווח של מפרק הברך.

אם למטופל יש כאב חמור, מומלץ להתחיל טיפול בתסמונת הכאב המיוגני (MPS) עם ביטול או הפחתת כאב, שכן רק לאחר מכן ניתן להשתמש בשיטות קינזתרפיה כדי לחסל את אזור הטריגר המיוגני. השיטה היעילה והחסכונית ביותר לטיפול בכאב אקוטי היא טיפול תרופתי: NSAIDs (למשל דיקלופנק, לורנוקסיקאם) במינונים טיפוליים למשך 3-7 ימים בשילוב עם טיזנידין.

נובוקאיןיזציה של אזור הטריגר המיוגני מתוארת בפירוט במדריכים לטיפול באזורי טריגר מיופאציאליים. היא כרוכה בהחדרת פרוקאין (נובוקאין) לאזור הטריגר המיוגני בכמות של כמה עשיריות מיליליטר לאזור טריגר מיוגני אחד. פרוקאין (נובוקאין) היא התרופה הכי פחות מיוטוקסית מבין תרופות ההרדמה המקומיות והיא משמשת לרוב בפועל. כדי להשיג אפקט משכך כאבים, המחט חייבת לפגוע במרכז אזור הטריגר המיוגני, כפי שיתבטא בתגובה עוויתית מקומית של השריר. ניקוב "יבש" של אזור הטריגר המיוגני הוא גם שיטה יעילה להפחתת כאב, אם המחט פוגעת במדויק במרכז אזור הטריגר המיוגני, כפי שמעידת תגובה עוויתית מקומית של השריר. אם ההליך לא מבוצע במדויק, הכאב לאחר ההזרקה עשוי להיות בולט יותר מהכאב המיוגני עצמו. אותו הדבר נכון גם לגבי הזרקת חומר הרדמה. השיפור מתרחש באופן מיידי או תוך שבועיים. אך במרווח של 2-8 שעות לאחר ההליך, 42% מהחולים שקיבלו זריקת הרדמה מקומית חווים כאב מקומי, ו-100% מהחולים שעברו ניקור "יבש". ההערכה היא שהגורם הטיפולי העיקרי בשני ההליכים הוא קרע במרכז אזור הטריגר המיוגני על ידי קצה המחט.

הטיפול העתיק והפשוט ביותר הוא שימוש בחום (חום) להקלה על כאב מיוגני. ישנן אפשרויות רבות לטיפול בחום, החל משימוש באמצעים מאולתרים ועד לשיטות אינסטרומנטליות. מנגנון הפעולה של חום הוא שינוי הזרימה החושית עקב אפרנטציה מקולטני התרמיה של העור, מה שמעכב אפרנטציה נוסיספטיבית בגובה הקרן האחורית, ובנוסף, משפר את המיקרו-סירקולציה. שיטה זו יעילה ללא ספק בהפחתת כאב, אך היא אינה מבטלת את הגורם הסיבתי (אזור הטריגר המיוגני). לכן, הישנות הכאב מתרחשת די מהר.

סוג נוסף של אפקט טמפרטורה (קירור) משמש גם הוא להפחתת כאב. חלק מהמחברים רואים בו יעיל אף יותר מחימום. מנגנון הפעולה של ההליך זהה לזה של חימום, משך ההשפעה גם הוא אינו משמעותי. יעיל יותר היא שיטה משולבת של מתיחה וקירור השריר. כאן מופיע היבט חשוב חדש - מתיחה. היא נחשבת לגורם הטיפולי העיקרי, וקירור הוא גורם עזר, בנוסף, נחשב הכרחי שהמטופל יבצע תרגילים לאחר ההליך, כולל השריר הפגוע בנפח המרבי האפשרי על רקע החימום. לפיכך, הרגע הסנוגנטי העיקרי של השיטה, הנקרא "השקיה עם נוזל קירור", הוא מתיחת שרירים וקינזיתרפיה.

דחיסת שריר איסכמית (או לחץ) משמשת לעתים קרובות לטיפול באזור הטריגר המיוגני של שרירים שטחיים. מהות ההליך היא לדחוס את אזור הטריגר המיוגני למשך כדקה עד לסף סבילות הכאב. מנגנון ההשפעה הטיפולית של ההליך הוא יצירת זרימה נוסיספטיבית "מאזנת" או משככי כאבים לגירוי יתר. מנקודת מבט מודרנית, ניתן להוסיף כי בשיטות חשיפה אינטנסיביות כאלה, גם מערכת האלגיה הפתולוגית מתערערת, מה שמקל על חיסולה בשיטות אחרות. ההיסטוריה של השיטה חוזרת לשיאצו ואקופרסורה מזרחיים עתיקים, שם משתמשים בטכניקת לחץ אצבעות על נקודות ספציפיות כדי להרמוני את זרימת אנרגיית הצ'י. יעילות ההליך גבוהה למדי, אך גם הישנות כאב היא תכופה למדי. לאחרונה דווח כי תהליכים מטבוליים עשויים להיות בבסיס ההשפעה המכנית על התא. מוצע כי עירור של מכנורפטור היפותטי של קרום התא יכול ליזום מפל של תהליכים באמצעות הפעלת חלבוני G, מה שמוביל לשינויים בביטוי גנים.

עיסוי קלאסי הוא כנראה השיטה היקרה ביותר לטיפול באזור הטריגר המיוגני מבחינת "שעות אדם" למטופל. בנוסף, לעיסוי יש חיסרון משמעותי אחד - מטפלי עיסוי אינם ממתינים להרפיית רקמות (בניגוד למומחים ברפואה ידנית), מה שעלול לגרום לעווית שרירים רפלקסית ולכאב מוגבר. החמרה של כאב לאחר טיפולי עיסוי אינה נדירה בפרקטיקה הקלינית. גרסה משופרת של עיסוי קלאסי היא עיסוי אורכי, עיסוי לפי JHCyriax. בסוף הטיפול, הכאב חוזר לעיתים קרובות, והטיפול עצמו דורש לעיתים מספר רב של טיפולים. כיום, טכניקת המתיחה הפסיבית של רקמות רכות הפכה נפוצה תחת השם "שחרור מיופאשי". הופיעו מספר ניכר של מומחים הטוענים שהם המחבר. יש לזכור כי טכניקה זו כנראה עתיקה כמו חוויית הריפוי, וטכניקות מודרניות מתוארות על ידי המחברים שהוזכרו לעיל.

מבין שיטות הטיפול הידניות עבור MB ו-MTZ, הפיזיולוגית ביותר היא שיטת הרפיית השרירים הפוסט-איזומטרית שהוצעה על ידי KXewit (1981), שמהותה טמונה במתיחה איטית של השריר בשילוב עם עבודה איזומטרית מינימלית. השיטה יעילה ביותר אם מבוצעת כהלכה, דבר הדורש זמן משמעותי. יעילות השיטה נובעת הן מהפעלת בקרת שער הכאב עקב אפרנטציה פרופריוספטיבית מוגברת (לאורך סיבי Aa ו-Ab), והן מהעלייה בפעילות המטבולית של סיבי השריר במהלך מתיחה פסיבית ועבודה איזומטרית. בעת ביצוע הרפיית פוסט-איזומטרית, ניתן להשתמש במנגנון הרפיית שרירי עמוד השדרה ההדדית על ידי התכווצות לסירוגין של אגוניסטים ואנטגוניסטים שהוצעה על ידי Knott M. (1964) ו-Rubin D. (1981). שיטה זו, המכונה שיטת הסיוע הפרופריוספטיבי, עלולה לגרום לכאב חמור בשרירי האנטגוניסט עקב מתחם במצב מקוצר.

פיזיותרפיה לכאב מיוגני כוללת שימוש באולטרסאונד, זרמים מווסתים סינוסואידלית, שדות מגנטיים מתחלפים וקרינת לייזר. קיים דיווח על יעילות גבוהה של גירוי מגנטי חוזר ישיר של השריר בטיפול בכאב מיוגני.

גיוס עתודות הגנה אנטי-נוסיצפטיבית, הפעלת תחזיות יורדות קורטיקליות ואופטימיזציה של הסטריאוטיפ המוטורי מפותחים באופן אינטנסיבי על ידי מומחים בביופידבק עם תוצאות טיפוליות טובות.

בין ההישגים האחרונים ברפואה, יש לציין את יצירתה של צורה מיוחדת של רעלן בוטולינום מסוג A ואת השימוש בו לטיפול בכאב מיוגני. רעלן בוטולינום, החוסם באופן בלתי הפיך אקסוציטוזה בקצה הפרה-סינפטי של הסינפסה הנוירו-שרירית, מייצר דה-עצבוב כימי של העכבר, וכתוצאה מכך מוחלט אזור הטריגר המיוגני והפסקת הכאב המיוגני. שיטת הטיפול פשוטה לביצוע ואינה דורשת זמן רב. רק לטיפול באזור הטריגר המיוגני של שרירים עמוקים, כגון שריר הסקלן, שריר האיליופסואס, שריר הפיריפורמיס, נדרשת בדיקת רנטגן במהלך ההליך. השפעת התרופה נמשכת כ-3-4 חודשים (מינימום). הכאב מתחדש לאחר עצבוב מחדש של סיבי השריר שיצרו את אזור הטריגר המיוגני. חסרונות השיטה הם העלות הגבוהה של רעלן הבוטולינום, האפשרות לפתח נוגדנים אליו. עם זאת, אם נשווה את עלות הליך הזרקת רעלן הבוטולינום עם עלות הטיפול בשיטות אחרות למשך 3-4 חודשים (תקופת היעילות של רעלן הבוטולינום), ונוסיף לכך את עלות הזמן המושקע בנסיעות ובפרוצדורות, אזי עלות הטיפול ברעלן הבוטולינום תהיה כנראה נמוכה יותר משיטות מסורתיות. כיום, פותחו שיטות טיפול ברעלן הבוטולינום והן משמשות בהצלחה לסוגי הכאבים המיוגניים והמשולבים הבאים: תסמונת מוצא בית החזה, תסמונת אלגית של שרירי הכתף (דלקת מפרקים שכמותית), כאב ראש מתחי, מיגרנה, כאב ראש צווארי, תפקוד לקוי וכואב של מפרק הלסת, כאבים מיוגניים בגפיים (כולל כאב הנגרם מאזור הטריגר המיוגני של שריר הפיריפורמיס, שרירי איליופסואס), כאב בנוירופתיה של מנהרת מיוגנית. דיסטוניות שרירים מוקדיות, המלוות לעיתים קרובות בכאב בלתי נסבל (טורטיקוליס ספסטומי, המיספזם בפנים, פארספזם, בלפארוספזם), ספסטיות לאחר שבץ עם כאב, מטופלות ביעילות באמצעות רעלן בוטולינום, שהוא התרופה היעילה היחידה במצבים אלה.