היצרות בשופכה גברית - טיפול

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

מתרחש במהלך טיפול בהיצרות בשופכה אצל חולים עם מחלות נלוות חמורות שעלולות להשפיע על תוצאות הטיפול במחלת ההיצרות. אלה כוללות סוכרת, מחלות חוט שדרה, זיהומים נלווים חמורים וכו'.

טיפול לא תרופתי וכירורגי בהיצרות של השופכה אצל גברים

אפשרויות הטיפול להיצרות השופכה כוללות:

1. תַצְפִּית;
2. בושניאז';
3. אורטרוטומיה אופטית פנימית;
4. כריתה של השופכה ואנסטומוזיס של השופכה;
5. כריתה של השופכה וניתוח פלסטי אנסטומוטי;
6. ניתוח שופכה החלפה.

שלוש הגישות הראשונות לטיפול בהיצרות השופכה אצל גברים אינן מרפאות. מעקב מבוצע בחולים עם:

1. היעדר או מספר קטן של תסמינים המטרידים את המטופל;
2. קצב זרימת שתן מקסימלי של יותר מ-12 מ"ל/שנייה;
3. כמות לא משמעותית של שתן שיורי (פחות מ-100 מ"ל);
4. היעדר הישנות של מחלות זיהומיות של דרכי השתן;
5. מצב תקין של דרכי השתן העליונות.

שיעור החולים העומדים בקריטריונים אלה בקרב גברים עם היצרות הוא כ-3-4%; הם דורשים מעקב שנתי לכל החיים.

בויגנאז'

בונז' היא השיטה הפליאטיבית הוותיקה ביותר לטיפול פולשני בהיצרות של השופכה אצל גברים, הנחשבת לטיפול חוזר מעת לעת, וככלל, לכל החיים. הפסקת הבונז' תורמת לחזרת התסמינים והסימנים האובייקטיביים של המחלה, כלומר להתקדמות קלינית של המחלה.

השלב הראשוני של הבוגינאז' הוא הקשה ביותר, מכיוון שהרחבה הדרגתית וחוזרת של השופכה חייבת להיות ללא דם. הופעת שופכה היא סימן שלילי המצביע על קרע חדש של הקרום הרירי.

אינדיקציות לבוגינאז':

• היצרויות קצרות;
• היצרויות ארוכות (עד 5-6 ס"מ) עם לומן מצומצם באופן אחיד;
• היעדר דלקת חריפה של השופכה;
• האפשרות להכניס בוגי מבלי לפגוע בקרום הרירי (שופכה);
• סירוב המטופל לטיפול כירורגי של היצרות בשופכה אצל גברים;
• חולשה סומטית של המטופל עם סיכון גבוה לסיבוכים במהלך הניתוח;
• היעדר סיבוכים מהכליות ודרכי השתן;
• היענות טובה, כלומר סבילות סובייקטיבית לבדיקה.

בושיאנז' דורש סבלנות ודיוק מצד המטופל והרופא; ניתן ללמד את המטופל בושיאנז' עצמי.

אורטרוטומיה אופטית פנימית רוב האורולוגים המודרניים מודים כי אורטרוטומיה אופטית פנימית שקולה ביעילותה לבוז'נאז': 50% מהחולים לאחר אורטרוטומיה אופטית פנימית סובלים מהתקדמות תסמינים כזו תוך שנתיים שהם זקוקים לניתוח פתוח. כמו כן יש לקחת בחשבון שלאחר אורטרוטומיה אופטית פנימית נדרשים לפחות 3-6 חודשי בוז'נאז', החל מספר פעמים ביום ולאחר מכן הפחתה ל-1-2 פעמים בשבוע. הניסיון הראה כי חוסר היעילות של אורטרוטומיה אופטית פנימית ראשונה, המתבטאת בהישנות מוקדמת (לאחר 2-3 חודשים), ככלל, הופכת את האורטרוטומיה האופטית הפנימית השנייה, ובמיוחד השלישית, לחסרת תועלת.

כיום, האינדיקציות המקובלות לאורתרוטומיה אופטית פנימית כוללות:

1. היצרויות טראומטיות קצרות (<1.5 ס"מ) של השופכה הבולברית;
2. היצרויות טראומטיות של הפין קצרות אף יותר (פחות מ-1 ס"מ) של השופכה.

ניתוח אורתרוטומיה אופטית פנימית יכול להצליח רק עם ספוגיפיברוזיס מינימלי, כאשר הדיסקציה יכולה להגיע לרקמה ספוגית רגילה, בעוד שבספוגיפיברוזיס עמוק, הישנות היא בלתי נמנעת.

דיסקציה של ההיצרות בעזרת סכין קרה או לייזר נותנת תוצאות קליניות זהות. הסרת הקטטר מומלצת תוך 3-5 ימים. כפי שהראו מחקרים, שהייה ממושכת יותר של הקטטר בשופכה אינה מובילה לירידה בתדירות ההתקפים. חולים לאחר שופכה אופטית פנימית וניתוח בויג'נאז' זקוקים לניטור של זרם השתן (UFM) לכל החיים, מכיוון שהתקפים, שהמקסימום שלהם מתרחש בשנתיים הראשונות, מתרחשים לאחר תקופה זו - לאחר 5-10 שנים ואילך.

ניסיונות לשפר את תוצאות הדיסקציה האנדוסקופית של היצרות השופכה על ידי התקנת סטנטים לא הובילו להצלחה גדולה יותר. סטנטים הוכחו כלא יעילים בפיברוזיס ספוגי וסביב השופכה חמור: רקמה סיבית צומחת לתוך החלל הפנימי של התומכן. אפילו עם התקנת סטנט מוצלחת, לחולים עדיין יש תסמינים של קיפאון שתן, טפטוף לאחר מתן שתן, דיסוריה, שפיכה ואורגזמה לקויים, סימנים של מחלה זיהומית, אי נוחות ואף כאב באזור התומכן.
חשוב להדגיש כי בחירת הטיפול להיצרות השופכה אצל גברים לטובת גישה פליאטיבית צריכה לבוא בעיקר על ידי המטופל ופחות על ידי הרופא (רק במקרה של חולשה סומטית ותוחלת חיים קצרה של המטופל).

הניסיון מראה כי ניתן ליישם אורתרוטומיה אופטית פנימית או בואז'נאז' כצעד ראשון בטיפול בתלת השופכה בגברים בכ-10% מהחולים.

כריתה של השופכה עם אנסטומוזה קצה יכולה להתבצע גם במקרה של היצרות ארוכה יותר (2-4 ס"מ) של השופכה הבולברית. אם לחלק הדיסטלי של השופכה מההיצרות יש מבנה וגמישות תקינים, לא יהיה מתח של השופכה באנסטומוזה, מה שיבטיח את הצלחת הניתוח. עם זאת, אם השופכה של הפין מושפעת מספוגיופיברוזיס או שההיצרות הבולברית חוזרת, אזי באנסטומוזה המעגלית-רטרו-שופכה יהיה מתח מוגזם, מה שיוביל להישנות ההיצרות. במקביל, גיוס רחב יותר של השופכה של הפין כדי להפחית את המתח באנסטומוזה יתרום לקיצור הפין או לירידה בזווית הזקפה (הזווית בין ציר הפין לדופן הבטן הקדמית).

כדי להימנע מסיבוכים כאלה, לאחר כריתת השופכה (2-4 ס"מ), יש צורך לבצע מרית של קצוותיה ולחבר את קצוות השופכה רק לאורך חצי העיגול הגבי או הגחוני, ולאחר מכן חצי העיגול החופשי מוחלף במתלה (חופשי או וסקולרי). טכניקה כירורגית זו נקראת כריתת השופכה ואורתרופלסטיקה אנאסטומטית.

יעילות הליך זה, כמו גם כריתה של השופכה עם אנאסטומוזיס של השופכה, היא 90-95% עם תצפית במשך 10 שנים.

תוצאת כריתת השופכה תלויה במספר תנאים:

1. כלי דם של רקמות השופכה (קרום רירי וגוף ספוגי) לאחר כריתת צלקות;
2. מידת המתח ודיוק יישור הרקמות באנסטומוזה (מתח מוגזם גורם לאיסכמיה של האנסטומוזה, מה שמוביל להישנות ההיצרות);
3. צפיפות מספקת של אזור האנסטומוזה ברקמות המיטה הסובבות (ריקנות היקפית גורמת להתפתחות הישנות של היצרות, וצפיפות מוגזמת של ההצגה גורמת לפיברוזיס בשופכה ודחיסה של השופכה);
4. ריפוי פצעים פרינאליים;
5. יסודיות של המוסטאזיס;
6. איזון בין צמיחת הגרנולציה לקצב האפיתליזציה;
7. מצבי פצע (גורמים זיהומיים תורמים לסטיית קצוות השופכה ולהישנות של היצרות);
8. אמינות של גזירת שתן משלפוחית השתן.

ההבנה הנוכחית לגבי תפקידו של קטטר השופכה בכריתת השופכה מבוססת על ההכרה בעובדה שהקטטר השוכב עצמו הוא מקור פוטנציאלי להיווצרות היצרות של הפין והבולבר עקב התגרות במחלות זיהומיות, דלקת ופיברוזיס. מצד שני, אין תלות מוחלטת בין ריפוי פצע השופכה לבין משך השימוש בקטטר, כלומר משך הצנתור אינו משפיע על תוצאת האנסטומוזה הסופית.

לכן, כריתה "אידיאלית" עם אנסטומוזה סופית עשויה לא לדרוש קטטר שופכה. ניקוז שתן אופטימלי יסופק על ידי ציסטוסטומיה למשך 10-12 ימים; עד אז, אפיתליזציה של האנסטומוזה הושלמה. קטטר שופכה עשוי לשמש כאמצעי נוסף להמוסטזיס לפצע השופכה; במקרה זה, הוא מוסר לאחר 24 שעות.

באורתרופלסטיקה אנאסטומוטית, לקטטר תפקיד חשוב כמייצב מתלה, בשל מגעו ההדוק עם רקמות המצע.
כריתת השופכה עם אנאסטומוזיס היא הדרך הטובה ביותר לטפל בהיצרות בשופכה אצל גברים, אולם היא אינה מקובלת עבור נגעים בפין, אפילו קצרים במיוחד, משום שהיא תהיה קשורה לקיצור ועקמומיות של הפין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ניתוח שופכה חלופי

ניתוח שופכה חלופי הוא הניתוח המורכב ביותר, שכן סוגיות רבות שנויות במחלוקת עולות במהלך יישומו.

אינדיקציות לבחירת שופכה חלופית:

• היצרות ארוכות (>2 ס"מ) של השופכה הבולבוסית;
• היצרות של השופכה של הפין;
• היצרות של העטרה בשופכה.

השלב הראשון בטיפול כירורגי בהיצרות השופכה אצל גברים הוא ניתוח אורטרוטומיה אורכית על המשטחים הגחוניים או הגביים. לאחר מכן, מתקבלת החלטה לגבי כדאיות השימוש ב"מסלול" השופכה לניתוח פלסטי של מתלה או אפשרות אחרת כאשר יש צורך לכרות את ה"מסלול", ולאחר מכן שחזור השופכה הופך מעגלי.

בנוסף, בחירת הטכניקה לשחזור השופכה תלויה ב:

• ממיקום השופכה (קפיטציה, בולבוסי פין);
• מאורך ההיצרות;
• ממצב העור עצמו על הפין, שק האשכים, חיץ הנקבים;
• מנוכחות סיבוכים הנלווים להיצרות (דלקת השתן חריפה, פיסטולות, חדירות, אבנים וכו');
• מניסיון של אורולוג.

חשוב לציין כי לטיפול בהיצרות בשופכה אצל גברים (עטרה, פין והיצרות ארוכות של החלק הבולבוסי של השופכה) יש מאפיינים טכניים משלו.

היצרויות של השופכה והגומה הנביקולרית

היצרויות של השופכה והגומה הנביקולרית הן לעיתים רחוקות מולדות. הן קשורות בדרך כלל לטראומה יאטרוגנית (מניפולציות מכשירניות), אך הסיבה הנפוצה ביותר היא דלקת בלניטיס קסרוטית מחיקה, אשר משפיעה לא רק על עור העורלה והעטרה, אלא גם על השופכה עם הגומה הנביקולרית ואפילו חלק מהשופכה של הפין.

טיפול כירורגי בהיצרות של השופכה אצל גברים מתבצע בשיטות של בלנדי, קוני, ברנן, דסי ודווין. ארבע השיטות הראשונות נותנות תוצאות פונקציונליות טובות, אך אפקט קוסמטי ירוד - נסיגת הפתח החיצוני של השופכה. שיטת דווין מספקת תוצאה קוסמטית טובה, אך היא אינה ישימה לחזזית אטרופית טרשתי.

הקונצנזוס הכללי הוא שהטכניקה של ג'ורדן, המשתמשת במתלה עורי רוחבי וסקולרי מעור הפין הדיסטלי, נותנת את התוצאות הטובות ביותר, כולל תוצאות קוסמטיות.

חשוב שבמקרה של היצרות קפיטלית, טקטיקות שמרניות (בוז'נאז') לא יביאו לכל השפעה; מומלץ לבצע ניתוח פלסטי מוקדם ככל האפשר.

היצרויות פין

הדרך הטובה ביותר לטפל בהיצרות של השופכה אצל גברים היא מתלה עור כלי דם של אורנדי, טכניקה פשוטה ואמינה יחסית בשלב אחד. כאשר אין מספיק עור באזור איברי המין או שהוא צלקת, ניתן להשתמש בקרום הנרתיק של האשך, חתוך כמתלה מלבני תוך שמירה על הבסיס כלי הדם.

יעילות הטכניקות הנ"ל היא 85-90% או יותר בהיעדר סיבוכים. במקרים של חסר עור בפין, מספר חוקרים ממליצים להשתמש בשתלי עור חוץ-גניטליים חופשיים הנלקחים מחלק האחורי של האוזניים כמתלה. עור זה נלקח בקלות, בעל שכבת שומן קטנה, הוא דק, מה שמאפשר לו להשתרש היטב לאחר ההשתלה. החיסרון הוא שעור זה לא תמיד מספיק לניתוח פלסטי.

בעשור האחרון, גברה התעניינות בניתוחים פלסטיים של השופכה באמצעות רירית השפה או הלחי כהשתלות חופשיות. נתוני ספרות נרחבים וניסיוננו מראים כי ניתן להשתמש בהצלחה ברירית הלחי להחלפת אחת מדפנות השופכה הן בניתוחים פלסטיים חד-שלביים והן בניתוחים פלסטיים רב-שלביים. במקרה האחרון (שחזור מעגלי של השופכה), רירית הלחי היא החומר המועדף.

ניתוחים דו-שלביים מבוצעים כאשר יש צורך לכרות את "מסלול" השופכה ולמקומו ניתן לתפוס על ידי רירית הלחי; בשלב II, העור שמסביב מקופל לצינור על פי בראון. למרבה הצער, שחזור מעגלי בשלב אחד קשור לשיעור כישלון גבוה משמעותית (עד 30%). זו הסיבה שניתוחים פלסטיים דו-שלביים, ולפעמים שלושה או ארבעה שלבים, נחוצים כדי להבטיח את הצלחת התוצאה הסופית.

היצרויות בולבוסיות ארוכות

הניסיון מראה שאין חומר פלסטי טוב יותר לניתוח שתן מאשר השופכה של המטופל עצמו. תוך 5 שנים לאחר ניתוח שתן עורי של השופכה הבולבוסית, מתרחשות עד 15% מהיצרות מחדש, ולאחר האנסטומוזה הסופית - פחות מ-5%. לכן, במידת האפשר והמקובל, יש צורך לבצע כריתה עם האנסטומוזה. במקרים בהם הדבר אינו אפשרי, מומלץ להחליף את דופן השופכה הבולבוסית באי עור פין מווסת, הנלקח רוחבי על פני השטח הגחון, או ברירית הלחי, הממוקמת בתנוחה הגבית, על פי ברבגלי (1994).

היצרות דלקתיות מורכבות של החלק הבולבוסי של השופכה עם כריתה מלאה שלהן משוחזרות על ידי ניתוחים בני שלושה או ארבעה שלבים בטכניקה מעגלית. רירית הלחי הגדילה את שיעור ההצלחה בטיפול בהיצרות בולבוסיות מורכבות של השופכה ל-90%, אפילו במקרים של ניתוח אורתרופלסטיקה מעגלית. התנאי העיקרי הוא קיבוע טוב של הלשונית החופשית לרקמה בריאה וסקולרית. לפיכך, ניתוח פלסטי מעגלי בשלב אחד בחלק הבולבוסי אפשרי ועם השפעה מלאה, אך בחלק הפין אותה טכניקה תוביל לסיבוכים בלתי נמנעים.

בדרך כלל, עדיפות ניתנת לתפירת רקמות השופכה באמצעות מתלים וסקולריים באמצעות חוטים נספגים נפרדים, ועם מתלים חופשיים באמצעות תפר רציף. קטטר השופכה מוסר ביום ה-6-7 עם מתלים וסקולריים, וביום ה-14-20 עם מתלים חופשיים.

לעתים קרובות עולה השאלה: מה עדיף - מתלה חופשי או מתלה וסקולרי. נהוג לחשוב שבאופן תיאורטי עדיף להשתמש במתלה וסקולרי, אך בפועל רמת הניתוחים הלא מוצלחים והסיבוכים זהה בהשוואה (15%).

אם מדברים על מה עדיף להשתמש בעור, בקרום הנרתיק או ברירית הלחי, ראוי לציין שרקמה "רטובה" ואלסטית, ללא זיהום וזקיקי שיער, היא בהחלט עדיפה. במובן זה, לקרום הנרתיק ולרירית הלחי יש יתרונות, ובנוסף, קל לקחת אותן ולמניפולציה. לא כל המחברים ממליצים להשתמש בעור שק האשכים ובמתלים של עור מפוצל לניתוחים פלסטיים.

היצרויות ארוכות ומחיקה של השופכה הפרוסטטית

היצרות ארוכות ומחיקה של השופכה הפרוסטטית הן תוצאה של ניתוחי ערמונית (אדנומקטומיה, TUR, כולל שימוש בטכנולוגיות מודרניות) וניתוחים מורכבים להיצרות קרומיות טראומטיות של השופכה.

במקרים אלה, כריתה מעגלית אנדוסקופית של רקמת הצלקת של הערמונית וצוואר שלפוחית השתן מוצדקת, אם רק הדבר אפשרי מבחינה טכנית.

במקרה של מחיקות ארוכות (>2 ס"מ), נדרש ניתוח פתוח בצורת כריתה של אזור הצלקת ואורתרוציסטואנסטומוזיס, כאשר החלק הבולברי של השופכה מחובר לצוואר שלפוחית השתן.

בזמן ניתוח זה, לרוב כבר יש למטופל נזק מסוים לצוואר שלפוחית השתן ולסוגר השופכה, כך שלאחר כריתת רקמת צלקת ואורתרוציסטואנסטומוזיס קיים סיכון גבוה לדליפת שתן לאחר הניתוח.

על מנת למנוע זאת, פותחה טכניקה מקורית של אורתרוציסטואנסטומוזיס, אשר הפחיתה את תדירות דליפת השתן ל-2-3%. מיותר לציין שלאחר אורתרוציסטואנסטומוזיס מתרחש קיצור של הפין. השלב הבא בניתוח הפלסטי כרוך ביישורו על ידי תזוזה פרוקסימלית של השופכה, לאחר מכן מבוצע ניתוח פלסטי מעגלי של חלק הפין של השופכה בשיטות ידועות.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

בעת ביצוע טיפול פליאטיבי להיצרות של השופכה אצל גברים, כושר העבודה של המטופל אינו נפגע, גם בעת ביצוע ניתוח אורטרוטומיה אופטית פנימית במרפאה אמבולטורית.

משך האשפוז האופטימלי של מטופל בבית חולים בעת ניתוח פתוח בשופכה הוא מקסימום 9-14 ימים.

נכות זמנית לאחר שחרור מבית החולים היא בממוצע 14-20 יום.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ניהול נוסף

חולים עם היצרות בשופכה, כולל אלו לאחר ניתוח פתוח, זקוקים למעקב אורולוג לכל החיים עקב הסיכונים האמיתיים של המחלה וסיבוכיה. חמש השנים הראשונות לאחר ניתוח פלסטי משחזר חשובות במיוחד. במהלך תקופה זו, יש צורך לעקוב אחר מתן שתן וזיהומים בדרכי השתן ובגניטליה, כמו גם אחר תפקוד מיני ופוריות אצל חלק מהחולים.