היצרות בעורק הכליות: סיבות ופתוגנזה

גורם היצרות של העורקים הכליות

הסיבה להיצרות של עורקי הכליה מתוארת על ידי המושג גורמי סיכון, המקובל בדרך כלל על גרסאות קליניות אחרות של טרשת עורקים. הוא האמין בדרך כלל כי היצרות עורקים כלית נוצר על ידי שילוב של מספר גורמי סיכון קרדיווסקולריים החומרה שלהם - "תוקפנות".

גורם הסיכון שלא ניתן לשינוי העיקרי היצרות בעורק כליה עורקת שטופל זקנה שבה ההסתברות של טרשת עורקי stenotic סניפים אאורטלי קרביים, כולל העורקים הכליות, מגבירה פעמים רבות.

היצרות בעורק כליה עורקות הן מעט יותר נפוצות אצל גברים, אך ההבדל אינו מספיק כדי נשים הביעו כדי להיחשב כגורם סיכון זכר עצמאי עבור היצרות בעורק כליה עורקת.

הפרעות של מטבוליזם ליפופרוטאין אופייניות עבור רוב החולים עם יתר לחץ דם של כלי דם טרשת עורקים. יחד עם היפרכולסטרולמיה, גדל LDL ו- HDL ירדו רמות hypertriglyceridemia אופייני, לעתים קרובות גדל עד כדי החמרה סינון הפרעות בתפקוד הכלייתי.

לחץ דם של העורקים החיוניים לעיתים קרובות לפני היצרות העורקים הכלית. עם רכישת משמעות המודינמי, הם כמעט תמיד לצפות עלייה נוספת בלחץ הדם. קיימת מערכת יחסים ברורה במיוחד בין מחלת כליות איסכמית לבין עליה בלחץ הדם הסיסטולי.

סוכרת מסוג 2 היא אחד מגורמי הסיכון העיקריים להיצרות עורקים הכליתית, אשר לעיתים קרובות מתפתחת לקראת נזק לכליות סוכרתית.

כמו גרסאות אחרות של נגיף טרשת עורקים של כלי דם גדולים (למשל, תסמונת קלודיקציה לסירוגין), היווצרותם של היצרות עורקים כלית קשורה גם לעישון.

מערכת היחסים של היצרות בעורק כליה טרשתית עם השמנת יתר היא למדה היטב, לצד החשיבות של השמנת יתר, במיוחד בבטן, כגורם סיכון של היצרות בעורק כליה עורקת, כמעט מעבר לכל ספק.

בין גורמי הסיכון ליתר לחץ דם של כלי דם טרשת עורקים, hyperhomocysteinemia הוא בעל חשיבות מיוחדת, המתרחשת בחולים אלו באופן משמעותי יותר מאשר אצל אנשים עם עורקי כליה. ברור, עלייה ברמת הפלזמה של הומוציסטאין בולטת במיוחד עם ירידה משמעותית ב- GFR.

היצרות טרשת עורקים כלית אצל קרובי משפחה, ככלל, אינה ניתנת לזיהוי, למרות שקיימות מספר גורמים גנטיים אפשריים למחלה זו. היצרות בעורק הכליה עורקים קשורה עם שיעור גבוה יותר משמעותית של המרכבה D-אלל של הגן ACE, כולל התגלמות הומוזיגוטיים (DD-גנוטיפ). יתר על כן ליתר לחץ דם של כלי דם טרשת עורקים עשויים להיות גם בשל המוביל של Asp במיקומו של הגן 298 של סינתזה האנדותל לא.

ההבדל העיקרי בין היצרות בעורק כליה עורקות מצורות קליניות אחרות טמון בעובדה כי ההתקדמות של אי ספיקת כליות בנוסף לגורמי סיכון קרדיו-אוכלוסייה רחבה בחולים אלה, יש מה שנקראה גורמי סיכון אורמיה (אנמיה, הפרעות של סידן ומטבוליזם זרחן) אשר נוסף הסתגלותי שיפוץ של מערכת הלב וכלי הדם, כולל גידול של נגעים טרשת עורקים של כליות העורקים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

גורמי סיכון עבור היצרות בעורק הכליה

קבוצות	אפשרויות
ללא שינוי	גיל מבוגר המוביל של D- אלל של הגן ACE ו Asp ב לוקוס של הגן 298 של האנדותל NO synthase 1 הפרעות של מטבוליזם ליפופרוטאין (hypercholesterolemia, עלייה ברמת LDL, ירידה ברמת HDL, hypertriglyceridemia) לחץ דם עורקי חיוני (במיוחד עלייה בלחץ הדם הסיסטולי) סוכרת מסוג 2
ניתן לשינוי	עישון השמנת יתר בטן השמנה Gipergomotsistenemiya 2 גורמים אורמיים (הפרעות בזרחן-סידן מטבוליזם, אנמיה)

• ¹ תקשורת לא הוקמה באופן סופי, המשמעות הקלינית כיום שנוי במחלוקת בשל הנגישות של ההקרנה.
• ² ניתן לשקול בקבוצת גורמים הקשורים בחוסר כליות ("אורמי").

פתוגנזה של היצרות העורקים הכליים

ההיווצרות וההתקדמות של היצרות העורקים הכלית נקבעת על ידי הגדלת ההיפופרפוזיה הגלובלית של רקמת הכליה. סינתזת גברת של רנין (giperreninemiya בולט במיוחד כאשר נמדדו וריד כליה, עורק אשר צמצם ביותר) השלימה הפעלה מקומית ברכה השנייה אנגיוטנסין הכליות. לאחרונה, שמירה על גלומרולרי מביא ו efferent הטון arterioles, כמה זמן עוזר לשמור קצב הסינון הגלומרולרי ואת אספקת הדם הולם מבנים כליות tubulointerstitium, כולל הפרוקסימלי מבנים צינוריים. Hyperactivation של RAAS גורם היווצרות או עלייה של לחץ דם מערכתית מערכתית.

היצרות משמעותית Hemodynamically של עורק הכליה נחשבת, מה שמוביל לירידת האישור שלה על ידי 50% או יותר. עם זאת, הגורמים התורמים ברקמת כלית hypoperfusion ידי הקטנת arterioles BCC התרחבות המביאה ו efferent, כלי intrarenal גלומרולרי ותסחיף, עשויים לתרום לירידה משמעותית GFR, במיוחד tubules איסכמיה עם הפיתוח של התפקוד הלקוי שלהם (הכי המאיים והתגלותו - היפרקלמיה) ו לפחות היצרות משמעותית של עורקי הכליות (לוח. 20-2). בהקשר זה, אפשר לדבר על היחסיות של משמעות המודינמית של היצרות. תפקידה העיקרי של פרובוקציה להגדיל אי ספיקת כליות ב היצרות עורקים בעורקי הכליות לשחק תרופות, במיוחד עם מעכבי ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II.

בפתוגנזה התגלמות מוזרה במהירות הידרדרות מתקדמת של תסחיף כולסטרול בעורקי intrarenal מאפיין תפקוד כלייתי. תסחיפי מקור - ליבת שומנים של פלאק טרשת העורק, מקומיים אב העורקים בבטן או, לעתים רחוקות יותר, ישירות עורקי הכליות. שחרור של עלובי כולסטרול מלהכות אותו לתוך סתימת הדם ובהמשך של החלקיקים הבודדים של עורקי intrarenal הקטנים arterioles מתרחש על ידי שבירה כיפה סיבית של פלאק הטרשתי ב האאורטה catheterisation וענפיו הגדולים, כמו גם היציבות שלה (במיוחד פקיק שטח) תרופות נגד קרישת דם מספק גדולה מינון. לעורר פגיעת intrarenal עורקי תסחיף כולסטרול עשוי גם (ובעיקר במפלים והמהמורות בבטן). פנייה ישירה הכולסטרול ברקמת הכליה גורמת להפעלה של שבריר שלם C5A למשוך אאוזינופילים. בהמשך מתפתחת דלקת הכליות tubulointerstitial eosinophilic מלווה הידרדרות נוספת של ריכוז וסינון של תפקוד כלייתי, oligo- ו anuria ותגובה דלקתית מערכתית (חום, מואצת שקיעת דם, ריכוזים בסרום מוגבר hyperfibrinogenemia C-reactive protein). הצריכה השלמה ב לוקוסי דלקת ברקמת כליה עשויה לשקף gipokomplementemiya.

גורמים הגורמים לעלייה באי ספיקת כליות בהיצרות העורקים הכלית

פקטור	דוגמאות	מנגנון פעולה
מוצרים רפואיים סמים	מעכבי ACE וחוסמי קולטן אנגיוטנסין II	התרחבות של arterioles נושאת גלומרולוס נחות עם לחץ תוך intraluminal ירידה GFR החמרה של hypoperusion ו איסכמיה של tubules הכליות
	תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידים	עיכוב של סינתזה של prostaglandins intranenal החמרה של hypoperusion ו איסכמיה של tubules הכליות
	תכשירי רדיופאק	פרובוקציה של תפקוד לקוי של אנדותל גלומרולרי החמרה של hypoperusion ו איסכמיה של tubules הכליות עקב דיכאון של סינתזה של prostaglandins כלית אינדוקציה של דלקת tubulointerstitial
Gypovolemia	משתנים	הפחתת נפח הדם במחזור עם עלייה צמיגות שלה Hyponatremia צמיחה של hypoperfusion העולמי של רקמת הכליה, בעיקר מבנים של tubulointerstitia הכליות
	תסמונת תת תזונה 2	Hypovolemia עקב צריכת נוזלים לא מספקת הפרעות של הומיאוסטזיס אלקטרוליטי (כולל hyponatremia) החמרה של היפופרפוזיה עולמית של רקמת כליה
פקקת ותסחיף של העורקים הכליות	פקקת של העורקים הכליים העיקריים	החמרה של היפופרפוזיה עולמית של רקמת כליה
	טרומבואמבוליזם של העורקים הפנימיים	הידרדרות נוספת של זרימת הדם intranenal חיזוק פיברוזיס הכליה (כולל בתהליך של ארגון של טרומבי)
	אמבוליזם של העורקים והעורקים הפנימיים עם גבישי כולסטרול	הידרדרות נוספת של זרימת הדם intranenal אינדוקציה של הגירה והפעלה של eosinophils עם התפתחות של דבקי tubulointerstitial חריפה

• ¹ מינון גדול לא מתאים.
• ² אפשרי אצל קשישים עם דמנציה וסקולרית, במיוחד אלו החיים לבד.

אנגיוטנסין II וגורם אחרים אשר מופעלים על ידי היפוקסיה: סוגי גורמים מושרים-בטא TGF היפוקסיה 1 ו 2, - לווסת ישירות fibrogenesis תהליכי הכליות מחמיר גם vasoconstrictors החזק (אנדותלין-1), היפראקטיביות בתוספת לאלו שנצפו עיכוב hypoperfusion הכרוני של מערכות vasodilatory אנדוגניים (NO-synthase אנדותל, פרוסטגלנדינים כליות). מתווכים רבים (אנגיוטנסין II, TGF-beta) גם לגרום ההפעלה של וכמוקינים profibrogenic ביטוי גורם מפתח (B קאפה גרעיני גורם). התוצאה שלה - התעצמות nephrosclerosis, מיושם בהשתתפות B הפקטור הגרעיני כפא תלויה, וכמוקינים, כולל סוג חלבון מונוציטים chemotactic 1. עיקש כליות hypoperfusion ביטויו בעיקר להגדיל תאי האפיתל של מבנים צינוריים, אבל מאוחר יותר זה הופך במהירות דיפוזי . עצמה המקסימלית של fibrogenesis כלל וכלל, ואספקה הרגישה ביותר tubulointerstitium כליות איסכמיה.

גורמים רבים שתורמים שיפוץ כלי דם (LDL ו- VLDL, חמצון נתון במיוחד, טריגליצרידים, אינסולין וגלוקוז עודף, מוצרי הקצה של glycosylation, הומוציסטאין, לחץ דם מערכתי גבוה מועבר בנימי glomerulus הכליות) גם להשתתף nephrosclerosis ההיווצרות ב היצרות עורקים כליות העורקים; המטרה העיקרית של רבים מהם הם endotheliocytes גלומרולרי. בנוסף, הם תורמים שינויים מבניים נוספים של הקיר שריר הלב וכלי דם הסתגלותי, המגדיר סיכון גבוה מאוד של סיבוכים קרדיו, אופייני לחולים עם מחלת עורקים כלילית של הכליות.

Mofrology של היצרות של העורקים הכליות

עם יתר לחץ דם של כלי דם טרשת עורקים, הכליות מופחתות ("מקומטות"), פני השטח שלהן לעיתים קרובות לא אחידות. זה אופייני דילול חד של חומר קליפת המוח.

בדיקה היסטולוגית של סימפטומי תערוכת רקמות כליה של nephrosclerosis הכללית הביעה מקסימלי של tubulointerstitium, שלפעמים גורמת להיווצרות מעין דפוס "atubulyarnogo" glomerulus (אטרופיה צינורי חדה והטרשת של glomeruli בבית ללא פגע יחסית). המאפיין הוא hyalinosis של arterioles intranenal; ב לומן של טרומבי אפשרי שלהם, כולל אלה מאורגנים.

עם תסחיף כולסטרול של arterioles intranenal, חדירות תא דלקתיים נפוצים נמצאים tubulointerstitium הכליות. בעת שימוש בצבעים קונבנציונליים (כולל hematoxylin-eosin), כולסטרול מתמוסס וחללים נוצרים באתר של אמבולי. השימוש בצבעים בעלי טרופיזם עבור כולסטרול (לדוגמה, סודן III), מאשש את התסכול של כולסטרול העורקים הפנימיים ואת העורקים.

כאשר נתיחה שלאחר המוות מתו חולים הסובלים ממחלת כליות איסכמית, הם מוצאים תמיד נגע אטרוסקלרוטי חמור של אבי העורקים וענפיו, לעתים סותרים. קרישי דם נמצאים על פני השטח של פלאקים אטרוסקלרוטיים רבים. היפרטרופיה אופיינית של החדר השמאלי, כמו גם התרחבות של חלל. מפגינים לעתים קרובות טרשת עורקים טרשתית דיפוזי, ב באוטם שריר הלב - המוקדים העיקריים של נמק של הלב "כלי הדם" נגעים במוח, אטרופיה של החומר שלו לבן.