היבטים מודרניים של אבחון וטיפול בסרטן השחלות

בתחילת האלף השלישי, סרטן השחלות (OC) נשאר אחת ממחלות הסרטן החמורות ביותר. כובש את המקום השלישי ב פתולוגיה אונקוגינולוגית, סרטן השחלות הוא הגורם המוביל למוות בקרב חולי סרטן. במבנה של שכיחות סרטן, גידולים בשחלות לקחת 5-7 מקום, חשבונאות עבור 4-6% של גידולים ממאירים אצל נשים.

מטרת סקירת הספרות הייתה ללמוד היבטים מודרניים של אבחון וטיפול בסרטן השחלות.

על פי מחלקת הגינקולוגיה של המרכז לחקר הסרטן הרוסי. NN האיילים, 5 שנים שיעור ההישרדות של חולים עם שלב I המחלה היה 75.2%, עם הבמה השנייה - 41.1%, עם III - 35,0%, עם IV - 17%. לדברי הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (1998), המבוסס על 10,912 תצפיות של סרטן שחלות מ 100 מרכזי הסרטן בעולם, בתחילת הטיפול הראשוני 64% מחולים כבר מחלה מתקדמת, עם הישרדות של חמש שנים של חולים עם כל השלבים של לא יותר מ 69%, בעוד III - IV שלבים שונים במדינות שונות 5 עד 24%.

באוקראינה, השכיחות של סרטן השחלות היא 16.4 לכל 100,000 תושבים, ושיעור התמותה הוא 9.8 לכל 100,000 תושבים.

טווח הגילאים של אלה שנפגעו עם סרטן השחלות נע בין 40-60 שנים ויותר. שיא השיא באוקראינה נופל לגיל של 60-64 שנים. הגדול ביותר בהרכב ואופי של קבוצת הנגע הם גידולים אפיתל. אלה כוללים הצפק, רִירָנִי, endometrioid, תא ברור, האפיתל מעורב, גידולים אפיתל לסיווג, ברנר ו קרצינומה המובחנת.

[1], [2], [3], [4]

מה גורם לסרטן השחלות?

נכון לעכשיו, אין ספק כי הבסיס של גידולים ממאירים (כולל סרטן שחלות) הוא מנגנון גנטי פגום בתוך הטרמינל (מיניים) ואת התאים סומטיים, מה שהופך תאים אלה רגישים להשפעות של גורמים מסרטנים אקסוגניים שיכול להריץ את התהליך הממאיר. תלוי איפה בתא המוטציה הראשונית התרחשה - מיני או סומטיות, הסרטן יכול להיות תורשתי או ספורדי.

מספרי יסוד מוקדשים לזיהוי צורות תורשתיות של סרטן השחלות וכן מגוון גנטי, היה העבודה של נ לינץ, שבה הוא ציין כי על 18% של חולי סרטן יש היסטוריה משפחתית של קרובים מושפע עם הסרטן של לוקליזציה שונה, במיוחד של מערכת הרבייה הנשית.

אחד ההישגים המשמעותיים של במחקרי גנטיקה מולקולרית של צורות תורשתיות של סרטן השד וסרטן השחלות היה גילוי BRCA1 גנים (סרטן ברסט גנים הקשורים) ו- BRCA2, מוטציות הטרמינל שככל הנראה, לגרום נטייה תורשתית לגידולים אלה. ההנחה הייתה כי השחלות תסמונת הסרטן התורשתיות לפחות בחלקת תוצאה של גן רצסיבי ירושה דומיננטית אוטוזומלית עם חדירות גבוהות. בשנת 1990, על הזרוע הארוכה של כרומוזום גן 17 היה ממופה הראשון, בטענה תפקידו של גן מדכא גידולים סרטניים של השד וסרטן השחלות, BRCA1. הגן BRCA1 ממוקם במיקום 17q21. ישנן גרסאות BRCA1 מעורב בתהליכים של ויסות תעתיק של חלוקת תאים, אינדוקציה אפופטוזיס, תיקון דנ"א רקומבינציה, תחזוקה יציבות הגנום. בחינת ביטוי BRCA1 גם מאשרת את ההנחה כי הגן הזה משתתף בויסות של גידול תאים ו / או הבחנה.

הקשר של ביטוי BRCA1 עם שתי התפשטות תאים והבחנה שלהם עולה כי BRCA1 מעורב בויסות של תוכנית גנטית המספק את ההפרדה המסוף של התאים ואת האפשרות של שמירה על פנוטיפ שלהם. השטח הקשורים ירושה של הגן BRCA2 על המפה הפיזית תואמת את האזור 13ql2-13. באזור זה של הכרומוזום ה -13, נצפתה ירידה מתמשכת באללים הטרוזיגיים במקרים ספורדיים של סרטן השד והסרטן השחלות.

בשנת גידולים השחלות ספורדי חשף אחוז גבוה של מוטציות גנטיות p53 (מ 29 ל 79%) ביטוי מוגבר של הקולטן לגורם הגדילה באפידרמיס (9-17%), ביטוי גנים HER2 / neu (16-32%) וג'ין ההפעלה Kiras.

כיצד מאבחנים סרטן השחלות?

אבחון מוקדם של סרטן השחלות הוא קשה, כי בשלבים הראשונים של המחלה אין סימפטומים קליניים pathognomonic. זה מוביל לכך שב -70% מהחולים המחלה מאובחנת בשלבים מאוחרים יותר. התקדמות סרטן השחלות היא בעיקר בשל הפצה באמצעות פריטוניאום. זה מסביר את התסמינים הנמוכים של המחלה בשלבים המוקדמים.

סקר של חולים ראשוניים עם סרטן השחלות מתבצע בהתאם להמלצות של האיגוד הבינלאומי לסרטן (UICC) על זיקוק אבחון ובקרה של חולים בסרטן השחלות.

נכון לעכשיו, במרפאה לצורך אבחנה מוקדמת ודיפרנציאלית, ההגדרה של סמן קשור לגידול CA-125 (סרטן אנטיגן -12.5) נמצא בשימוש נרחב בחולים עם גידולים בשחלות. בפעם הראשונה, נוגדנים חד שבטיים לאנטיגן זה התקבלו ותיארו בשנת 1981. ר 'באסט ואח' רמה מפלה נחשבת ל- 35 U / ml. במהלך עובר CA-125 מתבטאות ידי תאי האפיתל של ממברנות הצפק עובריות ונגזרותיהם, וגם זוהו האפיתל של coelom, תמצית שליה. אצל מבוגרים, ביטוי חלבון קטן נשמר ברקמות נגזר ממברנות הצפק של העובר - בתוך mesothelium של הצפק וחללים צדר, קרום הלב, רירית הרחם, האפיתל של הצינור endocervix השחלה. במקרה זה, ערכי הסרום של סמן זה קרובים לאפס.

העלייה ברמות הסרום של CA-125 אופיינית לא רק למעורבות של הגידול בשחלות. מקרים של תגובות חיוביות סמן זה בחולים עם הפטיטיס חריף, דלקת בלבלב, דלקת הצפק, שחפת, עם תפליט של האטיולוגיה שונה, אנדומטריוזיס במהלך המחזור חודשי.

בחקר הסדרה בדם בחולים עם מחלת שלב I, הפרמטרים של CA-125 לא נבדלו מהנורמה ו -28.8 U / ml בממוצע, דבר המצביע על היישום המוטל של המבחן בחולים אלו לצורך אבחון מוקדם. החל משלב II של המחלה, רמת הסמן עלתה באופן משמעותי וממוצע של 183.2 U / ml. בשלבים מתקדמים של המחלה, רמת הסמן גדלה עוד יותר, ולעתים מגיעים לכמה אלפי יחידות. ככל שהשלב גבוה יותר של המחלה ואת הנגע הגרורתי יותר של הצפק, כך גבוה יותר הפרמטרים הממוצעים של CA-125.

באמצעות סמן CA-125 ניתן לעקוב אחר האפקטיביות של הטיפול. לשם כך, יש לקבוע את רמתו לאחר כל קורס של כימותרפיה.

השימוש ב- CA-125 אפשרי לגילוי מוקדם של הישנות המחלה. אם רמת החמצה של המטופל בהפוגה של CA-125 הייתה "חיובית", זה היה כמעט 100% צפוי להיות הישנות סמויה.

כיום, מחקרים נערכים על השימוש של סרטן עובריים אנטיגן (CEA) ו CA-19-9 לאבחון של סרטן השחלות.

גרורות של גידולי השחלות אפיתל ממאירים מאופיינות השתלה בעיקר, אשר מתבצעת הוא רצוף, ועל ידי שרה של תאים סרטניים מפני השטח של הרקמה הפגועה עם נוזל intraperitoneal שחלות נוכחי.

כיצד מטפלים בסרטן השחלות?

בטיפול בחולים עם סרטן השחלות ליישם 3 שיטות בסיסיות: כירורגי, מרפא וקרינה.

התערבות אופרטיבית נתונה עתה חשיבות רבה כשיטה עצמאית והשלב החשוב ביותר במכלול של אמצעים טיפוליים. למעשה עבור כל גידולים השחלות, laparotomy חציון צריך להתבצע. זה מאפשר שינוי יסודי של חלל הבטן ואת שטח retroperitoneal.

ניתוח רדיקלי מוערך על ידי גודל הגידול השיורי: ניתוח cytoreductive אופטימלי - לא גידול שיורי, אבל CA-125 נשאר גבוה, לפעמים מיימת או pleurisy; משנה - גידול שיורי עד 2 ס"מ במדידה הגדולה ביותר או הפצה קטנה לאורך פריטוניום; לא אופטימלי - גידול שיורי יותר מ 2 ס"מ.

פעולות שימור איברים לא יכולות להתבצע על ידי הבחנה בינונית או נמוכה של הגידול או נוכחות של ממצאים תוך-ניתוחיים שמשנים את שלב המחלה. במקרה זה, את extirpation של הרחם עם appendages מבוצעת.

הספרות עולה כי גם בחולים עם סרטן שחלות של שלבי I-II אשר נחשבים על ידי רופאים כמו "קודם", כאשר מאובחני מחקר ממוקד גרורות לבלוטות הלימפה retroperitoneal של לוקליזציה שונה. על פי מחקר שיתופי גדול, laparotomy היה השיטה המדויקת ביותר של קביעת השלב של סרטן השחלות. מתוך 100 החולים בסרטן השחלות בשלב I-II, 28% מהכמות המשוערת של I ו- 43% מהמחלה בשלב II היו בשלבים מאוחרים יותר של התהליך. יש מורכבות של אבחון מישוש וחזותי של גרורות בקשרי הלימפה retroperitoneal, אשר יכול להיות מוסבר על ידי העובדה כי אפילו בלוטות לימפה מושפע גידול אינן מוגדלות, עקביות plotnoelasticheskoy, בחינם או שנעקר יחסית. בנוסף, רק באזור הפאורט-אבי העורקים, 80-120 בלוטות לימפה הן רטרו-קפיטונליות, וכמעט כולן יכולות להיות מושפעות מגרורות.

ב נגעים גרורתיים של בלוטות הלימפה retroperitoneal והיעדר גידול שיורי בחלל הבטן, לאחר ניתוח סטנדרטי, פעולות מורחבת (נפח סטנדרטי lymphadenectomy) מבוצעות. במקרה זה, להסיר את בלוטות הלימפה iliac, para-aortic, ואם יש צורך, בלוטת לימפה.

בנוכחות גידול המשפיע על איברים שכנים, מבצע משולב. בעת ביצוע פעולות משולבות בחולים עם סרטן השחלות, בעיקר לכרות את החלק של המעי, דרכי השתן, הכבד, הסרת הטחול.

יש לציין כי הרחבת הכמות הסטנדרטית של התערבות כירורגית, כלומר ביצוע של פעולות משולבות, נחשבת בעיני מחברים רבים למקרה של פעולה אופטימלית. במקרים, אם הפעולה המשולבת יש גידול שיורי יותר מ 2 ס"מ, התוצאות לטווח ארוך של הטיפול לא משתפרים.

בהתאם לגודל של הגידול שיורית, פעולות מחולקים לסוגים הבאים:

1. ניתוח cytoreductive העיקרי: הסרת נפח אפשרי הגדול ביותר של הגידול וגרורות לפני תחילת הטיפול שלאחר מכן. המטרה שלה צריכה להיות מלאה או הסרה אפשרית מקסימלית של הגידול.
2. ניתוח cytoreductive ביניים: המבוצעת בחולים לאחר קורס קצר של כימותרפיה אינדוקציה (בדרך כלל קורס של 2-3 שנים).
3. הניתוח "מבט שני" הוא ניתוח לפרוסקופי אבחוני המתבצע על מנת להעריך את הגידול השיורי בהעדר תופעות קליניות של המחלה לאחר הטיפול הכימותרפי.
4. ניתוח cytoreductive משני: רוב פעולות cytoreductive משני מבוצעות עם הישנות מקומית המתרחשות לאחר טיפול משולב.
5. ניתוח פליאטיבי: מבוצע בעיקר כדי להקל על מצבו של החולה, למשל, עם חסימת מעיים ברקע של תהליך הדבקה או התקדמות המחלה.

הניתוח יכול להוביל במהירות לירידה יעילה הגידול, אבל לא יכול לבטל לחלוטין את כל תאים קיימא קיימא. לכן, המשמעות הביולוגית של התערבות כירורגית לא צריכה להיות overestimated. הפחתה כירורגית של גידול ק"ג למשקל שיורי של 1 גרם תפחית את מספר התאים מ 1012 עד 109. מאמץ זה הוא חסר תועלת בבירור ללא שיטות טיפול נוספות, אבל זה חיוני מאוד עבור כימותרפיה מוצלחת.

כימותרפיה, יחד עם השיטה הכירורגית, נחשבת מרכיב חשוב בטיפול בחולים עם סרטן השחלות. רוב הרופאים מכירים בצורך בטיפול כימותרפי בכל שלבי המחלה.

כימותרפיה לפני הניתוח מומלץ כאשר הצפק omentum הנגע tumoral מסיבי עם סימני ingrowth לתוך קיר הבטן הקדמי; צמיחת infiltrative של גידולי השחלות (כפי שמעידים בהפצה נטל על הצפק האגן, בעוד יש שינוי משמעותי לולאות מעיים, שינוי הטופוגרפיה של אברי האגן, מיקום retroperitoneal של הגידול עם סימנים גדלו לתוך הכלי הגדול); הפרעה בולטת - פלוריסי / מיימת.

לאחר הערכת ההשפעה של כימותרפיה, מבצע cytoreductive.

טיפול בהקרנות לסרטן שחלות כדי להיות מיושם מתחילת המאה עשרים., עבר היסטוריה המורכבת ביותר של פיתוח. במשך שנים רבות גידולים ממאירים השחלות נעשו ניסיונות להשתמש בכל סוגי השיטות הזמינים של טיפול קרינתי: מטיפול רנטגן עמוק, קובלט אפליקטורים ידני רדיום, עירוי לוריד ו intracavitary של חומרים רדיואקטיביים אל-תרפיה גמא הרחוקים. Teletherapy מגוונות על ידי הקרנה מקומית של נגעים סרטניים בודדים לפני הקרנה של אברי האגן ואת חלל הבטן; במצבים סטטיים וסיבוביים; שדות פתוחים עם מיגון של איברים חיוניים. במקרה זה, חשיפה לקרינה שמשה שילובי רצפים שונים עם ניתוח וכימותרפיה בחולים עם מקומי, או התפשטות סרטן.

טיפול בקרינה לסרטן השחלות נעשה באופן מסורתי כשיטה נוספת לטיפול בחולים עם גידולים שלא הגיבו לכימותרפיה ועזרו למטופלים עם הישנות לאחר הטיפול הראשוני, כולל כימותרפיה וניתוח. טיפול בהקרנה עשוי גם להיות שימושי לטיפול פליאטיבי בחולים ללא מרפא עם גידולי אגן סימפטומטיים או גרורות מרוחקות.

פרופסור א. א. מיכאנובסקי, קנד. מותק. Ov Slobodyanyuk. היבטים מודרניים של אבחון וטיפול בסרטן השחלות.