שינויים עוריים בצרעת

צרעת (צרעת, מחלת הנסן) היא מחלה זיהומית כרונית הנגרמת על ידי חיידק mycobacterium leprae. הגורם למחלה הוא חיידק mycobacterium leprae. לא כל האנשים רגישים לה באותה מידה. לא במקרה, לפני גילוי הגורם, ההשערה העיקרית להתפתחות המחלה הייתה תורשתית. גברים חולים לעתים קרובות יותר. שחורים נוטים יותר לצרעת, אך המחלה קלה יותר עבורם. המחלה נפוצה ביותר בהודו, נאפולי ומדינות אפריקה. לרוב, צרעת נדבקת בגילאי 10-20 שנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים ופתוגנזה של צרעת

הגורם למחלה הוא חיידק הצרעת - mycobacterium leprae. הוא ישר או מעוקל מעט, עמיד לחומצה, אורכו 5 מיקרון ועוביו 0.5 מיקרון. הוא אינו גדל במצע תזונתי או בתרבית תאים. המאגר העיקרי הוא אדם, בנוסף, ייתכנו כמה חיות בר: ארמדילים, מספר קופים, שימפנזים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

היסטוגנזה של צרעת

בהתפתחות המחלה, חשיבות רבה מיוחסת להפרת מצב החסינות התאית ולגורמי הגנה לא ספציפיים על רקע רגישות יתר בולטת למיקובקטריה של צרעת, שזוהתה באמצעות בדיקת לפרומין. נוכחות של נטייה גנטית לרגישות (עמידות) למחלה מעידה על נתונים כגון התאמה גבוהה משמעותית של תאומים מונוזיגוטים בהשוואה לתאומים דיזיגוטים, הבדלים בין-גזעיים בביטויי הצרעת, רגישות שונה של קרובי משפחה של חולים עם הסתברות דומה לחלות. נמצא קשר של המחלה עם אנטיגנים מסוימים של תאימות רקמות (בעיקר HLA-B8, DR2, HLA-BW21), אשר יכולים להשפיע על אופי התגובה החיסונית, ובהתאם, על מאפייני התמונה הקלינית. זוהה פגם במקרופאגים בחולים עם צרעת, וכתוצאה מכך חוסר יכולתם להמיר אנטיגנים מיקובקטריאליים לאנטיגנים אימונוגניים; חוסר איזון של תאים אימונורגולטוריים, השונה בצורות שונות של המחלה. בצרעת מסוג לפרומטוזיס, שולטת תת-אוכלוסייה של לימפוציטים בעלי תפקוד מדכא-ציטוטוקסיות, ייתכן פגם בתאי T-עוזרים, ורגישות יתר מסוג מאוחר בתיווך תאים כמעט ולא מתממשת (בדיקת לפרומין שלילית). מתגלות היפראקטיביות של תאי B ורמה גבוהה של נוגדנים, אך ללא תפקיד מגן ביחס למיקובקטריום הצרעת. AA Yarilin (1999) מפנה את תשומת הלב לתלות של התפתחות צורה מסוימת של צרעת במסלול שבו תתרחש היווצרות חסינות - תלוי Th2 הומורלי (בלפרומטוזיס) או תלוי Th1 (בטוברקולואידית). בחולים עם צרעת טוברקולואידית, מתגלה בעיקר תת-אוכלוסייה של תאי T-עוזרים, בדיקת לפרומין חיובית, ואנטיגנים למיקובקטריום הצרעת אינם מתגלים. במנגנוני הנזק למערכת העצבים ההיקפית, מיוחסת חשיבות לתגובות אוטואימוניות הנגרמות על ידי המשותף האנטיגני של מיקובקטריום הצרעת ורקמת העצבים.

תסמיני צרעת

רק בני אדם יכולים להידבק בצרעת. ברוב המקרים, הצרעת נדבקת מאדם עם צרעת. ההדבקה מתרחשת דרך טיפות הנישאות באוויר, דרך רירית דרכי הנשימה העליונות, עור פגום, ואולי גם דרך צריכת מזון ומים מזוהמים. תקופת הדגירה היא מספר שנים. גורמי הסיכון כוללים:

• חיים באזור אנדמי;
• נוכחות של קרובי משפחה חולים;
• מגע עם ארמדילים נגועים. ארמדילים משמשים לגידול הפתוגן: הם מפתחים גרנולומות צרעת (לפרום).

התפתחות המחלה תלויה במצב החסינות התאית הספציפית. פתוגנים של צרעת מתרבים בעצבים היקפיים. בנוסף, הם נמצאים באיברים רבים, שם הם נשארים זמן רב בתאי אנדותל ובפגוציטים. רק 20% מהאנשים הנגועים חולים, דבר המוסבר על ידי חולשת החסינות התאית.

כיום, נבדלים מספר סוגים קליניים של צרעת: לפרומטית, שחפתית, בלתי מוגדרת ודימורפית. הסוג הלפרומטוטי הוא הסוג החמור והמדבק ביותר של צרעת, מכיוון שיש מספר רב של פתוגנים בנגעים.

המחלה מאופיינת בפגיעה בעור, בריריות, בעיניים, בבלוטות הלימפה, בגזעי העצבים ההיקפיים, כמו גם במערכת האנדוקרינית ובכמה איברים פנימיים, שם נוצרות גרנולומות וחדירות לפרומטוזיות עם תכולה גבוהה של מיקובקטריה של לפרמה.

ביטויי עור ממוקמים על עור הפנים, האופרות, משטחי הפותחים של הגפיים, הישבן, שם מופיעים כתמים אדומים, פיגמנטיים-אדומים בצורות וגדלים שונים, ללא קווי מתאר ברורים. עם הזמן, הכתמים חודרים, בולטים מעל פני העור, וגדלים בגודלם. פקעות וצמתים (לפרום) מופיעים גם על העור הן באזור החדירה והן מחוצה לו, בגודלם נע בין כמה מילימטרים ל-2 ס"מ, בעלי מרקם אלסטי צפוף, בצבע חום-כחלחל או אדמדם-חלוד. חדירה מפושטת לפרום, הממוקמים על הפנים (קשתות על-אורביטליות, לחיים, אף, סנטר), מעוותים את המטופל, ומעניקים לפניו מראה של חוטם אריה (facies leonina).

שיער הגבות נושר, החל מהצד החיצוני. באזורים הנגועים, העור מתוח, הדוגמה שלו מוחלקת, השיער נושר. לאחר מכן, ניכר נזק דו-צדדי וסימטרי ספציפי לעצבים ההיקפיים, מה שמוביל להיעלמות הטמפרטורה, הכאב ורגישות המישוש. לעיתים קרובות מושפעים עצבי האולנר, המדיאן, הפרונאוס, העצבים האוריקולריים הגדולים והענף העליון של עצב הפנים. במקרה זה, גזעי העצבים מעובה, צפופים וחלקים. בהדרגה מתפתחות הפרעות טרופיות ומוטוריות (לגופתלמוס, שיתוק של שרירי הלעיסה והפנים, אמיוטרופיה, התכווצויות, כיבים טרופיים).

נצפית כיב של צרעת. לכיבים יש בדרך כלל קצוות חדים, לעיתים מעורערים, הם יכולים להתמזג וליצור פגמים כיביים נרחבים, הנרפאים באיטיות עם צלקת לא אחידה. במקביל לשינויים בעור, נגרם נזק לריריות האף, הגרון וחלל הפה. לעתים קרובות הסימנים הראשונים לצרעת הם קושי בנשימה דרך האף ודימומים מהאף. רירית האף היפרמית, בצקתית, ישנן מספר שחיקות קטנות על פני השטח (נזלת לפרומטית).

עם הזמן, מתפתחת אטרופיה של הקרום הרירי ומופיעות לפרום וחדירות בודדות, בעיקר בחלק הסחוסי של מחיצת האף. לפרום בצורות ובגדלים שונים הוא בצבע ורוד חיוור ולעתים קרובות מכיב, מה שמוביל לעיוות של מחיצת האף, מה שמקשה על הנשימה דרך האף ("אף שטוח מושפל", "דמוי גזע", אף "לורנט", אף בולדוג).

במקרים חמורים, מושפעות ריריות השפתיים, החיך הרך והקשה, הגרון, גב הלשון וכו'.

סוג שחפת

הסוג השחפתי מאופיין בפגיעות בעור ובעצבים היקפיים ומאופיין במהלך שפיר. בפגיעות, פתוגנים קשים לזיהוי או, לרוב, נעדרים. סוג זה מאופיין בהופעתן של מספר כתמים אדומים בצורות ובגדלים משתנים על העור, כמו גם אלמנטים פפולריים, שהם הביטוי העיקרי של המחלה. הם ממוקמים לרוב על הפנים, הצוואר, משטחי הכופף של הגפיים, הגב, הישבן. הגושים הם בדרך כלל קטנים, שטוחים, אדמדמים-כחלחלים, מצולעים, נוטים להתמזג לפלאקים עם קצה מעוגל או רב-ציקלי בצורת רכס חד מוגדר ולגדול בהיקפים. עם הזמן, נצפים ניוון, היפופיגמנטציה וקילוף בחלק המרכזי של הפלאקים, ו...גבול אדמומי ברוחב של כמה מילימטרים עד 2-3 ס"מ או יותר נשמר בקצה - טוברקולואיד צורה. היסודות משאירים אחריהם היפופיגמנטציה או ניוון. בסוג זה, נזק לגזעי העצבים ההיקפיים מתגלה מוקדם מאוד, לפעמים לפני ביטויים עוריים.

לרוב מושפעים העצבים האולנריים, הרדיאליים והפרונאליים, המתבטאים בעיבוי מפושט או דמוי חרוז ובכאב. זה מוביל בהדרגה להתפתחות של שיתוק, שיתוק, התכווצויות של האצבעות, ניוון של שרירים קטנים, עור, ציפורניים, מום בידיים וברגליים ("כף חותם", "יד שמוטה", "כף קוף", "רגל נופלת" וכו'). ישנה הפרעה בטמפרטורה, כאב ורגישות מישוש. רפלקסים של גידים מופחתים. באזורים הנגועים, חלב והזעה נפגעים, שיער ולוס נעדר.

פתומורפולוגיה

גרנולומות טוברקולואידיות אופייניות בדרמיס הן אופייניות, מבודדות או מתמזגות, ויוצרות חדירה טוברקולואידית הממוקמת בעיקר בחלק העליון של הדרמיס, ישירות מתחת לאפידרמיס, לעיתים עם מעורבותה בתהליך. גרנולומות מורכבות מתאי אפיתלואידים המוקפים במספר קטן של אלמנטים לימפואידים, ביניהם ניתן לראות תאי פירוגוב-לנגנס ענקיים. רשת אלסטית עם תופעות הרסניות. בסוג זה של צרעת מתרחש הרס של גזעי עצבים קטנים וגדולים יותר, העוברים לאורך כלי הדם שחודרים על ידי אלמנטים אפיתלואידיים ולימפואידים. היפרטרופיה משמעותית של עצבים עוריים, בדרך כלל מוקפים בלימפוציטים, אופיינית. מיקובקטריה מעטה מאוד או לא נמצאת כלל בסוג זה של צרעת, אך בדיקת הלפרומין חיובית. תוספות העור נהרסות כמעט לחלוטין או עוברות ניוון ולאחר מכן מוחלפות ברקמה סיבית.

סוג לא מוגדר

הסוג הבלתי מוגדר מתבטא בהופעת פריחות מנוקדות בלבד על העור (היפוכרומיות, אדומות, מעורבות, עם קווי מתאר גיאוגרפיים). בתקופה הראשונית, אין נזק לעצבים ההיקפיים, ולאחר מכן מתפתחת בהדרגה פולינויריטיס ספציפית, המובילה להפרעות רגישות בחלקים הדיסטליים של הגפיים, אמיוטרופיה של שרירים קטנים, התכווצויות של האצבעות, כיבים טרופיים וכו'.

סוג דימורפי

בסוג הדימורפי, ישנן פריחות על העור והריריות, האופייניות לסוג הלפרומטי, והפרעה ברגישות, כמו בצרעת מסוג טוברקולואיד.

בהתפתחות כל סוגי הצרעת, נבדלים שלבים פרוגרסיביים, נייחים, רגרסיביים ושיוריים. בפרקטיקה הקלינית, מצוין המעבר מסוג אחד של צרעת לאחר, למשל, מסוג שחפתי לסוג לפרומטי עם היווצרות צורות גבוליות.

בכל סוגי הצרעת, אך לרוב בצרעת לפרומטית, מושפעים איברים פנימיים (כבד, טחול, בלוטות יותרת הכליה, אשכים), הפרעות מטבוליות (עמילואידוזיס ויסצרלית), וכיבים טרופיים. חלק מהחולים סובלים מנזק למערכת השלד (לפרום עצם, דלקת פריאוסטיטיס של עצם השוקה, המרפק ועצמות אחרות, ספיגה של הפלנגות הדיסטליות של האצבעות והרגליים).

עם צרעת, נצפתה פגיעה באיברי הראייה (אפיסקלריטיס, קרטיטיס, דלקת הקרנית, פוטופוביה, דמעות).

לבדיקת הלפרומין (בדיקת מיטסודה) יש ערך אבחנתי, פרוגנוסטי ואפידמיולוגי. בסוג הלפרומטי, בדיקה זו שלילית, בסוג השחפת (כמו אצל אנשים בריאים) היא חיובית, ובצרעת דימורפית או לא מובחנת היא יכולה להיות חיובית או שלילית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סוג לא מובחן של צרעת

הסוג הלא מובחן של צרעת מאופיין בנוכחות מספר נגעים היפוכרומיים או אדומים עם רגישות מופחתת באזורים שונים של העור, בנוסף לקפלים גדולים.

פתומורפולוגיה. חדירת לימפואידים לשכבה הרשתית של הדרמיס נמצאת בדרמיס, בעיקר סביב כלי הדם, סביב הפוליקולר ולאורך גזעי העצבים, עם תופעות של התפשטות אינטנסיבית של נוירולמוציטים. בנוסף ללימפוציטים, החדירה מכילה היסטיוציטים, פדאסמוציטים וגרנולוציטים אאוזינופיליים. החדירה, המוחלפת בהדרגה ברקמה סיבית, דוחסת והורסת חלקית את תוספות העור, קצות העצבים וגזעי העצבים.

שינויים כאלה, ככל שהם מתפתחים, יכולים להתפתח לצרעת לפרומטית או שחפתית.

סוג צרעת לפרומטוזית

הצרעת הלפרומטית מאופיינת בפולימורפיזם קליני: כתמים אדומים, נגעים מסתננים-פלאק ולפרומות. הכתמים הם אסימפטומטיים, מרובים, ממוקמים באופן סימטרי בעיקר על הפנים, משטחי הפשטה של הגפיים והישבן. הם יכולים להתמזג, לכבוש כמעט את כל העור (מה שנקרא צרעת מנוקדת מצולעת). הכתמים קיימים זמן רב, ואז נעלמים או מתפתחים באזורם הסתננות או לפרומות. נגעים מסתננים יכולים להופיע כפלאקים מוגבלים או נגעים מפושטים עם גבולות לא ברורים, צבע חום-כחלחל אופייני. עם שינויים מפושטים על הפנים, מופיעה תמונה הדומה לחוטמו של אריה (facies leonina). ישנם שינויים דמויות סקלרודרמה, דמויות אריסיפלה, פלגרואידים, פריחות הדומות לפסוריאזיספורם, סבוריאהידים, לפעמים פריחות בולוסיות כמו פמפיגוס, דלקת עור הרפטיפורמית. לפרומות (פקעת מצורעת, קשרית) יכולות להיות עוריות ותת עוריות. הם חצי כדוריים, בדרגות שונות מורמים מעל גובה העור. במהלך הטבעי של המחלה, שתי תוצאות אפשריות - ספיגה או כיב שטחי עם היווצרות מוקדים היפרפיגמנטיים אטרופיים או צלקות, בהתאמה. אופייני לסוג הצרעת הלפרומטית הוא נזק לקרום הרירי של חלל הפה, האף, הגרון, התפתחות דלקת עצבית של הצרעת. בתקופות של החמרה של המחלה (שלבים תגובתיים), ניתן לראות פריחות פולימורפיות. האופייני ביותר מביניהם הוא אריתמה נודוסום (יכול לגרום לכיב). וריאנטים מיוחדים של סוג הצרעת הלפרומטית כוללים את צרעת לוסיו ואת צרעת ההיסטואידית. בצרעת לוסיו, כל העור משתנה באופן מפושט והיפרמי. נצפות טלנגיאקטזיות מרובות, וייתכן היפרפיגמנטציה קלה. עקב בצקת וחדירה, העור הופך דמוי סקלרודרמה ומבריק. ייתכנו כיבים נרחבים. האבחנה של צרעת היסטואידית מבוססת על בדיקה היסטולוגית (נוכחות של היסטיוציטים בצורת ציר המכילים מספר רב של מיקובקטריות צרעת), סימנים קליניים - פלאקים מוגדרים בחדות עם קצוות תלולים, קילוף ושקעים נקודתיים על פני השטח שלהם במרכז.

פתומורפולוגיה

התמונה ההיסטולוגית של הצרעת מסוג הלפרומטי היא די אופיינית, גרנולומות נוצרות מהיסטיוציטים בשלבי התפתחות שונים, עם היווצרות של תאי וירקוב קצפיים קלאסיים של צרעת, שהציטופלזמה שלהם מכילה מספר רב של מיקובקטריות וליפידים של צרעת, כפי שנחשף על ידי צביעת סודן III. בין תאים אלה נמצאים תאי אקסודאט - לימפוציטים ותאי פלזמה. בהתאם לאופי נגע העור, גרנולומות תופסות נפחים שונים של הדרמיס, הממוקמות באיים קטנים או גדילים צרים בנגעים שטחיים ובמפוזרים בחדירות עמוקות יותר ולפרומות. תאי טוטון ענקיים, כולל פוספוליפידים, נמצאים לעיתים בין תאי החדירה. גופי ראסל, שנוצרו כתוצאה מהרס גרעינים, ניתנים לזיהוי בתאי צרעת. מיקובקטריות ממוקמות בתוך תאי צרעת בצורת צרורות וכדוריות, כמו גם סביב כלי דם קטנים ובהפרשת בלוטות החלב והזיעה. האפידרמיס בדרך כלל שטוח ואטרופי, גידולים אפידרמליים מוחלקים כתוצאה מלחץ מהחדירה. לעיתים קרובות ניתן לראות רצועה של קולגן ללא שינוי מתחת לאפידרמיס, המפרידה בינו לבין החדירה הגרנולומטוטית.

כלי הדם והעצבים של העור מעורבים בתהליך. דפנות כלי הדם חודרות על ידי אלמנטים של מקרופאגים, אנדותליוציטים מתנפחים, מתרבים, ולפעמים הופכים לתאי צרעת. הם מכילים בדרך כלל הרבה מיקובקטריות צרעת, לפעמים בצורת כדוריות. העצבים הופכים זוויתיים עקב ריבוד הפרינאוריום, ומכילים מספר משמעותי של מיקובקטריות בכל המבנים.

בצרעת לפרומטוטית מפושטת (תופעת לוסיו), בנוסף לתמונה שתוארה לעיל, נצפים שינויים נקרוביוטיים באפידרמיס, היווצרות חדשה של כלי דם בדרמיס וחדירה משמעותית של שומן תת עורי עם אלמנטים דלקתיים, במיוחד סביב כלי דם גדולים.

לאחר מכן, עלול להתפתח נמק נימי עם נמק עור משני וכיבים. Mycobacterium leprae פולש לדפנות כלי הדם ואף חודר לחלליתם.

בנוסף, אריתמה נודוסום לפרומטוזית נבדלת כצורה ריאקטיבית, הדומה קלינית לאריתמה נודוסום רגילה, המבוססת על פאניקוליטיס מצרעת. אופייני לחדירה דלקתית חריפה לא רק של הדרמיס, אלא גם של הרקמה התת עורית עם תאי מצרעת בתערובת של לימפוציטים, גרנולוציטים נויטרופיליים ותאי פלזמה. לסוג זה של לפרומטוזיס אופייניים דלקת כלי דם לויקוקלסטית נויטרופילית עם אאוזינופיליה, שינויים פיברינואידים בדפנות כלי הדם עם היאלינוזיס לאחר מכן. גרנולומות מצרעת קטנות המכילות מיקובקטריה של צרעת נמצאות בדרמיס וברקמה התת עורית.

סוג גבולי

קבוצת הצרעת הגבולית מאופיינת בסימנים מסוגים קוטביים עם דומיננטיות של אלמנטים מתפרצים של צרעת שחפת או צרעת לפרומטית. המאפיין הקליני של צרעת גבולית ("דימורפית") עצמה הוא נוכחות של כתמים ופלאקים "מחוררים" או "מוטבעים", מוקדים גבוליים הנובעים כתוצאה מרגרסיה לא אחידה של התהליך באזורים שונים של האלמנטים המתפרצים. דלקת עצב אסימטרית מרובה היא שכיחה.

פתומורפולוגיה

יחד עם מוקדים בעלי מבנה טוברקולואידי, נצפים צברים של מספר משמעותי של היסטיוציטים עם סימנים בולטים של תאי צרעת, הממוקמים באופן מפושט בחלק העליון של הדרמיס, אך אינם חודרים לאפידרמיס. בשכבה הרשתית, החדירה ממוקמת בעיקר ליד תוספות העור; ניתן לראות הרס וחדירה של השרירים המרימים את השיער, כמו בצרעת מסוג לפרומטי. עצבים עוריים נהרסים במידה פחותה, אך מספרם מצטמצם, והצרורות המתגלים מעובה ומסתננים. ככלל, גזעי עצבים גדולים מושפעים, בהם נמצאים תאי חדירה, בעיקר לימפוציטים, כמו גם מיקובקטריה של צרעת בצורת צרורות או כדוריות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחנה מבדלת של צרעת

אבחנה מבדלת מתבצעת עם עגבת, ויטיליגו, טוקסיקודרמה, זאבת שחפתית וכו'.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

טיפול בצרעת

הטיפול מורכב ומבוצע בבתי חולים לצרעת. מומלץ טיפול מחזק ספציפי וכללי. ויטמינים A, C ו-B, תרופות פירוגניות, נוגדי חמצון, מתילוראציל וכו' משמשים כטוניקים כלליים. תרופות נגד צרעת כוללות דפסון (בטבליות או אבקה, 50-200 מ"ג ליום או תרחיף שמן תוך שרירי 1-2 פעמים בשבוע), תמיסה 50% של סולוסולפון סולפטרון (תוך שרירי 2 פעמים בשבוע, החל מ-0.5 מ"ל והגדלה הדרגתית של המינון היחיד ל-3.5 מ"ל), סיבה-1906 (טבליות מ-0.5 עד 2 גרם ליום או כתרחיף שמן תוך שרירי מ-2 עד 6 מ"ל פעם בשבוע), פרותיונמיד (0.25 גרם 1-3 פעמים ביום), למפרן - 100 מ"ג (כמוסה אחת) מדי יום, ריפמפיצין (300-600 מ"ג או 2-4 כמוסות). דיופיקון ודימופיקון ניתנים גם הם.